Facultad de Ciencias Sociales. Subdirección de Investigación y Postgrado
Escuela de Psicología
El rol de la interculturalidad en salud mental desde la
perspectiva de los psicoterapeutas
VERÓNICA BELÉN RICO ZAMPETTI
Comité de Trabajo de Grado: Alejandro Reinoso y Marcela Cornejo.
Trabajo de Grado presentado a la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad
Católica de Chile para optar al grado académico de Magíster en Psicología Clínica
Enero, 2018
Dedicatoria:
Le dedico esta tesis a mi familia de origen. Por haberme inculcado siempre la
importancia de no olvidar los orígenes y de que gracias a ellos uno es quien es hoy.
Porque la inmigración es riqueza y porque todos merecemos ir en busca de una vida
mejor.
ii
AGRADECIMIENTOS:
A mi gran compañero de vida Carlos, por haberme apoyado siempre en el inicio,
desarrollo y término del trabajo de grado.
A Germán Morales, por su apoyo incondicional e ímpetu a pesar de las dificultades
encontradas en el camino y por su interés acerca del sufrimiento de un otro
intercultural.
A mis hermanas y a mis padres, que con su interés y esfuerzo fueron un soporte
esencial para la construcción de este trabajo a muchos kilómetros de distancia.
A mis queridas compañeras y grandes amigas psicólogas Ana Paula, Marianne y
Luisa, por haber sido parte de mi gran familia internacional en Chile y por todo el
apoyo mutuo siempre.
A la familia Cubillos Zúñiga, que con su cariño y amor me acogieron desde siempre e
hicieron mas fácil este largo y por momentos, intenso camino.
A la familia Delgado García, por ofrecerme infinitos momentos de amor y cariño que
sirvieron para llenarme de energía y continuar con el trabajo.
A todos aquellos psicoterapeutas entrevistados que gracias a su afán de colaborar
permitieron que la investigación fuera posible. Gracias por su participación,
sinceridad y transparencia.
A la ONG psicólogos voluntarios de Chile, quienes me transmitieron genuinamente su
interés en aportar su granito de arena en el trabajo a través del contacto con ciertos
miembros de la organización.
iii
A Nelson Valdés, por ser un gran asesor metodológico, gracias por la paciencia,
enseñanza y apoyo mostrado en todo este camino.
A la Pontificia Universidad Católica de Chile, por darme la oportunidad de pertenecer
a la escuela de psicología y embarcarme en este maravilloso aunque desafiante trabajo
del que he aprendido mucho más de lo esperado.
iv
Resumen
El fenómeno migratorio acontecido a Chile ha traído consigo múltiples consecuencias a
nivel social, cultural y político en Chile. El aumento de la demanda en salud mental en
los inmigrantes también ha sido uno de las consecuencias de los últimos flujos
migratorios que han llegado a Chile. En la presente investigación se estudió el rol de la
interculturalidad en la salud mental de los inmigrantes. En concreto, se exploraron los
motivos de consulta con los que llegaban los inmigrantes al encuentro clínico con el
clínico, los recursos y las dificultades de los psicoterapeutas al momento de atender a esta
población, así como se quiso dar cuenta del rol que podía tener la formación del
psicoterapeuta a la hora de la atención clínica.
Se realizó una entrevista semi-estructurada a ocho psicoterapeutas (cuatro hombres y
cuatro mujeres) de la Región Metropolitana, quienes atendían tanto en el ámbito público
como privado. La información obtenida en la entrevista fue analizada a través de la teoría
fundamentada realizando la codificación abierta y axial de los datos. Las respuestas de
los entrevistados se organizaron en cuatro grandes categorías; Las implicancias de la
diversidad cultural en psicoterapia, La conceptualización del fenómeno migratorio,
Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio y Particularidades de la
atención clínica con inmigrantes. Asimismo, emergieron dos fenómenos a partir del
análisis relacional de los datos: “El shock cultural como determinante social en la salud
mental de los inmigrantes” y “La singularidad del otro intercultural en el espacio
psicoterapéutico”. A modo de conclusión se destacan tres importantes agentes
participativos que tienen un rol esencial en la experiencia migratoria, el fenómeno
intercultural y sus implicancias en la salud mental de los inmigrantes: El Gobierno de
Chile y las políticas y normativas en torno a la migración, la sociedad chilena como
agente que debe de acoger desde la inclusión y no discriminación, y a los profesionales
v
de salud mental quienes deben estar preparados para poder brindar una atención de
calidad y con una perspectiva cultural sensible a las necesidades de los inmigrantes.
ÍNDICE
Abstract
Marco teórico
PÁGINA
iv
vii
xii
xxiv
xxv
xxviii
xxxi
xxxi
xli
xlviii
lix
Introducción y formulación del problema
Para poder comprender el nuevo escenario chileno debemos tener en cuenta el actual
contexto multicultural que se ha hecho presente en el país tras la llegada de miles de
inmigrantes en la última década (Martínez, 2003). El gran aumento migratorio producido
en Chile, se puede entender entre otros, debido al crecimiento de la economía chilena, la
cual se posiciona en el quinto lugar respecto de las mayores potencias de economía en
América Latina. La migración latinoamericana en Chile se ha cuadriplicado en números
absolutos desde el fin de la dictadura cívico-militar hasta la fecha (INE, 2015), y
actualmente los inmigrantes conforman el 2,3 % de la población en Chile (DEM, 2016).
Por ende, actualmente Chile se sitúa como un país muy atractivo para los extranjeros, así
como un país de oportunidades de emprendimiento y laborales, entre otras cosas, debido
a la baja tasa de desempleo la cual conforma el 5.8% de la población (Servicio jesuita a
inmigrantes, 2016). La seguridad ciudadana es otro de los factores que consolidan este
atractivo debido a la baja tasa de delincuencia y criminalidad existente en el país. Todos
estos factores han convertido a Chile en un país receptor de emigrantes (Servicio jesuita a
inmigrantes, 2016).
La mayoría de flujos migratorios corresponden a migraciones económicas, sin embargo,
también existen flujos migratorios que responden a la denominada migración forzada,
sobretodo provenientes de contextos sociales y políticos marcados por la violencia,
encontrando en Chile el equilibrio político y económico que no proporciona su país. Por
ello, la inmigración constituye un desafío a nivel nacional en múltiples niveles, pero
sobretodo en el ámbito institucional y político (Rojas & Silva, 2016). En este sentido, el
país ha llevado a cabo avances importantes en materia de salud, aunque la mayoría de los
esfuerzos se ha enfocado en grupos vulnerables comprendidos por niños, mujeres
embarazadas y atención de urgencia a toda la población inmigrante. También se han visto
grandes avances a nivel institucional como el el instructivo sobre política migratoria1 en
el 2008, el cual busca formar a los diversos órganos de administración del estado en la
1
vii
temática migratoria así como empoderar al estado con un papel activo en torno a este
fenómeno estipulando ejes de acción hacia la integración versus la discriminación de los
inmigrantes (Becerra & Altimir, 2012). Por otro lado, se da lugar a la creación del sello
migratorio en las municipalidades, el cual alude a una certificación oficial que el
gobierno entrega a aquellos municipios que trabajan con una perspectiva intercultural
(DEM, 2015). Por último, cabe mencionar los avances en el anteproyecto de ley de
migraciones el cual tiene como base el enfoque de derechos humanos, fomentando
principalmente la inclusión y la no discriminación (Rojas & Silva, 2016).
Con el reciente cambio de gobierno en Chile, se han implementado nuevas medidas
migratorias . Algunas de las más relevantes son: el ofrecimiento de regularización en el
país para aquellos inmigrantes que residen de manera irregular en el país, el
establecimiento de un sistema flexible de categorías sucesivas migratorias (fuera de la
condición de turista) que expone el grado de arraigo que el extranjero va logrando en el
país. En este sentido, en el futuro la residencia temporal, únicamente se podrá solicitar
fuera de Chile y se otorgará por vínculos con chilenos, estudios, trabajo o razones
humanitarias. Por otro lado, se reformulan los visados de residencia temporaria,
creándose junto a ello; una visa temporaria de oportunidades, una visa de otorgamiento
internacional y una visa de otorgamiento nacional. Por último, para todo ciudadano
haitiano se da lugar a la creación de la visa consular de turismo simple (30 días) o visa de
fines humanitarios (12 meses de duración), y para los venezolanos se crea una visa de
responsabilidad democrática la cual se deberá de solicitar desde el consulado chileno en
Caracas. (Recuperado de http://www.extranjeria.gob.cl/)
El proceso de inmigración lleva consigo un desarraigo social, cultural y familiar que
podría constituirse como un factor desestabilizador en el bienestar del que migra. Si bien,
aún no se recaban antecedentes concluyentes sobre el impacto del proceso migratorio en
la salud de las personas, existe investigación que apunta a que serían las variables socio-
El instructivo de política migratoria Nº9, es un documento presidencial, correspondiente al año 2008 y que imparte instrucciones sobre la política nacional migratoria. El instructivo tiene como objetivo que se garanticen una serie de principios como la libertad de pensamiento y conciencia, libre circulación, la no discriminación, entre otros.
económicas, estructurales2, así como las diferencias culturales y del idioma las que
podrían tener un papel relevante en las condiciones de salud y bienestar de los
inmigrantes (Díaz & López, 2013; Becerra & Altimir, 2013, Becerra & Altimir 2012).
En términos de prevalencia, actualmente no existe en Chile ningún estudio a nivel
nacional sobre la salud mental de la población inmigrante. Sin embargo, se realizó un
estudio de menor alcance en la comuna de Independencia, (Rojas, Fritsch, Castro,
Guajardo, Torres, & Díaz, 2011) en el cual se evidenció que la prevalencia de trastornos
mentales en población inmigrante (17,8%) era inferior a las cifras que se encontraron en
la población consultante en atención primaria. Lo llamativo de este estudio fue una alta y
sorprendente prevalencia de 29.3% para trastornos mentales en la población inmigrante
infanto-juvenil, y en particular durante la etapa de la adolescencia. Estos datos permiten
hipotetizar que los niños y adolescentes inmigrantes en Chile pudieran estar afectados en
torno a su situación socio-cultural, lo que estaría incrementando las posibilidades de
desarrollar algún trastorno de salud mental en el futuro. En este estudio se encontraron
predominantemente trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo, lo cual es semejante a
lo encontrado en otros estudios (Rojas, Fritsch, Castro, Guajardo, Torres, & Díaz, 2011;
Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, 2008). En otra investigación realizada en
Chile con inmigrantes peruanos, se encontró que aquellos inmigrantes peruanos que
reportaban más discriminación percibida, presentaron mayores niveles de sensibilidad;
sentimientos de culpa y de inutilidad y de depresión; sentimientos de tristeza y
desesperanza (Ubach & Santacana, 2016). En la misma línea, se realizó un estudio en
Chile donde se determinó que los gitanos, los pobres indigentes y los peruanos eran los
grupos que presentaban mayores niveles de prejuicio y discriminación (González, Saiz,
Manzi, Ordoñez, Millar, Sirlopú & Brown, citado en González 2005). Así, se podría
2 Los determinantes sociales estructurales agrupan la estructura social, el nivel
educativo, la posición socio-económica y los ingresos. Los determinantes sociales intermediarios aluden a las condiciones de vida y de trabajo, factores biológicos y psicosociales, acceso a alimentación y a sistema de salud. En este escrito nos referiremos a condiciones estructurales agrupando ambas concepciones de determinantes sociales. (Asociación Latinoamericana de Medicina Social. México, 2008).
ix
pensar que la migración en sí misma no es lo que causa problemas de salud mental, sino
que las situaciones a las que se enfrentan los migrantes, por ejemplo en el trabajo, las
condiciones de vivienda, los eventos traumáticos vividos antes, durante o después de
migrar, parecen ser suficientes para entender los altos montos de angustia y estrés, con
potenciales problemas de salud mental asociados (Peyrí & Hartman, 2007; Moneo &
Larrea 2015).
Un dato importante respecto de las condiciones estructurales de vivienda, tiene que ver
con lo encontrado en el informe OBIMID (Observatorio Iberoamericano sobre movilidad
humana, migraciones y desarrollo) el cual concluyó que en la capital de Chile, el 33% de
la población inmigrante vive en un ambiente hacinado (Rojas & Silva, 2016).
Asimismo, la literatura apunta a que la aparición de sintomatología asociada a trastornos
de salud mental en inmigrantes depende mayoritariamente de la manera en que son
recibidos en el país de acogida así como de las posibilidades para crear redes de apoyo en
el nuevo contexto cultural (Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar, 2016). En lo que respecta
al ámbito clínico psicoterapéutico, el fenómeno migratorio implica un gran desafío para
los profesionales de la salud mental, donde resulta necesario actualizarse y acercarse a la
cultura de la población inmigrante que solicita ayuda (Moneo & Larrea, 2015). Sin
embargo, existe escasa investigación en Chile en torno a cómo el fenómeno migratorio,
los elementos y factores culturales traspasan la salud mental, la clínica y de cómo esta
nueva y actual realidad en Chile es enfrentada por los psicoterapeutas. En un meta-
análisis realizado por Brown & Hernández en Chile, se analizaron artículos publicados en
revistas nacionales de psicología durante el período 2003-2013, y se concluyó una
importante escasez de artículos publicados en torno al fenómeno migratorio. De 1.094
artículos revisados, únicamente 26 abordaban la temática de la migración y de esos 26
exclusivamente dos abordan la relación entre salud mental e inmigración. Además de los
artículos de migración se determinó que en una menor proporción se encontraban
contextualizados en el escenario chileno (Brown & Hernández, 2014). Además
consideramos importante poder estudiar este fenómeno desde la perspectiva de los
psicoterapeutas, dado que las investigaciones sugieren la importancia y relevancia de
x
entrevistar a expertos en el área permitiendo la construcción de significados en torno al
evento a estudiar, en este caso, el fenómeno migratorio en la salud mental (Bogner, Littig
& Menz; Meuser & Nagel, citado en Bolsegui & Fuget, 2006).
En función de lo planteado y debido al incipiente crecimiento del fenómeno migratorio
en Chile, resulta imprescindible dar cuenta de la implicancia de este fenómeno a nivel
nacional en el ámbito clínico. Por lo que este estudio busca explorar el rol que tiene el
fenómeno migratorio en la salud mental, así como dar cuenta de factores y aspectos que
emergen en el encuentro clínico intercultural entre el paciente y el psicoterapeuta,
principalmente determinados por el factor cultural.
Esta investigación tiene como objetivo poner el acento y “dar voz” a los psicoterapeutas,
a quienes consideramos protagonistas principales en el acceso y conocimiento del
fenómeno migratorio dentro de la atención en salud mental. De esta manera buscamos
explorar el fenómeno a través de la propia experiencia que han tenido en la particular
atención clínica con pacientes inmigrantes. Múltiples investigaciones que han abordado
temáticas que emergen dentro del trabajo clínico terapéutico, como por ejemplo; los
elementos que emergen en el propio espacio de psicoterapia, las intervenciones
terapéuticas en determinadas problemáticas en salud mental, entre otros, han buscado
ofrecer una mirada desde la perspectiva de los psicoterapeutas a través de la cual poder
desprender conocimientos y teorías acerca de múltiples fenómenos como consecuencia de
la propia experiencia profesional (Bas-Sarmiento, Fernández-Gutiérrez, Albar-Marín, &
García-Ramírez, 2015; Besser & Moncada, 2013; Etchebarne, Juan, Balbi & Roussos,
2012; Tomicic,Bauer, Martinez, Reinoso & Guzmán, 2009; Moncada, 2007; Mantilla &
Sologuren, 2006; Richards,1999).
Marco teórico
Chile está experimentando un proceso de transformación cultural, en tanto se convierte
velozmente en un importante país de acogida de inmigrantes, pasando de 192.000
extranjeros en 2002, hasta casi medio millón en el 2016 (Servicio jesuita a inmigrantes,
2016). Un año después, la INE realizada en 2017, aumenta esta última cifra situando en
746.465 el número de inmigrantes que declararon residir habitualmente en Chile en el
momento del censo. De los inmigrantes que fueron censados el 66,7% declaró haber
llegado al país entre 2010 y 2017. Asimismo, el 50,7% de los inmigrantes proviene de
tres países de Latinoamérica: Perú (25,3%), Colombia (14,2%) y Venezuela (11,2%). El
9,9% proviene de Bolivia, el 8,9% de Argentina y el 8,4% de Haití. (INE, 2017). A pesar
de estos datos oficiales, en una nota de prensa con fecha de 4 de Abril de 2018,
autoridades del Ministerio del Interior indicaron que en Junio del 2017 ya había en Chile
961.000 inmigrantes y actualmente superarían el millón. Recuperado de
http://www.latercera.com/nacional/noticia/gobierno-cifra-mas-millon-numero-
inmigrantes-estan-chile/121733/. En términos de salud, FONASA (Fondo nacional de
salud) estima que tiene 576.000 afiliados inmigrantes, y el 55% serían mujeres.
Recuperado de https://www.biobiochile.cl/noticias/nacional/chile/2018/06/18/fonasa-
estima-que-tiene-576-mil-migrantes-afiliados-55-corresponde-a-mujeres.shtml
Teniendo en cuenta lo anterior, parece imprescindible prestar atención a los procesos que
subyacen a estos fenómenos migratorios, y para ello se amerita revisar algunos conceptos
teóricos que nos ayuden a comprender en qué se basan y cómo se desarrollan.
Al llegar a un nuevo país, las personas inmigrantes traen consigo su propia cultura, lo que
complejiza el proceso de adaptación e inserción en la sociedad que los recibe. Desde el
enfoque de las competencias culturales, la persona inmigrante es aquella que se desplaza
a otro país en busca de una vida nueva, no exclusivamente para mejorar su situación
laboral o económica (Qureshi & Collazos, 2006).
los individuos determinado por sus reglas implícitas. Estas reglas se irán incorporando en
el actuar de los individuos a través de un proceso de aprendizaje, desde el nivel más
macro hasta el nivel más micro (Crespo & Monsalve 2008). Tylor (1871), el autor de la
primera definición antropológica de cultura propone lo siguiente: “La cultura o civilidad
entendida en su más amplio sentido etnográfico es aquel conjunto que comprende el
conocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho. Las costumbres y todas las
capacidades y hábitos adquiridos por parte del hombre como miembro de una sociedad”
(p.29).
Existen múltiples conceptos asociados al término de cultura como por ejemplo;
aculturación, interculturalidad, multiculturalidad, estrés aculturativo, hibridación
cultural, los cuales serán definidos brevemente a continuación y relacionados con la
salud mental en inmigrantesLa aculturación4 es definida por Berry (1990), como el
proceso en el cual las personas experimentan transformaciones internas y conductuales
debido la influencia del contacto con otra cultura, convirtiéndose en partícipes de los
cambios de su cultura. Este autor señala, que existirían cuatro posibles estrategias de
aculturación; la integración aludiría al deseo de mantener la identidad cultural de origen a
la vez que existe una apertura a la nueva cultura de acogida, la asimilación corresponde al
deseo de abandonar la identidad cultural de origen y orientarse hacia la cultura de
acogida, la separación/segregación, alude al interés de mantener la identidad con la
cultura de origen sin deseo de relacionarse con la de acogida. Cuando es decidido por el
3
La cultura proviene del término “Kultur”, rescatado por los historiadores alemanes, y “cultur” para los franceses, el cual significa “cultivar en el sentido agrícola”. No obstante, la utilización de este término alude al esfuerzo humano de “Cultivarse”, en definitiva de avanzar y lograr alcanzar los valores de una cultura por excelencia (Del Arco citado en Crespo & Monsalve, 2008) 4
Berry (1990) aporta un nueva definición de la aculturación, en tanto reconoce que este proceso no se produce únicamente en la población inmigrante, sino que también se da en la población del país de acogida, aunque afirma que los cambios y las influencias son mayores en la población inmigrante.
xiii
grupo minoritario se habla de separación, sin embargo cuando es consecuencia del
control por el grupo dominante se denomina segregación. Por último, la marginalización/
exclusión corresponde cuando los grupos minoritarios pierden el contacto cultural y
psicológico, tanto con su cultura de origen como con la cultura de acogida; sin embargo
la exclusión alude a cuando esto es consecuencia del poder ejercido por el grupo
dominante.
En un estudio realizado en el sur de Chile con inmigrantes peruanos y colombianos, se
determinó que la estrategia de aculturación más utilizada por ambos grupos fue la de
integración (Arenas & Urzúa, 2015). Las investigaciones sugieren que la estrategia de
integración es la que conlleva a un mayor grado de adaptación tanto psicológica como
sociocultural, favoreciendo mayores niveles de bienestar en salud mental así como de
desarrollo de competencias sociales en contextos interculturales (Berry et al; Padilla &
Pérez ; Van de Vijver & Phalet citado en Arenas & Urzúa 2015).
Trujillo (2005) propone hacer una lectura de la interculturalidad en términos estáticos y
dinámicos. La descripción estática de interculturalidad corresponde a cuando se describe
una situación comunicativa, en la que dos o más personas, están en contacto y perciben
que pertenecen a diferentes culturas. Por otro lado, el término se define dinámicamente
cuando se describen los mecanismos que operan en esas interacciones, sobretodo para
que dicha comunicación sea efectiva. Así la interculturalidad puede ser entendida como
el reconocimiento del espacio cultural del otro, poniendo de manifiesto las dinámicas
entre los diferentes grupos culturales dentro del “mosaico cultural”. (Becerra, 2017).
La multiculturalidad se refiere a la coexistencia de diferentes culturas en un mismo
espacio geográfico, físico y social. Sin embargo, si las dificultades que presenta la
multiculturalidad por sí misma, como lo son las propias exigencias de adaptación al
nuevo país, son mayores que las capacidades de la persona para enfrentarlas, podría
surgir el denominado “Estrés aculturativo”, el cual se encuentra asociado a la
disminución de la salud mental así como a la aparición de trastornos ansiosos, depresivos,
psicosomáticos y/o de identidad (Williams & Berry, 1991).
xiv
En un estudio realizado por Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar (2016) con inmigrantes en
el Norte de Chile, se determinó la relación existente entre el estrés aculturativo y ciertas
dimensiones de salud mental. Los resultados apuntaron a cuatro fuentes de estrés
derivadas de las estrategias aculturativas las cuales tenían un carácter predictivo en
dimensiones de salud mental. Primeramente aparecería como fuente de estrés; la
distancia con el país de origen, seguido de las dificultades en las relaciones sociales con
otros inmigrantes, la discriminación y el rechazo percibido. Sin embargo cabe resaltar
que parte de la complejidad de los procesos aculturativos se encuentra muy ligada a las
condiciones de salida del país de origen y de llegada al país de acogida. Así, el estrés
aculturativo dependería en cierta medida, de cómo son acogidos en el país de llegada los
inmigrantes, así como de las condiciones, redes de apoyo, y acceso a servicios en el país
de acogida (Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar, 2016). En relación con la acogida de los
inmigrantes en el nuevo país, cabe mencionar el denominado fenómeno de
“Categorización social” que rotula de distinto modo a los inmigrantes. A través de este
mecanismo psicológico se refuerzan por un lado, las similitudes entre los miembros de un
mismo grupo y paralelamente se acentúan las diferencias entre los miembros de las
diferentes categorías. Así se promueve la caracterización de iguales entre sí o distintos
respecto a otros grupos. (González, 2005). Desde este enfoque, aquellas personas
provenientes de EE.UU o Europa, serían sobrevaloradas y denominadas extranjeros en el
país de acogida, versus aquellas personas provenientes de Latinoamérica u otras latitudes
a las cuales se les designaría una connotación negativa refiriéndose a ellos como
inmigrantes.
Así la multiculturalidad per se propicia la posibilidad de que exista una disposición
mutua de asimilar y adaptarse entre culturas, tanto de la cultura preexistente en el lugar
como de la que llega nueva. Este proceso se denomina; “Hibridación cultural”, así los
patrones culturales de la sociedad se han ido modificando, y la homogeneidad de sus
miembros ha ido quedando atrás. Y es a partir de esta indudable y reciente composición
cultural que se estaría formando una sociedad avanzada (Steingress, 2011).
xv
Otro de los ejes conceptuales del siguiente trabajo alude al término de salud mental, el
cual es definido por la Organización Mundial de la salud (OMS, 2017) como: “Un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”.(p.1).
Según los autores Martínez-Taboada, Arnoso & Elgorriaga (2006), los inmigrantes
transitan tres etapas durante el proceso migratorio. La primera etapa alude a los primeros
cinco años en el país de acogida. Esta etapa correspondería a aquella donde los
inmigrantes presentan mayores síntomas depresivos, ansiosos y somáticos y en la cual se
requiere mayor apoyo y contacto social. Estos datos coinciden con lo obtenido por el
programa PRISMA5 (Programa de atención en salud mental para migrantes y refugiados),
donde el 72,6% de las atenciones en salud mental, se realizaron entre el 1º y 5º año de
estancia por parte del inmigrante en el país de acogida, con una mayor proporción de
atención en el primer año. En este sentido, podríamos entender las etapas migratorias
como indicadoras de ciertos niveles de estrés socioculturales, siendo la primera etapa
migratoria la que eventualmente provocaría mayor estrés y en consecuencia mayor riesgo
de desarrollar alguna sintomatología en salud mental (Becerra, Altimir & Solis, 2013).
Los problemas de salud mental que sufren algunos inmigrantes forman parte de un
creciente problema sanitario en los países que los reciben. Mayoritariamente son aquellas
personas inmigrantes que enfrentan situaciones más dramáticas y presentan mayores
complejidades para lograr sus expectativas, las que desarrollan la patología llamada
“Síndrome de Ulises” (Achotegui citado en Peyrí & Hartman, 2007). El aislamiento que
viven algunos inmigrantes, así como los sentimientos de soledad demandan una fortaleza
psicológica y física debido al contexto amenazante que supone, para algunos, el proceso
de migración como tal, en términos del peligro que pudiera suponer viajar a otro país, la
situación laboral, regular..etc. A estas condiciones, se suma el duelo migratorio que
5 El programa PRISMA (Programa de atención en salud mental para migrantes y
refugiados), fue creado por la Facultad de Psicología de la Universidad Alberto Hurtado, con el fin de responder al desafío de ofrecer atención en salud mental a población migrante.
xvi
afecta a algunos inmigrantes, en tanto la familia, el objeto o el ser querido, entre otros, no
se pierde sino que se mantiene en el lugar en el que estaba, sin embargo a la vez se
caracteriza por ser un duelo recurrente debido a las posibilidades que existen para volver
a tomar contacto con el país de origen a través de múltiples formas (Salvador Sánchez,
2002; Achotegui, 2000).
Según Achotegui (2000), existen 7 duelos en el proceso migratorio; la familia y seres
queridos, la lengua, la cultura, el status social, el contacto con el grupo de pertenencia y
los riesgos que se ponen en juego en la integridad social. Sin embargo, el autor hace
hincapié en la influencia que tienen diferentes factores como por ejemplo el tipo de
migración o factores socio-demográficos en la intensidad y experiencia del duelo en la
persona inmigrante.
En este sentido, Falicov (2001), tomando el concepto de pérdida ambigua de Boss
(1999), expresa que la migración representa los dos tipos de pérdida ambigua
simultáneamente: “Por un lado, la gente y los lugares queridos están físicamente
ausentes, y al mismo tiempo están agudamente presentes en la mente del inmigrante. Por
otro lado, la nostalgia y el estrés de adaptación puede dejar a algunos miembros de la
familia psicológicamente ausentes, aun cuando se hallen físicamente presentes”(p.2).
Asimismo, en una investigación que tuvo como objetivo validar un cuestionario que
permitiera identificar las 7 dimensiones del duelo migratorio identificadas por Achotegui
(2000) se determinó que sería el factor “nostalgia” (seguido de preocupación, miedo y
temor a la pérdida de la identidad) el más frecuente entre los inmigrantes, y el que a su
vez, guarda una estrecha relación con el concepto de pérdida ambigua, en tanto alude a la
pérdida de todo lo que ha dejado el inmigrante en el país de origen y que produce un
importante sentimiento de soledad (Revilla, del Castillo, García, Morillas & Torres,
2011).
En una investigación realizada en el norte de Chile se encontró que tanto en peruanos
como en colombianos la mayor fuente de estrés aculturativo surgió principalmente por la
distancia con el origen y en segundo lugar por la discriminación y el rechazo percibido
(Urzúa, Heredia, Caqueo-Urízar, 2016). Asimismo, en otro estudio realizado con jóvenes
xvii
chilenos, se determinó que existe una mayor discriminación de los inmigrantes jóvenes
latinoamericanos en Chile, y más aún si éstos son peruanos. Este hecho no fue
únicamente concluido a través de la percepción de los peruanos, sino que también fue
confirmado por chilenos y chilenas en grupos de discusión así como lo arrojaron los
resultados de las Encuestas Nacionales de Juventud. (Aravena & Alt, 2012). En palabras
de Tijoux (2017): “Te das cuenta de que hay una marca brutal (..) porque el origen
indígena es un origen negado, maltratado. (p.49). En otra investigación realizada en
Chile con niños peruanos, éstos señalaron su origen nacional como el principal
impedimento para la inserción en su nuevo país de acogida. De este modo, la escuela que
posibilita la socialización de los niños, se convierte en un lugar peligroso y de rechazo
para los niños peruanos. (Tijoux, 2013). En este sentido, Zapata (2017) enfatiza la
importancia de la investigación social en los colegios como una vía para poder instaurar
valores como el respeto, la equidad y la integración entre los niños indistintamente de su
género, nacionalidad...etc. Asimismo promueve el abordaje de la interculturalidad en las
escuelas, desde una mirada autocrítica de todos los miembros de la misma: ¿Qué tan
conscientes o inconscientes somos sobre nuestros actos, percepciones y acciones que
realizamos en relación a un otro según su origen evidenciado en la piel, los rasgos, la
nacionalidad y los códigos culturales que manejamos como propios? (p.14).
En un meta-análisis publicado en 2017, se recogieron investigaciones en materia de salud
mental y migración sobre los factores asociados a la presencia de malestar psicológico o
trastornos mentales comunes en poblaciones migrantes a lo largo del mundo. El estudio
arrojó que la probabilidad de trastornos mentales comunes aumentó significativamente
entre grupos de migrantes, además de por la región de origen, por los siguientes factores:
sucesos traumáticos previos; migración forzosa, escasamente planificada o ilegal; bajo
nivel de aculturación, vivir solo o separado de la familia en el nuevo país, falta de apoyo
social, discriminación percibida y tiempo transcurrido en el nuevo país. (Jurado, Alarcón,
Martínez-Ortega, Mendieta-Marichal, Gutiérrez-Rojas, Gurpegui, 2017).
Sin embargo, no todos los inmigrantes desarrollan trastornos de salud mental, parte de la
población inmigrante residente en Chile evidencia el denominado efecto “migrante
xviii
sano”. Si bien el término puede no describir “apropiadamente” el perfil de estos
migrantes, se referiría principalmente a aquellas personas que logran resolver y hacer
frente al proceso migratorio y sus múltiples dimensiones (como por ejemplo: los procesos
aculturativos) sin generar sintomatología asociada a problemas en la salud mental.
(Collazos, Qureshi, Antonin & Tomas Sábado, 2008). Esta población presenta a su vez
una menor prevalencia de problemas de salud que la población nativa. Sin embargo, se ha
visto que esta prevalencia varía según la posición socio-económica y el status social
PSE), lo que daría cuenta de la no evidencia del efecto “migrante sano” en inmigrantes
de baja PSE (Cabieses, Tunstall & Pickett citado en Cabieses, 2014). En esta misma
línea,“El National Latino and Asian American Study” con una muestra de 2554 latinos y
2095 asiáticos y paralelamente el “National Epidemiological Study on Alcohol and
Related Conditions” en el que participaron 1236 asiáticos, 4558 mejicanos y 23262
blancos no hispanos, encontraron niveles menores en trastornos de ansiedad y por uso y
dependencia de sustancias entre la población inmigrante versus los nacidos en EEUU
(Collazos, Qureshi, Antonin & Tomas Sábado, 2008).
En términos socio-económicos y de status social, en otro estudio realizado (Aravena &
Alt, 2012) con jóvenes en Chile, se evidenció que existiría una mejor valoración del
inmigrante cuando su desarrollo en el país tiene relación con actividades económicas que
son valoradas por la población nacional. Así también existiría una una mayor aceptación,
mediada por la distancia social del chileno con el inmigrante, donde éste último no sea,
por ejemplo, un competidor en el ámbito laboral. La calificación negativa del inmigrante
aparecería en función de los segmentos socio-económicos, siendo los sectores de mas
altos ingresos y de mayor capital cultural quienes demuestran un mayor grado de
aceptación.
Teniendo en cuenta lo revisado y bajo este contexto, se han ido creando algunos enfoques
los cuales tienen como objetivo dar sentido al impacto producido por las diferencias
sociales y culturales en la salud mental, tanto en sus manifestaciones clínicas como en los
tratamientos propuestos.
Inclán (2010), propone un modelo ecológico-sistémico, en el que el psicoterapeuta tiene
que haber adquirido por un lado la empatía social, entendiéndose ésta como la capacidad
por parte del psicoterapeuta de incluir dentro de la intervención clínica, la dimensión de
los sistemas del modelo ecológico de Bronfrenbrener. Por otro lado, enfatiza la
importancia de utilizar un marco teórico que integre las “macro-dinámicas”, que se
escapan mas allá de las relaciones intrafamiliares, como por ejemplo, los valores,
proyectos de vida, ajuste a la cultura..etc. Así, en el trabajo con inmigrantes se focalizan
en tres áreas principalmente: el estrés a causa de diferentes esquemas de valores en el
país de acogida, las diferencias culturales y sociales y los problemas asociados a retos y
ajustes al proceso de inmigración.
Bacigalupe (2012) enfatiza en la relevancia que adquieren las TICS (Tecnologías de la
información) en las relaciones entre las familias transnacionales.6. La literatura apunta a
que en múltiples ocasiones durante la atención psicoterapéutica no se tiene en
consideración a la familia del migrante que se ha quedado en el país de origen. Ante esto,
resalta la importancia de incorporar la figura de la familia del inmigrante en la
psicoterapia. Con la aparición de las TICS, se puede dar lugar a la mantención de un
apoyo emocional, moral, personal incluso económico, entre el migrante y su familia, pese
a la evidente distancia física. El autor propone, que el trabajo psicoterapéutico debería
centrarse en explorar y fomentar la mantención de las relaciones familiares existentes
previas a la inmigración así como se puedan trabajar re-configuraciones de las mismas
relaciones debido al factor migratorio.
Uno de los enfoques que han ido surgiendo es el de las competencias multiculturales en
Counseling [CMCs]7 (Sue y cols., 1982, en Qureshi y Collazos, 2006). Una de las
6 La familia transnacional refiere aquella familia cuyos miembros del grupo viven durante un
tiempo o la mayor parte del tiempo distanciados los unos de los otros, pero que son capaces de crear vínculos de modo que los miembros puedan sentirse “parte” de la misma, pudiendo dar cuenta de su bienestar desde un parámetro colectivo independientemente de la distancia física. (Bryceson & Vuorela, 2002). 7
xx
principales características de este enfoque por sobre otros, alude al énfasis que se le da en
torno a la consciencia de sí mismo del terapeuta así como la exploración a nivel personal.
Así solo logrando un nivel profundo de exploración, se dará alcance a la competencia
cultural (Qureshi y Collazos, 2006). Esto implica que el psicoterapeuta se comprometa
de manera activa a entender su perspectiva cultural y cómo ésta determina su modo de
relación con los otros (Arredondo y Toporek, 2004; Mishne, 2002; Day-Vines, et.al.,
2007). En relación con la importancia de estar consciente de nuestros prejuicios el autor
Brik, expone la relevancia que tiene la cultura en el self tanto del profesional de salud
mental como del paciente. El concepto de cultura ha promovido el concepto del self
desde una postura estática hacia una concepción más flexible y amplia del mismo.
Sumado a esto rescata la importancia de tener presente las diferentes nociones del self en
las múltiples culturas para fomentar nuestra formación intercultural (Brik, 2015).
Sin embargo, las investigaciones apuntan a la necesidad de la formación académica en el
desarrollo de competencias culturales previo a la atención de pacientes inmigrantes. Un
estudio que se realizó con profesionales en el ámbito sanitario en atención a pacientes
inmigrantes determinó que una de las principales dificultades en la atención a esta
población residía en la carencia de formación de los profesionales en competencias
culturales. Asimismo se concluyó que las entrevistas clínicas se volvían más complejas
debido a las diferencias en el idioma, por lo que resulta relevante poder obtener dicha
formación para así poder brindar una mejor atención a la población inmigrante y
disponer de un dispositivo de mediación cultural si la situación lo requiere (Fuerte,
Elizalde, De Andrés, García Castellano, Urmeneta, Uribe, Bustince, 2010). Pese a lo
anterior, una de las principales críticas en torno a la noción de competencia multicultural,
es la concepción de cultura en términos de idioma o etnia, en vez de comprender la
cultura desde una perspectiva multidimensional y antropológica (Becerra, 2017).
Las competencias multiculturales en Counseling (CMCs) en su inicio, se desarrollaron en la
división de Psicología de Counseling de la Asociación Americana de Psicólogos en 1982. (Sue y
cols., 1982, en Qureshi y Collazos, 2006).
xxi
Sumado a lo anterior, los autores Corbella & Botella, (2011) exponen que la alianza
terapéutica nace de una co-construcción entre el terapeuta y el paciente, así las
perspectivas, expectativas y construcciones que se despliegan en torno al trabajo
terapéutico, el vínculo y el entendimiento del otro, parecen resultar significativas en torno
al establecimiento de la alianza terapéutica. De esta manera, factores como la edad, la
orientación sexual, nacionalidad, entre otros, influyen directamente en la relación
psicoterapéutica. En concreto las temáticas de cultura y raza se han establecido en
algunas investigaciones específicamente complejas de afrontar por parte de los terapeutas
(Mishne 2002; Day Vines, et al., 2007). En otro estudio se concluyó que el tener en
cuenta la existencia de elementos culturales durante la terapia, incrementa tanto la
satisfacción del paciente, como su apertura y motivación para continuar en el proceso
terapéutico (Sue & Sundberg en Colao, 2010). Por lo que pareciera ser que el
reconocimiento de las diferencias culturales constituye una herramienta relevante durante
el proceso terapéutico así como en el establecimiento de la alianza (Colao, 2010).
Por ende, resulta necesario poder explorar qué papel cumple la interculturalidad en la
salud mental así como dar cuenta del actual abordaje de la atención de inmigrantes en
psicoterapia en Chile. Asimismo, se considera importante explorar los principales
motivos de consulta y sintomatologías prevalentes, así como la etología asociada a las
mismas, las herramientas y habilidades que disponen los profesionales de salud mental en
la atención a esta población, así como indagar si éstas permiten y ofrecen una buena
atención a esta población en específico, y si provienen de formaciones específicas para la
atención. Por último, se pretende explorar en torno a las creencias y actitudes que los
psicoterapeutas chilenos pueden tener en torno a la población inmigrante y cómo estas se
manejan en la propia atención. En este sentido, consideramos que dar “voz” a los
psicoterapeutas, puede contribuir a la comprensión del mismo así como aportar
conocimiento en base a la experiencia desde su rol clínico. La concepción del fenómeno
y sus conceptos asociados, la significación otorgada, los relatos y narrativas, entre otros,
que los psicoterapeutas tienen sobre el fenómeno migratorio en Chile y la experiencia del
migrante, resultan de suma importancia para poder estudiar y pensar cómo los
xxii
profesionales de salud mental están abordando este fenómeno tan reciente en Chile.
Sumado a esto, consideramos que la mayoría de los estudios en el ámbito de la psicología
clínica, son los sujetos que viviencian dicho fenómeno, el prisma desde el que explorar el
mismo. Sin embargo, debido a la presencia y experiencia del psicoterapeuta en el
encuentro clínico y en la vivencia del migrante, creemos relevante poder otorgar un lugar
relevante en el estudio la mirada del clínico.
xxiii
Objetivos
Objetivo general
1. Explorar el rol que tiene la interculturalidad en la salud mental desde la
perspectiva de los psicoterapeutas.
1. Explorar los significados percibidos por los psicoterapeutas chilenos respecto del
fenómeno de la inmigración en la psicoterapia desde la perspectiva de los
psicoterapeutas.
2. Explorar los motivos de consulta que aparecen en la psicoterapia con inmigrantes
desde la perspectiva de los psicoterapeutas.
3. Identificar las principales dificultades/desafíos de los psicoterapeutas para atender
a población inmigrante desde la perspectiva de los psicoterapeutas.
4. Identificar cuáles son las principales facilidades/recursos de los psicoterapeutas
para atender a población inmigrante desde la perspectiva de los psicoterapeutas.
5. Explorar las herramientas propias adquiridas durante la formación académica de
los psicoterapeutas que faciliten o dificulten la atención a población inmigrante
desde la perspectiva de los psicoterapeutas.
xxiv
Preguntas directrices
Explorar la concepción del fenómeno de la inmigración en la psicoterapia desde la
perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos.
1. ¿Cómo perciben los psicoterapeutas chilenos el fenómeno migratorio?
2. ¿Cómo entienden los psicoterapeutas chilenos la interculturalidad en el
espacio terapéutico?
3. ¿Qué implicancias tiene la diversidad cultural para la práctica
psicoterapéutica?
4. Si es que existieran ciertos prejuicios, actitudes y/o creencias de los
psicoterapeutas chilenos entrevistados en el encuentro intercultural en
psicoterapia, ¿Qué rol cumplen en la atención de pacientes inmigrantes?
¿Cómo hacen frente a ellos?
5. ¿De qué manera ocupa un lugar en la supervisión de pacientes el fenómeno de
la interculturalidad en la psicoterapia?
6. ¿Cómo influye la nacionalidad de un paciente inmigrante en el desarrollo del
vínculo y la alianza terapéutica? ¿Qué aspectos son importantes a considerar
para el desarrollo de una buena alianza terapéutica?
7. ¿Cuáles han sido los relatos y experiencias de colegas que han experimentado
la atención de pacientes inmigrantes?
Explorar los motivos de consulta que aparecen en la psicoterapia con inmigrantes
desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos.
1. ¿Cuáles son los principales motivos por los que consultan los pacientes
inmigrantes que solicitan ayuda psicológica?, y ¿Qué relación tienen estos
motivos de consulta con el padecimiento de algún trastorno de salud mental?
xxv
2. ¿De qué manera podrían existir ciertos motivos de consulta que se
presentarían en mayor proporción en determinada población inmigrante?
Identificar cuáles son las principales dificultades/desafíos de los psicoterapeutas para
atender a población inmigrante desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas
chilenos.
1. ¿Cuáles serían las dificultades enfrentadas por los psicoterapeutas chilenos al
momento de atender pacientes inmigrantes?, y ¿En qué situaciones concretas
se observan estas dificultades durante el trabajo terapéutico realizado?
2. ¿De qué manera influyen las diferencias culturales entre los psicoterapeutas
chilenos y sus pacientes al momento de construir un vínculo y una alianza
terapéutica?
3. ¿Cuáles serían los principales desafíos a los que se enfrentan los
psicoterapeutas chilenos durante la atención de pacientes inmigrantes?
Identificar cuáles son los principales recursos/habilidades de los psicoterapeutas para
atender a población inmigrante desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas
chilenos.
1. ¿De qué recursos disponen los psicoterapeutas chilenos (personales y del
sistema de salud) para la atención de pacientes inmigrantes?
xxvi
2. ¿Cuáles de estos recursos es necesario desarrollar y de qué manera?, y
¿Cuáles de estos recursos son propios de la persona, indistintamente de su
formación profesional?
3. ¿Cuál es el beneficio de utilizar nuevos recursos para la atención de pacientes
inmigrantes, que faciliten la formación del vínculo y la alianza terapéutica?
Explorar la influencia que tiene la formación académica en la utilización de
herramientas que faciliten o dificulten la atención a población inmigrantes desde la
perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos.
1. ¿De qué manera la formación académica de los psicoterapeutas chilenos
aporta o no las herramientas y recursos necesarios para la atención de
pacientes inmigrantes?
2. ¿Qué elementos de dicha formación cobran más importancia al momento de
atender pacientes inmigrantes?
xxvii
Metodología
Diseño
Se utilizó una metodología cualitativa por su carácter flexible, abierto e inductivo.
Además se optó por esta metodología dado que se busca explorar la subjetividad de los
clínicos, y la metodología cualitativa, entre otros, busca conocer procesos subjetivos.
Asimismo, son los psicoterapeutas quienes trabajan con la subjetividad y quienes nos
pueden ayudar desde sus narrativas a levantar información. Todo esto, con el objetivo de
estudiar una realidad, que en nuestro caso es el fenómeno migratorio en Chile, y poder
entender su comprensión y significado en el ámbito clínico desde la perspectiva de los
psicoterapeutas, quienes consideramos expertos en dicho contexto. (Hernández Sampieri,
Fernández Collado & Baptista, 2006). De este modo, a medida que los sujetos
proporcionan información sobre el objeto de estudio, el investigador podrá ser flexible y
abierto para poder llegar a los resultados que va generando la investigación,
proporcionando más preguntas y desafíos para las futuras investigaciones en torno al
objeto de estudio. (Strauss & Corbin, 2002).
Se utilizó un diseño exploratorio-descriptivo. Exploratorio dado que el objetivo es
descubrir y prefigurar un fenómeno poco estudiado en Chile y descriptivo ya que
buscamos describir propiedades y características del fenómeno. (Hernández Sampieri,
Fernández Collado & Baptista, 2006).
Unidad de análisis
El total de los participantes constó de ochos psicólogos, cuatro hombres y cuatro mujeres,
todos trabajadores pertenecientes el ámbito público y siete de los ocho también en el
contexto privado en la atención clínica dentro de la Región Metropolitana de Santiago de
Chile.
La muestra fue de tipo intencionada con estrategia de variedad máxima y las
características de los participantes de la muestra corresponden a psicoterapeutas que
atienden o atendieron con anterioridad a pacientes inmigrantes (Glaser & Strauss, 1967).
xxviii
Los criterios de inclusión de los participantes de la muestra fueron los siguientes: 1)
Psicólogos que presenten un mínimo de tres años de experiencia clínica, 2) vivir en la
región metropolitana, 3) ser chileno. El proceso de selección de los participantes de la
muestra fue el muestreo por conveniencia (el cual se define como aquel método no
probabilístico para seleccionar sujetos que se encuentren disponibles y accesibles a la
participación en la investigación), sin embargo algunos participantes llegaron a ser
entrevistados a través de muestreo de bola de nieve (Robinson, 2014).
Estrategia producción de datos
Se realizó una entrevista en semi-estructurada basada en un guión temático y con una
duración de una hora aproximadamente. Para la selección de participantes se realizó un
muestreo por conveniencia a través de voluntarios. Para el contacto con la muestra, se
divulgó de manera digital la búsqueda de psicoterapeutas que cumplieran con los
requisitos y se dejaba un número de contacto. Si algún psicoterapeuta se contactaba, se le
hacía llegar la carta de invitación donde se explicaba el objetivo del estudio, los
requisitos y el procedimiento de la entrevista, y si accedía, se concertaba la entrevista en
el lugar que le acomodara al clínico y previo a la realización de la entrevista se le daba el
consentimiento informado.
Las entrevistas fueron grabadas y transcritas por la investigadora, para la posterior
codificación abierta y axial. Para observar, entre otros, cómo funcionaba la entrevista y
disponer de un feedback en torno al diseño de la entrevista, se dio lugar a la creación de
una entrevista piloto, la cual posterior a su aplicación fue modificada levemente para
conformar el guión de la entrevista definitivo (Strauss & Corbin, 2002).
Procedimiento de análisis de datos
El método de análisis de datos utilizado corresponde a la teoría fundamentada (GT,
grounded theory, Strauss & Corbin 2002) la cual plantea la elaboración de una teoría
derivada de los resultados del estudio del propio fenómeno a investigar. Así, los
resultados se obtienen tanto en la recogida de datos como en su posterior análisis, y por
xxix
último en el marco teórico sobre el cual se sostenga el objeto de estudio. El propósito de
este análisis, fue el de generar conceptos y categorías en torno al rol dela interculturalidad
en salud mental, desde la información obtenida a partir de los psicoterapeutas
entrevistados. Inicialmente se realizó un primer nivel de análisis de la información
mediante la codificación abierta8.
Posteriormente se dio lugar al segundo nivel de análisis mediante la codificación axial9
la cual tuvo como objetivo relacionar las categorías con las sub-categorías identificando
fenómenos relevantes. Durante el análisis de las entrevistas se utilizó la estrategia de
triangulación de los participantes con el fin de obtener una mayor validez y confianza en
la generación de las categorías y subcategorías, controlando el sesgo principal del
investigador (García, García, González, Carvalho, & Catarreira, 2016).
Consideraciones éticas
En relación con las consideraciones éticas, se estableció otorgar una carta de invitación a
los posibles participantes donde se explicitaba el carácter voluntario de la participación
así como la descripción del objeto de la investigación. A continuación si lo sujetos
aceptaban participar se les daba un consentimiento informado donde se concretaba el
anonimato de los participantes, así como la autorización para grabar las entrevistas en
audio y la utilización de la información obtenida en las entrevistas con fines exclusivos
de investigación.
8
La codificación abierta es una estrategia cualitativa la cual permite a través del análisis de los datos obtenidos en las entrevistas y el establecimiento de similitudes y diferencias la obtención de conceptos y categorías que serán las bases fundamentales de la teoría. (Strauss, A. L., & Corbin, J., 2002). 9
La codificación axial se produce en torno al eje de una categoría, y agrupa los datos que se “dividieron” en la codificación abierta. Aunque para realizar la codificación axial se necesitan ya las categorías, en ocasiones, a medida que se va realizando la codificación abierta se van esbozando algunas de ellas. (Strauss, A. L., & Corbin,2002)
xxx
Resultados
Resultados descriptivos
A partir del análisis de los discursos de los psicoterapeutas entrevistados emergieron
cuatro temáticas/categorías centrales de significado a saber: Implicancias de la
diversidad cultural en psicoterapia, Percepciones colectivas en torno al fenómeno
migratorio, Conceptualización del fenómeno migratorio y Particularidades de la atención
clínica en la salud mental de los inmigrantes.
1. Implicancias de la diversidad cultural en psicoterapia
Dentro de esta categoría, se encuentran seis principales subcategorías: los recursos y los
facilitadores de los psicoterapeutas, las dificultades y desafíos de los psicoterapeutas en la
atención de pacientes inmigrantes, los elementos que emerge en el espacio terapéutico
debido a la interculturalidad, los aportes de la construcción del vínculo y la supervisión
clínica en la atención de pacientes inmigrantes. (Ver figura 1.)
Dentro de los recursos y los facilitadores de los psicoterapeutas para la atención de
pacientes inmigrantes. Los entrevistados destacan cuatro grandes recursos; el uso de las
“Habilidades blandas” (las cuales corresponden a la validación del otro, escucha,
atención plena, parte más humana de la atención...etc), el estudio sobre la inmigración y
lo relacionado con las culturas de los pacientes y la interculturalidad en general (Como
por ejemplo leer sobre las propias experiencias que traen, o informarse sobre las
migraciones a nivel mundial), las formaciones de los psicoterapeutas tanto de postgrado,
como pregrado, inclusive la formación escolar, y por último las experiencias personales
en las que haya habido algún acercamiento a otras culturas y/o diversidades, viajes,
personas..etc. En el siguiente párrafo, una de las entrevistadas se refería a la importancia
del uso de las habilidades blandas:
“Creo que independiente de las técnicas creo que es fundamental lo que es el encuentro
humano, la relación con un otro, el reconocimiento del sufrimiento del otro, la humildad
y la posición del terapeuta, la reciprocidad en la relación, el ser sensible al sufrimiento
psíquico y al sufrimiento del otro” (5;28).
xxxi
También de lo relatado por los psicoterapeutas, aparecieron dificultades y desafíos en la
atención de pacientes inmigrantes. El lenguaje se constituye como la principal
dificultad y desafío que encuentran los psicoterapeutas a la hora de atender a pacientes
inmigrantes. La pérdida de riqueza del discurso es un elemento que destaca en el
lenguaje como una dificultad en psicoterapia, así como la construcción de un mismo
significado en lo que relata el paciente y la necesidad de re-preguntar toman relevancia a
la hora de atender, tal y como muestra la siguiente viñeta:
“Ahora el punto está en que hay palabras que no solo están vacías de contenido sino que
implican cosas que culturalmente son muy distintas(..) Eh, claro entonces hay que en
algún punto replantear, repreguntar, si es que vamos en la misma línea” (2;106).
El principal elemento que emerge en el espacio terapéutico debido a la
interculturalidad se constituyó como: “Apertura y curiosidad”, en tanto se espera no
predisponer una actitud interpretativa ni sesgada previa a la atención ni al encuentro
cultural entre paciente y psicoterapeuta, así como se espera por parte del profesional una
actitud humilde donde tenga cabida reconocer el desconocimiento en torno a lo que el
paciente nos puede explicar, mostrar incluso enseñar, principalmente por el factor cultural
y así que el clínico sea capaz de preguntar todo aquello que no comprenda.
En el siguiente extracto de entrevista, una psicoterapeuta entrevistada expresa lo
importante de la apertura por parte del psicoterapeuta en el encuentro intercultural.
”(..) y esta parte del ego también de querer ser muchas veces el buen terapeuta que
entiende lo que el otro le dice aunque le esté hablando de la vaina, no se cuantaina, y
uno tiene que decir ¿a qué te referís con vaina? Tradúceme po (..)yo creo que es súper
necesario y uno tiene que preguntar y no dar nada por sentado. ”(3:24).
xxxii
En torno a los principales aportes de la interculturalidad para los psicoterapeutas,
hacen especial énfasis en dos elementos. En primer lugar aluden al continuo aprendizaje
sobre otras culturas y el segundo, el cual podría entenderse como consecuencia del
primero, el cuestionamiento de las creencias y los prejuicios arraigados. Por otro lado,
se pudieron identificar elementos que operan en la construcción del vínculo. Como
principal elemento facilitador de la construcción del vínculo se constituyó el rol de
agencia del psicoterapeuta10. En concreto, en esta investigación, pareciera que adquiere
una gran importancia que el clínico pueda explicar a los pacientes inmigrantes la
sociedad y el sistema político, social y cultural en el que están inmersos, desde lo mas
general (por ejemplo el sistema de AFP, acceso a la salud pública), hasta lo más concreto
como por ejemplo, cómo realizar el pago de una consulta, o a dónde acudir para obtener
información en torno a cómo solicitar una visa de trabajo. Podemos pensar que la
agencia estaría centrada en el rol de traducción/interpretación por parte de los
psicoterapeutas con el fin de facilitar al paciente inmigrante una mayor comprensión
tanto de su malestar subjetivo en el contexto chileno, así como de distintos conocimientos
sociales, políticos, económicos que se sitúan en el país de acogida. Pudiendo este actuar
por parte de los psicoterapeutas proveer una mayor autonomía de los inmigrantes en el
país de acogida.
Por último dentro de esta categoría, fue posible dar cuenta del rol que adquiere la
supervisión clínica en la atención de pacientes inmigrantes. Principalmente nos
referimos a la discusión y dilemas de casos clínicos a nivel ético, legal y cultural. Ante
la atención de casos interculturales, emergen por un lado resonancias y aspectos
contratransferenciales, y paralelamente aparece un respeto cultural ante el paciente
inmigrante lo que provoca un conflicto para el clínico. Sumado a lo anterior, resulta
interesante dar cuenta de que la mayoría de los entrevistados (7 de 8) cuentan con
supervisión clínica y creen con certeza la relevancia de la supervisión y sobretodo ante
10 El concepto de agencia tiene múltiples definiciones. Una de ellas
refiere: “El accionar del sujeto que se traduce en su impacto sobre personas, cosas, tiempos y espacios” (Gómez-Gómez & Zohn-Muldoon, 2013, p. 224).
xxxiii
casos que pueden complejizarse aún mas por la cultura y las leyes del país. (Ver siguiente
viñeta).
“He pillado cosas que se repiten en la crianza que tienen mucho que ver con la crianza, y
las superviso justamente pensando en los parámetros legales en Chile, eh porque por
mucho que seamos de diferentes culturas , hay algo que nos traspasa a todos y es la ley.
Eh más allá incluso e la negligencia, incluso nosotros culturalmente la podemos pensar
distinta, pero aquí hay una ley y allá también hay una ley, y nos tenemos que regir de
algún modo ante esa ley, podemos pensarla discutirla” (2:36).
Figura 1.Esquema de clasificación jerárquico de la categoría “Implicancias de la
diversidad cultural en psicoterapia”
2. Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio
Dentro de esta categoría se identificaron dos subcategorías: La percepción de la sociedad
chilena respecto de la población inmigrante y la percepción sobre los efectos que tiene la
inmigración en la sociedad chilena. (Ver figura 2).
Respecto de la percepción de la sociedad chilena en torno a la población inmigrante,
según los psicoterapeutas entrevistados existiría en Chile el fenómeno denominado
“categorización social”. A partir de este fenómeno la persona que migra proveniente de
Europa y/o EE.UU es denominado extranjero, otorgando así el origen nacional una
connotación positiva y sobrevalorización sobre esta persona versus el proveniente de
Latinoamérica quien es denominado inmigrante, otorgando este último una connotación
negativa asociada y siendo infravalorado por sobre los otros.
Por otro lado, y ligado con lo anterior los psicoterapeutas también exponen la
percepción sobre los efectos que tiene la inmigración en la sociedad chilena.
Principalmente se encuentra que la inmigración estaría provocando en la sociedad chilena
la generación de sentimientos negativos sobre los inmigrantes. Algunos asocian el miedo
de la sociedad frente a la inmigración debido a la historia socio-política del país, donde el
miedo se constituyó a través de que el establecimiento de relaciones con personas de
otros países se hizo peligroso durante la dictadura, otros a la sociedad e idiosincrasia
chilena la cual tildan de discriminatoria y desconfiada entre otros. Así lo expresaban
algunos entrevistados:
“(…) en el año 78(...) entonces claro desde ese momento fue pensado de esa forma, fue
pensado de que los inmigrantes eran un peligro. Y es una impresión que todavía sigue en
mucha gente” (7:177). “(..) comprensión de la vivencia del extranjero en nuestro país,
considerando lo difícil que es, y que curiosamente incluso latinoamericanos eh
consideran que el chileno es sumamente frío, distante y desconfiado” (6:16).
Figura 2 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría: Percepciones colectivas en
torno al fenómeno migratorio
Dentro de esta categoría se identificaron dos subcategorías: Causas y consecuencias
asociadas al fenómeno migratorio (Ver figura 3).
Los psicoterapeutas determinaron lo que según ellos son las causas asociadas al
fenómeno migratorio. Asocian el fenómeno migratorio presencialmente a la búsqueda
de la estabilidad económica, laboral y/o o social (sobretodo ésta última en relación con
las crisis sociales y humanitarias vividas en Haití, Colombia y Venezuela). Por otro lado,
los psicoterapeutas perciben consecuencias de la inmigración tanto para Chile como
para el inmigrante en distintas áreas.
En torno a las consecuencias políticas en Chile, los psicoterapeutas perciben la necesidad
de la creación de políticas migratorias que tengan como objetivo poder ofrecer mejores
condiciones sociales y estructurales a los inmigrantes en el país de acogida. En el ámbito
socio-cultural, los entrevistados entienden el fenómeno migratorio como una oportunidad
de riqueza y apertura de perspectiva en Chile, pudiendo aportar otras miradas y culturas
que enriquecerían sin duda a la sociedad chilena. En el ámbito de la salud mental, los
psicoterapeutas rescatan la necesidad de capacitar de equipos de salud mental en el
ámbito migratorio, debido a que tienen la sensación de que en ocasiones pudieran no
estar suficientemente preparados. (Ver siguiente viñeta).
“Cuando aparece alguien de otras latitudes y de otros espacios es un poquito más difícil,
entonces claro, ahí uno siente que no tiene ni las habilidades para entender ni las
habilidades para provocar cambios si?” (3:24).” Nos está llevando también el tema de
los inmigrantes, como que como equipos de salud mental tenemos que estar preparados
para esto“(1:148).
Respecto del nivel de preparación en general en Chile para abordar la temática
migratoria, un psicoterapeuta entrevistado hacía hincapié en el shock cultural de las
instituciones frente a la migración.
“La migración en Chile, no sólo le va a provocar sufrimiento al migrante, también le
provoca sufrimiento a la institucionalidad a la gente del país de acogida (..) Eso es lo
xxxvi
que yo denomino “El shock cultural de las instituciones” si? Nosotros como instituciones
también nos shockeamos vemos una demanda de atención ,aparece este fenómeno de la
migración sentimos que no estamos preparados”. (7:18).
Por último, como consecuencias de la conceptualización de la inmigración en el
inmigrante, los psicoterapeutas perciben el shock cultural, el cual funcionaría como
principal obstaculizador en la adaptación de los inmigrantes al nuevo país de acogida. El
shock cultural, entendido por los mismos como el resultado y/o cúmulo de adversidades
y dificultades que se generan tanto en la sociedad de acogida como en el inmigrante al
encontrarse con la otra cultura. Los psicoterapeutas refieren que a partir del denominado
shock cultural pueden emergen fenómenos como la discriminación y el estrés
aculturativo asociado al mismo, tal y como se muestra en la siguiente viñeta:
“Con los mismos chilenos son terribles imagínate con un niño peruano que ya habla
distinto que tiene otro color de piel... que como te digo antes no se veía gente de color ,
entonces...eh los tratan pésimo, a los haitianos también..” (1:112).
Figura 3 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría: Conceptualización del
fenómeno migratorio
xxxvii
4. Particularidades de la atención clínica en la salud mental de los inmigrantes
Dentro de esta categoría se pudieron identificar las siguientes subcategorías: Motivos de
consulta, Sintomatologías prevalentes, Etiología de los motivos de consulta, Diferencias
en la población inmigrante atendida, Nacionalidad de la población inmigrante atendida, y
la percepción de la rigidez en el enfoque terapéuticos. (Ver figura 4).
Respecto de ésta última categoría los psicoterapeutas identificaron los principales
motivos de consulta por los que los inmigrantes llegaban a consultar en el área de salud
mental. Uno de los principales motivos de consulta son conflictos relacionales de carácter
familiar como violencia intrafamiliar y conflictos de pareja. Las problemáticas familiares
que comprenderían principalmente conflictos relacionales como: violencia intrafamiliar y
conflictos de pareja, conformarían uno de los principales motivos de consulta.
Cabe mencionar que éste motivo de consulta según los psicoterapeutas, no aparece
necesariamente asociado al hecho de ser inmigrante, sino que pueden ser problemáticas
que ya existían antes de emigrar, o bien se detonan y/o intensifican en el país de acogida,
entonces sí asociadas al contexto migratorio. Por lo que inmigración en sí misma,
aparecería como un elemento catalizador que podría empeorar o mejorar las
problemáticas ya existentes. Otro principal motivo de consulta es el que hemos
denominado “shock cultural” el cual comprende dificultades en la adaptación, falta de
sentido de pertenencia, discriminación y racismo. También aparece como motivo de
consulta el duelo asociado a factores como el desarraigo del país de origen, donde
aparecen principalmente sentimientos de soledad asociados al extrañar el país de origen.
La necesidad de cubrir aspectos básicos de supervivencia, se constituye como otro de los
motivos de consulta más prevalentes, sobretodo en pacientes pertenecientes a un estrato
socio-económico bajo y/o peores condiciones estructurales en el país de acogida. Así,
sus motivos de consulta tienen que ver con lo urgente e inmediato, con la necesidad.
Por otro lado, se identificaron las sintomatologías asociadas a lo adaptativo y al estado
de ánimo depresivo como las más prevalentes en los pacientes inmigrantes atendidos.
Existirían factores que facilitarían que emergieran dichas sintomatologías, como por
xxxviii
ejemplo la barrera idiomática, el duelo migratorio, las dificultades de adaptación,
discriminación e incluso las condiciones socio-estructurales en las que se llega al país de
acogida. Así se referían algunos entrevistados a las principales sintomatologías de
algunos pacientes:
“Con haitianos es mucho más complejo, o sea hay niños con depresión por ejemplo.
Como que extrañan demasiado su hogar, sus amigos su familia, extrañan demasiado (..)
en los peruanos también, o sea trastornos depresivos o adaptativos, niños que por
ejemplo son muy discriminados“. (1:110). “Trastornos adaptativos en ese proceso por el
hecho de ser inmigrante y por el hecho como te contaba anteriormente de sentir una
distinción displacentera en el momento que logran contactarse o intentar contactarse en
este espacio relacional que establecen los chilenos con ciertos criterios rígidos en donde
está la presencia del miedo, está la presencia como territorial cierto? Y la desconfianza”
(7:12).
También se pudo conocer a través de los relatos de los psicoterapeutas, la etiología
asociada a las problemáticas arriba mencionadas. Los entrevistados, ubican el
desarraigo del país de origen, la vulnerabilidad en el país de acogida, la etapa
migratoria en la que se encuentren, el origen nacional, y el shock cultural como las
principales condiciones causales de las problemáticas que presentan los inmigrantes.
“Muchos de esos síntomas han estado muy asociados a la discrepancia o a los procesos
adaptativos que acontecen en el momento de que chocan con la cultura en donde hay un
proceso como de cuestionamiento, que presenta una resistencia , de esta cultura que
llega y ellos que son los que están pisando tierra en este caso chilena” (7:10).
Otro entrevistado se refería a la influencia de la etapa migratoria en la aparición de
motivos de consulta en pacientes inmigrantes, siendo los primeros momentos de estadía
en el país de acogida donde surgirían más demandas por satisfacer las necesidades
básicas versus solucionar un conflicto familiar. Respecto del origen nacional, sucede que
ciertas nacionalidades aparecen asociadas a algunas problemáticas. Por ejemplo, las
nacionalidades peruanas aparecen estrechamente vinculadas a problemáticas en torno a la
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violencia intrafamiliar y pautas de crianza violentas bajo un contexto familiar machista.
Por otro lado, en las nacionalidades colombianas, los motivos de consulta aparecen
relacionados con problemáticas de consumo de drogas así como marcadas por pautas de
crianza “sobreprotectoras” (Como por ejemplo; ejercer un control excesivo sobre los
hijos o prohibir salir a los hijos solos la calle), debido a la historia de violencia marcada
en su país de origen según los psicoterapeutas.
Asimismo se pudo explorar a través de las entrevistas, la prevalencia de nacionalidades
atendidas por los psicoterapeutas, donde aparece en primer lugar Colombia, seguido de
Venezuela, Haití, Bolivia, Brasil y Argentina (estos tres últimos aparecen alineados en
prevalencia) y por último EE.UU y España. Los entrevistados también encontraron
diferencias entre la población atendida en el ámbito privado y público, siendo este
último quien según los psicoterapeutas se caracterizaría por presentar una mayor
vulnerabilidad asociada a condiciones estructurales y sociales, lo que se manifestaría en
problemáticas de mayor gravedad e intensidad.
Por último , lo que llamó la atención respecto de los enfoques teóricos, es que la mayoría
de los entrevistados atribuyen al enfoque psicoanalítico por sobre otros, mayores
dificultades y complejidades al momento de la atención de pacientes inmigrantes, que
surgen por la percepción de la rigidez del encuadre. También la atención clínica bajo este
enfoque a veces se puede ver dificultada por la barrera idiomática y el entendimiento
mutuo en el espacio psicoterapéutico. Sin embargo, los enfoques teóricos no adquieren
según los entrevistados un lugar relevante en la atención psicoterapéutica.
“Pierde un poco la lógica de la secuencia, si pierde esa lógica o ver también que hay
pacientes que están muy preocupados de ser comprendidos(..) buscando las palabras
casi de diccionario para poder darse a entender, lo que quita un poco de riqueza al
discurso” (2:96).
Figura 4 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría: Particularidades de la
atención en salud mental en inmigrantes
Resultados relacionales
A partir del análisis del material lingüístico de los psicoterapeutas se lograron identificar
dos principales fenómenos a partir de las categorías y sub-categorías: La singularidad del
otro intercultural en el espacio terapéutico y El shock cultural como determinante social
en la salud mental de los inmigrantes.
El primer fenómeno alude a la singularidad del paciente inmigrante en la atención
clínica,(ver figura 5), el cual surge a partir de la demanda de atención en salud por parte
de pacientes inmigrantes, lo que favorece que se desencadene la formación del fenómeno
y constituye la condición causal del mismo. El contexto en el que se produce este
fenómeno correspondería tanto al ámbito público como privado de atención clínica,
siendo el COSAM (Centro de salud mental) el principal centro de atención público de los
entrevistados y la consulta particular, el privado.
Las condiciones intervinientes que influyen dentro de este fenómeno son tres. En primer
lugar, existirían diferencias en la población inmigrante que tienen que ver con las
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condiciones en las que llegan y se establecen en el país de acogida, en muchas ocasiones
determinadas por las condiciones de salida de su país de origen, origen nacional, y por
supuesto, recursos socio-económicos. Así, la salud física y mental de la persona que
migra se podría ver comprometida en función de cual sea el grado de vulnerabilidad de
cada inmigrante y cómo dicha situación se convierte en un factor protector o de riesgo
para la persona.
Por otro lado, el contexto de atención permite observar diferentes problemáticas,
demandas y singularidades en la población inmigrante, siendo, según los psicoterapeutas,
en el ámbito público donde se observarían problemáticas de mayor complejidad que
requieren en muchas ocasiones de una intervención multidisciplinar, así también los
pacientes presentarían un estrato socio-económico bajo y con mayor vulnerabilidad
social. Así, se refería a lo mencionado arriba