Tuberculosis pulmonar

Diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis.

Definición Enfermedad infecciosa transmisible que afecta al

hombre y algunas especies animales, causada principalmente por 2 especies de Micobacterias.

Puede afectar a todos los órganos y sistemas , pero el foco más frecuente es pulmonar.

Etiología Micobacterium :M. tuberculosis

M. bovis M. africanum M. microti

"Norma Nacional de Prevención y control de la Tuberculosis".MSPyAS.

2007.

Epidemiología:

1/3 de la población mundial está infectada por M. tuberculosis

1.3 millones de casos corresponden a menores de 15 años

En menores de 5 años, la tasa de mortalidad es 5 veces mayor que en el grupo de 6-15 años.

Tasa de Incidencia anual (ES): 24-26 por 100,000 h. 95 % de los casos y el 98% de las muertes en países

en vías de desarrollo. Mortalidad anual en AL 60,000 -75,000 personas

¿Como se desarrolla la tuberculosis?

ContactoInfección tuberculosaEnfermedad tuberculosa

Formas clínicas de tuberculosis en el niño.

Endotorácica Complejo primario endotorácico Derrame pleural Tuberculosis pulmonar primaria progresiva Tuberculosis pulmonar crónica Tb miocárdica y pericárdica

Extratorácica Tb del SNC Tb cutánea Tb ósea y articular Tb Ganglionar Tb ocular

Continuación.

Extratorácica TB Abdominal y GI Tb renal Tb genital

Según la forma de adquisición: Vía inhalada Tb de inoculación Tb congénita

Diagnostico de la Tuberculosis

Diagnóstico de Tuberculosis en el NiñoProblemas principales a enfrentar:

Falta de un muestra de esputo Características de presentación de la enfermedad

Por lo que se hace indispensable considerar ciertos criterios diagnósticos:

Cuadro clínico: asintomático pobre ganancia de peso fatiga, irritabilidad Fiebre Tos

Diagnostico de tuberculosis en el niño:

Epidemiologíaantecedente de contacto

Diagnostico de tuberculosis en el niño:

Prueba cutánea: PPD Técnica de Mantoux

Multipuncturaproveniente de cultivo de M. tuberculosis.Indicaciones: Descartar enfermedad tuberculosa en niños con

síntomas Estudios epidemiológicos (prevalencia) Personal sanitario de nuevo ingreso VIH (+) o SIDA

Continuación.

Prueba cutánea: (continuación) Técnica:

Antebrazo izquierdo, cara dorsal, unión del 1/3 superior con el 1/3 medio.

Vía: Intradérmica estricta Dosis: 0.1 ml (5 UI) Lectura: 48-72 horas después

Identificar InduraciónMedir el diámetro de induración en forma

transversalRegla milimetrada: reportar milímetros

Prueba cutánea.

Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño:

Fuente: "Normas de Prevención y control de la Tb", 2000

Interpretación de la reacción tuberculinica:

Mayor o igual a 5 mm: Niños con contacto casero con un adulto con Tb activa o Tb antigua

si el tratamiento no ha sido verificado antes de la exposición, o si se sospecha reactivación.

Niños con evidencia clínica o radiológica de TB. Niños inmunosuprimidos , incluidos los VIH positivos.

Mayor o igual a 10 mm: Menores de 4 años con otro riesgo medico como: Linfoma,

Hodgking, Diabetes, IRC y desnutrición. Niños nacidos en o con padres de áreas donde el riesgo de Tb es

alto. Niños que viven en áreas donde la prevalencia es alta o con

personas donde el riesgo de Tb es alto. Mayor o igual a 15 mm: Cualquier niño

Continuación.

Principales causas de error:

Dosis inapropiadas Contaminación bacteriana Exponer a luz y calor Adsorción del Ag a las paredes del frasco Mala aplicación Producto vencido

Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño

Radiología:

Complejo primario Infiltrados neumónicos y de

condensación persistente Linfadenopatías hiliares,

mediastínicas, cervicales Radiopacidad pulmonar por

atelectasia lobar o total Lesiones miliares o intersticiales Derrame pleural y/o cavitaciones Neumonía de lóbulo medio

Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño

Criterio anatomopatológico:

Granuloma caseoso: constituidos por células epiteliales , células multinucleadas de langhans, linfocitos y necrosis de caseificación

Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño

Bacteriología:

EsputoContenido

gástricoLíquidos

corporalesTejidos: ganglio,

medula ósea

Aspirado gástrico

Es el método recomendado para recuperar del estomago las secreciones respiratorias que han sido deglutidas por los pacientes incapaces de expectorar.

- paciente hospitalizado - muestras en forma

seriada durante 3 días

Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño

Diagnostico consiste en una triada:

1. Exposición a un caso infeccioso conviviente.

2. Prueba de tuberculina positiva.

3. Un estudio radiológico de tórax o

Examen físico anormal.

Sistema de puntaje Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño

Criterio Puntos

1.-Aislamiento del Mycobacterium 7

2.-Granuloma específico 4

3.-Pba. De Mantoux + 3

4.-Cuadro clínico sugestivo 2

5.-Antecedente epidemiológico 2

6.-Radiografía sugestiva 2

Sistema de puntaje

7 puntos = Diagnóstico de certeza = Tratamiento

5-6 puntos = Diagnóstico Factible = Tratamiento

3-4 puntos = Diagnóstico probable = Más estudio

0-2 puntos = Diagnóstico improbable = Ningún tratamiento

DEFINICION

DIAGNOSTICO DE CERTEZA.

•Cuadro clínico•Epidemiológico

•Anatomopatológico •2 o 3 baciloscopias +

DIAGNOSTICO DE FACTIBLE.

Cuadro clínicoRadiológico

EpidemiológicoAnatomopatológico

DIAGNOSTICO PROBABLE.

referirse a 2 o 3 nivelDe atención

Aspirado gástrico

Fuente: "Red Book" Enfermedades infecciosas en Ped.1999

Tratamiento de la Tuberculosis

Regímenes recomendados para la tuberculosis susceptible a fármacos

Infección asintomática: 6-9 meses de INH diario6-9 meses de Rifampicina diario

Pulmonar (adenopatía hiliar): Régimen standard de 6 meses2 meses de IRZ diariamente + 4 meses de IR

diariamenteo 2 meses de IRZ diariamente + 4 meses de IR 2 veces por sem.(solo AH): 9 meses de IR diariamenteo 1 mes de IR diarios + 8 meses de IR 2 veces al semana

Fuente: "Red Book" Enfermedades infecciosas en Ped.1999

Tratamiento de la Tuberculosis

Regímenes recomendados para la tuberculosis susceptible a fármacos

Extrapulmonar:Meningitis, Tb diseminada (miliar) y ósea/articular:

2 meses de IRZS diariamente + 10 meses de IR diariamenteo 2 meses de IRZS diariamente + 10 meses de IR 2 veces /sem.

Otras: Linfadenopatía cervical: igual que para la pulmonar

Fuente: " Norma Nacional de prevención y control de la Tuberculosis"

2007. MSPAS.

Tratamiento de la TuberculosisTx. Acortado de la Tuberculosis Pulmonar en Niños

Medicamen-to

Fase Inicial (mg/K/d DU)

Dosis máxima

Fase intermitente Mg/K/d 3v/sem

Dosis máxima

INH 5 300 10 900

RFP 10 600 10 600

PZA 25 2 grs - -

Duración 2 meses (50 dosis)

4 meses (50 dosis)

Fuente:" Norma Nacional de Prevención y Control de la TB." 2007.

MSPAS.

Tratamiento de la Tuberculosis Tx. De las Formas graves de Tuberculosis en niños:Meningitis, Tb miliar, Mal de Pott, Mesentérica, Peritoneal, Pericárdica.

Medicamento Fase inicial Mg/K/dia DU

Fase intermitente Mg/k/dosis 3 v/sem

INH 10 10

RFP 10 10

PZA 25

STM 15 (I.M.)

Duración 2 meses (50 dosis)

7 meses (84 dosis)

Tratamiento de la Tuberculosis

Uso de corticosteroides en Tb: Meningitis Nódulo linfático hiliar grande Tb miliar Derrame pleural masivo Derrame pericárdico Poliserositis

Prednisona: 1 a 2 mg/K/día por 4-6 semanas“Las formas graves de Tb son de diagnóstico, tratamiento y

seguimiento en hospital de tercer nivel bajo protocolos especiales de ese nivel”

Tratamiento de la Tuberculosis

Fármacos de 2a. Línea para el Tx Tb Etionamida Cicloserina Kanamicina Ofloxacina Ciprofloxacina Acido Para-amino Salicílico (PAS) Capreomicina.

" Norma Nacional de Prevención y control de la Tb. 2007."

Tratamiento de la Tuberculosis

Quimioprofilaxis Isoniazida Dosis: 5-10 mg/K/día, sin exceder 300 mg. 6

dias a la semana, durante 6 meses. Todos los contactos menores de 10 años de

casos bacilíferos, sin signos clínicos ni radiológicos de enfermedad tuberculosa.

Conversiones tuberculínicas recientes. HIV (+), previo descarte de la enfermedad,

será por 9 meses.

Tuberculosis e infección por VIH

Medicamen-to

Fase Inicial (mg/K/d DU)

Dosis máxima

Fase intermitente Mg/K/d 3v/sem

Dosis máxima

INH 5 300 10 900

RFP 10 600 10 600

PZA 25 2 grs - -

Duración 2 meses (50 dosis)

4 meses (50 dosis)

Tuberculosis congénita

Es extremedamente raraLa tb miliar puede infectar la placentaEn mujeres con endometritis

tuberculosa, los fetos pueden infectarse por aspiración en el momento del parto.

Realizar una reacción de Mantoux, rx de tórax, punción lumbar y cultivos.

Tuberculosis congénita

Cualquiera que sea el resultado dar tx con IRPS.

La placenta debe ser examinada y cultivada.

La madre debe ser evaluada.Si madre se dx con tb dar tx al RN con los

regímenes recomendados para meningitis tuberculosa pero sin corticoesteroides.

Manejo del recién nacido cuya madre u otro contacto doméstico padece tb, infección o enfermedad.

Madre (u otro contacto doméstico) con una radiografía negativa

- No es necesario separarla del lactante- El RN no necesita evaluación ni tx especial Madre (u otro contacto doméstico) con una

radiografía de tórax anormal- Separarse del lactante hasta que haya sido

evaluada o hasta que este recibiendo tx.

Madre (u otro contacto doméstico) con una rx de tórax anormal pero sin evidencia de enfermedad activa

- El lactante tiene riesgo de infección por M. tuberculosis

- La madre y su hijo deben recibir asistencia de seguimiento.

Madre (u otro contacto doméstico) con evidencias clínicas o radiológicas de tb activa y posiblemente contagiosa

- El lactante debe ser evaluado para tb congénita y para infección por VIH.

- La madre y el lactante deben ser separados hasta que ambos esten recibiendo tx apropiado.

Si se excluye tb congénita, dar tx con isoniacida hasta que tenga 3 ó 4 meses

Realizar reacción de Mantoux, si es (+) debe ser evaluado.

Si no hay enfermedad seguir con isoniazida hasta 6 meses.

Si la reacción es (-) y la madre cumple con el tx suspender isoniazida.

ISONIACIDA

VENTAJASEs barataDifunde bien en

todos los tejidos y líquidos corporales.

Tiene una tasa baja de reacciones adversas en los niños.

VIA DE ADMINISTRACION

OralIntramuscular DOSIS Dosis: 5 mg/K/día, sin

exceder 300 mg. 6 dias a la semana, durante 6 meses.

ISONIACIDA

Neuritis periférica Inhibición de

utilización de piridoxina

Manifestaciones clínicas son raras en niños.

Entumecimiento y hormigueo de manos y pies

Hepatotoxicidad Elevación transitoria de

niveles de transaminasas

En adolescentes Niños con TB grave Niños con enf. Hepática

subyacente Nauseas, vómitos dolor

abdominal e ictericia

PRINCIPALES EFECTOS TOXICOS

ISONIACIDA

EFECTOS SECUNDARIOS RAROS:

PelagraAnemia hemolítica Reacción similar al Lupus

RIFAMPICINA

VIA ADMINISTRACION Oral, IV

ABSORCION Tracto gastrointestinal

EXCRESION Vía biliar Vía renal

METABOLISMO Hepático

DOSIS 10mg/kg/día

PRESENTACION Cápsulas 150 y 300 mg

Rifamate INH (150mg) y RIF (300mg)

RIFAMPICINA

EFECTOS SECUNDARIOS:

Coloración anaranjada de la orina y lágrimas

Molestias gastrointest. Hepatotoxidad Se asocia con

trombocitopenia

Disminuye la eficacia de ACO

Interacciones con quinidina, ciclosporina, warfarina sódica, inh de proteasa, corticoides, inh no nucleósidos de la transcriptasa inversa.

PIRAZINAMIDA No se conoce su

mecanismo de acción Tiene efecto bacteriostático o bactericida. Es más eficaz en localizaciones intra-celulares del bacilo.

Dosis: 25mg/kg/dia Presentación: Comprimido 500 mg Rifater: INH(50mg),

RIF(120mg), PZA(300mg)

EFECTOS ADVERSOS

Adultos: Artralgias, artritis, gota

por hiperuricemia.

Niños: Ac úrico ligeramente

elevado

ESTREPTOMICINA

SU USO: Menos frecuente en Tratamiento de TB pediátrica Tratamiento de enfermedad resistente a

fármacos

VIA ADMINISTRACION Intramuscular Intravenosa

EFECTOS TOXICOS

Daño de las porciones vestibular y auditiva de VIII par craneal

Toxicidad renal

Contraindicado en embarazo

ESTREPTOMICINA

ETAMBUTOLInhibe la incorporación de los acidos

micólicos en la pared bacteriana. Efecto bacteriostático.

ABSORCIÓN75-80 % DEL TRACTO GI.

EXCRECIÓNPor filtración glomerular

ETAMBUTOL

REACCIONES ADVERSAS Neuritis óptica. Perdida de percepción de colores rojo y

verde. Nefrotoxicidad. Artritis. Dermatitis. Hipersensibilidad

FARMACOS DE SEGUNDA LINEA

AMINOGLUCOCIDOS Amikacina, kanamicinaETIONAMIDACICLOSERINAQUINOLONAS

Ciprofloxacina, ofloxacinaAcido Para-amino Salicílico (PAS)Capreomicina.

PREVENCION

La máxima prioridad es el diagnóstico y tratamiento de los sujetos afectados.

30-50 % de los contactos domésticos con sujetos contagiosos son tuberculina-positivos.

Los lactantes corren mayor riesgo de infectarse y es mas probable que desarrollen formas graves de la enfermedad.

VACUNACION CON EL B C G

La única vacuna que existe contra TB es la BCG.

Vía intradérmica.

Pauta de vacunación recomendada por la OMS es administrar una dosis durante la lactancia.

Vacunar con BCG a lactantes y niños tuberculina-negativos que :

Estén expuestos a contactos íntimos y prolongados con adultos afectados por una TB pulmonar contagiosa.

Mantienen contacto con pacientes tuberculosos que tienen bacilos resistentes a la INH y RIF.

VACUNACION CON EL B C G