ENFERMEDADES REUMÁTICAS

I N M U N O LO G Í A

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

• Lupus eritematoso sistémico

• Artritis reumatoide • Síndrome de

Sjogren • Esclerosis

sistémica• Polimiositis y

dermatomiositis • Conectivopatías

mixtas

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Afecta a 40/100.000 en EU y EEUU

9/10 son mujeres

Alelos de clase II del HLA confiere vulnerabilidad

DRB1*0301(DR3) en blancos

DRB1*1501(DR2) en orientales

Multisistémica

Curso fluctuante

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Insuficiencia renal

Se obtiene biopsia cuando es útil para el tratamiento• Localización y tipo de inmunocomplejos

(depósitos inmunitarios)• Técnica de inmunofluorescencia directa

• Actividad y cronicidad de las lesiones histológicas

Son importantes para:• clasificar la nefritis por lupus• Orientar el tratamiento • Valorar el pronostico

*En la mitad de los casos de LES activo se encuentran depósitos inmunitarios en la unión dermoepidermica

PATOGENIA

• Anticuerpos • Inmunocomplejos

Principales efectores de la lesión tisular

• Predisposición de la enfermedad • Linfocitos T colaboradores (péptido lupico)• Riesgos pequeños (DR3 y DR2)

HLA clase II:

• Portador del alelo C4AQ0• Alelo silente • Codifica para el isotipo A de la molécula C4 (vía clásica)• Este alelo forma parte de un haplotipo HLA extendido

(B8,DR3,DQ2,C4AQ0)

HLA clase III:

PATOGENIA

Heterogeneidad • Dermatitis, auto anticuerpos

contra cardiolipina • Tendencia a asociarse con los

alelos del HLA• Diferentes a los de la

predisposición

Receptores Fc predisponentes al lupus• Polimorfismo de

• FcyIIA • FcyIIIA

Hormonas masculinas tendencia a suprimir la enfermedad

Hormonas femeninas tendencia a acelerar su curso

Factores predisponente

s

*Virus

Auto anticuerpos

producidos por linfocitos B

• Ambientales (no definitivos)

• Fármacos • Luz ultravioleta (B)• Mimetismo molecular • Proteína Smith (auto

anticuerpo anti-Sm)• Proteína p24 gag de

los retrovirus y anti-Ro• Reordenamiento génicos

• Mutaciones somáticas

• Desregulación generalizada

PATOGENIA

Papel lesivo Auto anticuerpos anti plaquetarios• trombocitopenias

Auto anticuerpos anti neuronales• Manifestaciones neurológicas

Auto anticuerpos anti linfocito• Linfocitopenias

Auto anticuerpos circulantes anti cardiolipina• Trombosis arterial y venosa• Abortos espontáneos Inmunocomplejos y autoantigenos • Se depositan en tejidos muy vascularizados (GR)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Orgánicas • Articulaciones,

piel y sangre 80-100%

• Riñones, sistema nervioso central y sistema cardiopulmonar 50%

• Trombosis 10%

Sistémicas • Astenia • Malestar • Fiebre• Anorexia • Nauseas • Perdida de peso

MANIFESTACIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS

Vertebras preservadas

Afecta articulaciones

de manos

Dolor desproporcionado con respecto

a los signos clínicos

Artralgias y artritis

(migratorias)

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Manifestaciones cutánea

s

Eritema malar Exantema

maculopapuloso (áreas

expuestas al sol)Alopeci

a

*LECS

Exantema

papuloescamo

so Eritematoso

Fotosensible Hipo

pigmentado

Pacientes LECS

Artritis y

astenia Rara afectac

ión renal o

SNC

MANIFESTACIONES RENALES

Depósitos de inmunoglobulinas presentes en glomérulos mayoría de pacientes

50% glomerulonefritis • Varia desde

• Proliferativa focal leve• Proliferativa difusa agresiva • *tratamiento con dosis altas de corticoides y fármacos

citotóxicos• Examen de orina

• Hematuria• Proteinuria • Cilindros renales

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Afecta cualquier área del SNC• Psicosis • Convulsiones • Síndrome cerebrales

orgánicos

Disfunción cognitiva leve

Depresión Ansiedad

MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES

Pericarditis mas frecuente¼ anomalías valvulares Endocarditis verrucosa de libman-sacks Derrame pleural Neumonitis por lupus sensible a

corticoides

MANIFESTACIONES VASCULARES

Naturaleza trombótica

Asociado a anticuerpos

antifosfolipidicos

• Manifestación ocular grave

Vasculitis retiniana

*Hasta un 10% desarrolla el síndrome de Sjogren

1997 UPDATE OF THE 1982 AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY REVISED CRITERIA FOR CLASSIFICATION OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

1. Malar Rash Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds

2. Discoid rash Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions

3. Photosensitivity Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation

4. Oral ulcers Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by physician

5. Nonerosive arthritis

Involving 2 or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling, or effusion

6. Pleuritis or pericarditis

Pleuritis--convincing history of pleuritic pain or rubbing heard by a physician or evidence of pleural effusionORPericarditis--documented by electrocardigram or rub or evidence of pericardial effusion

7. Renal disorder Persistent proteinuria > 0.5 grams per day or > than 3+ if quantitation not performedORCellular casts--may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed

8. Neurologic disorder

Seizures--in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalanceORPsychosis--in the absence of offending drugs or known metabolic derangements, e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance

9. Hematologic disorder

Hemolytic anemia--with reticulocytosisORLeukopenia--< 4,000/mm3 on ≥ 2 occasionsORLyphopenia--< 1,500/ mm3 on ≥ 2 occasionsORThrombocytopenia--<100,000/ mm3 in the absence of offending drugs

10. Immunologic disorder

Anti-DNA: antibody to native DNA in abnormal titerORAnti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear antigenORPositive finding of antiphospholipid antibodies on:an abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies,a positive test result for lupus anticoagulant using a standard method, ora false-positive test result for at least 6 months confirmed by Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal antibody absorption test

11. Positive antinuclear antibody

An abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs

The classification is based on 11 criteria. For the purpose of identifying patients in clinical studies, a person is defined as having SLE if any 4 or more of the 11 criteria are present, serially or simultaneously, during any interval of observation.From: Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification

of systemic lupus erythematosus [letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725. Reprinted with permission from John Wiley and Sons.

SÍNDROME DE SJÖGREN

¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE SJÖGREN?

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, autoinmune, sistémica.

Es una exocrinopatía autoinmune en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas.

Afecta →Glándulas lagrimales y salivales

Ojo y boca seca (Queratoconjuntivitis seca y xerostomía)

CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE SJÖGREN

• CLASIFICACIÓN:• El SS se clasifica como: • 1. SS primario (SSp): no está asociado a ninguna

enfermedad. • 2. SS secundario (SSs): aquel asociado a otras

enfermedades autoinmunes. AR, LES, ES

• INCIDENCIA Y PREVALENCIA• Afecta → Mujeres de edad media (mujer/varón: 9:1)

ETIOPATOGENIA

• La etiología se desconoce.• Aunque tiene una base autoinmune.La alteración fundamental es:• Un infiltrado de las glándulas por una población de células

mononucleares de linfocitos T y B con predominio de linfocitos T CD4

A.-Factores endógenos: HLA B8 DR3

B.- Factores exógenos:Exposición retrovirus

ETIOPATOGENIA

ALTERACIONES ANALÍTICAS

Hipergammaglobulinemia

Factor rematoide IgM +

Anticuerpos antinucleares (ANA) +

Anti-SS-A(anti-Ro) y Anti-SS-B(anti-La)

VSG aumentada

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones bucales:

Xerostomía (boca seca)

Caries

Quemazón en la garganta

Quemazón en la bocaVoz ronca

Voz débil

Disfagia

El aumento detamaño de las glándulas salivares

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones oculares

Xeroftalmia (sequedad ocular)

Eritema

Picor

Cansancio ocular

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones extraglandulares:

Aparecen en un 30% en el Sjögren primario y en menor medida en el secundario

Astenia

Fiebre de bajo grado

Artromialgias o poliartritis no erosiva.

A nivel renal: nefritis intersticial, glomerulonefritis

Afectacion sistema nervioso periferico

Fenomeno de Raynaud (30 %)

Mayor incidencia de linfomas no Hodkin de cel. B

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Test de Schirmer

Tinción con Rosa de Bengala

ESCLEROSIS SISTÉMICA

ESCLEROSIS SISTÉMICA

Esclerodermia

Enfermedad discapacitan

te crónica

Etiología desconocid

a

Caracterizada por → fibrosis en la piel,

vasos sanguíneos y de órganos internos

ESCLEROSIS SISTÉMICA

Escleroderm

ia difusa

• Afección cutánea generalizada, progresión rápida y afectación visceral temprana

Esclerodermia limitad

a:

• Dedos de las manos, antebrazos y cara y afectación visceral tardía. Asociado algunas veces a Sx de CREST ( calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias.

Los haces de colágeno unen la piel con el tejido subyacente

• A. Digestivo• Pulmones• Membrana sinovial• Músculos y miocardio• Hígado

Infiltrado de células mononucleares→Linfocitos T, monocitos, células plasmáticas y mastocitos.

La epidermis es fina

Órganos afectados

ANATOMÍA PATOLÓGICA

PATOGENIA

Primera fase• Lesión endotelial

Segunda fase• Fibrosis

• Fase Inical• Linfocitos T citotóxicos/NK -> granzima B• Macrófagos-> TNF-• Factor von Willebrand-> Activación plaquetas ->PDGF y TGF-

-> Producción de colágeno por los fibroblastos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fenómeno de RaynaudEdema de las manos o de carácter

difuso

Contracturas en fexiónDesparción de arrrugas y

microstomía

Piel seca, rugosa y sin pelo

Síntomas artritícosHipertensión pulmonar(10%)

Pleuritis, pericarditis y fibrosis cardiaca

DATOS DE LABORATORIO

VSG aumentada Anemia

Hipergammaglobulinemia ANA

Anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70)

Anticentrómero

POLIOMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

PROCESOS PATOLÓGICOS QUE AFECTAN AL MÚSCULO ESQUELÉTICO

Poliomiositis Dermatomiositis Miositis

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Biopsia del músculo esquelético

• Infiltrado inflamatorio• Linfocitos, macrófragos, células plasmáticas y

esosinofilos y neutrófilos ocasionales• Degeneración local o difusa de las fibras musculares• Alrededor de los vasos

• Miositis con cuerpo de inclusión• Fibras vacuoladas con deposito

PATOGENIA

Poliomiositis y miositis

• Asociación con los alelos• DR3 y DR52 HLA II

Dermatomiositis juvenil

• Aumento de DQB1*0501

Asociación con virus

• Virus Coxsackie• Virus de la gripe• VIH

Lesión medida por Linfocitos T CD8

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Poliomiositis idiopática primaria

• Debilidad muscular proximal (hombros, brazos, muslos)

• Mialgias en el 60% de los pacientes

• Posible inflamación en los músculos de la faringe

Miositis por cuerpos de inclusión

• Músculos distales afectados• Deterio de los movimientos

Dermatomiositis idiopática primaria

• Preceden a la sintomatología muscular

• Exantema violáceo (párpados y nudillos)

• Asociado al cáncer: pulmón, estómago, de ovario, de la mama y las hematopatías mieloproliferativas

DATOS DE LABORATORIO

CK y transaminasa aumentada

VSG aumentada

Factor rematoide presente

ANA en un patrón moteado

CONECTIVOPATÍAS MIXTAS

CONECTIVOPATÍAS MIXTAS

Sx superpuesto que toma prestado los elemtos de otras conectivopatías

• Lupus: Manifestaciones cutáneas• Esclerosis sisémica: Fenomeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, afección renal• Artritis no deformante o caracteristica de Artristis rematoide• Poliomiositis: Afectación del músculo esquele´tico

ANA de patrón moteado frente a la ribonucleoproteína (anti-RNP)

Mujeres

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