Historia clnica y examen mental

Juan Pablo Vildoso C.

Bases del proceso diagnstico

1 Historia

2 Examen mental

Historia

Su finalidad es comprender: Desarrollo personal del paciente Ambiente en el que se desenvuelve Tcnicas adaptativas: mecanismos de defensa

Ansiedades y fuentes de placer Descripcin de las personas significativas

Flexible de acuerdo al relato del paciente y a las preferencias del

clnico. En constante evolucin de acuerdo a la renovacin de conocimiento

mdico. Importancia de un esquema de mnimos.

Esquema

1. Identificacin

2. Anamnesis: Fuentes de informacin: Paciente familiares y/o figuras cercanas. Ej. Paciente psictico

Motivo de consulta Enfermedad actual: 1. Desarrollo de los sntomas 2. Contexto vital 3. Personalidad 4. Compromiso funcional e interpersonal 5. Hbitos 6. Ganancia secundaria

Enfermedades anteriores

Emocionales o mentales

Enfermedades psicosomticas

Enfermedades mdicas

Enfermedades neurolgicas

Cirugas, traumatismos

Consumo de drogas

Historia vital

A) Lactancia y primera infancia: Antecedentes perinatales Desarrollo psicomotor Hbitos de alimentacin, lactancia Control de esfnteres Problemas de conducta Personalidad como nio Sueos y fantasas tempranas o recurrentes Historia escolar

B) Segunda infancia y adolescencia

Relaciones sociales

Escolaridad

Problemas fsicos o emocionales en la adolescencia

Historia psicosexual

Sexualidad

Antecedentes religiosos

C) Edad adulta Historia ocupacional Actividad social Sexualidad adulta

Historia familiar Historia matrimonial Situacin social actual Personalidad pre-mrbida

El mtodo fenomenolgico

Karl Jaspers: aplicacin-modificacin del mtodo fenomenolgico de Husserl a la psicopatologa.

Husserl: Se distancia del empirismo y del racionalismo. La filosofa investiga la realidad del ser que

depende de la conciencia, por lo que el objetivo de la filosofa es su descripcin. La conciencia se manifiesta por su intencionalidad.

Un yo dirigido a un objeto.

Fenomenologa Mtodo

Fenmeno:

Aquello que aparece en la conciencia.

Pilares del mtodo fenomenolgico:

1. Intencionalidad de la conciencia

2. Reduccin fenomenolgica

CONCIENCIA INTENCIONALIDAD OBJETO

Reduccin fenomenolgica: La realidad, lo dado, es el correlato de la conciencia

intencional. Situarse como simple espectador. Sin detenerse a

reflexionar. Sin realizar juicio de valor. Focalizacin en la vivencia, traduccin de la

intencionalidad de la conciencia.

como hara un estudioso del arte, darle espacio y tiempo al sntoma para que hable por s mismo.

Se deja entre parntesis la investigacin de la causalidad y la realidad misma.

La aprehensin de la experiencia subjetiva es su aspecto ms propio y el ms controvertido.

Es posible acceder directamente a la vivencia subjetiva?

1. Es vlida la introspeccin del paciente?

2. Lo que extrapolamos desde nuestra propia subjetividad. Es lo que el enfermo quiere comunicar?

Mtodo en ltimo trmino, subjetivo.

Importancia del dilogo entre diferentes evaluadores y de la contrastacin con hechos psicopatolgicos anlogos.

Consideraciones

En relacin al paciente:

Atender a la veracidad del relato. Promover descripciones detalladas y espontneas. Manejar la reticencia, el negativismo, el oposicionismo y el

escamoteo. Atender al lmite de la capacidad de introspeccin dado por la

enfermedad

En relacin al observador: Actitud libre de prejuicios Permitirse sentir experiencias emocionales subjetivas. Evitar la proyeccin de la subjetividad. Descripcin detallada y textual.

Pese al componente subjetivo y las importante limitaciones del mtodo en la prctica se evidencia que las descripciones de los clnicos son confiables y estables.

Examen Mental

Puntualizaciones previas:

1. Sistematizacin - resumen de fenmenos psicopatolgicos captados.

2. Utiliza el lenguaje de la psicopatologa descriptiva. 3. Incorpora conceptos: fenomenolgicos cognitivos

psicoanalticos. 4. Es un momento de cruce epistemolgico. 5. El nfasis debe estar en la descripcin. 6. Posteriormente se designan los fenmenos haciendo uso de la

terminologa psicopatolgica. 7. En base a los hallazgos fundamentales se realiza una aproximacin

diagnstica. 8. Incorpora el elemento evaluativo - subjetivo.

Descripcin general

a) Apariencia y conducta inicial

Representa edad cronolgica

Constitucin

Modo de vestir y arreglo personal

Expresin facial. Ejemplos.

Postura

b) Actitud reaccin del entrevistador

Conciencia y orientacin

Orientacin:

Temporal espacial

Auto y alo-psquica

Conciencia:

Alteracin cuantitativa

Alteracin cualitativa

Psicomotilidad

Aquinesia Hiperquinesia

Fenmenos catatnicos: Sndrome de sugestibilidad patolgica: 1. Catalepsia 2. Pseudoflexibilidad crea 3. Almohada psquica 4. Obediencia automtica

Negativismo Anestesia Estupor Ambitendencia Estereotipia perseveracin

Afectividad

Estado afectivo basal

Fluctuaciones anmicas: monocorde, labilidad, incontinencia.

Afecto o afectos predominantes.

Concordancia con el relato

Pensamiento - Lenguaje

1. Estructura (curso formal):

Velocidad: aumentada disminuida

Productividad: verborrea pobreza - alogia

Continuidad

Procesos asociativos

Sintaxis

2. Contenido

Estructura

Intercepcin Bloqueo (prolongado).

Asociacin por contigidad - Consonancia

Fuga de ideas

Incoherencia

Laxitud asociativa Disgregacin Jergafasia

Metonimia: uso de palabras aproximadas Ej.: nac en sentido macho.

Pararrespuesta

Neologismo: Condensacin: ej. Divn silln: dilln - sivn Semntico (de uso)

Pensamiento asindtico: falta de capacidad para escoger una respuesta.

Detallismo

Perseverancia

Estereotipia

Ecolalia

Contenido

A) Ideas delirantes B) Idea sobrevalorada (delirante secundaria) D) Idea obsesiva

Delirantes 1. Idea deliriosa 2. Idea deliroide idea delirante secundaria 3. Idea delirante primaria: Percepcin delirante

recuerdo delirante 4. Ocurrencia delirante

Tipos segn contenido:

De grandeza, megalomanacas

De perjuicio de referencia

De influencia

Erotomanaco

Ruina enfermedad - culpa

Percepcin

Ilusin Alucinacin Alucinacin Pseudoalucinacin

Ilusiones hipnaggicas hipnopmpicas Deja vu Jamais vu

Otros fenmenos: Desrealizacin Despersonalizacin Despersonalizacin somato-psquica

Funciones cognitivas

1. Atencin

2. Memoria

3. Inteligencia

4. Coordinacin praxias

5. Funcin ejecutiva

Atencin - Memoria

Atencin: Atencin: Hiper hipo aprosexia Espontnea (selectiva) provocada (sostenida). Evaluacin: inversin de series

Memoria: 1. Memoria de trabajo (operativa)

2. Memoria de largo plazo: Memoria episdica Memoria semntica Memoria Procedimental Sistema de representacin perceptivo

Inteligencia

Difcil de evaluar.

Bagaje cultural general: ms relacionado con el saber.

Clculo.

Vocabulario definiciones

Abstraccin

Funcin ejecutiva

Capacidad de panificar, coordinar, ejecutar y corregir una accin.

Indispensable para todas las actividades.

Su evaluacin cruza el resto de los dominios cognitivos.

Psicopatologa del yo Conciencia de enfermedad

Conciencia de unidad Conciencia de identidad Conciencia de internalidad externalidad Juicio de realidad Mecanismos de defensa

Conciencia de enfermedad Conciencia parcial Ausencia de conciencia de enfermedad

Fin