TUBERCULOSIS EN PEDIATRIADIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Dra: Frida Oblitas BaldárragoHospital Nacional Dos de Mayo

2009

TBC Problema de Salud Pública.

Alta incidencia en países en vías de desarrollo.

Causa más importante de Morbi-Mortalidad.

Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresión, Formas Atípicas Retraso en el Dx.

Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la confirmación bacteriológica.

Formas Atípicas de presentación de la enfermedad TBC.

Fiebre de origen desconocido

Enfermedad granulomatosa, no caseificante.

TBC pulmonar con Rx de tórax aparentemente normal.

Coinfección por diferentes microorganismos.

ETIOLOGIACARACTERÍSTICAS DEL BK Aerobiosis estricta: Se multiplica facilmente en

cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e intracelularmente (nódulos y tuberculomas)

Tasa lenta de crecimiento: En condiciones óptimas se multiplica cada 20 horas; esto

es importante para el ritmo de administración y duración del tratamiento

Mutación espontánea: Aparecen mutantes resistentes a los medicamentos, aún sin haber recibido tratamiento previo. De allí la necesidad de combinar varios medicamentos

EPIDEMIOLOGIA El Perú ocupa en Latinoamérica , el 2do lugar en TBC.

TBC en < 15 años: 10 a 11% del total de TBC.

La tasa de morbilidad es más alta en zonas urbanas que rurales.

Forma clínica más frecuente en < 4 años es primoinfección

La TBC de reinfección es más frecuente entre 15 y 19

Tasa de letalidad más alta: en < de 4 años.

* Tuberculosis

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Presencia de persona bacilífera en domicilio. Edad: < de 5 años.

Infección por VIH y enfermedades anergizantes.

Desnutrición grave

Cond. socioeconómicas (Pobreza, Hacinamiento).

Residencia en areas de elevado riesgo de transmisión de TBC.

Características de la TBC Infantil

Paucibacilares (lesiones cerradas)

Cuadro clínico inespecífico Predominan las formas extrapulmonares Se puede observar todas las formas clínicas de TBC

primaria y secundaria

Diagnóstico presuntivo : mayoría BK (-) El diagnóstico es dificil

Tratamiento similar al del adulto. No hay formas de presentación de medicamentos para

niños. Menor resistencia a drogas Menor incidencia de reacciones adversas.

TBC INFANTIL

LA PRINCIPAL FUENTE DE CONTAGIO ES UN ADULTO BACILIFERO

convivencia con bacilífero

50% de niños Infectados con BK

En el momento del dx3 a 4% enfermos con TBC

POSIBILIDAD DE TBC EN NIÑOS

TBC Pulmonar:

Neumopatías aparentemente bacterianas o virales que se extienden más alla de los plazos esperados.

Disociación entre sintomatología y compromiso pulmonar

Tos y expectoración de varias semanas de evolución. En niños mayores esputo hemoptoico, hemoptisis.

Hiperreactividad y obstrucción bronquial que no cede a broncodilatadores.

Posibilidad de TBC en niños

TBC extrapulmonar:

Adenopatías cervicales o hilio-mediastinales acompañadas o no de sindromes traquebronquiales.

Todos los cuadros febriles prolongados

Diarrea y distensión abdominal inexplicable.

Disociación entre sintomatología y compromiso orgánico.

FORMAS CLÍNICAS DE LA TBC INFANTIL

PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS

COMPLEJOPRIMARIO

FORMA PULMONAR

PROGRESIVA

TBC PULMONARTIPO ADULTO

TBC PLEURAL

TBC GANGLIONAR

TBC OSTEOARTICULARTBC PERITONEAL

TBC CUTANEA

TBC MILIAR

MEC TBC

TBC Pulmonar

TBC

TBC Primaria

TBC PrimariaComplejo primarioprogresivo.Adenopatía hiliarLesión diseminada que no comprometeMás de un campo

TBC Pulmonar

Niño de 8 años.Dx: TBC Pleural

Servicio de PediatríaHosp. Dos de Mayo.

MaribelEdad: 12 años

TBC ganglionar

TBC PrimariaProgresiva.

Niño de 3años.PPD: 15mmContacto: +

TBC Pulmonar

TBC PulmonarEdad: 1 año.

TE: 10 ? díasDx: Neumonía .Hospital Dos de Mayo

Edad: 1 añoIngreso: ConvulsionesMadre: Hospitalizada por TBC BK+Niño: PPD: 13mm No síntomas respiratorios.

José S.

Disociación entreCuadro clínico yCompromiso pulmonar.

TBC pulmonar Primaria (cavitada)en una niña de 2 años.

Evolucion favorablecon tratamiento anti-TBC

TBC Pulmonar

TBC Miliar Atelectasia, con signos de atrapamiento de aire.

TatianaEdad: 6 años.TBC Generalizada

BK: +H. Dos de Mayo

Pilar

Edad: 12 a.DesnutridaBK: +

H. Dos de Mayo

TBC Pulmonar

TBC de Reinfección, tipo adulto

TBC Ganglionar

Eritema Nodoso

Conjuntivitis Flictenular

Wilder7 años

Dx de Ingreso:

TBC MiliarParesia de MiembrosSuperior e inferiorIzquierdos.

Hospital Dos de Mayo

Tuberculomas Cerebrales Múltiples

Comportamiento Paradojal de Tuberculomas Cerebrales

Wilder:

Beten: 8 años. Dx Ingreso: Diabetes Mellitus Complicada. Desnutrición IIIº. Cd . Cl: Balonamiento abdominal. Hepatomegalia. Fiebre. Diarreas.Dx Serv. Ped: TBC generalizada.

3-1-0619-11-05

Beten TAC: 21-12-06

TAC de control: 15 días después. ( 33 días de tto anti – TBC )Fiebre Prolongada: 5 meses, aún con tratamiento anti - TBC ( 2da fase)

DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL

EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL

Solo la sospecha del clínico, con experiencia. La valoración de: • Un cuadro pulmonar que se prolonga, • Una imagen radiológica que se extiende más allá de los plazos habituales, para una Neumonia corriente • y muy especialmente los antecedentes epidemiológicos o de exposición a un caso contagioso. pueden orientar al Dx de TBC en el niño

Victorino Farga

DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL

Cuadro clínico y Rx son inespecíficos

PPD es equívoco

Bacteriología: Pobre rendimiento

Tuberculosis Infantil CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Criterio clínico.

Criterio epidemiológico.

Criterio inmunológico.

Criterio radiológico

Criterio bacteriológico.

Criterio anatomopatológico

PPD ( Derivado Proteico Purificado )

DetectaInfección TBC

0 a 4 mm Negativo5 A 9 mm Dudoso> ó = a 10mm Positivo

Una prueba PPD + No significa enfermedad

No es una prueba para seguimiento de enfermedad

( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8ºC )

Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Meníngea)

Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Se la considera como un marcador de la inmunidad

celular

Aumenta en: - derrames pleurales, pericárdicos y peritoneales de etiología tuberculosa

- derrames secundarios a artritis reumatoide

y estados linfoproliferativos.

La principal indicación práctica de la determinación de ADA es el :

DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de origen TUBERCULOSO

ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Granuloma específico 4 p PPD Positivo 3 p Antecedente epidemiológico de TBC 2 p Hallazgo del BK 7 p Cuadro clínico sugestivo 2 p Radiografía sugestiva 2 p

Hasta 2 p. No es TB3 a 4 p Diagnóstico es posible. Amerita mayor estudio 5 a 6 p Diagnóstico factible. Amerita iniciar Tto.7 a más puntos. Diagnóstico de certeza. Iniciar tratamiento

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia.Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.

Recomendaciones del CDC para el empleo de técnicas moleculares en muestras respiratorias en el diagnóstico de tuberculosis *

BK PCR Conducta

(+) (-) Descartar Si PCR sigue (-) : Prob. MNT inhibidores de PCR

(-) (+) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (+): Prob. TBC

(-) (-) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (-): Improb. TBC MNT: Micobacterias no TBC.BK: Baciloscopía.PCR: Técnica de biología molecular

* Centers for Disease Control and Prevention Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49:593 - 4

Diagnóstico de TBC

( +) ( + ) Confirmado

Resultados de las baciloscopías , y PCR (Amplicor) en muestras respiratorias correlacionadas con el resultado de los cultivos

Pruebas Cultivo de Koch (n) Positivo Negativo Sensibilidad Especificidad (n=109) (n=715) (%) (%)

BaciloscopíaPositiva 67 17 61.5 97.7Negativa 42 698

AmplicorPositivo 85 11 78 98.5Negativo 24 704

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia.Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.

TRATAMIENTO DE TBC EN NIÑOS

El tratamiento de TBC en niños es básicamente similar al del adulto. (DOTS)

Esquemas de Tratamiento:

Esquema I : Pacientes Nuevos BK + y BK (-) sin antecedentes de tratamiento.

Esquema II: Pacientes BK+ con antecedente de Tratamiento por más de 30 días. (Recaídas y abandonos) Esquema de Tto estandarizado: Pacientes MDR.

Esquema de Tratamiento Individualizado para pacientes multidrogo resistentes previa sensibilidad del BK.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR EL PNCT

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol • Capacidad bactericida

• Capacidad esterilizante• Capacidad de prevenir la resistencia

Propiedades fundamentalesde los medicamentos anti-TBC

INH, RF PZ

PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTI-TBC

Pueden eliminar al BKen cualquier localizaciónextra o intracelular

NUCLEO BASICO DEL TRATAMIENTO ANTI-TBC

S Bactericida. Contra BK en fase de multiplicación

extracelular rápida.E Bacteriostático. Evita la emergencia de BK resistentes.

TRATAMIENTO ANTI-TBC

Combinado

Evitar la resistencia

Continuado Conseguir la conversión

Prolongado Evitar las recidivas

Acortado Mejorar el cumplimiento

Supervisado Garantizar el cumplimientofactor más importante para lacuración.

FASES DEL TRATAMIENTO

1ra Fase DiariaAtaque intensivo para:

• Reducir la población bacilar inicial• Prevenir la resistencia ( fase bactericida

• 2da FaseBisemanal, de consolidación

• Eliminación de bacilos persistentes• Evitar las recaídas (fase esterilizante)

TRATAMIENTO ESQUEMA UNODuración 6 meses

1ra Fase: 2 meses Diario

2da Fase: 4 meses

INH: 15 mg/Kg

RF: 10 mg/Kg2 veces /semana

INH: 5 mg/KgRF : 10 mg/KgPZ : 25mg/KgE : 20mg/Kg (S en < 7 a.)

INH 5mg/KgRF 10mg/KgPZ 25mg/KgE 20mg/KgS 15mg/Kg

INH 5 mg/kgRF 10 mg/KgPZ 25 mg/KgE 20 mg/Kg

INH 15 mg/ KgRF 10 mg/KgE 20mg/Kg

2 mesesDiario

1 mes Diario

5 meses2 veces/sem

1ra Fase

2da Fase

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracion 8 meses.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DE PACIENTES CON TBC

Insuficiencia respiratoria aguda

Formas graves de TBC

Infecciones respiratorias sobre agregadas

Hemoptisis masiva

Neumotórax espontáneo

RAFA grave

Desnutrición severa

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA)

Fármaco RAFA más común INH Neuropatía periférica, Hepatitis RF Anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, color anaranjado de secreciones E Neuritis óptica, anorexia,

náuseas. PZ Dolor articular, hepatitis. S Daño auditivo y vestibular.

RAFA GRAVES Y LETALES

Medicamento Reacción Adversa Decisión

Cualquier Hipersensibilidad SuspenderFármaco generalizada Todos los Sind. Steven-Jhonson medicam.

Etambutol Neuritis Optica Suspender

H, R Z.E Ictericia Suspender

RETO Y DESENSIBILIZACION

SUSPENDER LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS

IDENTIFICAR EL FARMACO CAUSANTE DE LA RAFA

REINICIAR LA MEDICACION

INDICACIONES DE CORTICOIDES 4 a 6 semanas

MEC TBC

TBC Miliar

Pericarditis TBC

Derrame Pleural

TBC endobronquial cuando el ganglio obstruye la vía aérea.

Formas graves y tóxicas.

PREVENCION

Interrumpir la cadena de transmisión

Tratamiento alBacilífero

Protección alSusceptible

BCG Quimioprofilaxis

PREVENCION

DETECCIÓN DEL SINTOMATICO RESPIRATORIO

IDENTIFICACION DEL BACILIFERO

Pais BCG HBV IPV PCV DTaP Hib MMR Var Men CCanada X X X X X X X XEEUU X X X X X X XEspaña X X X X X X X XReino Unido X X X X X X X

BCG

QUIMIOPROFILAXIS ADMINISTRACION

Objetivo: Prevenir la enf. TBC

INH: 5 mg./ Kg peso/día por 6 meses, en una sola toma al día.

Infectados por VIH: 12 meses.

Gratuita en todos los establecimientos de salud.

RNContacto de madre TBC +

Con TBC Sin TBC

Qx 3 m

PPD

PPD +

Con TBC No TBC

Tratam. Qx 3m mas.

Tratamiento

PPD (-)

En ausenciade PPD

Qx 6 meses

BCG

Vacuna BCGSuspender Qx

CONTACTOS DE 0 A 14 AÑOS DE PACIENTES TB +

Consulta Médica

Sano Sospecha TB

Criterios de Stegen y T

Se descarta TB Se confirma TB

Tratamiento anti -TBC

Contacto de 0 a 14 años

oledoQuimioprofilaxis

IMPORTANTE

BIOSEGURIDAD

Educación Sanitaria

ESCAPANDO DE LA MUERTE