FISIOLOGIA DEL TRASLADO DE PACIENTES CRITICOS

Dra. ELFI MIRIAM TORRES JIMENEZMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

LA NECESIDAD

1487 Málaga-España: transporte de pacientes en carretas del campo de batalla a tiendas de atención fuera del campo.

Historia de la Medicina Prehospitalaria

Registros bíblicos, denotan la presencia de traslados de pacientes lesionados.

En los siglos XVIII y XIX se utilizaron diferentes vehículos incluso sistemas de aeroevacuaciónMédica (Tropa francesa –sitio prusiano 1870)

Jean Dominique Larrey 1797 (Triage

y transporte)

Jean Henry Dunant Crea la Cruz Roja

1863Ambulancia volante

Desde 1940 durante la II GuerraMundial se trasportó por medio

Aéreo mas de 1 millón de pacientes De EEUU con mortalidad de

4 por 100 000 pacientes

?????

VARA DE ESCULAPIO La serpiente se consideraba en muchas

culturas capaz de resucitar a los muertos y Esculapio en su afán de sanación iba resucitando a la gente difunta que veía , por ejemplo a Hipólito hijo de Teseo Esculapio/Asclepio le revivió con una hierba milagrosa que le llevó la serpiente—.

Plutón, Rey de los Infiernos, molesto por la reducción de los enviados a su reino fue a quejarse del uso que Esculapio hacía de la serpiente, así pues como medida salomónica, Zeus optó por anular la capacidad de la resurrección y dotándola solamente de la sanación. De ahí su estrecha relación con el mundo médico.

Vara de esculapio

Caduceo

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL TRANSPORTE ASISTIDO DE PACIENTES POR VIA TERRESTRE- PERU

Objeto: Establecer los estándares mínimos para regular el

transporte asistido de pacientes por vía terrestre.

Base Legal Ley Nº 26842-Ley General de Salud Ley Nº 27657- Ley del Ministerio de Salud Decreto Supremo Nº 013-2002-SA Ley Nº 27181- Ley General de Transporte Terrestre

10-10-06

RESOLUCIÓN AMBULANCIAS.

CLASIFICACION

LUGAR DONDE PRESTA EL SERVICIO Urbanas Rurales

POR SU EQUIPAMIENTO Y TIPO DE ATENCION Tipo I: Transporte asistido pcte estable Tipo II: Transporte asistido de pacientes, en estado crítico, cuenta con capacidad de asistencia médica Tipo III : Transporte asistido de pacientes críticos inestables que requieran asistencia médica especializada.

Luces de alarma Sistemas de Alarma Sistema de Comunicaciones Equipamiento básico Recursos Humanos

AMBULANCIA EQUIPAMIENTO BASICO RECURSOS HUMANOS

    Médico o Licenciado en Enfermería o técnico de

    Enfermería de preferencia entrenado en el manejo

I EQUIPO BASICO  

     

    Piloto entrenado en reanimación básica

     

    Médico de preferencia entrenado en manejo y

    traslado de pacientes críticos

  EQUIPO BASICO  

    Licenciado de enfermería o técnico de Enfermería

II MONITOR DESFIBRILADOR PORTATIL de preferencia entrenado en atención de pacientes

    críticos

  OXIMETRO PORTATIL  

    Piloto entrenado en reanimación básica

     

    Médico especialista en Emergencias y Desastres

  SIMILAR AMBULANCIA II u otro médico capacitado y entrenado en emerg.

     

  VENTILADOR MECANICO PORTATIL Licenciado en enfermería entrenado y/o capacitado

III   en atención de pacientes críticos

  BOMBA DE INFUSION  

    Piloto capacitado en reanimación básica

  EQUIPAMIENTO ESPECIFICO….  

Identificación de los tipos de Ambulancias

Todas las Unidades deberán llevar obligatoriamente la palabra AMBULANCIA en la parte frontal escrita en reversa.

Portar en sus puertas laterales, posteriores y en el techo la identificación del tipo de ambulancia (I,II,III) y mediante una cruz

ESTRELLA DE LA VIDA DETECCIÓN REPORTE RESPUESTA CUIDADO EN ESCENA CUIDADO EN EL

TRANSPORTE REMISION A CUIDADO

DEFINITIVO

Primera ley de Newton:

Inercia“Un cuerpo de masa constante permanece en estado de reposo o de movimiento con una velocidad constante en línea recta a menos que sobre ella actúe una fuerza”

F = m a

“La aceleración que adquiere una partícula sometida a una fuerza resultante que no es cero, es directamente proporcional a la fuerza resultante e inversamente proporcional a la masa de dicha partícula y tiene la misma dirección y sentido que esta resultante”

LEY DE LA CONSERVACION DE LA ENERGIA

"la energía no puede crearse ni destruirse pero puede ser cambiada en su forma.. Se puede convertir en energía mecánica, eléctrica, química o térmica.

La energía producida por la aceleración o desaceleración brusca de un vehículo es la energía mecánica, es esta la energía que al transformarse en energía cinética es la que causa lesiones no intencionales por vehículos motorizados……..

Energía cinética: Es la energía que posee un cuerpo en movimiento. Siendo la velocidad la que produce mayor incremento de la energía cinética que la masa;

Energía cinética = 1/2 masa x velocidad2

FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE

Todo paciente al ser traslado es sometido a una serie de incidencias mecánicas :

Atracción Gravitatoria terrestre Cambios de Velocidad Vibraciones del Vehículo

Transporte aéreo

Altura : ∆ Temperatura ∆ Concentración de Oxigeno ∆ Expansión de gases Humedad

Transporte Marítimo ∆ Tº, 02, gases Cinetosis

Transporte terrestre cuenta con 2 efectos : Todos los seres vivos se han desarrollado bajo el efecto gravitatorio Cuando la velocidad del desplazamiento es constante, la alteración de los sistemas biológicos son nulos. Ej.

Velocidad de la tierra alrededor del sol 30 Km/seg

Aceleración es proporcional a intensidad de la

fuerza

La inercia de la masa crea una fuerza reactiva en sentido opuesto de igual magnitud y proporcionalidad inversa

Efecto en el paciente

AceleracionesDesaceleraciones

Atracción gravitatoria

GIROS

Desaceleración progresiva

Las aceleraciones originan sobre el cuerpo fuerzas que estimulan:

Baroreceptores Receptores propioceptivos

corpúsculos de Paccini (mécanorreceptores) detectan desplazamiento, aceleración y vibración

Otolitos laberínticos

EFECTOS DE LAS ACELERACIONES

Cambios en la atracción gravitatoria Cambios en la presión hidrostática

interna Distorsión de los tejidos elásticos

CAMBIOS EN LA ATRACCION GRAVITATORIA

LOS CAMBIOS EN LA ATRACCIÓN GRAVITATORIA SON INTERPRETADOS COMO CAMBIOS DE PESO

CAMBIOS EN LA PRESION HIDROSTATICA

Aceleración

Desaceleración

Los pacientes en situación de hipovolemia son mas sensibles a las aceleraciones, así una aceleración de 0,6 g en un paciente con shock equivale a 6 g.

HipotensiónTaquicardia

Modificación Segm STAlargamiento onda P

Elevaciones de la PAPVC

BradicardiaParo cardiaco

DISTORSION DE TEJIDOS ELASTICOS

Impacto del vehículo

Impacto del cuerpo

Impacto del órgano

SUGERENCIAS

Conducción prudente y regular: EVITAR FRENAZO Y ARRANQUES BRUSCOS.

Asegurar con cinturones al paciente a la camilla.

Sólido ajuste de la camilla al vehiculo. Protección y fijación de los materiales de la

ambulancia. Uso de cinturón del personal acompañante.

OTRAS INCIDENCIAS FISICAS

VIBRACIONES RUIDOS TEMPERATURA ALTITUD

Vibraciones

El vehiculo de transporte produce una serie de vibraciones (V). Esta es una forma de energía que pueden transformarse en fuerza mecánica, calor o presión.

CONTACTO DIRECTO. Choques repetidos VIA INDIRECTA X MEDIO ELASTICO. Vibraciones

acústicas

Su rango se encuentra entre los 4 a los 16 Hz.

Punto de ImpactoDirección

Capacidad de amortiguación

ONDA ACUSTICAONDA ACUSTICA

Tiempo de 1 ciclo = PeríodoTiempo de 1 ciclo = Período1 ciclo por Segundo = 1 Hz1 ciclo por Segundo = 1 HzTiempo de 1 ciclo = PeríodoTiempo de 1 ciclo = Período1 ciclo por Segundo = 1 Hz1 ciclo por Segundo = 1 Hz

Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo

1 ciclo1 ciclo1 ciclo1 ciclo

1 Segundo1 Segundo1 Segundo1 Segundo

Distancia de 1 ciclo = longitud de onda (1)Distancia de 1 ciclo = longitud de onda (1)Frecuencia = número de ciclos por unidades de tiempoFrecuencia = número de ciclos por unidades de tiempo

Distancia de 1 ciclo = longitud de onda (1)Distancia de 1 ciclo = longitud de onda (1)Frecuencia = número de ciclos por unidades de tiempoFrecuencia = número de ciclos por unidades de tiempo

A > longitud de onda < resolución

AMPLITUD

Los órganos internos son sensibles a frecuencias de 3 a 20 Hz., siendo los mas nocivos entre 4 y 12 Hz, por inducir fenómenos de resonancia de órganos.

Vibraciones Las vibraciones (V) pueden producir:

Si Amplitud sobre pasa un nivel Destrucción hística

Capilares sanguíneos: aumentando hemorragias Ocasionan respuesta vegetativa, ventilatoria y circulatoria Pueden ocasionar hiperventilación y taquicardia

Ambulancias terrestres

4 a 16 Hz

Helicópteros 12 a 18 Hz

Aviones 40 a 50 Hz

VIBRACIONES DE: FRECUENCIA

VIBRACIONES : EFECTOS

SUGERENCIAS

Las vibraciones pueden reducirse utilizando vehículos en buenas condiciones mecánicas, con suspensión adecuada, una camilla flotante e inmovilizando al paciente.

Ruido

• El ruido puede originarse por el tráfico de las calles, material almacenado y electromédico de la ambulancia, y especialmente por las sirenas.

• El ruido puede asimismo impedir actividades dentro de la ambulancia, como auscultación del paciente, toma de PA, y puede provocar fenómenos de ansiedad, agitación o descarga adrenérgica, de especial importancia en pacientes en estado

crítico y aquellos con patología coronaria.

Ruido Produce ansiedad,angustia y cefalea 45…55 dB Taquicardia o bradicardia Hipertensión o hipotensión Hiperventilación Trastornos de conducta.

Intensidad del ruido

Transporte

70 a 80 dB Ambulancias terrestres

80 a 90 dB Helicópteros

RUIDOS EN FUNCION DEL VEHICULO Y ACELERACION - VIBRACION

TIPO DE TRANSPORTE RUIDO

dB

ACELE.

“G”

(v)

Hz

AMBULANCIA

PARADA DE MOTOR EN MARCHA 70 0.07 4

RUTA 40-90 Km./HORA 75-80 0.85 4-16

AVION DE LINEA:HELICOPTEROS

1 PALA 80-93 0.10-0.20 12

2 PALAS 80-93 0.10-0.20 18

3 PALAS 80-93 0.10-0.20 28

Estudios recientes han demostrado una

relación muy estrecha entre el ruido y el aumento

de la presión arterial, colesterol y el ritmo cardíaco

Los ruidos que sobrepasan los 120 dB pueden provocar daños auditivos

graduales e irreparables

SUGERENCIAS

• La sirena debe ubicarse en la parte frontal de la ambulancia.

• Cerrar las ventanas.• No usar sirena en zona urbana, a menos de que

sea muy necesario.• Mantener una adecuada insonoración del

vehiculo de transporte.

Temperatura

• La temperatura (T) alta o baja puede influir en forma negativa sobre el paciente o los medicamentos.

• Estos efectos podrían potenciarse con alguna patología de fondo del paciente.

• A medida que el transporte aéreo asciende la (T) desciende notablemente: 5 -10º C cada 3000 pies de altitud.

Temperatura

Bajas temperaturas Colapso vascular periférico

- Dificulta la canalización venosa

Provoca escalofríos:

- Aumenta el consumo de O2, facilitando la hipotermia.

Produce cristalización de medicamentos. Descarga de pilas de níquel y cadmio.

Temperatura

Altas temperaturas Provoca sudoración profusa por vasodilatación periférica, alterando el equilibrio hidroelectrolitico Alteraciones vegetativas. Infusión de sueros recalentados, pudiendo provocarse golpe de calor.

SUGERENCIAS

• Mantener la temperatura estable.

• Instalar sistema de aire acondicionado.

• No exposición al sol o al frío de los vehículos

• Disponer de mantas para ancianos,

incubadoras para lactantes.

• Revisar rutinariamente el estado de los

medicamentos.

ALTITUD

ALTITUD

EFECTOS

Expansión de los gases

Disponibilidad del Oxígeno

Altitud

“A temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión”, por lo tanto al disminuir la presión atmosferica los gases se expanden

La expansión de los gases y la disminución de la disponibilidad del O2 son los factores que van a afectar al transporte asistido.

Disminución de la Presión Parcial de O2

La pO2 del aire disminuye desde 159 mm de Hg a nivel del mar hasta 73 mm de Hg a 20,000 pies de altitud.

La disminución del pO2 del aire repercute sobre el pO2 arterial y alveolar

Mecanismos compensatorios

•Aumento del gasto cardiaco

•Hiperventilación

1 Pie = 30.48 cm

Disminución de la Presión Parcial de O2

COMPLICACIONES EN:

Patologías respiratorias Anemias importantes Trastornos isquémicos coronarios Shock Hipovolemias

Concentracionesde oxigeno requeridasPara manteneruna PaO2 100 mmHg

Expansión de gases

A 1000 m la expansión de gases es 1.2, a 3000m es de 1.5

Repercusión sobre los órganos y sistemas: S. Gastrointestinal

Agravamiento de los íleos Dehiscencias de suturas Resangrado gástrico Aumento de la presión diafragmática

S. Respiratorio Agravamiento de neumotórax Agravamiento de Insuficiencias respiratorias Rotura de bullas enfisematosas

Aumento de la presión intraocular, en tímpanos y senos intraoseos

Está documentado que los cambios de presión barométrica tiene influencia tanto sobre los pacientes como sobre el equipo electro médico, situación que no es eliminada totalmente por la presurización de la cabina.

Un neumotórax se expande 34.5% de volumen inicial a 8000 pies (2438m)

El aire del manguito del equipo médico puede falsear las lecturas o incluso lesionar al paciente.

Expansión de gases

Evacuación aérea contraindicada en: Neumoencefalografía Neumoaortografía Laparoscopias Fibrocolonoscopias

Repercusión sobre el equipo técnico y materia usado: Férulas de inmovilización al vacío Colchón al vacío Férulas de inmovilización de llenado Pantalón antishock

Pierden consistencia

Aumenta su compresión

Expansión de gases

Repercusión sobre el equipo técnico y material usado: No se recomienda el uso de material neumático. El balón de los TET se llenará de agua para evitar

compresión excesiva La velocidad de goteo de los sueros disminuye. En VM debemos disminuir el VT, ofertando oxigeno.

SUGERENCIAS

• Colocar siempre SNG, opcional rectal.

• Tratar todo neumotórax, ante de trasladarlo.

• No transportable en caso de haberse practicado

examen con gas.

• No usar pantalón antishock ni férulas

neumáticas.

• Cup de TET, insuflar con agua.

• Usar frascos de plástico.

• Disminuir el VT en VM,

Cinetosis

Puede aparecer en:Puede aparecer en:pacientes conscientespacientes conscientesen el personal sanitario que realiza el transporte.en el personal sanitario que realiza el transporte.

La causa principal: La causa principal: gran sensibilidad a los estímulos en el laberinto del gran sensibilidad a los estímulos en el laberinto del oído interno, incrementada por el movimiento oído interno, incrementada por el movimiento simultáneo en dos o más direcciones.simultáneo en dos o más direcciones.

Las causas no orgánicas de enfermedad por movimiento Las causas no orgánicas de enfermedad por movimiento se incluyen:se incluyen:

HipoxiaHipoxiaTensión emocionalTensión emocionalOloresOloresCalor, etc.Calor, etc.

ESTA COMPENSACION NO TIENE POR OBJETIVO SUPERAR LA CONDICION PATOLOGICA, SINO LOGRAR, AUN TRANSITORIAMENTE UNA CONDICION FISIOLOGICA DE RELATIVA ESTABILIDAD

Turbulencias

Son provocadas por el aire que atraviesa el vehículo de transporte aéreo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorización y malfuncionamiento además de convertir a la tripulación médica y materiales en proyectiles.

POSIBILIDADES DE COLOCACION DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO

Selección del vehiculo de Transporte Sanitario (distancias)

PRINCIPIOS BASICOS PARA ELTRANSPORTE AEREO -HELICOPTERO

Se limitará una zona de un radio de 30 metros

Siempre se designará a una persona con la misión de contacto entre el piloto (único mando del rescate)

Nadie fumará

Mantendrán los objetos y material ligero bien sujeto.

Si son cegados por la arena y el polvo (lentes) mantendrán su posición agachados.

La primera misión del responsable del rescate en tierra será indicar al helicóptero la dirección del viento para ello, de espaldas al viento

Vigilar que nadie se acerque al helicóptero por detrás.

Toda aproximación al helicóptero se hará agachados por la parte delantera y observando la cabina.

LA RAPIDEZ Y EFICIENCIA

NO ES LO MISMO QUE EL

APRESURAMIENTO Y LA INOPERANCIA

LA RAPIDEZ Y EFICIENCIA

NO ES LO MISMO QUE EL

APRESURAMIENTO Y LA INOPERANCIA