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Corticosteroides en elde la Tuberculosis.

LosTratamiento

Por

Dr. Fernando Urbina Salazar '" Dr. luan laramiUo Antillón"

Los corticoesteroides han sido usados profusamente en los úl­timos años en una gran variedad de padecimientos, su utilidaden las enfermedades infecciosas aún no está por completo deter­minada, el papel que desempeñan en la terapia de enfermedadescomo la tuberculosis ha sido en los últimos años punto de discu­sión; esta inquietud nos movió a realizar el presente trabajo afin de fijar, en nuestro medio, el valor de los esteroides en el tra­tamiento de diferentes formas y localizaciones de tuberculosis.

Estas hormonas, hasta donde llega el conocimiento actual delproblema no ejercen ninguna acción directa sobre el Mycobac­terium Tuberculosis, la modificación de las reacciones tisulares enel cuerpo humano como el propósito de hacer más accesible elbacilo a los medicamentos, es uno de los fines que se persigue ac­tualmente con el uso de los esteroides. Acciones colaterales favo­rables al tratamiento de los pacientes con tuberculosis producidaspor las hormonas corticoesteroides contribuyen en forma impor­tante en los resultados obtenidos con su uso. Que los corticoes­teroides tienen una intensa acción anti-inflamatoria, antihistámi­nica o antialérgica, anti-endotóxica, son conocimientos ¡:;erfecta­mente definidos, para nuestra utilidad cabe recordar la forma enque la acción antiinflamatoria torna lugar en los tejidos: la deple­ción ejercida por estas drogas en la actividad de los macrófagosy de la respuesta linfocítica, osi como la inhibición del crecímientode elementos de granulacíón en el tejido fibroso, condicíona y li­milo el proceso inflamatorio, que en nuestro caso es producídocomo respuesta especifica de los tejidos al impacto del Mycobac­terium tuberculosis.

Ahora bien, fue de esperar, y osi sucedió inicíalmente que talsituación favoreciera la diseminación tuberculosa habiendo sido

* Del Hospital Central del Seguro Social y dd Hospital Nacional para laTuberculosis.

** Del Hospital Central del Seguro Sodal.1 Trabajo hl"cho en colaboración con la Caja Costarricense de S('~uro Social.

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preparado su campa de multiplicación al deprimir la acción infla­matoria de los tejidos. En 1951 se empezaron a ver los primeroscasos de tuberculosis serias, iniertadas en enfermos que¡:or unacausa u otra estaban en tratamiento con esteroides, casos de asmabronquial, de artritis reumaloide o como personalmente lo pudi­mos observar en un caso de periarteritis nodosa que hizo una neu­monla caseosa de gran intensidad. esta situación dio origen a laprevención que hizo el Comité de Investigación Médica de la Amé­rica Trudeau Society sobre la aparición de formas agudas de tu­berculosis en enlermos bajo corticoterapia.

Desde entonces fue contraindicación primaria para el uso deestas hormonas las diferentes formas de tuberculosis, situaci6n queen nuestro medio persiste en algunos c1rculos médicos no especia­lizados y que en otros paises a raiz de estudios realizados por Kim­sell y Colab., en 1957 ha llegado al conocimiento actual de queeste problema se tiene en los medios especializados, situación dia­metralmente opuesta al concepto primitivo de la cuesti6n.

La idea de que si bien el proceso inflamatorio era detenidoy que ello lavorecla la multiplicación bacilar, fue ampliado por losestucios citados en el sentido de que esa acción antiinflamatcriapermitla a las drogas específicas entrar en contacto més direc!a­mente con los gérmenes patógenos y efectuar su acción bacteri­cida y bacteriostética, en virtud de romperse la barrera inflama­torcas a nivel celular en vista de las disminución de la permeabi­lidad c::tpilar ejercida por estas drogas, por otro lado, existen tra­bajos que sugieren que al facilitar esa proliferación bacilar po­tencializan la accién de los antibióticos que se sabe actúan pre­dominantemente en la fase misma de proliferación.

El problema ha llegado a concretarse en la actuali­dad en la siguiente pregunta: los corticoesteroides jueganun l'apel definitivo en el tratamiento de la tuberculosis? En otraspalabras han de incluirse en nuestro armamentarium terapéutico?La pregunta que a través de los últimos diez años había quedadosin rc"::>uesta, en el momento actual, los trabajos auspiciados porla ¡'C'l York Academy 01 Sciences entre otras, no dejan lugar adudas: las hormonas adrenocorticoesteroideas constituyen elemen­tos terapéuticos importantes en la tuberculosis usados en los casos yforma que en adelante señalaremos.

No debemos olvidar, que ademós de las acciones fundamen­taleo ¿e estas drogas, existen otras colaterales que podríamos re­svmi, csl: a) efectos retenedores de sodio y mantenedores de lapreslón arterial, b) acción neuro-musculot6nica, antipirética y eu-

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f6rica. c) substituyen, cuando existe, depleci6n de la funci6n delas glándulas adrenales.

Lo que la experimentaci6n ha fundamentado en el tratamien­to de la tuberculosis y estas hormonas se sintetiza en la formasiguiente:

I.-Utilizaci6n de las ya mencionadas acciones fisiol6gicas delos corticoesteroides en los casos de intensa depleci6n conuna vigorosa respuesta del estado general e incremento rá­pido a la normalizaci6n de las funciones vitales.

2.-Acci6n intensa e importante anWnflamatoria y antialérgicacon respuesta es¡:ecilica en nuestro problema del tejido tu­berculizado.

3.-Como acciones colaterales, sin importancia definitiva,- lo quese mencion6 al respecto con anterioridad.

Con el panorama expuesto se inici6 nuestra inquietud en 1960para trasladar a nuestro medio las observaCiones extranjeras, seescogi6 un lote de enfermos de 128 de los cuales 28 correspondena localizaciones extra pulmonares y 100 a Tuberculosis Pulmonarpropiamente dichas, los enfermos proceden del Hospital Centralde la Caja Costarricense de Seguro Social y del Hospital Nacio­nal para Tuberculosis, como se ha dejado explicado, la observa­ci6n se efectu6 desde Julio de 1960 a Diciembre de 1963.

En todos nuestros casos se sum6, a la terapia especifica conantibi6ticos dosis variables de corticoesteroides en la forma dePrednisona y Triamcinolona (Ledercort)' coma más adelante seexplicará. No es objeto de este estudio sacar conclusiones encuanto a si existen o no diferencias en el uso de estos corticoes­teroides, nos limitaremos a señalar las observaciones en conjunto.

Analizaremos en primer lugar. en forma resumida, los casosde Tuberculosis Extra Pulmonar, ellos fueron: sexo femenino: 69casos. Sexo masculino: 59 casos. Edad minima 6 meses. Edad má­xima: 70 años.

l.-Tuberculosis meningea2.-Tuberculosis renal3.-Tuberculosis cerebral (?)

4.-Tuberculosis ganglionar cervical5.-Tuberculosis pleural

6 casos.2 casos.I caso.S7 casos.

12 casos.

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Las formas pulmonares serán objeto de un análisis más extEm­so, se consideraron 100 casos con las caraetensticas que más ade­lante veremos.

l.-TUBERCULOSIS MENINGEA.

Se trataron 6 casos cuyas edades oscilaron de 6 meses a 7años con una edad promedio de 3 años y 4 meses, 4 fueron delsexo masculino y 2 del sexo femenino.

El diagnóstico se comprobó en 3 de los casos, en los otros tresel cuadro clinico y la quimica del ¡¡'luido cefaloraquideo eranfuertemente sugestivos de localización meningea tb., cuatro casostuvieron tuberculina positiva (PPD I U.l, dos de ellos presentaronademás tuberculosis pulmonar concomitante, uno de tipo granuliay otro post-primaria evolutiva ulcerada.

En todos se usó el siguiente esquema terapéutico: Hidrácidadel Acido Nicotlnico a razón de lOa 20 miligr. por Kilo de pesodependiendo ¿e la gravedad del caso, en cuatro hubo necesidadde usar la vio endovenosa. Combinaciones de estreptomicina ydihidroestreptomicina a razón de 1/4 de gramo diario y V2 gramodiario hasta un total de 15 gramos, la primera dosis se usó en losniños pequeños, lactantes y la segunda dosis en los niños pre­escolares. Se administró Triamcinolona a razón de 1 miligramopor kilo de peso, disminuyendo la dosis gradualmente en períodosde cineo a cinco días, para mantener dosis bajas de I miligramocada 24 horas por 30 dios. En ningún caso se usó PASo

ReEu!ltados: Todos los niños vivieron, no se presentaron enninguno de ellos bloqueos meningeos, uno tuvo secuelas moto­ras importantes, que la rehabilitación ha mejorado en forma os­tensible en los últimos dos años.

En relación con la localización meníngea de la tuberculosisy el uso de cortieoesteroides, ya la Doctora Saldun de Rodriguezen 1956 recomendaba su uso, otros autores han sestenido que loscuadros de bloqueos de ¡¡'luido cefalorraquídeo son menos frecuen­tes durante la corticoterapia, en nuestros cases, los controles dela quimica del liquido cefaloraquídeo fueron satisfactorios, no hubopor otro lado, complicaciones achacables a sobre dosificación.

En general, podriamos eoncluir que la localización meníngeaen T, B. se ha visto beneliciada (en cuanto a su tratamiento se re­Iiere) desde el principio de su tratamiento espec!fico con el usode los esteroides, ha sido la iorma en que más prematur::lmen!ese ha indicado su uso; nueslra escasa ex;erlenc1a nos ha mostra-

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do resultado satisfactorios a:ordes con los obtenidos por autoresextranjeros y con grupos médicos nacionales que han tenido opor­tunidad de tratar lotes más grandes de enfermos; es en esta 10­calizaci6n en la que existe m':!n05 controversia en cuanto a la adi­ci6n de estas hormonas al tratamiento especifico. Se ha de seña­lar que todos nuestros casos fueron clasificados entre benignor. yce mediana intensidad, no hubo casos realmente graves. Podria­mos pues concluir que en el trat:::miento de la Tuberculosis Menin­gea es mandatorio la asociac:6n terapéutica descrita.

2.-TUBERCULOSIS DE LOS GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES

Es quizás una de las form:ls más antiguas de localizaci6n tu··berculosa; la historia natura! de tal enfermedad es t6rpida, conremisiones y reactivaciones alternas, que provocan un estado decronicidad desmoralizadora pma el paciente y el médico tratante,su frecuente fistulizac:6n (escr6fula) ayuda a mantener ese estadoce cosas. En nuestra serie se tralaron 7 CASOS. Se us6 en estepadecimiento por añ~s las treo drogas antibi6ticas clásicas tiain,Pos y Dhe, con resultados poco satisfactorios, su acci6n es lentay en ocasiones poco efectivas, el TBI o Tebalen ha sido la drogamás útil o la de mayor efecto bacteriostático, sin embargo su altatoxicidad limita en forma importente su aplicaci6n.

De nuestros 7 Casos 4· fueron hombres y 3 mujeres, adultostodos, en la segunda y tercera décadas de la vida. Se trataron enla forma siguiente: HAIN 300 miligramos diarios; DHE I gramo dia­rio para un total de 50 gramos; PAS 12 gramos diarios y Triam­cinolona en dosis iniciales de 6 t:lbletas de 4 mgrms. por 8 diosdiarios ¡:or espacio de 30 dios, la ¿isminuci6n fue gradual de 4 en 4mgrs ¡:ara ir cada semana rebajando la dosis hasta llegar a 4mgrms. a intervalos de 7 y 15 dios.

Es interesante hacer notar que de los siete casos 5 habian te­nido tratamiento previo por espacio no menos de 3 meses con re­sultados negativos o simplemente pobres, la adici6n de Triamci­nolona fue en todos los casOs definitiva.

Resultados: en cuatro de ellos se califica de muy bueno, alcabo de un mes de tratam'ento el volumen de los ganglios habiareducido en más de un 80 %, uno de los casos listulizado cerr6 alcabo de ese tiempo. En los tres restantes consideramos la res­puesta ce tipo dramático, calificando en esta forma a pacientes enlos cuales se produio fundici6n absoluta de las tumoraciones enun lapso de 10 dios, con remisi6n completa de lodo su sintomato-

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logia. La conclusi6n a que se llega después de tan corta expe­riencia y a pesar de ella es que en adenitis cervical lb., el usode cortocoesteroides introduce un elemento fundamental y defini­tivo ¡:ara alcanzar resulta¿os satisfactorios.

Hemos creído pertinente en este aparte decir unas pocas pa­labras en relaci6n con localizaciones intrator6cicas de adallitis 1.

b., nos estamos refiriendo a aquellos casos en que par el volumende la masa ganglionar invadida produce trastornos secundariosparenquimatosos. Tuvimos oportunidad de trotar, fuero de nues­tra serie, un solo caso como el descrito que presentaba un Síndro­me de 16bulo medio, en el que, además de la medicaci6n esped­fica se le había dado Roengenterapia, obteniendo con este pro­cedimiento una resoluci6n parc:al de la atelectasia, la adici6n de4 miligramos de Triamcinolona en un niño de 3 años complet6el proceso de clarificaci6n del 16bulo atelect6ctico. Creernos queen casos similares y en aquellos de Complejos primarios activosde evoluci6n insatislactoria se necesita mayor ex¡:erien<:ia an­tes de recomendar su uso rulinario, pero debemos iniciar esa ex­periencia en casos calificados.

3.-TUBERCULOSIS RENAL.

Se estudiaron 2 CASOS, ambos del sexo femenino, en la se­gunda década de la vida las dos. Estas dos pacientes hicieronsu localizaci6n renal posterior a Tuberculosis Pulmonar muy avan­zada, una de forma hemat6gena y otra de tipo bronc6gena. Eldiagn6stico se conlirm6 en los dos por laboratorio. Ambos casosse trataron COn el urólogo; la respuesta terapéutica con \.In es­quema de 8 semanas de Triamcinolona, HAIN y DHE deltlostr6la bondad de la asociaci6n, la conversi6n de los parámetros uri­narios a lo normal nos permiten conlirmar, de acuerdo COn laexperiencia extranjera, que también en esta localizaci6n loa cor­tlcoesteroides junto con los antibi6licos especificos, son de utili­dad indudable.

Fuera de la serie estudiada hemos tenido la oportunidad detratar en la misma forma una localizaci6n de vejiga urinaria,diagn6stico conlirmodo por endoscopio y biopsia, con resulta­dos igualmente buenos, este coso no presentaba tuberculosis pul­monar.

4.-TUBERCULOSIS CEREBRAL (?)

Un caso, cuyas caracteristicas clínicos permiten sugerir, peropo pse9W9,r .'11 diagnóslico propuesto (1) merec;;e ralatarse. ¡. F.

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c., del sexo femenino, de 17 años que iniCia su sintomatologiacon estrabismo nasal derecho, alteraciones de la conducta y cri­sis convulsivas epileptiformes que se fueron acentuando confor­me las alteraciones de la conducta se intensificaba, en ocasioneshasta tomar actitudes agresivas, discretos trastornos del habla(bradilalia) y cefaleas intensas; el departamento de Neurologíaen base de la historia clinica y estudios especializados (que seomiten) concluy6 que existia una tumoraci6n cerebral probable­mente de localizaci6n fronto-parietalizquierda. Preparándose lapaciente para ser intervenida se detect6 con una placa de t6­rax lesiones apicales izquierdas sugestivas de t. b. pulmonar, seconfirm6 bacteriol6gicamente esa impresi6n. En tales ("('ndicio­nes se hizo entonces la correlación cUnica con el cuadro neuro­l6gico presumiéndose la existencia de un tuberculoma cerebral, la".,puesta al tratamiento combinado con esteroides y antiUmi:osfue excelente, en forma rápida cedieron las crisis convulsivos, senormaliz6 su conducta, el estrabismo mejor6 notablemente a talpunto que tres meses después con una mejoría muy apreciablede sus lesiones pulmonares y negativizaci6n de su baciloscopía,fue dada de alta y reincorporada a sus habituales ocupacionesdomésticas.

Se comenta este caso como se ha dejado expuesto hacién­dose hincapié, que si bien el diagn6stico no fue confirmado (porello se ha puesto un signo de interrogaci6n) que faltaron elemen­tos de juicio para formularlo, que desde el punto de vista aca­démico su estudio es incompleto, la secuencia de los hechos cH­nicos son dignos de tomarse en cuenta en este estudio por la uti­lidad pr6ctica que representan.

S.-TUBERCULOSIS PLEURAL

12 casos de Pleuresias exudativas tuberculosas se estudiarony trataron en la forma expuesta con anterioridad, la dosificaci6nde los esteroides y de las drogas antituberculosas fueron seme­jantes a las descritas. Todos los 12 casos fueron muieres cuyasedades oscilaron entre los 15 años y 32. En ninguno hubo evi­dencia del foco parenquimatoso. Todos los casos fueron diagnos­ticados con punci6n diagn6stica y examen de laboratorio ca­rrespondiente. Los resultados obtenidos fueron muy buenos en8 de los casos con r6pida reabsorci6n del derrame a tal puntoque al mes no existía ninguna huella del proceso y los movimien­tos diafragm6ticas eran absolutamente normales. En 4 casos, sibien el derrame -que siempre fue en todos los casos unilateral­se reabsorbi6 lo hizo mós lentamente dejando en estos pacien­tes el seno costodiafragm6tico borrado por una evidente paqui-

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pleuritis residual, que por otro lado, no nos dio la impresi6n quétenia repercusión en la mecánica respiratoria. A pesar de queen este, como en los demás grupos no hubo pacientes testigos. laimpresión ha sido que en los derrames pleurales tuberculosos lareabsorción de los mismos se efectúa moderadamente más rápidoque con el tratamiento usual, es pues justificativo suficiente loanterior para recomendar rutinariamente el uso de los corticoi~

des en el tratamiento de la localización pleural de tipo exudativode la tuberculosis.

Se deja consignado que, a pesar de que se buscaron casosde otras localizaciones tuberculosas genital. ósea, peritoneal, etc.,los casos, cuando se hallaron no permitieron la instalación te­rapéutica a que noS hemos venido refiriendo.

TUBERCULOSIS PULMONAR

Se analizan 100 casos de pacientes con el diagnóstico de Tu­berculosis Pulmonar de reinfección. La distribución por sexos esidéntica: 50 hombres y 50 mujeres; sus edades oscilaron desde 8meses hasta 70 años con un promedio de 34 años; todos los pa­cientes estudiados se escogieron dentro de un grupa cuyas ca­racteristicas clinicas principales fueron las siguientes:

l.-Todos tenlan esputo positivo al ingresor al hospital.2.-En ningún caso se aceptó la existencia de enfermedad con­

mitante, en especial diabetes, se investigó esta posibilidaden forma exhaustiva, se rechazó los casos dudosos.

3.-En los cien pacientes nunca se hablan usado drogas anti-bacterianas especificas. (HAIN-PAS-DHE).

4.-En todos los casos, la clasificación fue grado III siguien­do los lineamientos de la Sociedad Americana de Tuber­culosis es decir, procesos sumamente avanzados, bilatera­les, activos, progresivos y generalmente con destruccio­neS importante de porénquima.

S.-Fue denominador común el grave ataque al estado gene­ral, en los 100 casos había signos inequivocos de toxemia.

6.-La fiebre fue un dato muy frecuente pero no constante, erade tipo infeccioso en agujas.

7.-TOOos los pacientes presentaban formas de predominio exu­dativo, muy frecuentemente con áreas importantes de ca­seosis, en algunos casos verdaderas neumonías caseosas.

Medidas de soporte general, desparasitación, antianémicosvitaminoterapia, hidratación, etc., s.e usó en forma general e in­discriminada.

A fin de clasificarlos y escoger cuidadosamente el materialde estudio todos los pacientes tuvieron una elaborada historiaclínica que permitió enrosillarlos con certeza. Se debe consignarque todas las cepas cultivadas correspondieron a Mycobacte­rium Tuberculosis, por lo tanto en este trabajo se excluyen aque­llos ¡::acientes que tuvieron bacilos morfol6gica y culturalmenteatJpicos, para ellos se uSó la prueba de la Niacina, en tal for­ma que cepas de bacilos indiferenciados o inclasilicados no setomaron en cuenta.

La conducta terapéutica fue la siguiente: se iniciaba el tra­tamiento con HAIN a dosis de de 300 miligramos diarios, repar­tidos en tres tomas en brma ininterrumpidamente; desde el pri­mer día se administraba Estreptomicina o combinaciones de ellacon dihidroestreptomicina a razón de 1 gr. diario hasta Un totalde 30 gramos o 50 granos según el caso. En el momento en quese llegaba al término de la estreptomicinoterapia se iniciaba laadministraci6n de PAS a dosis de 12 gramos diarios por cuatrodías a la semana. El uso de los corticoesteroides se program6 adosis de 30 a 50 miligramos, cuando se usaba prednisolona porespacio de 5 días, ¡:ara ir disminuyendo a 20 mgrs., 15, 10 y 5mgrs., en intervalos de 8 días, 15 días y 30 dios respectivamente,en todos los pacientes el término mínimo no bajo de 8 semanas yregularmente se prolongaba el tratamiento asociado hasta 3 me­ses. Cuando se usó Triamcinolona las dosis iniciafes íueron de24; 32; y hasta 36 miligramos por 4 días, para ir disminuyendouna tableta (4 mgrs.) a fin de conseguir en un lapso de 12 sema­nas la dosis 6ptima de mantenimiento que generalmente fue deuna tableta cada 24 horas, un esquema típico del tratamiento conTriamcinolona fue el siguiente:

8 tabletas de 4 mgrs. por 4 días, luego7 tabletas de 4 mgrs por 8 días, luego6 tabletas de 4· mgrs. por 15 días, luego5 tabletas de 4 mi1g. por 15 días.3 tabletas de 4 milg. por 15 días.2 tabletas de 4 mUgo por l5 dJas.1 tableta de 4 milg. por 15 días.

dependiendo de la gravedad del caso, de la extensi6n del pro­ceso exudativo etc., se condicionaron las dosis de Corticoeste­roide (Triamcinolona en el 70% de los pacientes).

RESULTADOS OBTENIDOS

La evaluación de los re3ultados obtenidos se hizo tomandoen cuenta datos clínicos, radiológicos y bacteriológicos, hare-

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mos un estudio minucioso de cada uno de estos grupos a ¡in déobtener una idea dara de la evolución de los pacientes. En talforma se obtuvo lo que nosotros consideramos:

a.-Mejorla Cllnica.b.-Mejoría Radiológica.c.-Mejorla Bacteriológica.

a.-Mejoría CIlnica. A lin de juzgar el grado de mejorla di­nica analizaremos con detalle la evolución de algunos sintomascapitales que nos permitir6n obtener datos verdaderos y repre­sentativos. Nos referiremos a la liebre, peso, expectoración, to­mando también en cuenta la anorexia, malestar general, actitudmental ante la enfermedad y frecuencia e intensidad de la tos.

Fiebre.-EI 76 % de nuestros pacientes ingresaron con liebreque sobrepasaba los 38112 grados centigrados, el 50% de ellosse normalizaron al 59 dia de tratamiento, el 75 % al 8avo. dia deltratamiento y el 98 % al décimo dia de haber sido instituida laterapia. Los dos pacientes que permanecieron con liebre tenianformas que retenian grandes cantidades de secreciones que in­fectadas secundariamente obscureclan el cuadro clinico.

Peso.-Se pesó a los pacientes al cabo de 30 dias de trata­miento, el comportamiento en relación al número de kilos ganadoen ese la¡:so fue el siguiente: ganaron hasta 5 kilos el 65~. delos pacientes; hasta 8 kilos el 21 % de los pacientes; sobre 8 kilosel 4~. Y bajó 5 kilos el 10% de los casos. Como se puede verhubo una mejoría ponderal muy satisJactoria dentro del primermes de tratamiento consolidándose esa ganancia de peso al cabodel segundo y tercer mes de tratamiento, las cifras anteriores co­rresponden a una evaluación hecha al linal del tercer mes de tra­tamiento. La curva de ascenso de peso fue rápidamente haciaarriba durante el primer mes, para constituir una ligera mesetaascendente durante el segundo y tercer mes.

Tos y expectoración.-Estos sintomas son dificiles de evaluarcHnicamente en forma más o menos empirica podemos alirmarque hubo una mejorla apreciable en la gran mayorla de los ca­sos, situación que guardó un paralelismo con el comportamien­to de los otros sintomas estudiados.

b.-Mejorla Radiológica.-La reabsorción del elemento exu­dativo y el cierre de cavernas, fueron los datos que nos sirvie­ron para evaluar a los pacientes en este aspecto. Se tomaronen algunos casos placas de tórax P. A., a los quince dfas de tra­tamiento, ocasionalmente se tomó radiogralia a la semana y a

275

FOTO I

FOTO 2

(Fotos 1 y 2) - Niño D. M. T. de 3 y medio años con una forma deT. B. brol1coeumónico muy extensa que cubría la mayor área pulmonar.con abundantes áreas de reblandecimiento. Este es uno de los ca"!os q,uehizo una meningitis T. B. cuya evolución ltle satidactoria. Intervalo entr"p"mbaa radiografías 9 mes.~.

276

FOTO 3

FOTO 4

(F,otos 3 y 4) C. M. Z.masculino, de 4S años.ingreso: en pés~mo ester­do general con Ull0 T.B. pulmonar sumamenteavanzada, de gran pre­dom:nio exudativo, u1ce­tC1'.!o bilaterat que C;.l·

b~'e los territorios supe­riores p:edominantcmoll'te. GaHky VII al ingreso.negativo a los 45 díasaumento de 14 k .log'tO­mas de peso en el inter­valo entre las do:; radio­grafías que se mu~stran

(4 meses),

fOTO 5

277

FOTO 6

Fotos 5 y 6 - Z. R. R.Femenino de 36 años,estado general caqué~·

tico al ingreso. ProcesoT. B. Pulmonar activocon cavernas múltiplesen ambos pulmones im­portante elemento exu­dativo en ambos lóbulossuperior,es Gaffky X alingr·eso. conversión desu esputo a las 3 meses.Aumento de 13 kilogra­mos de peso en el inter­valo entre ambas radio­grafías (7 meses).

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a) Descenso de la temperatura de los pacientes. -desde el inicio de la terapiaCOD corticosteroides. hasta el día 15 de Ja misma.

'1'e~tvra

Grados C.,9"",.' ...... i'oo..",'

......37t' i'oo..

37' I .... .....D 1 .1 S. 1 2 , 4 5 6 7891011 12n141516

Poroenta je 4e -¡;;;;r 17,.1 T~

• •

b) Melorla Bacteriológica. Conversión a lo normal de la basciloscopia. enrelación COD el mes de tratamiento.

Porcentaje denegatiTida4 dela baolloaeop

12

279

todos los casos de rutina se les tornó placa al mes y posterior­mente al cabo de dos meses. La evaluación se hizo al dársele dealta al paciente o al estabilizarse el curso de su enfermedad. Sehará también un comentario sobre el comportamiento de las le­siones en el intervalo entre la iniciación de su tratamiento y eltiempo en que se presenta para abandonar el hospilal.

El 30'/, de los pacientes tuvieron a los 30 dlas de tratamien­to una respuesta "dramática" por cuanto hubo una remisi6n demás del 80 'Y. de las lesiones.

El lOO'/, de los pacientes al cabo de tres meses de tratamien­to hablan tenido una buena respuesta radiológica, al cabo de 6meses esa impresión se catalogó como muy buena; esta mismaimpresi6n se mantuvo al cabo de un año de tratamiento. Enningún caso fracasó el tratamiento ni la respuesta fue mala, nomuri6 ninguna paciente dentro del lapso de observación.

c.-Meioña BacterioI6gica.-La conversión a lo normal de labaciloscopla y la disminución a cifras también dentro de los li­miles fisiológicos de la eritrosedimentaci6n fueron los signos paraclasificar en este aparte lo que hemos llamado mejoria bacte­riol6gica. El comportamiento de la baciloscopla guarda cierta re­lación con la mejoría radiológica, asi el 15% de los pacientesnegativizaron al primer mes, el 35 % lo hicieron al segunde mesy el 60 % al tercer mes, al cabo de 6 meses y de un año el 73 %Y el 79'/, hablan convertido su esputo a lo normal. Se debe re­cordar que todos los casos eran muy avanzados y que un por­centaje importante se encontraba cavilado.

COMPUCACIONES

En 6 casos hubo signos discretos de hiperdosificación de es­teroides que indujo a disminuir la dosis, en ningún caso ameritóla supresión de la misma. Dos de nuestros casos hicieron una delas muy pocas complicacic1es achacables directamente al usode esteroides en tuberculosis, nas estamos refiriendo a la apari­ci6n de Neumotorax expontáneo, ya los autores norteamericanoshablan consignado este hecho cuya explicaci6n se funda en elhecho de que existiendo lesiones caviladas sub-pleurales la re­absorción rápida del proceso exudativo y la inhibici6n del tejidofibroso condiciona fácilmente esta camplicación.

Los dos casos que hicieron esta complicaci6n fueron trata­dos con drenaje de cavidad y reexpansión activa, su evoluci6nfue muy satisfactoria y al cabo de 30 dias, su restitución eracompleta.

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CONCLUSIONES:

Nuestra experiencia en el uso de la asociaclOn terapéutiCClobjeto de este trabajo, nos permite afirmar que en las diferentesformas de localización de la tuberculosis, y en especial de la tu­berculosis pulmonar, los coricosteroides son UTlLES. Su uso enlas formas y dosificaciones que se han dejado expuestas no en­trañan peligro importante, las complicaciones sOn relativamentepocas y de f6cil resolución, y los beneficios que se obtienen conellos son francamente halagadores. Es indudable que estas hor­monas aceleran ostensiblemente la curación del paciente y enalgunos casos, son definlivas para lograr resultados favorables

Por todo lo expuesto, se ha de incluir a los Corticosteroidesdentro del arsenal terapéutico contra las diferentes formas deTuberculosis.

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