FISIOLOGIA RENAL Medio Extra

Celular Constante

Excreción: Úrea, Cr., Ac. Úrico

Ajuste específico de excreción de agua y electrolitos: igualar aporte y producción endógena

Secretor de Hormonas

Regulación hemodinámica, sistémica y renal(renina, angiotensina II, Pg, oxido nitroso, endotelina y bradiquinina)

Producción de hematíes: Epo.

Metabolismo del Ca, P y del hueso: 1,25 dihidroxi vit. D3 o calcitriol

Catabolismo y Gluconeogénesis Ayuno

Los riñones realizan numerosas funciones:

• Excreción de los productos metabólicos de desecho y de lassustancias químicas extrañas.

• Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico.

• Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y delas concentraciones de electrolitos.

• Regulación del equilibrio acido-básico

• Regulación de la presión arterial

• Secreción, metabolismo y excreción de hormonas.

• Gluconeogenesis.

RELACIONES ANATOMICAS DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA SEGÚN LA LOCALIZACION DEL GLOMERULOS EN

LA CORTEZA EXTERNA, MEDIA O AREA YUXTAMEDULAR

Existen dos tipos de nefrones:

• Corticales que son el 70% de los nefrones y se caracteriza por tener asas de Henle cortas y ser productoras de renina.

• Yuxtaglomerulares son el 30% restante, poseen asas de Henle bien desarrolladas que penetran hasta la medula profunda.

• Es la unidad excretora del riñón, constituida a su vez por el corpúsculo renal cuya funcion es producir un ultrafiltrado de plasma, que a lo largo del tubulo renal, porcion distal de la nefrona, es convertida en orina mediante procesos selectivos de reabsorción y secrecion de diversas sustancias.

MEMBRANA PLASMATICA

• BICAPA LIPIDICA-----> Impermeable a moléculas hidrosolubles.

• PROTEINAS------> Transporte transporte selectivo--- moléculas: glucosa

Canales iones: Na, K

• CELULAS EPITELIALES-----> Dominio apical y basolateral difieren en función y composición de proteínas.

•

• DIFUSION PASIVA --FLUJO -- -> Gradiente de concentración (pequeñas y solubles)

• DIFUSION FACILITADA-----> Gradiente de concentración + transporte.

• TRANSPORTE ACTIVO---> Hidrólisis de ATP

Gradientes iónicos

REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA DE LA REABSORCION Y SECRECION EN LA NEFRONA

RESUMEN DEL TRABAJO REABSORTIVO NETO DIARIO REALIZADO POR EL RIÑON

CONTRIBUCION DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA A LA HOMEOSTASIS DEL AGUA Y LOS SOLUTOS

PESOS ATOMICOS Y MOLECULARES DE LAS SUSTANCIAS FISIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

mg/dl × 10

mmol/L =----------------

Pm

mEq/L = mmol/L × valencia

mg/dl × 10

mEq/L =---------------- × valencia

Pm

• UN EQUIVALENTE SE DEFINE COMO EL PESOEN GRAMOS DE UN ELEMENTO QUE SECOMBINA CON O SE SUSTITUYE POR 1 G DEION HIDROGENO (H+).

•

mg/dl × 10

mosmol/Kg = n x ----------------

Pm

mosmol/Kg= n x mmol/L

mEq/L

mosmol/kg =n x ----------------

valencia

La circulación renal influye en la producción de orina de tres formas distintas:

• Tasa de filtración glomerular determinante importanteen la excreción de agua y solutos

• Capilares peritubulares de la corteza devuelven elagua y los solutos reabsorbidos a la circulaciónsistémica y modulan el grado de reabsorción ysecreción tubular proximal

• Capilares Vasta Recta de la medula devuelven el agua yla sal reabsorbidas a la circulación y participan en elmecanismo contracorriente permitiendo laconservación de agua mediante la excreción de unaorina hiperosmótica

BARRERA DE FILTRACION

• El filtrado glomerular tiene la mismacomposición que el plasma, pero no contienehematíes y su concentración de proteínas esde 0.003%. la composición de electrolitos y suconcentración es muy parecida a la del liquidointersticial.

• La pared del ovillo esta formada de tres capas con susceptibilidad selectiva:

• La célula endotelial

• La membrana basal

• Célula epitelial o podocito

Rostgaard J & Qvortrup K Electron Microscopic Demonstrations of Filamentous Molecular

Sieve Plugs in Capillary Fenestrae. Microvasc Res. 53: 1-13, 1997.

ENDOTELIO FENESTRADO

GLICOPROTEÍNAS

GLICOCALIX

GLUCOCALIX

• Tiene ~ 50 - 300 nm de grosor.

• Compuesto por glicoproteínas cargadas

negativamente, presentes en las

fenestraciones.

• Representan la principal barrera

dependiente de carga (selectividad por

carga)

•MEMBRANA BASAL

GLOMERULAR

• Actua como barrera mecánica al paso deelementos figurados y macromoléculas graciasa su intrincada estructura espacial y comobarrera eléctrica merced a sus característicasfisicoquímicas que al interactuar con lasuperficie de carga de las proteínasplasmáticas se repelen, impidiendo su pasohacia el espacio de Bowman.

MBGLÁMINA RARA

EXTERNA

LÁMINA DENSA

LÁMINA RARA

INTERNA

Colágena tipo IV y V, fibronectina, nidogeno, syndecan, laminina, proteoglicanos

(perlecan, agrina, heparan sulfato) (carga negativa).

• Aquí predomina el heparansulfato.

• La presencia de múltiples grupos carboxilos ysulfato en su estructura le confieren una cargaeléctrica fuertemente negativa, responsabledel carácter polianionico de la membrana y enconsecuencia de su función de barreraeléctrica, que al interactuar con la carga de lasproteínas las repele impidiendo su paso.

CONCLUSIONES

• Las principales proteínas del diafragma de filtración son nefrina y podocina.

• La filtración de moléculas a través del glomérulo dependen principalmente de su tamaño y de la carga eléctrica.

• La integridad de las diferentes estructuras de la membrana basal glomerular es indispensable para mantenet una adecuada permeabilidad y selectividad.

cuerpo

Proceso podocítico

Pie o pedicelo

PODOCITO Y

DIAFRAGMA DE

FILTRACIÓN

Filamento central

Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003. 12:251–259.

Sx nefrótico congénito.

Muerte entre 1 y 3 semanas

ACTINA

Organizador central del citoesqueleto

Requiere sitios de ensamble molecular

(complejo Arp2/3). Su activación requiere

Cortactina.

ESTABILIDAD DEL PODOCITO

Synaptopodina

en F-actina

INTEGRINA

Favorece la unión estática y

estable de los podocitos con la

MBG

COMPLEJO DISTROGLICANO

Sistema de posicionamiento

dirigido a actina

Control del grosor de la

membrana y de las proteínas de

matriz

MEGALINA

Receptor de la familia de receptores de LDL.

Antígeno patogénico en nefritis de Heymann. En

podocito actúa como receptor de lipoproteínas

UNIDAD FUNCIONAL DEL DIAFRAGMA DE FILTRACIÓN

NEFRINA• PROTEÍNA TRANSMEMBRANA CON DOMINIOS SIMILARES A LAS INMUNOGLOBULINAS

• 180 kD

• SUPERFAMILIA DE INMUNOGLOBULINAS

• FORMA MULTÍMEROS CON LOS MONÓMEROS DE OTROS PEDICELOS.

• FUNCIONA COMO MOLÉCULA DE ADHESIÓN Y COMPONENETE ESTRUCTURAL DEL DIAFRAGMA DE FILTRACIÓN

FILTRACIÓN DE MACROMOLÉCULAS

• El potencial de filración de proteínas es muy elevado:

• En enfermedaades con proteinuria, la tasa de excresión proteica rara vez excede 1gr/hr (aproximadamente 2% del potencial de filtración)

– Nefropatía diabética

– Amiloidosis

– Nefropatía membranos

– Cambios mínimos

– GEFyS

• A qué se debe esta selectividad?

DEFINICIONES UTILES EN FILTRACIÓN DE MACROMOLÉCULAS

• Stokes-Einstein radius:

– Radio esférico calculado de una molécula, definido por su capacidad de difusión en una solución libre.

• COEFICIENTE DE CRIBADO (Sieving Coefficient):

– Razón entre la concentración plasmática de una sustancia y el filtrado.

• Fracción de Filtración:

– Filtración de una molécula con respecto a la filtración de inulina (inulina se filtra libremente).

From: Deen WM, Lazzara MJ, Myers BD. Structural Determinants

Of glomerular permeability. Invited Review Am. J. Physiol. 281: F579, 2001.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA

PERMEABILIDAD Y SELECTIVIDAD

• Las moléculas con un Radio Stokes-Einstein >20-40Å encuentran limitación para su filtración.

• Albúmina Radius aprox 40Å

– Su filtración se limita debido a su carga negativa (selectividad dependiente de carga)

Composición del Filtrado Glomerular

Coeficientes de Cribado Glomerular de diferentes Dextranos, en función de su Radio Stokes-Einstein

Glomerular size and charge selectivity in the rat as revealed by FITC-Ficoll and albumin. Am. J. Physiol. 279: F84, 2000

Neutral (D)Cationic (DEAE)

Anionic (DS)

PERMSELECTIVIDAD• La filtración de agua y solutos pequeños está determinada por

las fuerzas de Starling, y las características de permeabilidad de la pared capilar glomerular

• La filtración de solutos pequeños se lleva a cabo mediante convección

• En un glomérulo normal, resistencia a la filtración de agua y solutos pequeños fundamentalmente se debe a la estructura y composición de la MBG

• En enfermedades donde se pierde la fenestración de la célula endotelial (preclampsia), el endotelio se convierte en una barrera para la filtración de agua y pequeños solutos (Na).

• La tasa baja de movimiento de macromoléculas a través de la pared capilar glomerular se debe a su tamaño y a su carga.

• La filtración de albúmina se encuentra restringida (carga negativa del glicocalix).

• La inhibición de la diferenciación endotelial mediante antagonistas del VEGF-A provoca proteinuria masiva, aún y cuando los podocitos son normales, indicando que el endotelio juega un papel importante en la permselectividad de macromoléculas.

• La selectividad por tamaño se encuentra determinada fundamentalmente por el diafragma de filtración podocitario

PERMSELECTIVIDAD

Gen con 29 exones

Deleción en exon 2 Mutación en exon 26

Mutaciones frecuentes

tiptófano-serina cisteína-tirosinaarginina-cisteína

• Mutaciones para NPHS2 (podocina)

– Generalmente el llamado Sx nefrótico resistente a Esteroides

– Recientemente se ha observado que pacientes con Sx nefrótico congénito que no presentan alteración en NPHS1 presentan alteración en NPHS2.

• Hum Mol Genet 2002; 11:379

• JASN 2003. 14:1278-86

1q25

GLOMERULOSCLEROSIS

¿CÓMO SE ENCUENTRA ESTRUCTURADA LA

BARRERA PARA MACROMOLÉCULAS?

• Albuminuria en daño grave del diafragma de filtración: 20gr/d

• En lesiones podocitarias graves, excreción del 2% de la carga proteica.

• Las alteraciones hereditarias a nivel de MBG (Alport, Enf de membrana basal delgada), generalmente no se presentan con proteinuria importante.

• Ratón knockout para colágena tipo IV, cadena alfa 3, tiene una MBG muy anormal, pero no presenta proteinuria

Plasma filtrado x día (180L)Contenido de proteínas

en la sangre (45gr/L)X = 8,100gr/d

• Poseen capacidad contráctil como tambiénpropiedades fagocíticas. Su capacidadcontráctil esta relacionada con el contenido demiocina,y actina. La localización de las célulasmesangiales combinadas con la capacidadcontráctil y relajante hacen que participen enel control de la filtración glomerular.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Túbulo Proximalmas cercano

Su función esta relacionada con:

• la regulación del flujo sanguíneo renal

• tasa de filtración glomerular (180 L/día)

• mecanismos de retroalimentacióntubuloglomerulares que contribuyen alcontrol de la presión arterial y balance hidroelectrolítico.

Formas de presentación:

FLUJO PLASMATICO RENAL

AUTORREGULACION

desencadenan una vasodilatación

A través de los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes

Debido a que se promueve la síntesis de las prostaglandina y prostaciclina

La angiotensina II induce la constricción preferencial de las

arteriolas eferentes.

.

preserva la presión intraglomerular

aumenta la presión del plasma renal filtrada por los glomérulos

conservar la filtración glomerular

FLUJO PLASMATICO RENAL

AUTORREGULACION

AINES IECA

convertir una hipoperfusión renal compensada en una azoemia prerrenal

Puede evolucionar a FRA isquémica intrínseca.

FRACASO RENAL AGUDO

Sindrome nefroticoHipertensionvasculorrenal

VASOCONTRICCION RENAL

Fisiopatología.HIPOVOLEMIA Caída de la PA media

Activación de barorreceptoresarteriales y cardiacos

Activación del sistema nervioso simpático

Activación del SRAA (Angiotensina II)

ADH

Actúan juntas en un intento

de mantener la PA y conservar

la perfusión cerebral y cardiaca

TUBULO:1. Aumenta la reabsorción

proximal de HCO3-,Na,K,CL agua y urea.

1. Aumento de aldosterona estimula la reabsorción distal de Na casi en su totalidad para tratar de aumentar volemia y mejorar perfusión renal, disminuye en la orina.(- 20 mEq/L)

Retiene agua a nivel del túbulo colector.

Volumen de diuresis bajoOliguria de 400ml

Orina concentrada provocando que la

osmolaridad urinaria sea mayor que la del

plasma(+500mosmKg)

Es proporcional a la permeabilidad de la membrana y al equilibrio entre los gradientes de presión hidráulica y oncótica.

TFG = LpS (∆ presión hidráulica - ∆ presión oncótica)

= LpS [(Pgc - Pbs ) – s (πp – πbs)]

TFG = LpS (Pgc – Pbs – πp)

• ARTERIOLA AFERENTE ARTERIOLA EFERENTE

• Gradiente a favor de la filtración glomerular.

• 13 mm Hg.

TFG: 125 FPR: 625 ml/min

• de 23 a 35 mm Hg.

Presión óncotica del plasma.

• 0 mm Hg.

IECA

1. Capaz de alcanzar una concentración plasmática estable.

2. Filtrada libremente en el glomérulo.

3. No reabsorbida, secretada, sintetizada o metabolizada por el riñón.

Inulina filtrada= Inulina excretada

U in x V

• TFG= --------------

P in

UC x V

• C cr=-------------

Pcr

Excreción de creatinina= 28-(edad en años/6) (hombres)

= 22-(edad en años/9) (mujeres)

(140 – edad) x peso corporal(Kg)

• C Cr= ---------------------------------------------

Pcr x 72

Este valor debe multiplicarse por 0,85 en mujeres.

Cistatina C• La cistatina C es una proteína no

glicosilada producida por las células nucleadas que se filtra libremente en el glomérulo y es catabolizada en los túbulos proximales.

• El empleo de la cistatina C como marcador de función renal es la aplicación clínica más estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgo cardiovascular ha despertado también gran interés.

• Además, la aportación de esta proteína al diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central (SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

La cistatina C está presente en casi todos los fluidos biológicos, siendo especialmente

abundante en líquido cefalorraquídeo, plasma seminal y leche .

• Con este método nefelométrico se ha encontrado un intervalo de referencia para la concentración de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l

• En recién nacidos, los valores de esta proteína son el doble de los de los adultos y entre uno y 12 meses de edad el valor medio es de 0,95 mg/l.

• La concentración es ya constante en niños mayores de un año y similar a la de los adultos

Marcador de la tasa de filtración glomerular

. La cistatina C presenta ciertas características que resultan adecuadas para su

empleo como marcador endógeno de la TFG

• Su producción por las células nucleadas es estable, por lo que sus niveles son constantes y además no están influidos por la reacción inflamatoria de fase aguda.

• • Se filtra libremente en el glomérulo, no se secreta en los túbulos y no se excreta por

• ninguna otra vía.

• • Es absorbida y catabolizada en los túbulos proximales y no hay reabsorción en la

• circulación sanguínea. Sólo se detectan cantidades mínimas en la orina de personas con

• una función renal normal.

• • Su concentración no se ve influida por la edad, el sexo, la masa muscular o la ingesta de

• proteínas. Además, en su cuantificación no interfieren sustancias que pueden estar

• presentes en el suero, como las proteínas o la bilirrubina.

Sin embargo, el empleo de la cistatina C para estimar la TFG presenta también algunos

inconvenientes:

• • Su concentración puede verse afectada si el paciente presenta enfermedad hepática (7)

• disfunción tiroidea (8, 9) o si está siguiendo una terapia con glucocorticoides (10).

• • Su coste es mayor que el de otros marcadores endógenos y presenta variabilidad

• intraindividual.

SEGMENTOS DEL TUBULO PROXIMAL

REPRESENTACION ESQUEMATICA GRADIENTES QUIMICO Y ELECTRICOS

PAPEL DEL FORMIATO FILTRADO EN LA REABSORCIÓN ACTIVA DE CI EN EL TÚBULO PROXIMAL

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS DIFERENCIAS EN LA COMPOSICIÓN DE SOLUTOS ENTRE LA LUZ Y EL ESPACIO

INTERCELULAR

PAPEL DE LAS FUERZAS DE STARLING EN LA CAPTACIÓN DEL REABSORBIDO POR LOS CAPILARES

Ccap=LpS(Δpresion oncotica-Δpresion hidraulica)

Cp= LpS (πptc - πif)-(Pptc - Pif)

πptc

Pptc

Pifπif

BICARBONATO• 80% del bicarbonato filtrado es reabsorbido en el

túbulo proximal y el resto en el túbulo distal y colector.

• No existe una Tm absoluta para el HCO3, ya que lacapacidad reabsortiva varia directamente con lareabsorción fraccional de Na.

• Esto tiene importancia clínica en pacientes condepleción de volumen y alcalosis metabolica,en el cualla hipovolemia estimula la reabsorción de Na, perotambién aumenta la reabsorción de HCO3.

BICARBONATO

• Toda la glucosa filtrada se reabsorbe en el túbulo proximal y regresa a la circulación sistémica por los capilares peritubulares.

• Existe transportadores de glucosa en la membrana basolateral: SGLT 1 y SGLT 2.

• Los SGLT2 se han encontrado exclusivamente en el túbulo proximal y el SGLT1 están también expresados en el tracto gastrointestinal

GLUCOSA

• En sujetos normovolemicos existe una Tm para la glucosa de aprox. 375 mg/ml.

• Si la TFG es de 125 ml/min, la glucosuria no comenzaría hasta que la concentración plasmática de glucosa fuera mayor de 300 mg/dl (125ml/min x 3mg/ml(o 300mg/dl) = 375 mg/min.

• Si embargo, la glucosa generalmente puede detectarse en la orina cuando la concentración de glucosa plasmática sobrepase los 180-200mg/dl. Esta desviación de la Tm se denomina splay o aplanamiento.

GLUCOSA

UREA

• La urea es un producto final del metabolismo de las proteínas, es liposoluble y capaz de atravesar la mayoría de las membranas celulares por difusión pasiva.

• La concentración de urea en la sangre se mide como BUN y este tiende a variar inversamente con la TFG. Así una elevación de BUN de debe con frecuencia a una caída de la TFG.

• Sin embargo hay dos excepciones importantes:

1. Condiciones asociadas con la producción aumentada de urea; sangrado gastrointestinal, tratamiento con glucocorticoides, dieta hiperproteica.

2. Y la depleción de volumen; en el cual el aumento de la reabsorción de Na y H2O produce una reabsorción aumentada de urea.

UREA

CALCIO

• Aproximadamente el 40% del calcio plasmático esta unido a la albumina y no se filtra en el glomérulo, del 60% restante el 50% es Ca iónico y el 10% esta unido a citrato, bicarbonato y fosfato.

• Aprox. Del 80% al 85% del Ca filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal y en el asa de Henle medular.

• La reabsorción pasiva de Ca en la PAG tiene lugar por vía paracelular a atraves de una proteína denominada paracelina 1.

CALCIO

• La hipercalcemia puede ser corregida por un aumento en la excreción de Ca:

1. Por una disminución en la reabsorción de Na en el túbulo proximal, con un alto aporte de ClNa.

2. Y el uso de un diurético(Asa) que inhibe la reabsorción de ClNa en el Asa de Henle.

HIPERCALCEMIA

• La excreción baja de Ca puede reducir la frecuencia de formación de cálculos en los paciente con hipercaciuria idiopática:

1. Por la inducción de depleción de volumen con un aporte bajo de Na.

2. Y un diurético que debe actuar distal a la porción ascendente gruesa medular( tiazidicos y amiloride)

HIPERCALCIURIA

• Del 80% al 90% del fosfato filtrado es reabsorbido normalmente y esto se produce casi totalmente en el túbulo proximal.

• Esto se da atraves de un transportador de Na-fosfato en la membrana luminal 3Na: 1Fosfato.

• El trasporte proximal de fosfato esta regulado por dos factores:

1. Concentración plasmática de fosfato.

2. PTH.

FOSFATO

FOSFATOS.

• El acido úrico se forma a partir del metabolismo de nucleótidos de purina, con una pKa de alrededor de 5,35.

Acido úrico<--------- >Urato+ H

Se desplaza muy a la derecha con un pH arterial normal de 7,40.

ACIDO URICO

MODELO PARA LA REABSORCION DE URATO

MODELO PARA LA REABSORCION DE URATO Y LA SECRECION EN EL TÚBULO PROXIMAL

MECANISMO DE COTRANSPORTE DE AMINOACIDOS DIBASICOS Y NEUTROS

• En sujetos normales, del 65 al 90% del citrato filtrado es reabsorbido y metabolizada por el túbulo proximal.

• El metabolismo de cada miliequivalente de citrato genera 3 mEq de bicarbonato.

• En la acidosis y la hipocalemia la reabsorción proximal de citrato esta aumentada.

CITRATO

• El citrato es un potente inhibidor de laprecipitación de oxalato cálcico y fosfatocálcico por combinación con Ca libre paraformar un compuesto no disociable perosoluble.

• La hipocitraturia es un factor de riesgo para laenfermedad litiasica.

• El citrato de potasio es el medicamento deelección para la hipocitraturia.

CITRATO

MODELO PARA LA SECRECION DE CATIONES ORGANICOS

CATIONES ORGANICOS QUE EL TUBULO PROXIMAL SECRETA EN FORMA ACTIVA

ANIONES ORGANICOS QUE EL TUBULO PROXIMAL SECRETA EN FORMA ACTIVA

Contraste radiológicos

• El acido salicílico, existe como acido intacto y como anión orgánico:

Acido salicílico----------- H+ Salicilato

Por tanto la elevación del pH urinario es un componente importante en el tratamiento de la intoxicación por salicilatos.

Intoxicación por Salicilatos

ASA DE HENLE Y MECANISMO DE CONTRACORRIENTE

REPRESENTACION DE LAS RELACIONES ANATOMICAS DE LA NEFRONA

TRANSPORTE DE ClNa EN EL SEGMENTO MEDULAR ASCENDENTE GRUESO DEL ASA DE HENLE

TRASNPORTE ACTIVO DE ClNa EN EL INICIO DE LA MULTIPLICACION CONTRCORRIENTE

PRINCIPIO DE LA MULTIPLICACION CONTRACORRIENTE

MULTIPLICACION CONTRACORRIENTE Y LA EXCRECION DE ORINA CONCENTRADA

PARTICIPACION DE LA UREA EN LA CONCENTRACION DEL INTERTICIO MEDULAR

distal

H2O

• El segmento ascendente grueso secreta una proteinallamada mucoproteina Tamm-Horsfall(MPTH) o Uromodulina.

• La MPTH es una proteína de membrana que se localiza principalmente en la superficie luminal de la membrana celular.

• Su función aun no esta clara . Puede tener alguna actividad inmunomoduladora y es importante por que representa la matriz de todos los cilindros urinarios.

MUCOPROTEINA DE TAMM-HORSFALL

FUNCIONES DE LA NEFRONA DISTAL

FUNCIONES DE LA NEFRONA DISTAL

• Introducción:

La nefrona distal comienza en la mácula densa al finaldel segmento cortical ascendente grueso, y constade cuatro segmentos, cada uno de los cuales tieneuno o más tipos celulares:

1. El túbulo distal.

2. El segmento conector (parte del túbulo distal)

3. El túbulo colector cortical.

4. El túbulo colector medular• Medular externo

• Medular interno .

• La nefrona distal, en particular los túbuloscolectores, es el lugar donde se realizan loscambios cualitativos finales en la excreciónurinaria.

• Por tanto, la concentración máxima de laorina, la secreción de potasio (↑ de laexcreción urinaria de potasio), la completaacidificación de la orina y la conservación desodio se producen en los túbulos colectores.

• Estos segmentos realizan diferentes funciones ypueden diferenciarse tanto por su aparienciahistológica como por su respuesta a las hormonas(Tabla 5-1).

contorneado

distal

• Ejemplo:

La concentración de sodio es de alrededorde 75 mEq/L en el fluido que deja el asa deHenle, pero puede reducirse de formaapropiada a menos de 1 mEq/L al final deltúbulo colector medular en situaciones dedepleción de volumen.

• Esta caída del gradiente de concentración entreel fluido tubular y el plasma puedemantenerse, ya que la nefrona distal esrelativamente impermeable al movimientopasivo transcelular o paracelular de agua (enausencia de hormona antidiurética) y de sodio.

• Como consecuencia, el gradiente generado porel transporte de sodio se disipa poco pordifusión pasiva retrógrada desde el plasma alfluido tubular.

• Esta impermeabilidad al sodio y al movimiento de aguaestá probablemente relacionada con el grosor de lasuniones estrechas vistas por microscopíaelectrónica, que se componen de más de ocho capas enla nefrona distal.

• En comparación, el túbulo proximal es un epitelio muypermeable, con una sola capa demostrable pormicroscopía electrónica. Como resultado, laconcentración de sodio del fluido tubular proximalnormalmente no desciende por debajo de la delplasma, ya que puede haber flujo retrógrado de sodiobajo este gradiente de concentración a través de lasuniones estrechas.

• Aunque los túbulos colectores pueden generary mantener gradientes de concentraciónelevados, su capacidad reabsortiva total seencuentra limitada. En términos de transporteactivo de Na+, un ejemplo de un nivel másbajo de actividad Na+ - K+ - ATPasa es el quese presenta en otros segmentos de la nefrona(excepto para los segmentos descendente yascendente delgado del asa de Henle, dondeel transporte es principalmente pasivo).

• Como resultado, los túbulos colectoresfuncionan más eficientemente cuandola cantidad de filtrado se reabsorbe enel túbulo proximal y el asa de Henle, yla eliminación distal se mantienerelativamente constante.

• Tres procesos intrarrenales minimizan los cambios enla eliminación distal en los sujetos normales:

1. La autorregulación, que mantiene el índice de filtradoglomerular (IFG) en presencia de variaciones en lapresión arterial.

2. El balance glomerulotubular, donde aumenta lareabsorción proximal y del asa si hay una elevacióndel IFG.

3. La retroalimentación glomerulotubular, quedisminuye el IFG cuando aumenta la carga en lamácula densa.

TÚBULO DISTAL

Sodio y Agua.-

• El túbulo distal normalmente reabsorbe cerca del 5% del ClNa filtrado. La entrada de Na+ en la célula está mediada principalmente por el cotransportador electroneutro de Na+ Cl-.

• Dos mecanismos contribuyen a esta respuesta:

1. Un cotransportador de Na+ Cl-.

2. Los intercambiadores paralelos de Na+ H+ y Cl-HCO3.

MECANISMO DE REABSORCION DE ClNa Y Ca EN EL TUBULO DISTAL

• Las mutaciones en el gen delcotransportador de Na+ Cl- producen elSíndrome de Gitelman, un trastornocaracterizado por la Hipocaliemia, laAlcalosis Metabólica y laHipocalciuria, hallazgos similares a losinducidos por el tratamiento crónico conTiazidas.

• Los túbulos proximal y colector, influidos por laAngiotensina II, la Aldosterona y el Péptido NatriuréticoAtrial son los lugares principales donde la excreción deNa+ se regula en relación con las necesidades.

• En contraste con su papel en la captación de ClNa, eltúbulo distal reabsorbe una mínima cantidad de agua. Lapermeabilidad al agua de este segmento es baja encondiciones normales y parece no incrementarse enpresencia de ADH. Como resultado, el túbulo distalcontribuye a la dilución urinaria, ya que la reabsorción deClNa sin agua disminuye la osmolalidad del fluidotubular.

CALCIO

• La nefrona distal cortical, incluyendo el segmentocortical ascendente grueso así como el túbulodistal y el segmento conector, es el lugar dondese regula activamente la excreción urinaria deCa++.

• Este proceso parece estar reguladoprincipalmente por la hormona Paratiroidea yquizá por el Calcitriol (que induce la producciónde una proteína ligadora de Calcio) ambosfacilitan la reabsorción de Ca++.

HIDRÓGENO Y POTASIO

• El túbulo distal puede contribuir a lasecreción de H+ y la reabsorción de HCO3-aunque los túbulos colectores soncuantitativamente mucho más importantes.

• Parte de la excreción de potasio puedeproducirse también a ese nivel

SEGMENTO CONECTOR

• Se extiende entre el túbulo distal y la porción inicialdel túbulo colector cortical y muestra característicasde ambos segmentos:

1. Es impermeable al agua incluso en presencia de ADH(como el túbulo distal)

2. Participa en la reabsorción activa deCa++, respondiendo a PTH y Calcitriol.

3. Reabsorbe parcialmente Na+ por uncotransportador de Na+ Cl- sensible a Tiazidas en lamembrana apical.

4. También reabsorbe Na+ (mediante un canal de Na+)y secreta K+ en respuesta a la Aldosterona (como eltúbulo colector cortical).

TÚBULO COLECTOR CORTICAL

• CÉLULAS PRINCIPALES:

1. Sodio y Potasio.

2. Agua.

• CÉLULAS INTERCALADAS:

1. Hidrógeno y Bicarbonato.

2. Potasio.

3. Agua.

CELULA PRINCIPAL DEL TUBULO COLECTOR CORTICAL

CELULAS INTERCALADAS TIPO A

CELULAS INTERCALADA TIPO B

TÚBULO COLECTOR MEDULAR

• MÉDULA EXTERNA:

1. Hidrógeno.

2. Potasio.

3. Agua.

• MÉDULA INTERNA:

1. Sodio.

2. Agua.

3. Potasio.

4. Regulación del volumen celular.

EFECTO ANTIDIURETICO DE LA AVP EN LA REGULACION DEL VOLUMEN DE ORINA

• Mutación genética (nefrina – podocina) : pedicelos

Síndrome nefrótico heredofamiliar

• Ausencia congénita de la cadena del colágeno tipo IV en la membrana basal glomerular : hematuriaAlport

• anomalía generalizada en la reabsorción proximal de glucosa: normoglicemia - glucosuria

Síndrome de Fanconi

• Mutación en los genes SCL3A1, reabsorción disminuida de cistina en túbulo proximal: cálculos de cistinaCistinuria clásica

• Mutación genética del cotransporte 2Cl 1Na 1K

• Hipocalemia - alcalosis metabólica- hipercalciuriaBartter

•Alteración congénita en el cotransporte Na / Cl del túbulo distal: hipocalemia – alcalosis metabólica- hipocalciuriaGitelman

•Defecto en los genes que codifican las subunidades o de los canales de Na epiteliales de los túbulos colectores corticales. La actividad de estos canales esta aumentada: HTA - hipocalemia

Liddle

•mutación genética bomba de H ATPasaATR tipo I

•perdida de las microvellosidades y ausencia de la anhidrasacarbónica de los segmentos S1 de le tubulo proximalATR tipo II

EFECTOS DE LAS HORMONAS SOBRE LA FUNCION RENAL

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL SISTEMA ADENILILCICLASA

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LA VÍA DEL FOSFATIDILINOSITOL

MODELO DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS, COMO LA ALDOSTERONA Y EL CALCITRIOL

RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE ADH

RELACIÓN ENTRE LA CONCENTRACIÓNPLASMÁTICA DE ADH

RETROALIMENTACIÓN PARA LA ESTIMULACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE ADH Y DEL MECANISMO DE LA SED

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SECRECIÓN DE ADH

ESQUEMA DE LAS VÍAS DE BIOSÍNTESIS DE LOS ESTEROIDES SUPRARRENALES

angiotensina

INTERRELACIONES ENTRE LA ALDOSTERONA Y EL EQUILIBRIO NA/K

BIOSÍNTESIS DE PROSTAGLANDINASY TROMBOXANO

ACCIONES RENALES DE LAS PROSTAGLANDINAS Y POSIBLES COMPLICACIONES CON LOS FÁRMACOS ANTIFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS

CONDICIONES ASOCIADAS AL FRACASO RENAL AGUDO INDUCIDO POR AINE, POR TRASTORNO HEMODINÁMICO

EFECTO DE LA PTH SOBRE EL METABOLISMO DEL CA2+ Y DEL FOSFATO

ACTIVACIÓN METABÓLICA DE LA VITAMINA D Y SUS EFECTOS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y EL FOSFATO

SECUENCIA FISIOLÓGICA DEL SUCESO TRAS EL DESARROLLO DE HIPOCALCEMIA

SECUENCIA DE EVENTOS TRAS LA ESTIMULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE CALCITRIOL POR LA HIPOFOSFATEMIA

FORMACIÓN DE LAS CÉLULAS PROGENITORA ERITROIDES

Endocrina: Se produce la señal endocrina porque libera una hormona

(glándula endocrina) y se dirige a una célula blanco por medio del

torrente sanguíneo.

Paracrina: Cuando la producción de una determinada sustancia actúa

sobre células que se encuentran en la vecindad de la célula emisora.

Autocrina:Se autoestímula a si misma, afecta a células iguales a la

que produce la sustancia, y también a si misma, ya que posee el

receptor de la señal.

Ejemplos: Factores de crecimiento, eicosanoides(prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos).

Yuxtacrinas:Son transformadas a lo largo de la membrana celular a

través de proteínas o lípidos que integran la membrana celular y son

capaces de afectar tanto a la célula emisora como a las adyacentes.

Realizamos este examen para:

1) Obtener información sobre el estado generaldel riñón.

2) Detectar la existencia de una alteración en lasvías urinarias

3) Detectar alteraciones funcionales de otrosórganos.

4) Poner de manifiesto la existencia dealteraciones metabólicas.

• Se lleva a cabo mediante tiras reactivas

EN EL EXAMEN FISICO EVALUAMOS:

• VOLUMEN

• COLOR

• ASPECTO

• OLOR

• La orina normal de color amarillo claro, debido a la presencia de algunospigmentos (urocromo, urobilinógeno, y coproporfirina) pudiendo ser maso menos intenso según la concentración de la misma orina.

• La coloración puede variar como consecuencia de la introducción dealgunos fármacos o en presencia de algunas afecciones:

• la nitrofurantoína da a la orina un color rojizo,• mientras algunos laxantes la coloran de amarillo-marrón.• La orina color vino tinto oscuro puede observarse en individuos afectados

de enfermedades hepáticas,• mientras que en el melanosarcoma, la orina tiene un color marrón

• En condiciones normales, la orina fresca eslímpida, enturbiándose al cabo del tiempo por laprecipitación de las sales que contiene (en particular fosfatosy uratos).

• Si la orina fresca aparece turbia entonces representa unestado patológico, ya que el enturbiamiento puede serdebido a

la presencia de microorganismos,

células sanguíneas o epiteliales del tracto urinario,

proteínas, o lípidos (quiluria, en nefrosis tipo lipoidea).

• El olor normal “sui generis”

• En estados patológicos:

Olor a manzana. En el coma diabético debidoa cuerpos cetónicos.

• La tira reactiva diagnóstica de inmersión esuna tira de plástico a la que se fija una o másalmohadillas de celulosa, que estánimpregnadas de tampón y varios indicadoresquímicos.

• Tienen tests para:

Glucosa

Bilirrubina

Cuerpos cetónicos

Densidad

Eritrocitos

pH

Proteínas

Urobilinógeno

Nitritos

Leucocitos

LA ORIENTACION EN PROBLEMAS RENALES ES:

• pH

• Proteínas

• Nitritos: infección

• Leucocitos: infección

• Eritrocitos: alteración de la permeabilidad

• La prueba de los nitritos se basa en lacapacidad de algunos microorganismos parareducir los nitratos a nitritos.

• En condiciones normales las vías urinarias sonestériles. Para que esta prueba sea fiable hayque desechar la primera porción de laorina, ya que los contaminantes potenciales seeliminan en esta fracción.

• La orina debe ser centrifugada a 3000 rpmdurante tres a cinco minutos.

• Una pequeña cantidad del sedimento debe serpuesta en una porta objeto para su análisisbajo microscopio

En caso de glomérulo nefritis estreptococcica hay aumento de

hematuria, por lo si hay rotura de Gr Hb sangre

• Los cilindros se forman debido a la coagulación de proteínasde riñón que se secretan y segregan por el túbulo renal, es laproteína de Tamm-Horsfall (forma la matriz del cilindro).

FISIOLOGIA DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE

PASOS LUMINALES EN EL PROCESO DE REABSORCIÓN DEL BICARBONATO EN EL TÚBULO PROXIMAL Y TÚBULO COLECTORES

LA PRODUCCION DE LA ACIDEZ TITULABLE

PRODUCCION URINARIA DE AMONIO

MECANISMOS DE TRANSPORTE

ORDEN EN QUE SE PRODUCE LA RESPUESTA A UNA CARGA DE H+

RELACIÓN ENTRE EL PH ARTERIAL Y LA CONCENTRACIÓN DEH+ DENTRO DE LOS LIMITES FISIOLÓGICOS

RESUMEN DE DATOS DE LA INFUSIÓN DE HCI EN CINCO PERROS NEFRECTOMIZADOS

MECANISMO DE TAMPONAMIENTODE UN ÁCIDO FUERTE

MECANISMO DE TAMPONAMIENTO DEL CO2

INFLUENCIA DE LA CONCETRACION H+

GASOMETRIA ARTERIAL EN CASOS HIPOTETICOS DE TRASTORNOS ACIDO-BASICOS

VALORES NORMALES PARA LAS VARIABLES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE MAS IMPORTANTES EN SANGRE ARTERIAL Y VENOSA

CARACTERÍSTICAS DE LAS ALTERACIONES PRIMARIAS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

INTRODUCCION A LOS TRANSTORNOS SIMPLES Y MIXTOS DEL EQUILIBRIO

NEFROPATIA DIABETICA

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATIA DIABETICA

DIAGNOSTICO DEL ESTADIO DE NEFROPATIA DIABETICA

SEGÚN LA TASA URINARIA DE ELIMINACION DE ALBUMINA

(EUA)

DETECCION Y CONTROL DE LA EXCRECION URINARIA

DE ALBUMINA EN EL DIABETICO TIPO 1 Y TIPO 2

ANATOMÍA PATOLOGICA DIABETICA EN LOS

PACIENTES DE TIPO 1 CON PROTEINURIA

VALOR PREDICTIVO DE LA MICROALBUMINURIA PARA EL

DESARROLLO DE NEFROPATIA DIABETICA

COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y

MACROVASCULARES PRINCIPALES EN LOS PACIENTES

CON NEFROPATIA DIABETICA

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO DE

LOS DIABETICOS CON INSUFICIENCIA RENAL

• Concentración Plasmática de Na+ es el principal

determinante de la osmolalidad del plasma (P.osm)

• HIPONATREMIA→ la concentración plasmática de Na+ Es

inferior a 135 mEq/L

↓ P.osm Entrada de H2O a la células (cerebrales) = Síntomas

Relación de la concentración plasmática de Na+ y la Osmolalidad de los líquidos corporales.

[Na+ ]plasmático = Na+

e+ K +e

Agua corporal total

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

Cualquier pérdida de Soluto Na+ o K+ o retención de H20= HIPONATREMIA

Vómitos o Diarreas = Pérdida de solutos (Liq. Isoosmótico con el plasma)

y esto no disminuye directamente la concentración plasmática de Na+.

Pero si se producirá si se administra H20

CONCLUSIÓN:La hipoosmolalidad generalmente no puede producirse sino hay aporte de H20

↓ P. osm = ↓secreción y síntesis de ADH.Esto provoca:

↓ Reabsorción de H20 en los túbulos colectores

Producción de orina diluida

Rápida excreción del exceso de H20 (+ del 80% en 4 horas)

Efecto Dosis-dependiente:

•Osmolalidad Urinaria Final (U.osm) → Esta determinada por la

cantidad en que se haya inhibido la liberación de ADH.

Osmolalidad Plasmática, mosmol/kg

AD

H P

lasm

átic

o p

g/m

l

La secreción de ADH se suprime casi totalmente cuando la osmolalidad es inferior 275-280 mosmol/Kg.

La excreción de agua libre depende de

2 factores:

1. Generación de Agua libre y orina diluida. Por reabsorción de

ClNa. Sin agua en el Asa de Henle y en el túbulo distal.

2. Excreción de esta agua, manteniendo los Túbulos colectores

permeables al Agua

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS QUE DISMINUYEN LA

EXCRECIÓN RENAL DE H2O

Disminución de la generación de Agua libre en el Asa de Henle y el Túbulo

distal.

A. Disminución de aporte de Líquidos a dichos segmentos

1. Depleción de volumen circulante eficaz

2. Insuficiencia renal

B. Inhibición de la reabsorción de ClNa por Diuréticos

Incremento de la permeabilidad de los túbulos colectores debido a la

presencia de ADH.

1. Síndrome de secreción inadecuada de ADH

2. Depleción de volumen circulante eficaz

3. Insuficiencia Suprarrenal

4. Hipotiroidismo

HIPONATREMIA + HIPOOSMOLALIDAD = Retención de H2O, libre de

solutos •Dx. Diferencial: con enfermedades que limitan la excreción de agua

Patologías en las que se altera la excreción renal de agua

A. Depleción de volumen circulante eficaz

B. Diuréticos

C. Insuficiencia Renal

D. Situaciones no hipovolémicas con exceso de ADH.

E. Descenso del aporte de solutos

F. Pérdida cerebral de sal

Patologías en las que la excreción renal de agua es normal.

A. Polidipsia primaria

B. Reajuste del osmostato

1. Pérdidas Gastrointestinales:

a) Vómitos, diarreas, drenajes, hemorragias, obstrucción intestinal

2. Pérdidas Renales:

a) Diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía pierde-sal

3. Pérdidas Cutáneas:

a) Corredores de maratón, quemaduras, fibrosis quística.

4. Situación de edema:

a) Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico con

hipoalbuminemia intensa.

5. Depleción de K+

1. TIAZIDAS

• Actúan en la corteza del túbulo distal, y la hiponatremia se puede producir en parte

por la pérdida de solutos eficaces (Na+ k+). Inducida por diuréticos.

Con exceso de agua, inducida por el ADH.

2. DIURÉTICOS DE ASA.

• Inhiben la reabsorción de ClNa en la rama ascendente gruesa medular, por lo tanto

la disminuyen la osmolalidad del intersticio.

Así pueden inducir depleción de volumen, provocando la liberación de ADH y el

aumento secundario de la permeabilidad de los túbulos colectores al agua.

Afecta la dilución urinaria, y se manifiesta en la incapacidad

para disminuir la osmolalidad urinaria tras una sobrecarga de

agua.

La retención de AGUA con Hiponatremia es

frecuente cuando se disminuye mucho la

TFG.

Liberación no fisiológica de ADH. (Hiperosmolalidad, Hipovolemia)

PATOGÉNESIS:

El agua ingerida se retiene como consecuencia del efecto hormonal. Que potencia

la reabsorción renal de agua, causando dilución (Hiponatremia, Hipoosmolalidad)

Y expansión de líquidos corporales.

Actividad persistente de ADH. + H2O

Retención de H2O

Expansión de Volumen

P.osm

Na+ Plasmático

Sodio Urinario y de las pérdidas de Agua con

Na+ superior a 40 mEq/L

Aumento en la secreción Hipotalámica

Producción hormonal ectópica (no hipotalámica)

Potenciación del efecto de la ADH

Administración de ADH exógena u oxitocina.

•Pacientes con hemorragia subaracnoidea

•Clorpropamida, Hipoglucemiantes, Antiinflamatorios no esteroides

•Enfermedades pulmonares: asma agudo, empiema, neumotórax, tuberculosis

•Pacientes sometidos a cirugía mayor (secreción inadecuada que persiste 2-5 días)

•Producción tumoral ectópica como en el cáncer de Pulmón de células pequeñas

1. Hiponatremia e Hipoosmolalidad

2. U.osm inadecuadamente alta (superior a 100 mosmol/Kg)

3. Concentración urinaria de Na+ superior a 40mEq/L

4. Normovolemia

5. Función renal, tiroidea, suprarrenal normal

6. Equilibrio acido base y K+ normal

Los pacientes con enfermedades cerebrales (H. subaracnoidea). DesarrollanHiponatremia. Con todos los hallazgos asociados al SIADH.

No se conoce bien su etiología. Una posibilidad es la liberación de una hormona

por el cerebro dañado. Que provoque la pérdida de Sal y Uratos

•Déficit de Cortisol → Que se relaciona con el aumento de liberación de ADH.

No se conoce muy bien el mecanismo pero enestos pacientes disminuye el Gasto cardiaco y laTFG.Lo que puede causar la liberación de ADH ydisminuir el aportes de agua a los segmentos dedilución.

Los pacientes tienen respuestas normales a los Osmorreceptores, frente a las

variaciones de la P. osm.

Pero el umbral para liberación de ADH (desencadenamiento de la sed) se

encuentra disminuido

La concentración plasmática de Na. Se encuentra por debajo de lo normal 125-130 mEq/L.

Se trata de un cuadro clínico, habitualmente asociado a patología psiquiátrica, que

consiste en un consumo excesivo de agua, que supera la capacidad máxima de

eliminación por parte del riñón (habitualmente de 12 litros/día de líquido).

PACIENTES:

•Psicosis

•Esquizofrenia

•Psicosis de sequedad de la boca en el tto. de

Fenotiacinas

•Enfermedades hipotalámicas (sarcoidosis)

La concentración plasmática de Na+. Se asocia con una P.osm normal o

disminuida, mas que con una Hipoosmolalidad.

ETIOLOGÍA:

Disminución de la concentración plasmática de Na+ con P. osm normal

A. Hiperlipidemia grave

B. Hiperproteinemia grave

C. Resección transuretral de próstata o de vejiga

Disminución de la concentración plasmática de Na+ con P. osm elevada

A. Hiperglucemia

B. Administración de manitol hipertónico

C. Administración intravenosa de inmunoglobulina con maltosa en pacientes con

insuficiencia renal

Hiponatremia verdadera→ Disfunción neurológica inducida por la

Hipoosmolalidad

Alteraciones Neurológicas : (Encefalopatías metabólicas)

↓Na+ plasmático 115-120mEq/L

Na+plasmático <110-115 mEq/L

Principales pasos a seguir en la Evaluación inicial de la Hiponatremia

1. Osmolalidad Plasmática

A. Baja- Hiponatremia verdadera

B. Normal o elevada- seudohiponatremia o Insuficiencia Renal

2. Osmolalidad Urinaria

A. Menor de 100 mosmol/Kg: polidipsia primaria, reajustes de los Osmostato

B. Mayor de 100 mosmol/Kg: Hiponatremia verdadera donde se altera la

excreción de agua

3. Concentración Urinaria de Na+

A. Menor de 25mEq/L: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática

B. Mayor de 40mEq/L: insuficiencia renal, reajustes de Osmostato, diuréticos

Déficit de Na+= Volumen de distribución de Na+ plasmático x Déficit de Na+ por litro

Régimen terapéutico básico en las diferentes causas de Hiponatremia

NaCl Restricción de H2O

•Depleción verdadera de volumen

•Diuréticos

•Insuficiencia Suprarrenal

•SIADH

•Situaciones edematosas

•Insuficiencia renal

•Polidipsia primaria

Déficit de Na+= 0.5 x peso corporal neto(Kg) x (120 -[Na+]por litro

Una mujer de 60Kg que comienza un tto. Diurético de tiazidas y cinco días más

tarde presenta letargia, confusión, descenso de la turgencia cutánea y

concentración plasmática de Na+ DE 108 mEq/L .

•La cantidad de Na+ requerida para aumentar la concentración plasmática de

Na+ a 120mEq/L es aproximadamente 360mEQ/L.

Déficit de Na+= 0.5 x 60 x (120 – 108)= 360mEq/L

Aguda:

•Restricción de agua

•Salino hipertónico o comprimidos de NaCl

•Diuréticos de Asa

Crónica:

•Restricción de agua

•Dieta rica en sal y proteínas

•Diurético de Asa

•Otros: demeclociclina, litio o urea

AGUA CORPORAL TOTAL Y CONCENTRACION PLASMATICA DEL SODIO

• REGULACION DEL VOLUMEN INTRACELULAR :

• REGULACION DE LA OSMOLALIDAD P. : CAMBIOS EN EL BALANCE HIDRICO

• MANTENIMIENTO DEL VOLUMEN PLASMATICO : REGULACION DEL EQUILIBRIO SODICO

INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS ESPACIOS IC Y EC.

• FUERZAS OSMOTICAS : DETERMINANTE DE LA DISTRIBUCION DE AGUA.

• LAS OSMOLALIDADES IC Y EC SON IGUALES

• MOVIMIENTO DE AGUA : OSMOSIS

• PRESION HIDROSTATICA : PRESION OSMOTICA

• EL SOLUTO DEBE SER INCAPAZ DE ATRAVEZAR LA MEMBRANA CELULAR.

• UREA - GLUCOSA – SODIO - POTASIO

QUE PASA SI SE ALTERA LA OSMOLALIDAD PLASMATICA AL AÑADIRSE ClNa?

• OSMOLALIDAD PLASMATICA = 280 mosmol/kg

• Na= 140 meq/L

• Varón de 70 kg

• ACT = 42 L IC = 25 L (60 %) EC = 17 L. (40 %)

• SCT = 280 X 42 = 11.760 mosmol/kg.

• SCEC = 280 X 17 = 4760 mosmol/kg.

• Que ocurrirá si añadimos al LEC 420 meq/l. de

ClNa.?

• EL AGUA SE DESPLAZARA A TRAVES DE LA MEMBRANA CELULAR PARA RESTABLECER EL EQUILIBRIO OSMOTICO.

• NUEVA OSMOLALIDAD CORPORAL DE AGUA

12.180 / 42 = 290 mosmol/kg de agua.

NUEVOS SOLUTOS EC = 4760 + 420 = 5180

NUEVO VOLUMEN EC = 5180 / 290 = 17.9

NUEVO VOLUMEN IC = 42 – 17.9 = 24.1

NUEVO Na. = 290 / 2 = 145meq/l

QUE PASA CON LA OSMOLALIDAD PLASMATICA AHORA SI SE AÑADE AGUA?

• SCTI = 11.760• SECI = 4760• SICI = 11.760 – 4760 = 7.000• NACT = 42 + 1.5 L = 43,5 L• Nueva osmolalidad corporal total =

11.760 / 43,5 = 270 mosmol/kg.Nuevo volumen EC = 4760/270 = 17,6 kg.Nuevo volumen IC = 7.000/270 = 25,9RELACION VOLUMEN IC/ACT = 25,9/43,5 = 60%NUEVO Na = 270/2 = 135.

REGULACION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFICAZ :

ES LA PARTE DEL LEC QUE SE ENCUENTRA EN EL SISTEMA ARTERIAL Y QUE CAUSA UNA PERFUSION EFICAZ DE LOS TEJIDOS .

DEFINICION MAS FISIOLOGICA SERIA : PRESION DE PERFUSION DE LOS BARORECEPTORES ARTERIALES DEL SENO CAROTIDEO Y DE LAS AA DEL GLOMERULO ,PUES SON LAS ALTERACIONES DE LA PRESION (O ESTIRAMIENTO) MAS QUE LA DE VOLUMEN O DE FLUJO LAS QUE SE PERCIBEN

INTERCAMBIO HIDRICO ENTRE EL PLASMA Y EL LIQUIDO INTERSTICIAL

• Na y GLUCOSA : PERMEABLES EN LOS CAPILARES SON SOLUTOS INEFICACES.

• PROTEINAS PLASMATICAS OSMOLES EFICACES Y RETIENEN AGUA EN EL VASCULAR.

• PRESION OSMOTICA COLOIDE U ONCOTICA

•

• EL MANTENIMIENTO DE LA ADECUADA PERFUSION TISULAR ES ESENCIAL PARA EL METABOLISMO CELULAR NORMAL MEDIANTE EL APORTE DE NUTRIENTES Y LA RETIRADA DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO.

• (NIVELES DE CONTROL) .DIFERENCIA: REGULACION DE VOLUMEN – REGULACION DE LA OSMOLALIDAD – CONCENTRACION DE UN

SOLUTO.

• INFLUENCIAS NEUROHUMORALES Y LAS CARACTERISTICAS REABSORTIVAS DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA

SE INTEGRAN DE UN MODO ADECUADO PARA MANTENER EL ESTADO DE EQUILIBRIO.

QUE ES EL ESTADO DE EQUILIBRIO? IMPORTANCIA CLINICA Y FISIOLOGICA