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XAMEN M

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O

EL EXAMEN DE UN ENFERMO QUEDA INCONCLUSO SI EL MEDICO NO EXPLORA EL ESTADO MENTAL Y OTRAS ÁREAS PSICOLÓGICAS DE INTERÉS.

LA INDAGACIÓN ACERCA DEL ESTADO MENTAL PUEDE VARIAR DE UN CASO A OTRO (REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS)

LOS MEDICOS PUEDEN ENCONTRARSE CON DIFICULTADES A LA HORA DEL EXAMEN MEDICO-PSICOLOGICO

1.EL ENFOQUE MEDICO-PSICOLOGICO HACE NECESARIO QUE DESDE LA PRIMERA ENTREVISTA EL MEDICO ESTABLEZCA CON EL PACIENTE UNA RELACIÓN CORDIAL SIGNIFICATIVA PARA AMBOS

2.INDAGUE LA PRESENCIA DE ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

3.RECONOZCA SI EN LA VIDA FAMILIAR, OCUPACIONAL O SOCIAL EL ENFERMO HA SUCITADO RECIENTEMENTE SITUACIONES DE CONFLICTO

4.ACTITUDES DEL SUJETO HACIA SU PROPIO PADECIMIENTO

5.RASGOS DOMINANTES DE SU PERSONALIDAD

• NO SE OBTIENE UNA IMAGEN COMPLETA DEL PACIENTE EN LA ENTREVISTA INICIAL

• RECABAR DATOS DE SUS EXPERIENCIAS INFANTILES

• UN INTERROGATORIO CUYO OBJETIVO ES PONER DE MANIFIESTO ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS RELEVANTES DEBE TENER LA EXTENCION Y PROFUNDIDAD QUE EL CASO REQUIERA Y LAS CIRCUNSTANCIAS PERMITAN.

UNO DE LOS OBJETIVOS DEL EXAMEN MEDICO- PSICOLOGICO ES CONOCER LOS ASPECTOS ÍNTIMOS DEL PACIENTE

LOS TEMAS ÍNTIMOS , A MENOS QUE SEAN ESPONTÁNEAMENTE ABORDADOS POR EL ENFERMO, DEBEN RESERVARSE PARA ENTREVISTAS ULTERIORES CUANDO SE HAYAN ABATIDO LAS RESERVAS Y TEMORES DEL PACIENTE

LAS CAUSAS DE QUE UN PACIENTE OMITA INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO ANÍMICO RADICA MAS EN EL MEDICO QUE EN EL ENFERMO

CUANDO UN ENFERMO SE MUESTRA EXCESIVAMENTE RESERVADO O DESCONFIADO ES CONVENIENTE DARLE UNA EXPLICACION QUE JUSTIFIQUE A SUS OJOS EL PASO EN EL INTERROGATORIO DE UN TERRENO SEMIOLOGICO A UN TERRENO MAS PERSONAL

HISTORIA CLINICA

•ES EL DOCUMENTO ESCENCIAL DE LA ACTIVIDAD CLINICA

•LOS DATOS DE UNA HISTORIA CLINICA DEBEN PERMITIR LLEGAR A UNA FORMULACIÓN DIAGNOSTICA Y UN PLAN DE TRATAMIENTO ADECUADO

•CARACTERÍSTICA:

FILIACIÓN

DATOS

MOTIVO DE LA CONSULTA

ANTECEDENTES

EXPLORACIÓN

JUICIOS CLÍNICOS

EVOLUCIÓN

ANAMNESIS BIOGRAFICA• ES UNA PRUEBA FUNCIONAL QUE PERMITE VALORAR LA

REPERCUSIÓN DE LA ENFERMEDAD EN LA VIDA COTIDIANA DEL SUJETO

• TRATA DE PONER EN RELACIÓN ASPECTOS BIOGRÁFICOS

• LAS ENFERMEDADES NO SON NUNCA HECHOS CASUALES

LA ENTREVISTA• ES EL PROCESO MEDIANTE EL CUAL SE RECOGEN

LOS DATOS ESENCIALES PARA EL DX. Y SE DISCUTEN LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS.

•EL EXAMEN MEDICO PSICOLÓGICO ES ESENCIALMENTE UNA AMPLIACIÓN DEL EXAMEN MEDICO HABITUAL; Y POR LO TANTO CUBRE LAS ÁREAS TRADICIONALMENTE INCLUIDAS EN ESTE:

MOTIVO DE LA CONSULTA

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

ANTECEDENTES PERSONALES , FAMILIARES, ETC.

• OBJETIVOS BASICOS DE LA ENTREVISTA.

AVERIGUAR LO QUE LE SUCEDE AL ENFERMO

ESTABLECER UNA RELACION ADECUADA ENTRE EL Y EL MEDICO

PROPORCIONAR LA INFORMACION NECESARIA SOBRE LA ENFERMEDAD, SU PRONOSTICO, Y LAS ALTERNATIVAS DE UN TRATAMIENTO.

EL ENTREVISTADOR DEBE RECABAR INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD Y LA BIOGRAFIA DEL ENFERMO

TECNICAS DE LA ENTREVISTA• PONER EN PRACTICA CUALIDADES COMO:

RECEPTIVIDAD, TOLERANCIA, ATENCION Y CONFIDENCIALIDAD

• DEBE TENER UNA ESTRATEGIA

• EL MEDICO DEBE DEJAR QUE EL PACIENTE HABLE CON LIBERTAD

• EVITAR LOS ERRORES QUE PONEN EN PELIGRO EL DESARROLLO DE LA ENTREVISTA

ENTREVISTA NO DIRECTIVADESCRITA POR ROGERS

PRETENDE CONSEGUIR LA MINIMA CONTAMINACION POR PARTE DEL MEDICO

•ANAMNESIS ASOCIATIVA DESCRITA POR DEUTSCH Y DESRROLLADA POR LISANSKY CON

EL NOMBRE DE HISTORIA PSICOSOMATICA

PRETENDE ESTABLECER UNA RELACION MEDICO ENFERMO EFICAZ

LA TECNICA PARTE DE DISTINGUIR LO QUE ESTA POR ENCIMA DE LA SUPERFICIE Y DEL FONDO

EL MOTIVO DE LA CONSULTAPERMITIR QUE EL ENFERMO EXPONGA EL MOTIVO DE SU CONSULTA

NO MOSTRARSE IMPACIENTE

LO QUE EL ENFERMO DICE ESPONTANEAMENTE ORIENTA AL MEDICO EN CUANTO A LO QUE SE ESPERA DE SU INTERVENCION

EL PROBLEMA ACTUAL• EL PACIENTE PUEDE MENCIONAR O NO DESDE UN PRINCIPIO TRANSTORNOS DE SU ESTADO AFECTIVO U OTROS CAMBIOS EN SU ESTADO PSICOLOGICO

• ES ENTONCES NECESARIO PRECISAR LAS CARACTERISTICAS, LA INICIACION, Y LA EVOLUCIÓN DE ESTOS CAMBIOS.

• EL EXAMINADOR DEBE ACLARAR LAS CARACTERISTICAS DEL PADECIMIENTO

• ¿QUÉ ES LO QUE HA IMPULSADO AL ENFERMO A BUSCAR LA AYUDA DEL MEDICO AHORA Y NO ANTES?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS• LOS SÍNTOMAS REFERIDOS A LOS APARATOS Y

SISTEMAS NO SIEMPRE SON EXPRESIONES DE DESORDENES ORGÁNICOS.

• MANIFESTACIONES DE TENSIÓN EXCESIVA, ANGUSTIA, CÓLERA, REACCIONES VISCERALES QUE SE PRESENTAN EN FORMA RECURRENTE

• ES NECESARIO DISTINGUIR ENTRE LA PREOCUPACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS VÍSCERAS Y TENER ALUCINACIONES Y DELIRIOS EN RELACIÓN CON EL ESTADO CORPORAL

HÁBITOSFRECUENCIA DE LAS PERTURBACIONES DEL SUEÑO Y DEL APETITO

ACLARARSE SI HAY USO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS, DE MEDICAMENTOS O DE SEDANTES.

USO, ABUSO Y DEPENDENCIA

LA SITUACION ACTUAL: PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL

• CIRCUNSTANCIAS EN LA VIDA DEL ENFERMO QUE PUDIERAN GENERAR EN EL TENSIONES

• PREGUNTAR AL ENFERMO SI HA TENIDO QUE CONTENDER CON EVENTOS DESAFORTUNADOS

• «DARSE POR VENCIDO»: ES UN ESTADO PSICOFISIOLOGICO

• SE INVESTIGARA ESPECÍFICAMENTE EL MEDIO FAMILIAR (SOLEDAD)

• INSATISFACCIÓN EN LA OCUPACIÓN Y LAS RELACIONES CON EL JEFE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

• DIFIERE DEL EXAMEN MEDICO GENERAL POR LA AMPLITUD QUE SE LE DA

• ESTABLECER SI LOS SINTOMAS CORRESPONDEN A UN DESORDEN CICLICO RECURRENTE

• LAS ALTERACIONES PSICOPATOLOGICAS DE LA INFANCIA SON CON FRECUENCIA TRANSITORIAS Y NO NECESARIAMENTE SE RELACIONAN CON LAS DE LOS ADOLESCENTES O DE LOS ADULTOS

• PRECISAR SI EN LA FAMILIA HAN SIDO PERSONAS CUYA VIDA HA SIDO MARCADAMENTE IRREGULAR O CUYA CONDUCTA HA SIDO JUZGADA COMO EXTRAÑA

• LA DISCONTINUIDAD ES MAS FRECUENTE QUE LA CONTINUIDAD

OBSERVACION DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

• EN TANTO SE INTERROGA ES POSIBLE OBSERVAR Y RECOGER DATOS VALIOSOS

• DATOS QUE ORIENTAN ACERCA ACERCA DEL ESTADO AFECTIVO DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y TAMBIEN DEL CARÁCTER DEL ENFERMO

• LA ACTITUD HACIA EL EXAMEN

• LA COMUNICACIÓN NO VERBAL

EL EXAMEN DE

ESTADO MENTAL

• Complemento haciendo énfasis en la revisión de funciones mentales.

• Psicosis funcional, síndrome cerebral orgánico, etc.

• Las áreas que deben ser cuidadosamente exploradas son: la afectividad, la conciencia y las

funciones intelectuales, la forma y contenido de los pensamientos y, por ultimo, las

sensopercepciones.

AFECTIVIDAD• Son las alteraciones mas frecuentes.

• El examen de la esfera afectiva es el mas abordable.

• Puede preceder a otros aspectos del estado mental,

salvo que haya alteraciones severas en la conciencia.

• El abatimiento del humor, angustia, vergüenza, culpa,

rencor y desesperanza son un factor causal o una

consecuencia de diversos trastornos, e influyen

desfavorablemente en la evolución de cualquier

enfermedad.

• Es conveniente indagar si la iniciación del cambio es subsecuente a algún evento que él

deplora, así como distinguir entre fluctuaciones del humor que sean de corta duración,

es decir, de algunas horas o días, y estados que se mantengan por semana o meses,

indicando, en el primer caso, inestabilidad emocional y, en el segundo, un trastorno

afectivo de constelación depresiva o ansiosa.

• Las variaciones de humor en el curso del día son muy significativas.

• Por ejemplo en los estados depresivos endógenos.

DEPRESIÓN.

• Es un estado psicosomático que se produce

espontáneamente o como reacción a

circunstancias adversas de la vida,

especialmente a la perdida de “objetos

psicológicos” necesarios para mantener la

estimación por uno mismo.

• Hay que identificar si el trastorno es de

carácter cíclico o recurrente.

• Otros síntomas que son “equivalentes”

podrían ser:

• Dolores

• Disfunciones viscerales

• Fobias

• Obsesiones

• Cambios importantes de conducta.

• Agudización de conflictos

interpersonales

• Abuso del alcohol y otras drogas

estimulantes o sedantes.

• Es difícil identifica el humor depresivo ya que algunos enfermos lo enmascaran o lo

ocultan.

• Entre los síntomas que se pueden ver

en la depresión son:

• Ansiedad

• Irritabilidad

ANGUSTIA• Es un estado de aprehensión o miedo

indefinido que se experimenta en

ausencia de estímulos externos

realmente peligrosos o amenazantes.

• Los signos y síntomas viscerales y

somáticos que acompañan al estado

subjetivo pueden referirse a cualquier

órgano o sistema, pero predomina el

terror y síntomas cardiorrespiratorios.

• Es frecuente que la depresión y la

angustia se presenten juntas.

APATÍA

• Es central en un buen numero de enfermos que sufren psicosis funcionales.

• El termino afecto aplanado se refiere a la perdida de la capacidad de reaccionar ante

situaciones y estímulos ordinarios y aun extraordinarios. El aplanamiento no debe

confundirse con:

• Retardo asociativo

• Incapacidad de experimentar placer que experimentan los enfermos.

• La disociación ideo-afectiva es también indicadora de una psicosis funcional

• Otro trastorno mas, acerca del cual se debe enfatizar en los enfermos es la irritabilidad

y la tendencia a reaccionar en forma violenta ante provocaciones pequeñas.

LA CONCIENCIA Y LAS FUNCIONES INTELECTUALES

• Conciencia es tener el conocimiento de uno mismo y del entorno.

• Se manifiesta en varios grados o niveles y su estado establece los limites y las posibilidades

del examen mental

• Las funciones intelectuales son la habilidad de prestar atención, memorizar, aprender y hacer

juicios.

• La capacidad de orientarse en el tiempo, el lugar y el ambiente psicológico,

también estrechamente relacionado con el estado de la conciencia, puede estar

global o parcialmente disminuida.

• La memoria puede fallar en la capacidad de retener o en la de evocar imágenes

recientes o remotas.

• La habilidad de aprender se manifiesta en la información y los conocimientos

generales.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Y DE LAS FUNCIONES INTELECTUALES.

• Generalmente expresan trastorno o enfermedad cerebral.

Trastorno toxico infeccioso, traumático, tumoral o degenerativo del cerebro.

=

Examen enfocado al estudio de las funciones intelectuales.

• Las alteraciones severas son fáciles de identificar pero cuando se trata de trastornos

incipientes de la memoria y del juicio en sujetos ancianos y arterioscleróticos que se

conservan activos, se requiere un examen mas fino mediante pruebas psicológicas

especiales.

• La exploración de las funciones

intelectuales comprende el estudio de la

orientación, la memoria y el juicio.

• La forma de iniciación y el curso de los

síntomas ayudan a diferenciar defectos

de las funciones intelectuales de

carácter pasajero (delirios tóxicos,

infecciosos, metabólicos, etc.) de otros

en los cuales el deterioro de estas

funciones es crónico y usualmente

progresivo como en las demencias.

• La demencia senil debe ser diferenciada de las alteraciones cognitivas menos

homogéneas, episódicas y acompañadas de signos neurológicos que son típicos de los

pequeños infartos cerebrales de la arteriosclerosis cerebral.

• El examen de la conciencia y de las funciones intelectuales permite distinguir entre un

síndrome cerebral agudo y un síndrome cerebral crónico

• Los sentimientos de irrealidad y la despersonalización son alteraciones en la

percepción del propio yo: se incluyen aquí sentimientos de extrañeza y distorsiones de

la imagen corporal, y cambios del sentimiento de identidad.

• El retardo mental inicia desde el nacimiento y puede presentarse acompañado o no de

alteraciones neurológicas.

FORMA Y CONTENIDO DE LOS PENSAMIENTOS.

• A la persona que sufre un desorden

psicopatológico severo puede serle

difícil o imposible controlar sus

pensamientos, usarlos en forma realista

y adaptarlos a las circunstancias.

• Inquirir a una persona acerca de contenidos anormales del pensamiento requiere tacto,

pero puede preguntársele si es afectado por pensamientos o impulsos inoportunos, si

su atención tiende a fijarse en forma exagerada en alguna idea o problema o si hay

algunas situaciones u objetos cuya presencia le suscita miedo desproporcionado. Estas

preguntas y otras semejantes están dirigidas a elucidar la presencia de los síntomas

neuróticos mas comunes:

• Las obsesiones son pensamientos o

fantasías a menudo de contenido sexual,

sádico o blasfemo que en forma reiterada

tienden a ingresar en la conciencia contra la

misma voluntad.

• Pueden ser ideas simples o bien temas

abstractos o complejos que son motivo de

preocupación.

• Pueden absorber la atención de los

enfermos hasta el punto de impedirles otras

actividades.

• Las compulsiones son actos motores o

rituales en respuesta a pensamientos

obsesivos y que usualmente están asociados

con el sentimiento de que, si no se ejecutan,

algo malo habrá de ocurrirle a uno o a otras

personas con quienes se esta ligado

afectivamente.

• Las fobias son temores que sin tener base

en la realidad se presentan ante situaciones

u objetos específicos.

• La persona reconoce el carácter irracional

de su miedo, pero no puede evitar sentirlo

ante lo que es objeto de su fobia.

TRASTORNO SEVERO: PSICOSIS

• Las ideas delirantes son ideas falsas, mantenidas individualmente e inaccesibles a la

razón; las mas frecuentes son las de persecución, influencia, referencia, grandeza,

culpa y miseria.

DEPRESIÓN ENDÓGENA SEVERA

• Inhibición del curso del pensamiento y de la acción: tienen dificultad para iniciar

acciones y para pensar; los pensamientos ocurren lentamente y hay dificultad para

concentrarce.

ESQUIZOFRÉNICOS

• Alteraciones severas del pensamiento: cambian el sentido de las palabras, sus

respuestas se detienen al margen de las preguntas, dan a las palabras un sentido

concreto y literal, etc.

• Avanzado, el discurso puede estar tan desorganizado que resulta incoherente.

• Las ilusiones y alucinaciones son trastornos de la función perceptiva. Las primeras

son percepciones distorsionadas de los de los datos sensoriales y las segundas ocurren

en ausencia de los estímulos exteriores correspondientes, y son la proyección al

exterior de imágenes mentales.

REACCIONES DEL ENFERMO HACIA SU ENFERMEDAD• ¿CUÁL ES SU REACCIÓN ANTE LA SITUACIÓN DE ESTAR ENFERMO?

• Cuando una persona sufre o imagina sufrir un padecimiento que identifica como amenaza para alguno

de los aspectos de la vida que lleva, es común que experimente angustia mas o menos severa.

• Cualquier enfermedad grave que conlleve el peligro de muerte próxima o de invalidez y que no afecte

severamente la conciencia se experimenta simultáneamente como una injuria somática y psicológica.

Del mismo modo que se ponen en juego procesos reparativos orgánicos, también se ponen en juego

procesos psíquicos tendientes a la reparación.

• Algunos pacientes pueden tornarse:

• Negativos

• Hostiles

• Pasivos