1. Tratamiento De La Tuberculosis Dr. J.Javier Daz Castan Hospital Dr. Angel Leao Universidad Autonoma de Guadalajara

2. Tratamiento de la Tuberculosis

PREVENTIVO : vacunacion BCG yTuberculosis Latente o infeccin tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LATBSENSIBLE

TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

3. Epidemiologa Mundial Y Carga De La Tuberculosis

30% de la poblacin Mundial est infectado por M. TB.

8 millones de casos nuevos en 1995.

1644,000 muertes 2001.

19,000 cas o snuevos en 1997 en EUA.

La OMS advierte que una epidemia de TB podra infectar a mas de 1 billn de personas en el mundo y matara a 70 millones en 20 aos.

Mxico 905 muertes de 15 a 44 aos en 2001.

4. Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad

L a pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres.

L a negligencia ( deteccin, diagnstico y tratamiento inadecuados ) .

L os cambios demogrficos (aumento de la poblacin mundial y modificacin de la distribucin por edades).

E l impacto de la pandemia de VIH.

5. Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga

Mejorar eficacia

El tratamiento combinado

• Acelera la respuesta de la enfermedad

• Acorta el tratamiento

Prevenir resistencia adquirida

Se da por tratamiento inadecuado

• Pobre adherencia

• Mala prescripcin

• No disponibilidad

• Mala absorcin

Mutaciones cromosomicas

Chan E, Iseman M,BMJVOLUME 325 30 NOVEMBER 2002 6. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Primera Linea

Isoniacida

Rifampicina

Rifabutina

Rifapentina

Etambutol

Pirazinamida

Estreptomicina

Segunda Linea

Amikacina

Kanamicina

Etionamida

Protionamida

Cicloserina

PAS

Tiacetazona

Capreomicina

Ciprofloxacina

fluoroquinolonas

7. Isoniacida

• Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diariay 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente.

• Nios 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 20-30 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente.

• Efectos colaterales: neuropata periferica, nausea, vmito, elevacin de TGP ( hepattis), agranulocitosis, anemia hemoltica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis ptica.

• Piridoxina (vit B6) 50 mgs/da para neuritis periferica.

8. Rifampicina

Adultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente.

Nios 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente.

Efectos colaterales: escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad.

Color naranja en liquidos corporales.

Intreaccin medicamentosa multiple.

9. Rifampicina interacciones medicamentosas

Acetamino f en

Amiodaron a

Anabolic os e steroid e s

Androgen o s

Antit i roid eosagent e s

Carbamazepin a

Carmustin a

Cloroquin a

Dantrolene

Daunorubici na

Disulfiram

Divalproex

Etretinate

Digitalicos

Sales de oro

Hydroxycloroquin a

Isoniazid a

Mercaptopurin a

Metotrexate

Met i ldopa

Naltrexone

F enothiazin a s

AcidoValproic o

Anticoagulant e s

Amino fi lin a -teofilina

Amprenavirr

Antidiabetic o s oral es

Chloram f enicol

Cortico e steroidsETC.

10. Rifabutina

Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria o intermitente.

Nios no establecido.

Efectos colaterales: rash, nausea, vmito, trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torcico, disnea.

Interacciones medicamentosas como rifampicina.

Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.

11. Rifapentina

Adultos 10 mgs x kg max. 600 mgs. Una dosis semanal solo mantenimiento.

Niosuso no aprobado.

Es una nueva droga para tratamiento de la TB.

Interacciones como Rifampicina.

Efectos colaterales: Hematuria, piuria, proteinuria, hiperuricemia, anemia, artralgias, leucopenia, neutropenia, agresividad, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia, diarrea, hipertensin.

12. Pirazinamida

Adultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs. Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal.

Nios 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal.

Interaccin con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina.

Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.

13. Etambutol

Adultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs. 20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 35-50 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs.

Nios 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs.

Efectos colaterales: neuritis ptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusin, desorientacin, cefalea, nausea, vmito, hiporexia, dolor abdominal.

14. Estreptomicina

Adultos 15 mgs/kg/dia max. 1 gr. 10 mgs/kg en > 50 aos max 750 mgs, diario, bi o trisemanal.

Nios 20-40 mgs/kg/dia max. 1 gr. Diario, 20 mgs/kg bisemanal.

Efectos colaterales: ototoxicidad, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, neuritis periferica,hipersensibilidad, neuritis optica, bloqueo neuromuscular.

15. Tratamiento de la Tuberculosis

PREVENTIVO : vacunacion BCG yTuberculosis Latente o infeccin tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LATBSENSIBLE

TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

16. Bacillus Calmette-Guerin

1920 aplicacin a 1 voluntario humano.

1921aplicacin a 1 nio en riesgo.

1921 aplicada en Francia.

3 billones de dosis desde entonces.

17. BCG = Controversia

No la usan Australia, Austria, Bahamas, Blgica, Canad, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc.

Eficacia Menor que las dems Vacunas.

Interferencia con la prueba de tuberculina.

Paises con bajaincidencia en Tb.

18. Issues relating to the use of BCG in immunizationProgrammes DEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALSWorld Health Organization Geneva 1999 www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9943.pdf 19. PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ?

Metodologa de los estudios

Diferencias entre vacunas

Interaccin con M. ambientales

Diferentes cepas de M. tuberculosis

Diferencias nutricionales y genticas

Intensidad de la dosis infectante

Positividad de la tuberculina

20. Conclusiones de los Meta-analisis

No previene la infeccin primaria

Existe proteccin contra formas Graves

Efecto protector del 50% en general, y mayor para recin nacidos

21. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.

con PPD mayor o igual a 5 mm.

sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV

contactos de TB infecciosa

Rx de trax sugestivo de TBP prvia sin tratamiento o inadecuado

22. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm.

drogadictos IV con VIH -

condiciones medicas de riesgo

conversin de PPD - a PPD + en los ultimos 2 aos en menores de 35 aos.

(en mayores de 35 aos - PPD 15 mm.)

23. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 aos.

originarios de areas con TBP alta

Nivel socioeconomico bajo

grupos tnicos de riesgo

residentes de hogares comunes

nios menores de 4 aos

24. Terapia Preventiva Con INH

Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses

Nios : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses

Bisemanal : 15 mgs / kg

DOT ( directamente observado )

25. Terapia Preventiva Alternativa

Rifampicina

TB resistente a isoniacida.

Adultos 600 mgs diarios por 6 m.

Nios 10-20 mgs/kgdiarios por 9 m.

Tuberculosis multirresistente.

Observacin.

Emb + Pz por 6 meses.

Pz + Quinolona x 6 meses.

26. Tratamiento de la Tuberculosis

Principios bsicos

el tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto.

usar mltiples drogasa las que el Micobacteriumes sensible.

nunca sumar una droga sola a un rgimen falldo.

adherencia al tratamiento (DOT).

27. Tratamiento de la Tuberculosis CDC-ATS

incluir 4 drogas en el rgimen inicial

ajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteria

si hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses despus de 2iniciales

con 3 drogas puede ser adecuado si haypocaprobabilidad de resistencia

28. Tratamiento de la tuberculosis CDC-ATS

opcin 1

fase inicial -INH + RIF + PZ + EMB o SM

por 8 semanas diario

fase de sosten - INH + RIF

bi o trisemanal por 16 semanas

29. Tratamiento de la Tuberculosis CDC-ATS

opcin 2

fase inicial :

INH + RIF + PZ + EMB o SMdia x 2 sem.

luego 2 veces x semana x 6 semanas.

fase sostn :

INH + RIF2 veces x semana x 16 semanas.

30. Tratamiento de la Tuberculosis CDC-ATS

opcin 3

• • INH + RIF + PZ + EM o SM

3veces por semana por 6 meses

DIRECTAMENTE OBSERVADO

31. Tratamiento de la Tuberculosis

consideraciones especiales

En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subptima.

TB extrapulmonar mismos regmenes que TBP.

En nios : TB osea o articular,miliar, o menngea son 12 meses de tratamiento.

32. Tratamiento de la Tuberculosis

consideraciones especiales

Mujeres embarazadas :9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SEcontraindicadas )

Nios : evitar EMB enpequeos por la dificultad de evaluar agudeza visual.

Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnstico.

33. Tratamiento Norma OficialMexicana

Comprimido nico

• Isoniacida75 mg

• Rifampicina150 mg

• Pirazinamida400 mg

• Etambutol1,200 mg

4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis Fase Intensiva 34. Tratamiento Norma Oficial Mexicana

Isoniacida200 mg

Rifampicina150 mg

4 cpsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosis Fase de Continuacin 35. Tuberculosis TAES 36. Efecto del DOTS en el Tratamiento de la TBP

Pacientes (#)407581

*FR 1ria. (%)136. 7