TRATAMIENTO TUBERCULOSIS Miriam Nieto Guindo Octubre 2004.

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS

Miriam Nieto GuindoOctubre 2004

EPIDEMIOLOGIA

Mycobacterium tuberculosis*.....aerobio estricto, intracelular facultativo, hombre único reservorio.

Infección afecta principalmente pulmones (75 %), con pº latencia prolongado, no excesivamente contagiosa.

• Incidencia superior a 8000 millones nuevos casos anuales, mueren 3 millones (ppal causa de muerte x ag infecciosos)

• EUROPA, ENDEMIA ESTABLE– España: tasa 40 casos por 100000 habitantes años.

(declarados 20)– Andalucía: 32-35 casos/100000hab./año

varón 25-35 años, TB por 1º vez, localización pulmonar y diagnosticada en hospital, 25% casos asociado a VIH y ADVP

• FACTORES DESARROLLO ENFERMEDAD:– inmunodeprimidos– infancia/15-25 años /ancianos

– VIH• DETERMINANTES CONTAGIO

– proximidad contacto• cohabitan infectados con tos productiva , < 50% probabilidades

– infectividad fuente• detección x tinción en esputo contagioso, solo detectan x

cultivo • no necesario cavitaciones, prueba RX normales

• Infectados :

3-4% desarrollan TUBERCULOSIS ACTIVA en < 1 año (VIH aumenta a un 30%)

5-15% desarrollan más tarde

PRUEBA DIAGNOSTICO

• A) PR. TUBERCULINA (intradermoreacción de Mantoux)• B) RX• C) PR. BACTERIOLOGICA

Diagnostico certeza…….cultivo + M. Tuberculosis.

“Casi certeza”…microscopia positiva + hallazgos

radiologicos

INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA

1 Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua curada

2 Personas con otros factores de riesgo para TB tal como diabetes mellitus, silicosis, tratamiento prolongado con corticoides u otros tratamientos inmunosupresores, cáncer de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas (ej. leucemia o linfoma), insuficiencia renal crónica grave, gastrectomía o by-pass intestinal, síndrome de malabsorción crónico, o bajo peso (un 10% por debajo del peso ideal).

3 Convivientes y contactos de enfermos con TB4 Empleados o residentes de instituciones tales como hospitales,

correccionales, prisiones, asilos de ancianos, o centros para deshabituación de toxicómanos.

5 Inmigrantes procedentes de áreas del mundo donde la TB tiene una incidencia alta, particularmente los que residen en nuestro país menos de 5 año

*No se recomienda como una prueba de 'screening' en el EMBARAZO, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo infección TB

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX)

Induración < 5mm

Induración ≥ 5 mm

Vacunados con BCG2 No Vacunados3

Mantoux negativo

Induración 5-14 mm Mantoux positivo(Origen vacunal)

Induración ≥15 mmMantoux positivo(Infección tuberculosa)

Mantoux positivo(Infección tuberculosa)(2) Valorar en todos los casos:

- riesgo de infección al que haya podido estar sometido el vacunado (exposición a fuente bacilifera, prevalencia de infección de su comunidad), a mayor riesgo más probableque el origen no sea vacunal.- tiempo transcurrido de la vacunación: si hace más de 10-15 años, menos probable que sea vacunal.- existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto más repetidas hayan sido, mayor estímulo de la sensibilidad tuberculínica vacunal y por tanto mayor duración y capacidadde respuesta.

(3) Como la infección por micobacterias atípicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la sensibilidad tuberculínica es por infección tuberculosa natural.

CAUSAS DE ANERGIA TUBERCULINICA (falsos negativos)- Infecciones:Víricas (VIH, sarampión, varicela, parotiditis).Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra).- Vacunación con virus vivos: sarampión, parotiditis, polio.- Insuficiencia renal crónica- Desnutrición importante-Enfermedades del tejido linfático: enfermedad de hodgkin, linfoma, leucemia, sarcoidosis.- Corticoterapia y otros tto. Inmunosupresores- Estrés, cirugía, quemados, enfermedad mental

EFECTO BOOSTERFenómeno de 'refuerzo' porque la primera prueba T. 'refuerza' la respuesta inmune que ha disminuido a lo largo de los años

-Mayores de 55 años infectados hace mucho tº y vacunadas con BCG. -La primera vez que se les hace la PT da un resultado negativo se repite una segunda vez entre la 1ª y 3ª semana. El resultado de la segunda prueba es el que se considera 'el basal'.¡¡¡No interpretar como una conversión reciente!!!

QUIMIOPROFILAXISSECUNDARIA: evitar desarrolle enf.

ISONIAZIDA una vez al día o dos veces en semana

Eficacia 60-98% (no T. activa en Mantoux +) en paciente alto riesgo evita desarrollo de enf y evita contagio (estudios epidemiológicos y EECC)

Una vez en la vida:

6 meses adulto 300 mg/día 9 meses niños 5 mg/kg (max 300 mg)12 meses portadores VIH

CONTRAINDICACIONES - efectos secundarios importantes : hepatitis, lesiones cutáneas, neuropatía o reacciones alérgicas. - Contactos con paciente con TB resistente a INH. - Hepatopatia crónica grave. - Embarazo salvo excepciones

PAUTA ALTERNATIVA CON RIFAMPICINA

Rifampicina (10 mg/kg , máximo 600 mg/día) y pirazinamida (30-35 mg/kg de peso) durante 2 meses

QP CON PAUTAS CORTAS (VIH)

3 meses de INH y RIF

2 meses de RIF y PZ

*han demostrado ser tan efectivas como pautas de INH de 6 a 12 meses.

CON EVIDENCIA RADIOLÓGICA DE TB CURADA (CLASE IV)

iNMUNOCOMPETENTES estas personas se les debe administrar una pauta corta de QP con 4 fármacos durante 2 meses seguido de 2 fármacos durante 2 meses (en total 4 meses)..

INMUNODEPRIMIDOS o con una historia previa de tratamiento anti-TB deberían recibir los 4 fármacos durante los 4 meses. Si la pauta de 4 fármacos no se puede utilizar se administra INH durante 12 meses.

QUIMIOPROFILAXIS*

MANTOUX +

INDICACION ABSOLUTA

INDICACION RELATIVA

MANTOUX -

MANTOUX +

MANTOUX -

- VIH +, INMUNODEPRIMIDO- CONVERTIDORES TUBERCULINA- LESIONES FIBROTICAS ESTABLES- PACIENTES RIESGO- CONVIVIENTES Y CONTACTOSINTIMOS ≤20 AÑOS- <16 AÑOS*

CONTACTOS INTIMOS< 20 años

->20 AÑOS NO VACUNADOS-INFECTADOS CON RIESGO INDIVIDUAL ELEVADO-INFECTADOS CON RIESGO EPIDEMIOLOGICO-INDIVIDUOS DE 16-20 AÑOS-INMIGRANTES 16-35 AÑOS

GRUPO DE TRABAJO SOBRE TUBERCULOSISSEPAR

- CONTACTOS INTIMOS 21-65A- CONTACTOS INTIMOS > 65 A- > 20 AÑOS VACUNADOS

VACUNA BCG• EFICACIA

– EECC (antiguos) eficacia 0-80%– Estudios epidemiológicos casos-control

Niños los protege de las formas mas gravesAdultos eficacia no establecida

– Abandono: • Dudosa eficacia (casos en personas infectadas)• Interfiere pr. Tuberculina (10 años)

• INDICADA GRUPO TRABAJO TUBERCULOSIS ESPAÑA• Niños y jóvenes con contactos íntimos y

prolongadas con enfermos baciliferos• Trabajadores con contactos frecuentes con

pacientes tuberculosos o muestras biológicasContraindicada: tuberculosis,

inmunodeficiencia, VIH +

TRATAMIENTOTERAPIA COMBINADA y PROLONGADO

Dos fases: - fase inicial o intensiva (3 Fcos) impedir el desarrollo de

mutantes resistentes entre los bacilos que existen en el huésped.

-fase de consolidación o continuación (2 fcos) ya conseguida la reducción del mayor número de bacilos posible.

1ª LINEA:2 meses ISONIAZIDA PIRAZINAMDA RIFAMPICINA 4 meses ISONIAZIDA RIFAMPICINA*

* Se ha de administrar, siempre que sea posible, en ayunas, y no ingerir ningún alimento hasta que no hayan pasado 15-30 minutos

PAUTA INTERMITENTE*

- Pauta intermitente de 9 meses

1 RHE o S / 8 R2H2

Los resultados son similares a los de la pauta continua, si bien los efectos adversos son un poco más importantes.

- Pauta intermitente de 6 meses: - Pautas con fase inicial diaria 2 HRZ /4 H3R3 2 HRZ /4 H2R2 - Pautas totalmente intermitentes 2 E3H3R3Z3 / 4H3R3 2 S3H3R3Z3 / 4H3R3

*Administracion estrechamente supervisada, dos o tres veces en semana

RECAÍDAS

1)período corto de tiempo, retratado con misma combinación, en espera del antibiograma, la duración a 9 meses

2) probable que se hayan creado resistencias adquiridas. reiniciar pauta con fármacos nunca utilizados anteriormente, y posteriormente ajustar el tratamiento según las pruebas de sensibilidad.

LA QUIMIOTERAPIA INICIAL FRACASA

Utilizando durante los primeros 3 o 4 meses, por lo menos 3 fármacos a las cuales su bacilo sea probablemente sensible: fármacos que nunca haya recibido antes y que no tengan resistencia cruzada. Después se continuará con 2 fármacos.

Uno de ellos debe ser por lo menos un aminoglucosido.

La eficacia se mide no por tº tto sino 2-3 cultivos – consecutivos, minimo 12 meses

TUBERCULOSIS RESISTENTE

a) resistencia a fármacos extensa,

b) enfermedad suficientemente localizada,,

c) suficiente actividad antibiótica para disminuir el inóculo micobacteriano

Pautas alternativas tto T.resistente

Resistencia H 2 ZRE/ 10 RE (C)2 SER /10 RE

2 SZRE / 7RE (A)Resistencia Z

2 ERH/7RE (A)Resistencia R

2 ZHE/ 16 HE (C) **(12 meses)2 SHE / 16 HE

Resistencia R H3 SZE (Of) / ZE (Of) (18) **(18-24 meses)

Resistencia SH 2 ZRE / 10 RE (C)

Resistencia múltiple individualizar, consulta con centro especializado

PEDIATRIA

• MUESTRA: aspirado gástrico 1ª hora mañana• TRATAMIENTO: Mismo esquema terapeutico,

ajustando dosis. (incluso pauta semanal)• * Evitar < 5 años ETAMBUTOL dificultad evaluar

toxicidad ocular. en caso de prescribirse E la dosis será de 20 mg/Kg/día.

• RECIÉN NACIDOS de madres con tuberculosis pulmonar activa, la tuberculosis congénita es muy rara, pero no la transimisión perinatal.

ISONIAZIDA 3 meses y después proceder como en la QP primaria. (PT: - y RX: normal, parar la H).

Fármaco Efectos adversos

Isoniacida

Hepatitis, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, lupus-like

Rifampicina

Hepatitis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interacción medicamentosa

Pirazinamida

Hepatitis, vómitos, artralgia, hipersensibilidad cutánea, hiperucinemia

EtambutolNeuritis retrobulbar, Artralgia

EstreptomicinaToxicidad auditiva, vestibular y renal

Dosis diariaDosis para dos veces-semana

Dosis para tres veces-semana

niño adulto niño adulto niño adulto

10 mg/kg máx 300 mg

5 mg/kg máx 300 mg











25-30 mg/kg máx 2,5 mg


60 mg/kg máx 3 mg

60 mg/kg máx 3 mg

40 mg/kg máx 2 mg

40 mg/kg máx 2 mg



50 mg/kg máx 3 mg

50 mg/kg máx 3 mg

30 mg/kg máx 2 mg

30 mg/kg máx 2 mg

20 mg/kg máx 1 mg

20 mg/kg máx 1 mg



25-30 mg/kg máx 1 mg

25-30 mg/kg máx 1 mg

EMBARAZO/LACTANCIA• QUIMIOPROFILAXIS

– Indicacion ABSOLUTA (VIH y contacto intimo pac bacilifero), si no postponer.*

*Adm Isoniazida con Piridoxina, para prevenir neurotoxicidad

• TRATAMIENTO

*Evitar Estreptomicina y otros AG: ototoxicidad feto

NO CONTRAINDICADO LACTANCIA, pasan en escasa cantidad.

9 meses con RHE

ENF. HEPATICA CRONICASe PUEDE INICIAR TTO:• Hasta con niveles:

» transaminasas 5 veces por encima.» enzimas citolisis o colestasis >5 veces normal

*Monitorizar hepatopatia con I,Z,R

• ALTERACION COAGULACION GRAVE: NO USAR ISONAZIDA NI RIFAMPICINA

Pirazinamida + Etambutol + RFM o Isoniazida 2 mesesEtambutol+ RFM o Isoniazida min. 12 meses (hasta 6 meses despues

ultimo cultivo +)*La eleccion teniendo en cuenta: RFM (colestasis),

Isoniazida (citolisis)

INSUFICIENCIA RENAL

DOSIFICACION SEGÚN FUNCION RENALFármaco Ligera/Moderada SeveraIsoniacida 300 mg/día 300 mg/díaRifampicina 600 mg/día 600 mg/díaPiracinamida 1,5 g/día 2-2,5 g/3 v/semana*Estreptomicina 1,5 g/día 0,75 g/3 v/semana*** administrar 24 h antes de diálisis (40 mg/kg) ** administrar 6-8 h antes de diálisisEtambutol - eliminacion renal, por su actividad antituberculosa inferior a la de S, y

su riesgo potencial de toxicidad en caso de sobredosificación es mayor (ceguera versus toxicidad vestibular), es preferible utilizar S en caso de que se requiera un cuarto fármaco

• - en diálisis tres días por semana, dosis de 25 mg /kg, 4-6 horas antes de la diálisis.

RFM+ISONIAZIDA+ETAMBUTOL 2 mesesRFM+ ISONIAZIDA min. 7 meses

VIH• DIFERENCIAS CLINICAS

Patogenia. 1) por reactivación de una infección latente: coinfectadas tienen un riesgo muy elevado 2) por rápida progresión de una infección de reciente adquisición:

70% de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de SIDA

20-45% casos tuberculosis/20-50% VIH padecen tuberculosis

Los síntomas y signos inespecíficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas

VIHQUIMIOPFX (Consejo Asesor Nacional del Plan sobre

SIDA)-Mantoux > 5mm-Mantoux <5mm y anérgico. (No anergia repetir prueba cada 6-12 meses)- Conversión reacción tuberculina- Contacto intimo pac. bacilíferos positivos

ESQUEMA TTORHZ 9 MESES

Isoniacida diaria (300 mg/día) durante 6-12 meses, o Rifampicina (600 mg) + Pirazinamida (25 mg/kg/clía) durante 2 meses

VIHINTOLERANCIA O RESISTENCIA A ISONIACIDA : Rifampicina (600 mg) + Pirazinamida (25 mg/kg) durante

2 meses Rifampicina (600 mg) durante 4 meses

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE: Pirazinamida (25 mg/kg) + Ofloxacino (600-800 mg/día)

durante 12 meses Pirazinamida (25 mg/kg) + Etambutol (15-25 mg/kg)

durante 12 meses Cicloserina (500-1000 mg/día) + Etionamida (500-1000

mg) 12 meses

RIFABUTINA mejor absorción en enfermedad avanzada por VIH,

• mejor tolerancia en hepatotoxicidad por R, • menores interacciones medicamentosas (azoles,

metadona, anticomiciales).

*Es más activa que R contra M.avium y se ha utilizado en profilaxis y tratamiento

SI SE INCLUYE RIFABUTINA: • - Isoniacida, rifabutina, piracinamida ± etambutol. 6-9

meses.

*rifabutina cuando se coadministra con inhibidores de la proteasa o nevirapina (reducción a 150 mg/día, o bien 300 mg dos o tres días por semana) o con efavirenz (450 mg/día, o bien 600 mg dos o tres días por semana).

SI NO SE INCLUYEN RIFAMICINAS: • - Isoniacida, piracinamida, etambutol ± estreptomicina,

12-18 meses.

INTERACCIONESFármaco Administración Administración

con RIFABUTINA con RIFAMPICINA Comentarios

• Nevirapina Probable Probable Sólo datos FK

• Saquinavir No No Combinado Ritonavir• RitonavirRitonavir Probable Sí Reducir dosis de RBT a 150 mg/12h

No necesidad de ajuste de dosis con RMP Indinavir SíNo

• Nelfinavir Sí No Reducir dosis de RBT a 150 mg/12 horas • Amprenavir Sí No (datos clínicos)

*La rifampicina puede sustituirse por RIFABUTINA cuando el paciente debe recibir indinavir, nelfinavir o amprenavir (reducir entonces la dosis de rifabutina a 150 mg/día). *ISONIAZIDA: potencia la accion de de hidantoína, disulfiram, carbamacepina, warfarina, y diacepam.

DISPONIBILIDAD DE FCOS*RIFAMPICINA

• caps 300mg, comp 600 mg, suspension 20 mg/mlPIRAZINAMIDA

• comp 250 mgETAMBUTOL

• comp 400 mg, 500mgISONIAZIDA

• amp 300 mg• comp 50 mg/150 mg

ASOCIACIONES importantísima, de evitar la monoterapia y por tanto, si el paciente abandona el tratamiento, se evita la aparición de gérmenes con resistencias adquiridas ya que dejaría de tomar todos los fármacos simultáneamente.

Isoniazida+ Rifampicina: 150/300 (RIFINAH)Isoniazida+Pirazinamida+Rifampicina: 50/300/120 (RIFATER)Isoniazida+Piridoxina: 150/25 - 50/15 (CEMIDON)Isoniazida+Piridoxina+Etambutol: 159/40/107 (ISOETAM)

-Diagnostico de certeza: cultivo positivo, diag. Casi certeza: Microscopia + con sintomas o rx compatible.Prueba tuberculina metodo aceptado diagnostico infeccion (> 5mm, > 14 mm vacunados BCG)-Vacuna BCG no se recomienda de forma generalizada co. medida preventiva-Quimiopfx altamente eficaz: Isoniazida 300 mg/dia o 5mg/kg en niños durante 6 meses, VIH 12 meses.Administracion Piridoxina indicada solo pacientes riesgo.-Tratamiento con terapia combinada y tº prolongado 2 meses Isoniazida,Pirazinamda y Rifampicina seguido 4 mesesIsoniazida y Rifampicina.Se recomienda Tto intermitentedirectamente observado en grupos poco cumplidores.

- VIH. Quimiopfx indicada absoluta: Mantoux +, convertidores, contactos intimos pac baciliferos. Tto 2 meses IsoniazidaPirazinamida y Rifampicina, seguido de 7 meses Isoniazida y Rifampicina

-Abordaje global; considerar ef. adversos, interacciones otros Tto. Y precaucion otras patologias.

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS Miriam Nieto Guindo Octubre 2004.

Documents

Transcript of TRATAMIENTO TUBERCULOSIS Miriam Nieto Guindo Octubre 2004.