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Facultad de Ciencias Sociales. Subdirección de Investigación y
Postgrado
Escuela de Psicología
El rol de la interculturalidad en salud mental desde la
perspectiva de los psicoterapeutas
VERÓNICA BELÉN RICO ZAMPETTI
Comité de Trabajo de Grado: Alejandro Reinoso y Marcela
Cornejo.
Trabajo de Grado presentado a la Escuela de Psicología de la
Pontificia Universidad
Católica de Chile para optar al grado académico de Magíster en
Psicología Clínica
Enero, 2018
Dedicatoria:
Le dedico esta tesis a mi familia de origen. Por haberme inculcado
siempre la
importancia de no olvidar los orígenes y de que gracias a ellos uno
es quien es hoy.
Porque la inmigración es riqueza y porque todos merecemos ir en
busca de una vida
mejor.
ii
AGRADECIMIENTOS:
A mi gran compañero de vida Carlos, por haberme apoyado siempre en
el inicio,
desarrollo y término del trabajo de grado.
A Germán Morales, por su apoyo incondicional e ímpetu a pesar de
las dificultades
encontradas en el camino y por su interés acerca del sufrimiento de
un otro
intercultural.
A mis hermanas y a mis padres, que con su interés y esfuerzo fueron
un soporte
esencial para la construcción de este trabajo a muchos kilómetros
de distancia.
A mis queridas compañeras y grandes amigas psicólogas Ana Paula,
Marianne y
Luisa, por haber sido parte de mi gran familia internacional en
Chile y por todo el
apoyo mutuo siempre.
A la familia Cubillos Zúñiga, que con su cariño y amor me acogieron
desde siempre e
hicieron mas fácil este largo y por momentos, intenso camino.
A la familia Delgado García, por ofrecerme infinitos momentos de
amor y cariño que
sirvieron para llenarme de energía y continuar con el
trabajo.
A todos aquellos psicoterapeutas entrevistados que gracias a su
afán de colaborar
permitieron que la investigación fuera posible. Gracias por su
participación,
sinceridad y transparencia.
A la ONG psicólogos voluntarios de Chile, quienes me transmitieron
genuinamente su
interés en aportar su granito de arena en el trabajo a través del
contacto con ciertos
miembros de la organización.
iii
A Nelson Valdés, por ser un gran asesor metodológico, gracias por
la paciencia,
enseñanza y apoyo mostrado en todo este camino.
A la Pontificia Universidad Católica de Chile, por darme la
oportunidad de pertenecer
a la escuela de psicología y embarcarme en este maravilloso aunque
desafiante trabajo
del que he aprendido mucho más de lo esperado.
iv
Resumen
El fenómeno migratorio acontecido a Chile ha traído consigo
múltiples consecuencias a
nivel social, cultural y político en Chile. El aumento de la
demanda en salud mental en
los inmigrantes también ha sido uno de las consecuencias de los
últimos flujos
migratorios que han llegado a Chile. En la presente investigación
se estudió el rol de la
interculturalidad en la salud mental de los inmigrantes. En
concreto, se exploraron los
motivos de consulta con los que llegaban los inmigrantes al
encuentro clínico con el
clínico, los recursos y las dificultades de los psicoterapeutas al
momento de atender a esta
población, así como se quiso dar cuenta del rol que podía tener la
formación del
psicoterapeuta a la hora de la atención clínica.
Se realizó una entrevista semi-estructurada a ocho psicoterapeutas
(cuatro hombres y
cuatro mujeres) de la Región Metropolitana, quienes atendían tanto
en el ámbito público
como privado. La información obtenida en la entrevista fue
analizada a través de la teoría
fundamentada realizando la codificación abierta y axial de los
datos. Las respuestas de
los entrevistados se organizaron en cuatro grandes categorías; Las
implicancias de la
diversidad cultural en psicoterapia, La conceptualización del
fenómeno migratorio,
Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio y
Particularidades de la
atención clínica con inmigrantes. Asimismo, emergieron dos
fenómenos a partir del
análisis relacional de los datos: “El shock cultural como
determinante social en la salud
mental de los inmigrantes” y “La singularidad del otro
intercultural en el espacio
psicoterapéutico”. A modo de conclusión se destacan tres
importantes agentes
participativos que tienen un rol esencial en la experiencia
migratoria, el fenómeno
intercultural y sus implicancias en la salud mental de los
inmigrantes: El Gobierno de
Chile y las políticas y normativas en torno a la migración, la
sociedad chilena como
agente que debe de acoger desde la inclusión y no discriminación, y
a los profesionales
v
de salud mental quienes deben estar preparados para poder brindar
una atención de
calidad y con una perspectiva cultural sensible a las necesidades
de los inmigrantes.
ÍNDICE
Abstract
Marco teórico
PÁGINA
iv
vii
xii
xxiv
xxv
xxviii
xxxi
xxxi
xli
xlviii
lix
Introducción y formulación del problema
Para poder comprender el nuevo escenario chileno debemos tener en
cuenta el actual
contexto multicultural que se ha hecho presente en el país tras la
llegada de miles de
inmigrantes en la última década (Martínez, 2003). El gran aumento
migratorio producido
en Chile, se puede entender entre otros, debido al crecimiento de
la economía chilena, la
cual se posiciona en el quinto lugar respecto de las mayores
potencias de economía en
América Latina. La migración latinoamericana en Chile se ha
cuadriplicado en números
absolutos desde el fin de la dictadura cívico-militar hasta la
fecha (INE, 2015), y
actualmente los inmigrantes conforman el 2,3 % de la población en
Chile (DEM, 2016).
Por ende, actualmente Chile se sitúa como un país muy atractivo
para los extranjeros, así
como un país de oportunidades de emprendimiento y laborales, entre
otras cosas, debido
a la baja tasa de desempleo la cual conforma el 5.8% de la
población (Servicio jesuita a
inmigrantes, 2016). La seguridad ciudadana es otro de los factores
que consolidan este
atractivo debido a la baja tasa de delincuencia y criminalidad
existente en el país. Todos
estos factores han convertido a Chile en un país receptor de
emigrantes (Servicio jesuita a
inmigrantes, 2016).
La mayoría de flujos migratorios corresponden a migraciones
económicas, sin embargo,
también existen flujos migratorios que responden a la denominada
migración forzada,
sobretodo provenientes de contextos sociales y políticos marcados
por la violencia,
encontrando en Chile el equilibrio político y económico que no
proporciona su país. Por
ello, la inmigración constituye un desafío a nivel nacional en
múltiples niveles, pero
sobretodo en el ámbito institucional y político (Rojas & Silva,
2016). En este sentido, el
país ha llevado a cabo avances importantes en materia de salud,
aunque la mayoría de los
esfuerzos se ha enfocado en grupos vulnerables comprendidos por
niños, mujeres
embarazadas y atención de urgencia a toda la población inmigrante.
También se han visto
grandes avances a nivel institucional como el el instructivo sobre
política migratoria1 en
el 2008, el cual busca formar a los diversos órganos de
administración del estado en la
1
vii
temática migratoria así como empoderar al estado con un papel
activo en torno a este
fenómeno estipulando ejes de acción hacia la integración versus la
discriminación de los
inmigrantes (Becerra & Altimir, 2012). Por otro lado, se da
lugar a la creación del sello
migratorio en las municipalidades, el cual alude a una
certificación oficial que el
gobierno entrega a aquellos municipios que trabajan con una
perspectiva intercultural
(DEM, 2015). Por último, cabe mencionar los avances en el
anteproyecto de ley de
migraciones el cual tiene como base el enfoque de derechos humanos,
fomentando
principalmente la inclusión y la no discriminación (Rojas &
Silva, 2016).
Con el reciente cambio de gobierno en Chile, se han implementado
nuevas medidas
migratorias . Algunas de las más relevantes son: el ofrecimiento de
regularización en el
país para aquellos inmigrantes que residen de manera irregular en
el país, el
establecimiento de un sistema flexible de categorías sucesivas
migratorias (fuera de la
condición de turista) que expone el grado de arraigo que el
extranjero va logrando en el
país. En este sentido, en el futuro la residencia temporal,
únicamente se podrá solicitar
fuera de Chile y se otorgará por vínculos con chilenos, estudios,
trabajo o razones
humanitarias. Por otro lado, se reformulan los visados de
residencia temporaria,
creándose junto a ello; una visa temporaria de oportunidades, una
visa de otorgamiento
internacional y una visa de otorgamiento nacional. Por último, para
todo ciudadano
haitiano se da lugar a la creación de la visa consular de turismo
simple (30 días) o visa de
fines humanitarios (12 meses de duración), y para los venezolanos
se crea una visa de
responsabilidad democrática la cual se deberá de solicitar desde el
consulado chileno en
Caracas. (Recuperado de http://www.extranjeria.gob.cl/)
El proceso de inmigración lleva consigo un desarraigo social,
cultural y familiar que
podría constituirse como un factor desestabilizador en el bienestar
del que migra. Si bien,
aún no se recaban antecedentes concluyentes sobre el impacto del
proceso migratorio en
la salud de las personas, existe investigación que apunta a que
serían las variables socio-
El instructivo de política migratoria Nº9, es un documento
presidencial, correspondiente al año 2008 y que imparte
instrucciones sobre la política nacional migratoria. El instructivo
tiene como objetivo que se garanticen una serie de principios como
la libertad de pensamiento y conciencia, libre circulación, la no
discriminación, entre otros.
económicas, estructurales2, así como las diferencias culturales y
del idioma las que
podrían tener un papel relevante en las condiciones de salud y
bienestar de los
inmigrantes (Díaz & López, 2013; Becerra & Altimir, 2013,
Becerra & Altimir 2012).
En términos de prevalencia, actualmente no existe en Chile ningún
estudio a nivel
nacional sobre la salud mental de la población inmigrante. Sin
embargo, se realizó un
estudio de menor alcance en la comuna de Independencia, (Rojas,
Fritsch, Castro,
Guajardo, Torres, & Díaz, 2011) en el cual se evidenció que la
prevalencia de trastornos
mentales en población inmigrante (17,8%) era inferior a las cifras
que se encontraron en
la población consultante en atención primaria. Lo llamativo de este
estudio fue una alta y
sorprendente prevalencia de 29.3% para trastornos mentales en la
población inmigrante
infanto-juvenil, y en particular durante la etapa de la
adolescencia. Estos datos permiten
hipotetizar que los niños y adolescentes inmigrantes en Chile
pudieran estar afectados en
torno a su situación socio-cultural, lo que estaría incrementando
las posibilidades de
desarrollar algún trastorno de salud mental en el futuro. En este
estudio se encontraron
predominantemente trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo, lo
cual es semejante a
lo encontrado en otros estudios (Rojas, Fritsch, Castro, Guajardo,
Torres, & Díaz, 2011;
Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, 2008). En otra
investigación realizada en
Chile con inmigrantes peruanos, se encontró que aquellos
inmigrantes peruanos que
reportaban más discriminación percibida, presentaron mayores
niveles de sensibilidad;
sentimientos de culpa y de inutilidad y de depresión; sentimientos
de tristeza y
desesperanza (Ubach & Santacana, 2016). En la misma línea, se
realizó un estudio en
Chile donde se determinó que los gitanos, los pobres indigentes y
los peruanos eran los
grupos que presentaban mayores niveles de prejuicio y
discriminación (González, Saiz,
Manzi, Ordoñez, Millar, Sirlopú & Brown, citado en González
2005). Así, se podría
2 Los determinantes sociales estructurales agrupan la estructura
social, el nivel
educativo, la posición socio-económica y los ingresos. Los
determinantes sociales intermediarios aluden a las condiciones de
vida y de trabajo, factores biológicos y psicosociales, acceso a
alimentación y a sistema de salud. En este escrito nos referiremos
a condiciones estructurales agrupando ambas concepciones de
determinantes sociales. (Asociación Latinoamericana de Medicina
Social. México, 2008).
ix
pensar que la migración en sí misma no es lo que causa problemas de
salud mental, sino
que las situaciones a las que se enfrentan los migrantes, por
ejemplo en el trabajo, las
condiciones de vivienda, los eventos traumáticos vividos antes,
durante o después de
migrar, parecen ser suficientes para entender los altos montos de
angustia y estrés, con
potenciales problemas de salud mental asociados (Peyrí &
Hartman, 2007; Moneo &
Larrea 2015).
Un dato importante respecto de las condiciones estructurales de
vivienda, tiene que ver
con lo encontrado en el informe OBIMID (Observatorio Iberoamericano
sobre movilidad
humana, migraciones y desarrollo) el cual concluyó que en la
capital de Chile, el 33% de
la población inmigrante vive en un ambiente hacinado (Rojas &
Silva, 2016).
Asimismo, la literatura apunta a que la aparición de sintomatología
asociada a trastornos
de salud mental en inmigrantes depende mayoritariamente de la
manera en que son
recibidos en el país de acogida así como de las posibilidades para
crear redes de apoyo en
el nuevo contexto cultural (Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar,
2016). En lo que respecta
al ámbito clínico psicoterapéutico, el fenómeno migratorio implica
un gran desafío para
los profesionales de la salud mental, donde resulta necesario
actualizarse y acercarse a la
cultura de la población inmigrante que solicita ayuda (Moneo &
Larrea, 2015). Sin
embargo, existe escasa investigación en Chile en torno a cómo el
fenómeno migratorio,
los elementos y factores culturales traspasan la salud mental, la
clínica y de cómo esta
nueva y actual realidad en Chile es enfrentada por los
psicoterapeutas. En un meta-
análisis realizado por Brown & Hernández en Chile, se
analizaron artículos publicados en
revistas nacionales de psicología durante el período 2003-2013, y
se concluyó una
importante escasez de artículos publicados en torno al fenómeno
migratorio. De 1.094
artículos revisados, únicamente 26 abordaban la temática de la
migración y de esos 26
exclusivamente dos abordan la relación entre salud mental e
inmigración. Además de los
artículos de migración se determinó que en una menor proporción se
encontraban
contextualizados en el escenario chileno (Brown & Hernández,
2014). Además
consideramos importante poder estudiar este fenómeno desde la
perspectiva de los
psicoterapeutas, dado que las investigaciones sugieren la
importancia y relevancia de
x
entrevistar a expertos en el área permitiendo la construcción de
significados en torno al
evento a estudiar, en este caso, el fenómeno migratorio en la salud
mental (Bogner, Littig
& Menz; Meuser & Nagel, citado en Bolsegui & Fuget,
2006).
En función de lo planteado y debido al incipiente crecimiento del
fenómeno migratorio
en Chile, resulta imprescindible dar cuenta de la implicancia de
este fenómeno a nivel
nacional en el ámbito clínico. Por lo que este estudio busca
explorar el rol que tiene el
fenómeno migratorio en la salud mental, así como dar cuenta de
factores y aspectos que
emergen en el encuentro clínico intercultural entre el paciente y
el psicoterapeuta,
principalmente determinados por el factor cultural.
Esta investigación tiene como objetivo poner el acento y “dar voz”
a los psicoterapeutas,
a quienes consideramos protagonistas principales en el acceso y
conocimiento del
fenómeno migratorio dentro de la atención en salud mental. De esta
manera buscamos
explorar el fenómeno a través de la propia experiencia que han
tenido en la particular
atención clínica con pacientes inmigrantes. Múltiples
investigaciones que han abordado
temáticas que emergen dentro del trabajo clínico terapéutico, como
por ejemplo; los
elementos que emergen en el propio espacio de psicoterapia, las
intervenciones
terapéuticas en determinadas problemáticas en salud mental, entre
otros, han buscado
ofrecer una mirada desde la perspectiva de los psicoterapeutas a
través de la cual poder
desprender conocimientos y teorías acerca de múltiples fenómenos
como consecuencia de
la propia experiencia profesional (Bas-Sarmiento,
Fernández-Gutiérrez, Albar-Marín, &
García-Ramírez, 2015; Besser & Moncada, 2013; Etchebarne, Juan,
Balbi & Roussos,
2012; Tomicic,Bauer, Martinez, Reinoso & Guzmán, 2009; Moncada,
2007; Mantilla &
Sologuren, 2006; Richards,1999).
Marco teórico
Chile está experimentando un proceso de transformación cultural, en
tanto se convierte
velozmente en un importante país de acogida de inmigrantes, pasando
de 192.000
extranjeros en 2002, hasta casi medio millón en el 2016 (Servicio
jesuita a inmigrantes,
2016). Un año después, la INE realizada en 2017, aumenta esta
última cifra situando en
746.465 el número de inmigrantes que declararon residir
habitualmente en Chile en el
momento del censo. De los inmigrantes que fueron censados el 66,7%
declaró haber
llegado al país entre 2010 y 2017. Asimismo, el 50,7% de los
inmigrantes proviene de
tres países de Latinoamérica: Perú (25,3%), Colombia (14,2%) y
Venezuela (11,2%). El
9,9% proviene de Bolivia, el 8,9% de Argentina y el 8,4% de Haití.
(INE, 2017). A pesar
de estos datos oficiales, en una nota de prensa con fecha de 4 de
Abril de 2018,
autoridades del Ministerio del Interior indicaron que en Junio del
2017 ya había en Chile
961.000 inmigrantes y actualmente superarían el millón. Recuperado
de
http://www.latercera.com/nacional/noticia/gobierno-cifra-mas-millon-numero-
inmigrantes-estan-chile/121733/. En términos de salud, FONASA
(Fondo nacional de
salud) estima que tiene 576.000 afiliados inmigrantes, y el 55%
serían mujeres.
Recuperado de
https://www.biobiochile.cl/noticias/nacional/chile/2018/06/18/fonasa-
estima-que-tiene-576-mil-migrantes-afiliados-55-corresponde-a-mujeres.shtml
Teniendo en cuenta lo anterior, parece imprescindible prestar
atención a los procesos que
subyacen a estos fenómenos migratorios, y para ello se amerita
revisar algunos conceptos
teóricos que nos ayuden a comprender en qué se basan y cómo se
desarrollan.
Al llegar a un nuevo país, las personas inmigrantes traen consigo
su propia cultura, lo que
complejiza el proceso de adaptación e inserción en la sociedad que
los recibe. Desde el
enfoque de las competencias culturales, la persona inmigrante es
aquella que se desplaza
a otro país en busca de una vida nueva, no exclusivamente para
mejorar su situación
laboral o económica (Qureshi & Collazos, 2006).
los individuos determinado por sus reglas implícitas. Estas reglas
se irán incorporando en
el actuar de los individuos a través de un proceso de aprendizaje,
desde el nivel más
macro hasta el nivel más micro (Crespo & Monsalve 2008). Tylor
(1871), el autor de la
primera definición antropológica de cultura propone lo siguiente:
“La cultura o civilidad
entendida en su más amplio sentido etnográfico es aquel conjunto
que comprende el
conocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho. Las
costumbres y todas las
capacidades y hábitos adquiridos por parte del hombre como miembro
de una sociedad”
(p.29).
Existen múltiples conceptos asociados al término de cultura como
por ejemplo;
aculturación, interculturalidad, multiculturalidad, estrés
aculturativo, hibridación
cultural, los cuales serán definidos brevemente a continuación y
relacionados con la
salud mental en inmigrantesLa aculturación4 es definida por Berry
(1990), como el
proceso en el cual las personas experimentan transformaciones
internas y conductuales
debido la influencia del contacto con otra cultura, convirtiéndose
en partícipes de los
cambios de su cultura. Este autor señala, que existirían cuatro
posibles estrategias de
aculturación; la integración aludiría al deseo de mantener la
identidad cultural de origen a
la vez que existe una apertura a la nueva cultura de acogida, la
asimilación corresponde al
deseo de abandonar la identidad cultural de origen y orientarse
hacia la cultura de
acogida, la separación/segregación, alude al interés de mantener la
identidad con la
cultura de origen sin deseo de relacionarse con la de acogida.
Cuando es decidido por el
3
La cultura proviene del término “Kultur”, rescatado por los
historiadores alemanes, y “cultur” para los franceses, el cual
significa “cultivar en el sentido agrícola”. No obstante, la
utilización de este término alude al esfuerzo humano de
“Cultivarse”, en definitiva de avanzar y lograr alcanzar los
valores de una cultura por excelencia (Del Arco citado en Crespo
& Monsalve, 2008) 4
Berry (1990) aporta un nueva definición de la aculturación, en
tanto reconoce que este proceso no se produce únicamente en la
población inmigrante, sino que también se da en la población del
país de acogida, aunque afirma que los cambios y las influencias
son mayores en la población inmigrante.
xiii
grupo minoritario se habla de separación, sin embargo cuando es
consecuencia del
control por el grupo dominante se denomina segregación. Por último,
la marginalización/
exclusión corresponde cuando los grupos minoritarios pierden el
contacto cultural y
psicológico, tanto con su cultura de origen como con la cultura de
acogida; sin embargo
la exclusión alude a cuando esto es consecuencia del poder ejercido
por el grupo
dominante.
En un estudio realizado en el sur de Chile con inmigrantes peruanos
y colombianos, se
determinó que la estrategia de aculturación más utilizada por ambos
grupos fue la de
integración (Arenas & Urzúa, 2015). Las investigaciones
sugieren que la estrategia de
integración es la que conlleva a un mayor grado de adaptación tanto
psicológica como
sociocultural, favoreciendo mayores niveles de bienestar en salud
mental así como de
desarrollo de competencias sociales en contextos interculturales
(Berry et al; Padilla &
Pérez ; Van de Vijver & Phalet citado en Arenas & Urzúa
2015).
Trujillo (2005) propone hacer una lectura de la interculturalidad
en términos estáticos y
dinámicos. La descripción estática de interculturalidad corresponde
a cuando se describe
una situación comunicativa, en la que dos o más personas, están en
contacto y perciben
que pertenecen a diferentes culturas. Por otro lado, el término se
define dinámicamente
cuando se describen los mecanismos que operan en esas
interacciones, sobretodo para
que dicha comunicación sea efectiva. Así la interculturalidad puede
ser entendida como
el reconocimiento del espacio cultural del otro, poniendo de
manifiesto las dinámicas
entre los diferentes grupos culturales dentro del “mosaico
cultural”. (Becerra, 2017).
La multiculturalidad se refiere a la coexistencia de diferentes
culturas en un mismo
espacio geográfico, físico y social. Sin embargo, si las
dificultades que presenta la
multiculturalidad por sí misma, como lo son las propias exigencias
de adaptación al
nuevo país, son mayores que las capacidades de la persona para
enfrentarlas, podría
surgir el denominado “Estrés aculturativo”, el cual se encuentra
asociado a la
disminución de la salud mental así como a la aparición de
trastornos ansiosos, depresivos,
psicosomáticos y/o de identidad (Williams & Berry, 1991).
xiv
En un estudio realizado por Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar
(2016) con inmigrantes en
el Norte de Chile, se determinó la relación existente entre el
estrés aculturativo y ciertas
dimensiones de salud mental. Los resultados apuntaron a cuatro
fuentes de estrés
derivadas de las estrategias aculturativas las cuales tenían un
carácter predictivo en
dimensiones de salud mental. Primeramente aparecería como fuente de
estrés; la
distancia con el país de origen, seguido de las dificultades en las
relaciones sociales con
otros inmigrantes, la discriminación y el rechazo percibido. Sin
embargo cabe resaltar
que parte de la complejidad de los procesos aculturativos se
encuentra muy ligada a las
condiciones de salida del país de origen y de llegada al país de
acogida. Así, el estrés
aculturativo dependería en cierta medida, de cómo son acogidos en
el país de llegada los
inmigrantes, así como de las condiciones, redes de apoyo, y acceso
a servicios en el país
de acogida (Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar, 2016). En relación
con la acogida de los
inmigrantes en el nuevo país, cabe mencionar el denominado fenómeno
de
“Categorización social” que rotula de distinto modo a los
inmigrantes. A través de este
mecanismo psicológico se refuerzan por un lado, las similitudes
entre los miembros de un
mismo grupo y paralelamente se acentúan las diferencias entre los
miembros de las
diferentes categorías. Así se promueve la caracterización de
iguales entre sí o distintos
respecto a otros grupos. (González, 2005). Desde este enfoque,
aquellas personas
provenientes de EE.UU o Europa, serían sobrevaloradas y denominadas
extranjeros en el
país de acogida, versus aquellas personas provenientes de
Latinoamérica u otras latitudes
a las cuales se les designaría una connotación negativa
refiriéndose a ellos como
inmigrantes.
Así la multiculturalidad per se propicia la posibilidad de que
exista una disposición
mutua de asimilar y adaptarse entre culturas, tanto de la cultura
preexistente en el lugar
como de la que llega nueva. Este proceso se denomina; “Hibridación
cultural”, así los
patrones culturales de la sociedad se han ido modificando, y la
homogeneidad de sus
miembros ha ido quedando atrás. Y es a partir de esta indudable y
reciente composición
cultural que se estaría formando una sociedad avanzada (Steingress,
2011).
xv
Otro de los ejes conceptuales del siguiente trabajo alude al
término de salud mental, el
cual es definido por la Organización Mundial de la salud (OMS,
2017) como: “Un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o
enfermedades”.(p.1).
Según los autores Martínez-Taboada, Arnoso & Elgorriaga (2006),
los inmigrantes
transitan tres etapas durante el proceso migratorio. La primera
etapa alude a los primeros
cinco años en el país de acogida. Esta etapa correspondería a
aquella donde los
inmigrantes presentan mayores síntomas depresivos, ansiosos y
somáticos y en la cual se
requiere mayor apoyo y contacto social. Estos datos coinciden con
lo obtenido por el
programa PRISMA5 (Programa de atención en salud mental para
migrantes y refugiados),
donde el 72,6% de las atenciones en salud mental, se realizaron
entre el 1º y 5º año de
estancia por parte del inmigrante en el país de acogida, con una
mayor proporción de
atención en el primer año. En este sentido, podríamos entender las
etapas migratorias
como indicadoras de ciertos niveles de estrés socioculturales,
siendo la primera etapa
migratoria la que eventualmente provocaría mayor estrés y en
consecuencia mayor riesgo
de desarrollar alguna sintomatología en salud mental (Becerra,
Altimir & Solis, 2013).
Los problemas de salud mental que sufren algunos inmigrantes forman
parte de un
creciente problema sanitario en los países que los reciben.
Mayoritariamente son aquellas
personas inmigrantes que enfrentan situaciones más dramáticas y
presentan mayores
complejidades para lograr sus expectativas, las que desarrollan la
patología llamada
“Síndrome de Ulises” (Achotegui citado en Peyrí & Hartman,
2007). El aislamiento que
viven algunos inmigrantes, así como los sentimientos de soledad
demandan una fortaleza
psicológica y física debido al contexto amenazante que supone, para
algunos, el proceso
de migración como tal, en términos del peligro que pudiera suponer
viajar a otro país, la
situación laboral, regular..etc. A estas condiciones, se suma el
duelo migratorio que
5 El programa PRISMA (Programa de atención en salud mental para
migrantes y
refugiados), fue creado por la Facultad de Psicología de la
Universidad Alberto Hurtado, con el fin de responder al desafío de
ofrecer atención en salud mental a población migrante.
xvi
afecta a algunos inmigrantes, en tanto la familia, el objeto o el
ser querido, entre otros, no
se pierde sino que se mantiene en el lugar en el que estaba, sin
embargo a la vez se
caracteriza por ser un duelo recurrente debido a las posibilidades
que existen para volver
a tomar contacto con el país de origen a través de múltiples formas
(Salvador Sánchez,
2002; Achotegui, 2000).
Según Achotegui (2000), existen 7 duelos en el proceso migratorio;
la familia y seres
queridos, la lengua, la cultura, el status social, el contacto con
el grupo de pertenencia y
los riesgos que se ponen en juego en la integridad social. Sin
embargo, el autor hace
hincapié en la influencia que tienen diferentes factores como por
ejemplo el tipo de
migración o factores socio-demográficos en la intensidad y
experiencia del duelo en la
persona inmigrante.
En este sentido, Falicov (2001), tomando el concepto de pérdida
ambigua de Boss
(1999), expresa que la migración representa los dos tipos de
pérdida ambigua
simultáneamente: “Por un lado, la gente y los lugares queridos
están físicamente
ausentes, y al mismo tiempo están agudamente presentes en la mente
del inmigrante. Por
otro lado, la nostalgia y el estrés de adaptación puede dejar a
algunos miembros de la
familia psicológicamente ausentes, aun cuando se hallen físicamente
presentes”(p.2).
Asimismo, en una investigación que tuvo como objetivo validar un
cuestionario que
permitiera identificar las 7 dimensiones del duelo migratorio
identificadas por Achotegui
(2000) se determinó que sería el factor “nostalgia” (seguido de
preocupación, miedo y
temor a la pérdida de la identidad) el más frecuente entre los
inmigrantes, y el que a su
vez, guarda una estrecha relación con el concepto de pérdida
ambigua, en tanto alude a la
pérdida de todo lo que ha dejado el inmigrante en el país de origen
y que produce un
importante sentimiento de soledad (Revilla, del Castillo, García,
Morillas & Torres,
2011).
En una investigación realizada en el norte de Chile se encontró que
tanto en peruanos
como en colombianos la mayor fuente de estrés aculturativo surgió
principalmente por la
distancia con el origen y en segundo lugar por la discriminación y
el rechazo percibido
(Urzúa, Heredia, Caqueo-Urízar, 2016). Asimismo, en otro estudio
realizado con jóvenes
xvii
chilenos, se determinó que existe una mayor discriminación de los
inmigrantes jóvenes
latinoamericanos en Chile, y más aún si éstos son peruanos. Este
hecho no fue
únicamente concluido a través de la percepción de los peruanos,
sino que también fue
confirmado por chilenos y chilenas en grupos de discusión así como
lo arrojaron los
resultados de las Encuestas Nacionales de Juventud. (Aravena &
Alt, 2012). En palabras
de Tijoux (2017): “Te das cuenta de que hay una marca brutal (..)
porque el origen
indígena es un origen negado, maltratado. (p.49). En otra
investigación realizada en
Chile con niños peruanos, éstos señalaron su origen nacional como
el principal
impedimento para la inserción en su nuevo país de acogida. De este
modo, la escuela que
posibilita la socialización de los niños, se convierte en un lugar
peligroso y de rechazo
para los niños peruanos. (Tijoux, 2013). En este sentido, Zapata
(2017) enfatiza la
importancia de la investigación social en los colegios como una vía
para poder instaurar
valores como el respeto, la equidad y la integración entre los
niños indistintamente de su
género, nacionalidad...etc. Asimismo promueve el abordaje de la
interculturalidad en las
escuelas, desde una mirada autocrítica de todos los miembros de la
misma: ¿Qué tan
conscientes o inconscientes somos sobre nuestros actos,
percepciones y acciones que
realizamos en relación a un otro según su origen evidenciado en la
piel, los rasgos, la
nacionalidad y los códigos culturales que manejamos como propios?
(p.14).
En un meta-análisis publicado en 2017, se recogieron
investigaciones en materia de salud
mental y migración sobre los factores asociados a la presencia de
malestar psicológico o
trastornos mentales comunes en poblaciones migrantes a lo largo del
mundo. El estudio
arrojó que la probabilidad de trastornos mentales comunes aumentó
significativamente
entre grupos de migrantes, además de por la región de origen, por
los siguientes factores:
sucesos traumáticos previos; migración forzosa, escasamente
planificada o ilegal; bajo
nivel de aculturación, vivir solo o separado de la familia en el
nuevo país, falta de apoyo
social, discriminación percibida y tiempo transcurrido en el nuevo
país. (Jurado, Alarcón,
Martínez-Ortega, Mendieta-Marichal, Gutiérrez-Rojas, Gurpegui,
2017).
Sin embargo, no todos los inmigrantes desarrollan trastornos de
salud mental, parte de la
población inmigrante residente en Chile evidencia el denominado
efecto “migrante
xviii
sano”. Si bien el término puede no describir “apropiadamente” el
perfil de estos
migrantes, se referiría principalmente a aquellas personas que
logran resolver y hacer
frente al proceso migratorio y sus múltiples dimensiones (como por
ejemplo: los procesos
aculturativos) sin generar sintomatología asociada a problemas en
la salud mental.
(Collazos, Qureshi, Antonin & Tomas Sábado, 2008). Esta
población presenta a su vez
una menor prevalencia de problemas de salud que la población
nativa. Sin embargo, se ha
visto que esta prevalencia varía según la posición socio-económica
y el status social
PSE), lo que daría cuenta de la no evidencia del efecto “migrante
sano” en inmigrantes
de baja PSE (Cabieses, Tunstall & Pickett citado en Cabieses,
2014). En esta misma
línea,“El National Latino and Asian American Study” con una muestra
de 2554 latinos y
2095 asiáticos y paralelamente el “National Epidemiological Study
on Alcohol and
Related Conditions” en el que participaron 1236 asiáticos, 4558
mejicanos y 23262
blancos no hispanos, encontraron niveles menores en trastornos de
ansiedad y por uso y
dependencia de sustancias entre la población inmigrante versus los
nacidos en EEUU
(Collazos, Qureshi, Antonin & Tomas Sábado, 2008).
En términos socio-económicos y de status social, en otro estudio
realizado (Aravena &
Alt, 2012) con jóvenes en Chile, se evidenció que existiría una
mejor valoración del
inmigrante cuando su desarrollo en el país tiene relación con
actividades económicas que
son valoradas por la población nacional. Así también existiría una
una mayor aceptación,
mediada por la distancia social del chileno con el inmigrante,
donde éste último no sea,
por ejemplo, un competidor en el ámbito laboral. La calificación
negativa del inmigrante
aparecería en función de los segmentos socio-económicos, siendo los
sectores de mas
altos ingresos y de mayor capital cultural quienes demuestran un
mayor grado de
aceptación.
Teniendo en cuenta lo revisado y bajo este contexto, se han ido
creando algunos enfoques
los cuales tienen como objetivo dar sentido al impacto producido
por las diferencias
sociales y culturales en la salud mental, tanto en sus
manifestaciones clínicas como en los
tratamientos propuestos.
Inclán (2010), propone un modelo ecológico-sistémico, en el que el
psicoterapeuta tiene
que haber adquirido por un lado la empatía social, entendiéndose
ésta como la capacidad
por parte del psicoterapeuta de incluir dentro de la intervención
clínica, la dimensión de
los sistemas del modelo ecológico de Bronfrenbrener. Por otro lado,
enfatiza la
importancia de utilizar un marco teórico que integre las
“macro-dinámicas”, que se
escapan mas allá de las relaciones intrafamiliares, como por
ejemplo, los valores,
proyectos de vida, ajuste a la cultura..etc. Así, en el trabajo con
inmigrantes se focalizan
en tres áreas principalmente: el estrés a causa de diferentes
esquemas de valores en el
país de acogida, las diferencias culturales y sociales y los
problemas asociados a retos y
ajustes al proceso de inmigración.
Bacigalupe (2012) enfatiza en la relevancia que adquieren las TICS
(Tecnologías de la
información) en las relaciones entre las familias
transnacionales.6. La literatura apunta a
que en múltiples ocasiones durante la atención psicoterapéutica no
se tiene en
consideración a la familia del migrante que se ha quedado en el
país de origen. Ante esto,
resalta la importancia de incorporar la figura de la familia del
inmigrante en la
psicoterapia. Con la aparición de las TICS, se puede dar lugar a la
mantención de un
apoyo emocional, moral, personal incluso económico, entre el
migrante y su familia, pese
a la evidente distancia física. El autor propone, que el trabajo
psicoterapéutico debería
centrarse en explorar y fomentar la mantención de las relaciones
familiares existentes
previas a la inmigración así como se puedan trabajar
re-configuraciones de las mismas
relaciones debido al factor migratorio.
Uno de los enfoques que han ido surgiendo es el de las competencias
multiculturales en
Counseling [CMCs]7 (Sue y cols., 1982, en Qureshi y Collazos,
2006). Una de las
6 La familia transnacional refiere aquella familia cuyos miembros
del grupo viven durante un
tiempo o la mayor parte del tiempo distanciados los unos de los
otros, pero que son capaces de crear vínculos de modo que los
miembros puedan sentirse “parte” de la misma, pudiendo dar cuenta
de su bienestar desde un parámetro colectivo independientemente de
la distancia física. (Bryceson & Vuorela, 2002). 7
xx
principales características de este enfoque por sobre otros, alude
al énfasis que se le da en
torno a la consciencia de sí mismo del terapeuta así como la
exploración a nivel personal.
Así solo logrando un nivel profundo de exploración, se dará alcance
a la competencia
cultural (Qureshi y Collazos, 2006). Esto implica que el
psicoterapeuta se comprometa
de manera activa a entender su perspectiva cultural y cómo ésta
determina su modo de
relación con los otros (Arredondo y Toporek, 2004; Mishne, 2002;
Day-Vines, et.al.,
2007). En relación con la importancia de estar consciente de
nuestros prejuicios el autor
Brik, expone la relevancia que tiene la cultura en el self tanto
del profesional de salud
mental como del paciente. El concepto de cultura ha promovido el
concepto del self
desde una postura estática hacia una concepción más flexible y
amplia del mismo.
Sumado a esto rescata la importancia de tener presente las
diferentes nociones del self en
las múltiples culturas para fomentar nuestra formación
intercultural (Brik, 2015).
Sin embargo, las investigaciones apuntan a la necesidad de la
formación académica en el
desarrollo de competencias culturales previo a la atención de
pacientes inmigrantes. Un
estudio que se realizó con profesionales en el ámbito sanitario en
atención a pacientes
inmigrantes determinó que una de las principales dificultades en la
atención a esta
población residía en la carencia de formación de los profesionales
en competencias
culturales. Asimismo se concluyó que las entrevistas clínicas se
volvían más complejas
debido a las diferencias en el idioma, por lo que resulta relevante
poder obtener dicha
formación para así poder brindar una mejor atención a la población
inmigrante y
disponer de un dispositivo de mediación cultural si la situación lo
requiere (Fuerte,
Elizalde, De Andrés, García Castellano, Urmeneta, Uribe, Bustince,
2010). Pese a lo
anterior, una de las principales críticas en torno a la noción de
competencia multicultural,
es la concepción de cultura en términos de idioma o etnia, en vez
de comprender la
cultura desde una perspectiva multidimensional y antropológica
(Becerra, 2017).
Las competencias multiculturales en Counseling (CMCs) en su inicio,
se desarrollaron en la
división de Psicología de Counseling de la Asociación Americana de
Psicólogos en 1982. (Sue y
cols., 1982, en Qureshi y Collazos, 2006).
xxi
Sumado a lo anterior, los autores Corbella & Botella, (2011)
exponen que la alianza
terapéutica nace de una co-construcción entre el terapeuta y el
paciente, así las
perspectivas, expectativas y construcciones que se despliegan en
torno al trabajo
terapéutico, el vínculo y el entendimiento del otro, parecen
resultar significativas en torno
al establecimiento de la alianza terapéutica. De esta manera,
factores como la edad, la
orientación sexual, nacionalidad, entre otros, influyen
directamente en la relación
psicoterapéutica. En concreto las temáticas de cultura y raza se
han establecido en
algunas investigaciones específicamente complejas de afrontar por
parte de los terapeutas
(Mishne 2002; Day Vines, et al., 2007). En otro estudio se concluyó
que el tener en
cuenta la existencia de elementos culturales durante la terapia,
incrementa tanto la
satisfacción del paciente, como su apertura y motivación para
continuar en el proceso
terapéutico (Sue & Sundberg en Colao, 2010). Por lo que
pareciera ser que el
reconocimiento de las diferencias culturales constituye una
herramienta relevante durante
el proceso terapéutico así como en el establecimiento de la alianza
(Colao, 2010).
Por ende, resulta necesario poder explorar qué papel cumple la
interculturalidad en la
salud mental así como dar cuenta del actual abordaje de la atención
de inmigrantes en
psicoterapia en Chile. Asimismo, se considera importante explorar
los principales
motivos de consulta y sintomatologías prevalentes, así como la
etología asociada a las
mismas, las herramientas y habilidades que disponen los
profesionales de salud mental en
la atención a esta población, así como indagar si éstas permiten y
ofrecen una buena
atención a esta población en específico, y si provienen de
formaciones específicas para la
atención. Por último, se pretende explorar en torno a las creencias
y actitudes que los
psicoterapeutas chilenos pueden tener en torno a la población
inmigrante y cómo estas se
manejan en la propia atención. En este sentido, consideramos que
dar “voz” a los
psicoterapeutas, puede contribuir a la comprensión del mismo así
como aportar
conocimiento en base a la experiencia desde su rol clínico. La
concepción del fenómeno
y sus conceptos asociados, la significación otorgada, los relatos y
narrativas, entre otros,
que los psicoterapeutas tienen sobre el fenómeno migratorio en
Chile y la experiencia del
migrante, resultan de suma importancia para poder estudiar y pensar
cómo los
xxii
profesionales de salud mental están abordando este fenómeno tan
reciente en Chile.
Sumado a esto, consideramos que la mayoría de los estudios en el
ámbito de la psicología
clínica, son los sujetos que viviencian dicho fenómeno, el prisma
desde el que explorar el
mismo. Sin embargo, debido a la presencia y experiencia del
psicoterapeuta en el
encuentro clínico y en la vivencia del migrante, creemos relevante
poder otorgar un lugar
relevante en el estudio la mirada del clínico.
xxiii
Objetivos
Objetivo general
1. Explorar el rol que tiene la interculturalidad en la salud
mental desde la
perspectiva de los psicoterapeutas.
1. Explorar los significados percibidos por los psicoterapeutas
chilenos respecto del
fenómeno de la inmigración en la psicoterapia desde la perspectiva
de los
psicoterapeutas.
2. Explorar los motivos de consulta que aparecen en la psicoterapia
con inmigrantes
desde la perspectiva de los psicoterapeutas.
3. Identificar las principales dificultades/desafíos de los
psicoterapeutas para atender
a población inmigrante desde la perspectiva de los
psicoterapeutas.
4. Identificar cuáles son las principales facilidades/recursos de
los psicoterapeutas
para atender a población inmigrante desde la perspectiva de los
psicoterapeutas.
5. Explorar las herramientas propias adquiridas durante la
formación académica de
los psicoterapeutas que faciliten o dificulten la atención a
población inmigrante
desde la perspectiva de los psicoterapeutas.
xxiv
Preguntas directrices
Explorar la concepción del fenómeno de la inmigración en la
psicoterapia desde la
perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos.
1. ¿Cómo perciben los psicoterapeutas chilenos el fenómeno
migratorio?
2. ¿Cómo entienden los psicoterapeutas chilenos la
interculturalidad en el
espacio terapéutico?
3. ¿Qué implicancias tiene la diversidad cultural para la
práctica
psicoterapéutica?
4. Si es que existieran ciertos prejuicios, actitudes y/o creencias
de los
psicoterapeutas chilenos entrevistados en el encuentro
intercultural en
psicoterapia, ¿Qué rol cumplen en la atención de pacientes
inmigrantes?
¿Cómo hacen frente a ellos?
5. ¿De qué manera ocupa un lugar en la supervisión de pacientes el
fenómeno de
la interculturalidad en la psicoterapia?
6. ¿Cómo influye la nacionalidad de un paciente inmigrante en el
desarrollo del
vínculo y la alianza terapéutica? ¿Qué aspectos son importantes a
considerar
para el desarrollo de una buena alianza terapéutica?
7. ¿Cuáles han sido los relatos y experiencias de colegas que han
experimentado
la atención de pacientes inmigrantes?
Explorar los motivos de consulta que aparecen en la psicoterapia
con inmigrantes
desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos.
1. ¿Cuáles son los principales motivos por los que consultan los
pacientes
inmigrantes que solicitan ayuda psicológica?, y ¿Qué relación
tienen estos
motivos de consulta con el padecimiento de algún trastorno de salud
mental?
xxv
2. ¿De qué manera podrían existir ciertos motivos de consulta que
se
presentarían en mayor proporción en determinada población
inmigrante?
Identificar cuáles son las principales dificultades/desafíos de los
psicoterapeutas para
atender a población inmigrante desde la perspectiva de un grupo de
psicoterapeutas
chilenos.
1. ¿Cuáles serían las dificultades enfrentadas por los
psicoterapeutas chilenos al
momento de atender pacientes inmigrantes?, y ¿En qué situaciones
concretas
se observan estas dificultades durante el trabajo terapéutico
realizado?
2. ¿De qué manera influyen las diferencias culturales entre los
psicoterapeutas
chilenos y sus pacientes al momento de construir un vínculo y una
alianza
terapéutica?
3. ¿Cuáles serían los principales desafíos a los que se enfrentan
los
psicoterapeutas chilenos durante la atención de pacientes
inmigrantes?
Identificar cuáles son los principales recursos/habilidades de los
psicoterapeutas para
atender a población inmigrante desde la perspectiva de un grupo de
psicoterapeutas
chilenos.
1. ¿De qué recursos disponen los psicoterapeutas chilenos
(personales y del
sistema de salud) para la atención de pacientes inmigrantes?
xxvi
2. ¿Cuáles de estos recursos es necesario desarrollar y de qué
manera?, y
¿Cuáles de estos recursos son propios de la persona,
indistintamente de su
formación profesional?
3. ¿Cuál es el beneficio de utilizar nuevos recursos para la
atención de pacientes
inmigrantes, que faciliten la formación del vínculo y la alianza
terapéutica?
Explorar la influencia que tiene la formación académica en la
utilización de
herramientas que faciliten o dificulten la atención a población
inmigrantes desde la
perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos.
1. ¿De qué manera la formación académica de los psicoterapeutas
chilenos
aporta o no las herramientas y recursos necesarios para la atención
de
pacientes inmigrantes?
2. ¿Qué elementos de dicha formación cobran más importancia al
momento de
atender pacientes inmigrantes?
xxvii
Metodología
Diseño
Se utilizó una metodología cualitativa por su carácter flexible,
abierto e inductivo.
Además se optó por esta metodología dado que se busca explorar la
subjetividad de los
clínicos, y la metodología cualitativa, entre otros, busca conocer
procesos subjetivos.
Asimismo, son los psicoterapeutas quienes trabajan con la
subjetividad y quienes nos
pueden ayudar desde sus narrativas a levantar información. Todo
esto, con el objetivo de
estudiar una realidad, que en nuestro caso es el fenómeno
migratorio en Chile, y poder
entender su comprensión y significado en el ámbito clínico desde la
perspectiva de los
psicoterapeutas, quienes consideramos expertos en dicho contexto.
(Hernández Sampieri,
Fernández Collado & Baptista, 2006). De este modo, a medida que
los sujetos
proporcionan información sobre el objeto de estudio, el
investigador podrá ser flexible y
abierto para poder llegar a los resultados que va generando la
investigación,
proporcionando más preguntas y desafíos para las futuras
investigaciones en torno al
objeto de estudio. (Strauss & Corbin, 2002).
Se utilizó un diseño exploratorio-descriptivo. Exploratorio dado
que el objetivo es
descubrir y prefigurar un fenómeno poco estudiado en Chile y
descriptivo ya que
buscamos describir propiedades y características del fenómeno.
(Hernández Sampieri,
Fernández Collado & Baptista, 2006).
Unidad de análisis
El total de los participantes constó de ochos psicólogos, cuatro
hombres y cuatro mujeres,
todos trabajadores pertenecientes el ámbito público y siete de los
ocho también en el
contexto privado en la atención clínica dentro de la Región
Metropolitana de Santiago de
Chile.
La muestra fue de tipo intencionada con estrategia de variedad
máxima y las
características de los participantes de la muestra corresponden a
psicoterapeutas que
atienden o atendieron con anterioridad a pacientes inmigrantes
(Glaser & Strauss, 1967).
xxviii
Los criterios de inclusión de los participantes de la muestra
fueron los siguientes: 1)
Psicólogos que presenten un mínimo de tres años de experiencia
clínica, 2) vivir en la
región metropolitana, 3) ser chileno. El proceso de selección de
los participantes de la
muestra fue el muestreo por conveniencia (el cual se define como
aquel método no
probabilístico para seleccionar sujetos que se encuentren
disponibles y accesibles a la
participación en la investigación), sin embargo algunos
participantes llegaron a ser
entrevistados a través de muestreo de bola de nieve (Robinson,
2014).
Estrategia producción de datos
Se realizó una entrevista en semi-estructurada basada en un guión
temático y con una
duración de una hora aproximadamente. Para la selección de
participantes se realizó un
muestreo por conveniencia a través de voluntarios. Para el contacto
con la muestra, se
divulgó de manera digital la búsqueda de psicoterapeutas que
cumplieran con los
requisitos y se dejaba un número de contacto. Si algún
psicoterapeuta se contactaba, se le
hacía llegar la carta de invitación donde se explicaba el objetivo
del estudio, los
requisitos y el procedimiento de la entrevista, y si accedía, se
concertaba la entrevista en
el lugar que le acomodara al clínico y previo a la realización de
la entrevista se le daba el
consentimiento informado.
Las entrevistas fueron grabadas y transcritas por la investigadora,
para la posterior
codificación abierta y axial. Para observar, entre otros, cómo
funcionaba la entrevista y
disponer de un feedback en torno al diseño de la entrevista, se dio
lugar a la creación de
una entrevista piloto, la cual posterior a su aplicación fue
modificada levemente para
conformar el guión de la entrevista definitivo (Strauss &
Corbin, 2002).
Procedimiento de análisis de datos
El método de análisis de datos utilizado corresponde a la teoría
fundamentada (GT,
grounded theory, Strauss & Corbin 2002) la cual plantea la
elaboración de una teoría
derivada de los resultados del estudio del propio fenómeno a
investigar. Así, los
resultados se obtienen tanto en la recogida de datos como en su
posterior análisis, y por
xxix
último en el marco teórico sobre el cual se sostenga el objeto de
estudio. El propósito de
este análisis, fue el de generar conceptos y categorías en torno al
rol dela interculturalidad
en salud mental, desde la información obtenida a partir de los
psicoterapeutas
entrevistados. Inicialmente se realizó un primer nivel de análisis
de la información
mediante la codificación abierta8.
Posteriormente se dio lugar al segundo nivel de análisis mediante
la codificación axial9
la cual tuvo como objetivo relacionar las categorías con las
sub-categorías identificando
fenómenos relevantes. Durante el análisis de las entrevistas se
utilizó la estrategia de
triangulación de los participantes con el fin de obtener una mayor
validez y confianza en
la generación de las categorías y subcategorías, controlando el
sesgo principal del
investigador (García, García, González, Carvalho, & Catarreira,
2016).
Consideraciones éticas
En relación con las consideraciones éticas, se estableció otorgar
una carta de invitación a
los posibles participantes donde se explicitaba el carácter
voluntario de la participación
así como la descripción del objeto de la investigación. A
continuación si lo sujetos
aceptaban participar se les daba un consentimiento informado donde
se concretaba el
anonimato de los participantes, así como la autorización para
grabar las entrevistas en
audio y la utilización de la información obtenida en las
entrevistas con fines exclusivos
de investigación.
8
La codificación abierta es una estrategia cualitativa la cual
permite a través del análisis de los datos obtenidos en las
entrevistas y el establecimiento de similitudes y diferencias la
obtención de conceptos y categorías que serán las bases
fundamentales de la teoría. (Strauss, A. L., & Corbin, J.,
2002). 9
La codificación axial se produce en torno al eje de una categoría,
y agrupa los datos que se “dividieron” en la codificación abierta.
Aunque para realizar la codificación axial se necesitan ya las
categorías, en ocasiones, a medida que se va realizando la
codificación abierta se van esbozando algunas de ellas. (Strauss,
A. L., & Corbin,2002)
xxx
Resultados
Resultados descriptivos
A partir del análisis de los discursos de los psicoterapeutas
entrevistados emergieron
cuatro temáticas/categorías centrales de significado a saber:
Implicancias de la
diversidad cultural en psicoterapia, Percepciones colectivas en
torno al fenómeno
migratorio, Conceptualización del fenómeno migratorio y
Particularidades de la atención
clínica en la salud mental de los inmigrantes.
1. Implicancias de la diversidad cultural en psicoterapia
Dentro de esta categoría, se encuentran seis principales
subcategorías: los recursos y los
facilitadores de los psicoterapeutas, las dificultades y desafíos
de los psicoterapeutas en la
atención de pacientes inmigrantes, los elementos que emerge en el
espacio terapéutico
debido a la interculturalidad, los aportes de la construcción del
vínculo y la supervisión
clínica en la atención de pacientes inmigrantes. (Ver figura
1.)
Dentro de los recursos y los facilitadores de los psicoterapeutas
para la atención de
pacientes inmigrantes. Los entrevistados destacan cuatro grandes
recursos; el uso de las
“Habilidades blandas” (las cuales corresponden a la validación del
otro, escucha,
atención plena, parte más humana de la atención...etc), el estudio
sobre la inmigración y
lo relacionado con las culturas de los pacientes y la
interculturalidad en general (Como
por ejemplo leer sobre las propias experiencias que traen, o
informarse sobre las
migraciones a nivel mundial), las formaciones de los
psicoterapeutas tanto de postgrado,
como pregrado, inclusive la formación escolar, y por último las
experiencias personales
en las que haya habido algún acercamiento a otras culturas y/o
diversidades, viajes,
personas..etc. En el siguiente párrafo, una de las entrevistadas se
refería a la importancia
del uso de las habilidades blandas:
“Creo que independiente de las técnicas creo que es fundamental lo
que es el encuentro
humano, la relación con un otro, el reconocimiento del sufrimiento
del otro, la humildad
y la posición del terapeuta, la reciprocidad en la relación, el ser
sensible al sufrimiento
psíquico y al sufrimiento del otro” (5;28).
xxxi
También de lo relatado por los psicoterapeutas, aparecieron
dificultades y desafíos en la
atención de pacientes inmigrantes. El lenguaje se constituye como
la principal
dificultad y desafío que encuentran los psicoterapeutas a la hora
de atender a pacientes
inmigrantes. La pérdida de riqueza del discurso es un elemento que
destaca en el
lenguaje como una dificultad en psicoterapia, así como la
construcción de un mismo
significado en lo que relata el paciente y la necesidad de
re-preguntar toman relevancia a
la hora de atender, tal y como muestra la siguiente viñeta:
“Ahora el punto está en que hay palabras que no solo están vacías
de contenido sino que
implican cosas que culturalmente son muy distintas(..) Eh, claro
entonces hay que en
algún punto replantear, repreguntar, si es que vamos en la misma
línea” (2;106).
El principal elemento que emerge en el espacio terapéutico debido a
la
interculturalidad se constituyó como: “Apertura y curiosidad”, en
tanto se espera no
predisponer una actitud interpretativa ni sesgada previa a la
atención ni al encuentro
cultural entre paciente y psicoterapeuta, así como se espera por
parte del profesional una
actitud humilde donde tenga cabida reconocer el desconocimiento en
torno a lo que el
paciente nos puede explicar, mostrar incluso enseñar,
principalmente por el factor cultural
y así que el clínico sea capaz de preguntar todo aquello que no
comprenda.
En el siguiente extracto de entrevista, una psicoterapeuta
entrevistada expresa lo
importante de la apertura por parte del psicoterapeuta en el
encuentro intercultural.
”(..) y esta parte del ego también de querer ser muchas veces el
buen terapeuta que
entiende lo que el otro le dice aunque le esté hablando de la
vaina, no se cuantaina, y
uno tiene que decir ¿a qué te referís con vaina? Tradúceme po
(..)yo creo que es súper
necesario y uno tiene que preguntar y no dar nada por sentado.
”(3:24).
xxxii
En torno a los principales aportes de la interculturalidad para los
psicoterapeutas,
hacen especial énfasis en dos elementos. En primer lugar aluden al
continuo aprendizaje
sobre otras culturas y el segundo, el cual podría entenderse como
consecuencia del
primero, el cuestionamiento de las creencias y los prejuicios
arraigados. Por otro lado,
se pudieron identificar elementos que operan en la construcción del
vínculo. Como
principal elemento facilitador de la construcción del vínculo se
constituyó el rol de
agencia del psicoterapeuta10. En concreto, en esta investigación,
pareciera que adquiere
una gran importancia que el clínico pueda explicar a los pacientes
inmigrantes la
sociedad y el sistema político, social y cultural en el que están
inmersos, desde lo mas
general (por ejemplo el sistema de AFP, acceso a la salud pública),
hasta lo más concreto
como por ejemplo, cómo realizar el pago de una consulta, o a dónde
acudir para obtener
información en torno a cómo solicitar una visa de trabajo. Podemos
pensar que la
agencia estaría centrada en el rol de traducción/interpretación por
parte de los
psicoterapeutas con el fin de facilitar al paciente inmigrante una
mayor comprensión
tanto de su malestar subjetivo en el contexto chileno, así como de
distintos conocimientos
sociales, políticos, económicos que se sitúan en el país de
acogida. Pudiendo este actuar
por parte de los psicoterapeutas proveer una mayor autonomía de los
inmigrantes en el
país de acogida.
Por último dentro de esta categoría, fue posible dar cuenta del rol
que adquiere la
supervisión clínica en la atención de pacientes inmigrantes.
Principalmente nos
referimos a la discusión y dilemas de casos clínicos a nivel ético,
legal y cultural. Ante
la atención de casos interculturales, emergen por un lado
resonancias y aspectos
contratransferenciales, y paralelamente aparece un respeto cultural
ante el paciente
inmigrante lo que provoca un conflicto para el clínico. Sumado a lo
anterior, resulta
interesante dar cuenta de que la mayoría de los entrevistados (7 de
8) cuentan con
supervisión clínica y creen con certeza la relevancia de la
supervisión y sobretodo ante
10 El concepto de agencia tiene múltiples definiciones. Una de
ellas
refiere: “El accionar del sujeto que se traduce en su impacto sobre
personas, cosas, tiempos y espacios” (Gómez-Gómez &
Zohn-Muldoon, 2013, p. 224).
xxxiii
casos que pueden complejizarse aún mas por la cultura y las leyes
del país. (Ver siguiente
viñeta).
“He pillado cosas que se repiten en la crianza que tienen mucho que
ver con la crianza, y
las superviso justamente pensando en los parámetros legales en
Chile, eh porque por
mucho que seamos de diferentes culturas , hay algo que nos traspasa
a todos y es la ley.
Eh más allá incluso e la negligencia, incluso nosotros
culturalmente la podemos pensar
distinta, pero aquí hay una ley y allá también hay una ley, y nos
tenemos que regir de
algún modo ante esa ley, podemos pensarla discutirla” (2:36).
Figura 1.Esquema de clasificación jerárquico de la categoría
“Implicancias de la
diversidad cultural en psicoterapia”
2. Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio
Dentro de esta categoría se identificaron dos subcategorías: La
percepción de la sociedad
chilena respecto de la población inmigrante y la percepción sobre
los efectos que tiene la
inmigración en la sociedad chilena. (Ver figura 2).
Respecto de la percepción de la sociedad chilena en torno a la
población inmigrante,
según los psicoterapeutas entrevistados existiría en Chile el
fenómeno denominado
“categorización social”. A partir de este fenómeno la persona que
migra proveniente de
Europa y/o EE.UU es denominado extranjero, otorgando así el origen
nacional una
connotación positiva y sobrevalorización sobre esta persona versus
el proveniente de
Latinoamérica quien es denominado inmigrante, otorgando este último
una connotación
negativa asociada y siendo infravalorado por sobre los otros.
Por otro lado, y ligado con lo anterior los psicoterapeutas también
exponen la
percepción sobre los efectos que tiene la inmigración en la
sociedad chilena.
Principalmente se encuentra que la inmigración estaría provocando
en la sociedad chilena
la generación de sentimientos negativos sobre los inmigrantes.
Algunos asocian el miedo
de la sociedad frente a la inmigración debido a la historia
socio-política del país, donde el
miedo se constituyó a través de que el establecimiento de
relaciones con personas de
otros países se hizo peligroso durante la dictadura, otros a la
sociedad e idiosincrasia
chilena la cual tildan de discriminatoria y desconfiada entre
otros. Así lo expresaban
algunos entrevistados:
“(…) en el año 78(...) entonces claro desde ese momento fue pensado
de esa forma, fue
pensado de que los inmigrantes eran un peligro. Y es una impresión
que todavía sigue en
mucha gente” (7:177). “(..) comprensión de la vivencia del
extranjero en nuestro país,
considerando lo difícil que es, y que curiosamente incluso
latinoamericanos eh
consideran que el chileno es sumamente frío, distante y
desconfiado” (6:16).
Figura 2 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría:
Percepciones colectivas en
torno al fenómeno migratorio
Dentro de esta categoría se identificaron dos subcategorías: Causas
y consecuencias
asociadas al fenómeno migratorio (Ver figura 3).
Los psicoterapeutas determinaron lo que según ellos son las causas
asociadas al
fenómeno migratorio. Asocian el fenómeno migratorio presencialmente
a la búsqueda
de la estabilidad económica, laboral y/o o social (sobretodo ésta
última en relación con
las crisis sociales y humanitarias vividas en Haití, Colombia y
Venezuela). Por otro lado,
los psicoterapeutas perciben consecuencias de la inmigración tanto
para Chile como
para el inmigrante en distintas áreas.
En torno a las consecuencias políticas en Chile, los
psicoterapeutas perciben la necesidad
de la creación de políticas migratorias que tengan como objetivo
poder ofrecer mejores
condiciones sociales y estructurales a los inmigrantes en el país
de acogida. En el ámbito
socio-cultural, los entrevistados entienden el fenómeno migratorio
como una oportunidad
de riqueza y apertura de perspectiva en Chile, pudiendo aportar
otras miradas y culturas
que enriquecerían sin duda a la sociedad chilena. En el ámbito de
la salud mental, los
psicoterapeutas rescatan la necesidad de capacitar de equipos de
salud mental en el
ámbito migratorio, debido a que tienen la sensación de que en
ocasiones pudieran no
estar suficientemente preparados. (Ver siguiente viñeta).
“Cuando aparece alguien de otras latitudes y de otros espacios es
un poquito más difícil,
entonces claro, ahí uno siente que no tiene ni las habilidades para
entender ni las
habilidades para provocar cambios si?” (3:24).” Nos está llevando
también el tema de
los inmigrantes, como que como equipos de salud mental tenemos que
estar preparados
para esto“(1:148).
Respecto del nivel de preparación en general en Chile para abordar
la temática
migratoria, un psicoterapeuta entrevistado hacía hincapié en el
shock cultural de las
instituciones frente a la migración.
“La migración en Chile, no sólo le va a provocar sufrimiento al
migrante, también le
provoca sufrimiento a la institucionalidad a la gente del país de
acogida (..) Eso es lo
xxxvi
que yo denomino “El shock cultural de las instituciones” si?
Nosotros como instituciones
también nos shockeamos vemos una demanda de atención ,aparece este
fenómeno de la
migración sentimos que no estamos preparados”. (7:18).
Por último, como consecuencias de la conceptualización de la
inmigración en el
inmigrante, los psicoterapeutas perciben el shock cultural, el cual
funcionaría como
principal obstaculizador en la adaptación de los inmigrantes al
nuevo país de acogida. El
shock cultural, entendido por los mismos como el resultado y/o
cúmulo de adversidades
y dificultades que se generan tanto en la sociedad de acogida como
en el inmigrante al
encontrarse con la otra cultura. Los psicoterapeutas refieren que a
partir del denominado
shock cultural pueden emergen fenómenos como la discriminación y el
estrés
aculturativo asociado al mismo, tal y como se muestra en la
siguiente viñeta:
“Con los mismos chilenos son terribles imagínate con un niño
peruano que ya habla
distinto que tiene otro color de piel... que como te digo antes no
se veía gente de color ,
entonces...eh los tratan pésimo, a los haitianos también..”
(1:112).
Figura 3 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría:
Conceptualización del
fenómeno migratorio
xxxvii
4. Particularidades de la atención clínica en la salud mental de
los inmigrantes
Dentro de esta categoría se pudieron identificar las siguientes
subcategorías: Motivos de
consulta, Sintomatologías prevalentes, Etiología de los motivos de
consulta, Diferencias
en la población inmigrante atendida, Nacionalidad de la población
inmigrante atendida, y
la percepción de la rigidez en el enfoque terapéuticos. (Ver figura
4).
Respecto de ésta última categoría los psicoterapeutas identificaron
los principales
motivos de consulta por los que los inmigrantes llegaban a
consultar en el área de salud
mental. Uno de los principales motivos de consulta son conflictos
relacionales de carácter
familiar como violencia intrafamiliar y conflictos de pareja. Las
problemáticas familiares
que comprenderían principalmente conflictos relacionales como:
violencia intrafamiliar y
conflictos de pareja, conformarían uno de los principales motivos
de consulta.
Cabe mencionar que éste motivo de consulta según los
psicoterapeutas, no aparece
necesariamente asociado al hecho de ser inmigrante, sino que pueden
ser problemáticas
que ya existían antes de emigrar, o bien se detonan y/o
intensifican en el país de acogida,
entonces sí asociadas al contexto migratorio. Por lo que
inmigración en sí misma,
aparecería como un elemento catalizador que podría empeorar o
mejorar las
problemáticas ya existentes. Otro principal motivo de consulta es
el que hemos
denominado “shock cultural” el cual comprende dificultades en la
adaptación, falta de
sentido de pertenencia, discriminación y racismo. También aparece
como motivo de
consulta el duelo asociado a factores como el desarraigo del país
de origen, donde
aparecen principalmente sentimientos de soledad asociados al
extrañar el país de origen.
La necesidad de cubrir aspectos básicos de supervivencia, se
constituye como otro de los
motivos de consulta más prevalentes, sobretodo en pacientes
pertenecientes a un estrato
socio-económico bajo y/o peores condiciones estructurales en el
país de acogida. Así,
sus motivos de consulta tienen que ver con lo urgente e inmediato,
con la necesidad.
Por otro lado, se identificaron las sintomatologías asociadas a lo
adaptativo y al estado
de ánimo depresivo como las más prevalentes en los pacientes
inmigrantes atendidos.
Existirían factores que facilitarían que emergieran dichas
sintomatologías, como por
xxxviii
ejemplo la barrera idiomática, el duelo migratorio, las
dificultades de adaptación,
discriminación e incluso las condiciones socio-estructurales en las
que se llega al país de
acogida. Así se referían algunos entrevistados a las principales
sintomatologías de
algunos pacientes:
“Con haitianos es mucho más complejo, o sea hay niños con depresión
por ejemplo.
Como que extrañan demasiado su hogar, sus amigos su familia,
extrañan demasiado (..)
en los peruanos también, o sea trastornos depresivos o adaptativos,
niños que por
ejemplo son muy discriminados“. (1:110). “Trastornos adaptativos en
ese proceso por el
hecho de ser inmigrante y por el hecho como te contaba
anteriormente de sentir una
distinción displacentera en el momento que logran contactarse o
intentar contactarse en
este espacio relacional que establecen los chilenos con ciertos
criterios rígidos en donde
está la presencia del miedo, está la presencia como territorial
cierto? Y la desconfianza”
(7:12).
También se pudo conocer a través de los relatos de los
psicoterapeutas, la etiología
asociada a las problemáticas arriba mencionadas. Los entrevistados,
ubican el
desarraigo del país de origen, la vulnerabilidad en el país de
acogida, la etapa
migratoria en la que se encuentren, el origen nacional, y el shock
cultural como las
principales condiciones causales de las problemáticas que presentan
los inmigrantes.
“Muchos de esos síntomas han estado muy asociados a la discrepancia
o a los procesos
adaptativos que acontecen en el momento de que chocan con la
cultura en donde hay un
proceso como de cuestionamiento, que presenta una resistencia , de
esta cultura que
llega y ellos que son los que están pisando tierra en este caso
chilena” (7:10).
Otro entrevistado se refería a la influencia de la etapa migratoria
en la aparición de
motivos de consulta en pacientes inmigrantes, siendo los primeros
momentos de estadía
en el país de acogida donde surgirían más demandas por satisfacer
las necesidades
básicas versus solucionar un conflicto familiar. Respecto del
origen nacional, sucede que
ciertas nacionalidades aparecen asociadas a algunas problemáticas.
Por ejemplo, las
nacionalidades peruanas aparecen estrechamente vinculadas a
problemáticas en torno a la
xxxix
violencia intrafamiliar y pautas de crianza violentas bajo un
contexto familiar machista.
Por otro lado, en las nacionalidades colombianas, los motivos de
consulta aparecen
relacionados con problemáticas de consumo de drogas así como
marcadas por pautas de
crianza “sobreprotectoras” (Como por ejemplo; ejercer un control
excesivo sobre los
hijos o prohibir salir a los hijos solos la calle), debido a la
historia de violencia marcada
en su país de origen según los psicoterapeutas.
Asimismo se pudo explorar a través de las entrevistas, la
prevalencia de nacionalidades
atendidas por los psicoterapeutas, donde aparece en primer lugar
Colombia, seguido de
Venezuela, Haití, Bolivia, Brasil y Argentina (estos tres últimos
aparecen alineados en
prevalencia) y por último EE.UU y España. Los entrevistados también
encontraron
diferencias entre la población atendida en el ámbito privado y
público, siendo este
último quien según los psicoterapeutas se caracterizaría por
presentar una mayor
vulnerabilidad asociada a condiciones estructurales y sociales, lo
que se manifestaría en
problemáticas de mayor gravedad e intensidad.
Por último , lo que llamó la atención respecto de los enfoques
teóricos, es que la mayoría
de los entrevistados atribuyen al enfoque psicoanalítico por sobre
otros, mayores
dificultades y complejidades al momento de la atención de pacientes
inmigrantes, que
surgen por la percepción de la rigidez del encuadre. También la
atención clínica bajo este
enfoque a veces se puede ver dificultada por la barrera idiomática
y el entendimiento
mutuo en el espacio psicoterapéutico. Sin embargo, los enfoques
teóricos no adquieren
según los entrevistados un lugar relevante en la atención
psicoterapéutica.
“Pierde un poco la lógica de la secuencia, si pierde esa lógica o
ver también que hay
pacientes que están muy preocupados de ser comprendidos(..)
buscando las palabras
casi de diccionario para poder darse a entender, lo que quita un
poco de riqueza al
discurso” (2:96).
Figura 4 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría:
Particularidades de la
atención en salud mental en inmigrantes
Resultados relacionales
A partir del análisis del material lingüístico de los
psicoterapeutas se lograron identificar
dos principales fenómenos a partir de las categorías y
sub-categorías: La singularidad del
otro intercultural en el espacio terapéutico y El shock cultural
como determinante social
en la salud mental de los inmigrantes.
El primer fenómeno alude a la singularidad del paciente inmigrante
en la atención
clínica,(ver figura 5), el cual surge a partir de la demanda de
atención en salud por parte
de pacientes inmigrantes, lo que favorece que se desencadene la
formación del fenómeno
y constituye la condición causal del mismo. El contexto en el que
se produce este
fenómeno correspondería tanto al ámbito público como privado de
atención clínica,
siendo el COSAM (Centro de salud mental) el principal centro de
atención público de los
entrevistados y la consulta particular, el privado.
Las condiciones intervinientes que influyen dentro de este fenómeno
son tres. En primer
lugar, existirían diferencias en la población inmigrante que tienen
que ver con las
xli
condiciones en las que llegan y se establecen en el país de
acogida, en muchas ocasiones
determinadas por las condiciones de salida de su país de origen,
origen nacional, y por
supuesto, recursos socio-económicos. Así, la salud física y mental
de la persona que
migra se podría ver comprometida en función de cual sea el grado de
vulnerabilidad de
cada inmigrante y cómo dicha situación se convierte en un factor
protector o de riesgo
para la persona.
Por otro lado, el contexto de atención permite observar diferentes
problemáticas,
demandas y singularidades en la población inmigrante, siendo, según
los psicoterapeutas,
en el ámbito público donde se observarían problemáticas de mayor
complejidad que
requieren en muchas ocasiones de una intervención multidisciplinar,
así también los
pacientes presentarían un estrato socio-económico bajo y con mayor
vulnerabilidad
social. Así, se refería a lo mencionado arriba