ANGIOEDEMA HEREDITARIO

URTICARIA

Definición

“Síndrome reaccional de la piel y mucosas que se caracteriza por la presencia de edema en la dermis superficial y epidermis y ronchas papulares o en forma de placa, pruriginosas, eritematosas, evanescentes y de aparición fugaz”.

Bedin, 2007. Urticaria: causas y tratamiento.

epidemiología

MIDDLETON, 2014. ALLERGY: PRINCIPLES AND PRACTICE.González J. et al., 2005. Correlación entre uCI e infección por H. pylori.

15-20% 1vez20% AGUDA1% CRÓNICA

48% RA21% ASMA

8% DA

3.4-4.8%Infecciones

13-51años (34)24-80%

MIDDLETON, 2014. ALLERGY: PRINCIPLES AND PRACTICE.

CLASIFICACIÓN

URTICARIA

Aguda<6seman

asCrónica>6seman

as

20% física

80% idiopática

30-40% autoinmu

neMastocito

Basófilo

UC 1-5ª

UCI 1a

Fase Temprana

LTTXPGFactor quimiotáctico Eo

FASE TARDÍA

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=UuDpPXGBTW-GMM&tbnid=LWizFtp0S2YObM:&ved=0CAcQjRw&url=http://anestesiar.org/2012/manejo-anestesico-en-una-paciente-con-mastocitosis-sistemica/&ei=cmIjVNalDabQ8AH35oHoDQ&bvm=bv.76247554,d.b2U&psig=AFQjCNFJBzlanr7s6hHmdBHo7_VPj_6mjw&ust=1411691465558352

Urtic

aria Inmunológicas

IgEComplementoAutoinmunidad

No-inmunológicas

Activación directaAINES

PsicógenoInfecciones

Físicas

ETIOLOGÍA

InmunológicasMediadas por IgE

Alergia a alimentos

Alergia a medicamentos

Alergia venenos

Aero alérgenos

Inmunológicas

Mediadas por Complemento

LES

Enfermedad del Suero

Urticaria Vasculitis

HS III

• LES• Linfoma y

Malignidad• Fármacos

(IECA, AB)• Idiopática

Autoinmune 30% - 40% CIU IgG anti IgE y anti FceRIa Autologus Serum Skin Test (ASST) Histamine-Releasing Activity (HRA) ELISA autoAb AutoAb contra tiroides

Disfunción Mastocito Cutáneo

Células normales Hipersecreción histamina

Canales Transient Receptor Potential (TRP) Flujo intracelular Ca++

Disfunción Mastocito Cutáneo

Basófilos Sanguíneos

Basopenia Reclutamiento ↑Ba tejido

Basófilos Sanguíneos

Hiporespuesta de Basófilos


AINES


Activación directa Medicamentos: Morfina, codeína. Alimentos: fresas, pescado, mariscos Medios de contraste radiológico.

Similares a IgE.

Liberación de mediadores Efectos quimiotóxicos

directos Activación no inmune del

C’ Efectos hemodinámicos Estimulación vagal Inhibición enzimática


PSICÓGENA

10% UC

Estimulación

cutáneaFibras

C

Reflejo

axonal

Sustancia P

Vasodilatador

Mastocito

Histamina

Cuevas 2006. Frecuencia de infección por H. pylori en pacientes con urticaria crónica.

INFECCIOSA

CagAIgE

TH2

Séricos:Ab anti CagAIgE

en mucosa gástrica:IL8PAFLT B4 y C4TH1

Virus: HA, HB, EB, CMV, Coxsackie.Bacterias: StreptococoParásitos: Ascaris, Ancylostoma, Filaria,Giardia, Strongiloides, E. histolytica.Hongos: Tricophyton y Candida.


Urticaria crónica físicaNOMBRE DESENCADENA PRUEBA MANIFESTACIÓN

Dermografismo

Caricias, rascado,presión

Caricia con punta de lápiz o abatelenguas

1-5%, lineal por 30’-2h-(IgE)

Por presiónretardada

Presión 20’-12hrsantes

Cabestrillo con 7kg x15’

En palmas, plantas y nalgas x24h-(¿?)

Colinérgica T° (ejercicio, agua,emociones,condimentos)

Bicicleta fija x15’ después de sudor o calor en brazo 42° con agua

Ronchas pequeñas, halo eritematoso, con mareo, angioedema y síncope-(CC)


Urticaria crónica física

NOMBRE DESENCADENA PRUEBA MANIFESTACIÓNPor frío Aire, objetos o

líquidos fríosHielo x5’ en brazo

Adquirida: +/- 3m-75ªFamiliar: ausom. Dom.-(¿Ab séricos?)

Por calor Objetos calientes

Tubo con agua 45°C

Por ejercicio Ejercicio Caminadora


Urticaria crónica físicaNOMBRE DESENCADENA PRUEBA MANIFESTACIÓN

Acuagénica Agua a cualquier T°

Compresas con agua 35°C x30’

Ronchas pequeñas-(¿?)

Solar Exposición solar Exposición a UVA, UVB, luz visible

-(Activación de moléculas precursoras)

Vibratoria Cortar césped, bicicleta, maquinaria

Vortex x10’


Manifestaciones clínicasRONCHAS


Manifestaciones clínicas

40% + ANGIOEDEMA



40% + DEMOGRAFISMO


severidadPUNTUACIÓN RONCHA PRURITO

0 Ninguna Ausente1 Leve <20/24h Leve2 Moderada 21-

50/24hModerado

3 Intensa >50/24h Intenso


diagnóstico

Eos, PCR, IgE, vel. Sedimentación

TSHAbs tiroideos

PrickProvocación

H. PyloriS. aureus

Biopsia

Urticaria a frigore Se sujeta (sin presionar) un cubito de hielo dentro

de una bolsa en la parte anterior del antebrazo durante 5 min., se mira la reacción a los 10 min.

Se considera positiva si aparece una lesión eritematosa y palpable en la zona de aplicación.

Se considera negativa si únicamente hay eritema o prurito/ardor.

Si el test es positivo:

Se aplicará de nuevo el cubito en áreas distintas durante tiempos decrecientes de un minuto (4 minutos, 3 minutos, 2 minutos…) hasta determinar el mínimo tiempo de estimulación necesario que desencadena una respuesta positiva.

URTICARIA COLINÉRGICA 2 formas

Prueba de ejercicio: Realizando ejercicio hasta empezar a sudar y a partir de entonces seguir 15 minutos más o hasta que aparezcan las lesiones. Facilita la aparición de lesiones el hecho de que el paciente esté con ropa de abrigo y el cuarto a temperatura ambiente.

Sumergiendo el cuerpo en baño a 42ºC monitorizando la temperatura corporal. Una vez se incremente un grado ºC, seguir durante 15 minutos.

La lectura se realiza de forma inmediata tras la prueba y a los 10 minutos de finalizar.

La prueba es positiva cuando aparece una erupción de pequeños habones sobre fondo eritematoso, preferentemente en tronco.

De forma característica remiten cuando se disminuye la temperatura corporal, bien permaneciendo en habitación con aire acondicionado o tras la ducha.

En las guías europeas se aconseja realizar siempre la prueba de inmersión a las 24 horas de la prueba de ejercicio si ha sido positiva para diferenciar la urticaria colinérgica de la urticaria o anafilaxia inducida por ejercicio.

URTICARIA POR PRESIÓN

Consiste en aplicar presión vertical sobre la piel.

La prueba puede realizarse sobre el hombro, la espalda, muslos o bien cara volar del antebrazo.

Hay tres formas de llevarla a cabo

Suspendiendo durante 15 minutos en el hombro, muslo o brazo dos pesos colgados de una cinta de 3cm de anchura de 7Kg de peso total.

Aplicando un cilindro metálico verticalmente sobre la piel, con un soporte, que permite conocer la presión exacta y realizar estudios de umbral de intensidad.

Cilindros de of 1.5 cm de diámetro de 2.29 kg (127 kPa) a 4.79 kg (266 kPa) hasta 15 minutos en la espalda

Cilindro de 1.5 cm de diámetro de 2.5 kg (139 kPa) y 3.5 kg (194 kPa) sobre el muslo durante 20 min.

Cilindros de 6.5 cm de diámetro de 5 Kg (14.8 kPa) durante 15 min sobre la cara anterior del antebrazo

Emplear el dermografómetro a 100g/mm2 durante 70 segundos. El dermografómetro es un dispositivo que ejerce presión exacta sostenida

Se debe realizar la lectura a las 6 horas de la prueba. Es aconsejable realizar lectura inmediata y a los 30 minutos para descartar dermografismo.

Es positiva cuando aparece angioedema con o sin eritema en la zona donde se ha ejercido la presión

URTICARIA VIBRATORIA Material necesario: Agitador de tubos de laboratorio.

Apoyar la cara volar del antebrazo sobre el agitador a 1000rpm durante 10 minutos, esperar 10 minutos y leer

El test es positivo si aparece en la zona de contacto con el agitador angioedema acompañado o no de prurito.

URTICARIA SOLAR

El diagnóstico de urticaria solar se confirma mediante fototest.

El criterio diagnóstico de una prueba positiva es que se produzca un eritema pruriginoso o erupción habonosa de forma inmediata a la exposición de luz que desaparece en pocos minutos.

Se realiza con distintas fuentes de luz (UVB, UVA y luz visible) para determinar el espectro responsable, solo en raras ocasiones se debe a luz infrarroja1

Lectura: inmediata, después de 10 minutos del test. Es recomendable realizar una nueva lectura a las 6 y 24 horas.

La reacción es positiva si aparece un eritema pruriginoso y/o habón durante o después de la irradiación, que desaparece habitualmente en minutos.

Un resultado negativo de una única fuente de luz no excluye el diagnóstico de urticaria solar.

Si el test es negativo puede necesitarse aplicar la luz en la zona afectada previamente con otras fuentes de luz (como policromáticas), un proyector de diapositivas o la luz natural directa.

URTICARIA LOCALIZADA POR CALOR

Aplicación de una fuente de calor en la cara extensora del antebrazo durante 5 minutos.

Esta fuente puede ser: Un recipiente metálico o de cristal con agua a 44--‐45°C. Tempt--‐test® a 45°C. Cilindro calentado a 50°C o 55°C.

La lectura se realiza 10-15 minutos después de retirar la fuente.

El resultado es positivo si aparece una lesión palpable, habonosa, en el área de aplicación de la fuente de calor.

En caso de positividad es conveniente determinar el umbral de temperatura y tiempo capaz de inducir una respuesta positiva.

URTICARIA ACUAGÉNICA Se realiza aplicando una compresa de agua a

temperatura ambiente (aproximadamente 35-‐37°C) en la región superior del tronco durante 30 minutos.

Las lesiones, similares a las de la urticaria colinérgica, pueden aparecer al cabo de 2 a 30 minutos de la exposición.

En algunos casos es necesario sumergir áreas concretas del cuerpo en agua o proceder a observar al paciente durante un baño o ducha.

DERMOGRAFISMO

Se debe realizar en la espalda o bien cara volar del antebrazo

Se puede realizar de dos formas:

1. Rascando la piel de forma lineal con un objeto romo (tapón de bolígrafo romo, depresor, etc.)

2. Aplicando el dermografómetro a 36g/mm2 (353 kPa).

Cuando es positivo a 60 g/mm2 (589 kPa) o más indica dermografismo fisiológico.

Leer a los 10 minutos.

Es positivo cuando aparece habón con o sin prurito siguiendo la zona de rascado o aplicación del demografómetro.

El eritema sin habón no es diagnóstico de dermografismo sintomático

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio destinadas al diagnóstico de la alergia dependiente de la IgE consisten en la determinación de la IgE total (prueba de radio-alergoinmunoabsorción, RIST) y en la valoración de la IgE específica de alergeno (prueba de radioalergoinmunoabsorción, RAST).

El uso del RAST debiera limitarse a los casos en los que las pruebas cutáneas son impracticables, cuando se requiera la confirmación de una alergia por discrepacia de las diferentes pruebas o por investigación.

Otros métodos desarrollados para el estudio de la alergia mediada por IgE son la determinación espectrofluorométrica de la histamina en el sobrenadante de extractos leucocitarios, la prueba de degranulación de los basófilos y el test de transformación linfocitario.

Urticaria dermográfica

IgE y complemento son normales.

Incremento de los niveles de IgM en un 23%

Los niveles séricos de alfa1-antitripsina y de alfa2-antiquimotripsina estan disminuidos.

En el dermografismo urticárico puede coexistir con un hipertiroidismo o una infestación parasitaria.

Urticaria a frigore

incremento de las crioglobulinas en un 20%

hemolisis en un 5%

criofibrinógeno en un 3%

Leucocitosis

Eosinofilia

Urticaria colinérgica

leucocitosis

Urticaria solar

Todos los estudios de laboratorio rutinarios suelen estar dentro de los límites de la normalidad.

Urticaria por calor

Todos los estudios de laboratorio de rutina, incluyendo estudios inmunológicos exhaustivos, suelen ser normales.

Se han descrito pacientes aislados con IgM y con IgE elevada respectivamente.

Pruebas de provocación cutáneas

Las pruebas de las reacciones urticariales dependientes de los mastocitos se llevan a cabo por alguno de estos cinco métodos:

1. Prueba epicutánea abierta2. Prueba "rub" o por frotamiento3. "prick test“4. "scratch tes" 5. Pruebas intradérmicas.

Tratamiento

El diagnóstico entre urticaria aguda o crónica es básico dada la implicación terapéutica que conlleva.

Urticaria aguda

La eficacia de la terapéutica radica en primer lugar en descubrir cual es el agente etiológico responsable de la urticaria.

Evitar su contacto o ingesta es pues el segundo eslabón en el esquema terapéutico.

Los antihistamínicos H1 serían los fármacos de elección, en casos leves- moderados suele ser suficiente la monoterapia.

Una mala respuesta a los antihistamínicos puede obligar a la administración de corticoides por vía oral a dosis única matinal y alterna durante un periodo limitado de tiempo (no suele ser necesario más de 10 días).

No deben utilizarse corticoides tópicos ni antihistamínicos tópicos ya que no suelen tener ninguna eficacia frente a las lesiones dérmicas y por el contrario son capaces de desencadenar reacciones de fotosensibilidad.

Cuando nos hallamos ante un angioedema que compromete seriamente la integridad del individuo o se trata de una manifestación más de un cuadro de anafilaxia, la primera actitud terapéutica es la administración por vía intramuscular de adrenalina simultáneamente a un antihistamínico anti H1 y un corticoide sistémico

Urticarias crónicas

En el caso de las urticarias crónicas los antihistamínicos tienen una eficacia relativa puesto que los responsables de las mismas son otros mediadores distintos de la histamina

En la urticaria por presión el uso de uno de estos antihistamínicos (cetirizina) a altas dosis puede ser efectivo, aunque en ocasiones sólo los corticoides sistémicos suelen ser efectivos.

En el caso de las urticarias por frío el antihistamínico de elección es la difenhidramina, en ocasiones se obtiene una mejor respuesta con la asociación hidroxicinaciproheptadina.

La urticaria colinérgica responde bien al uso de la hidroxicina mejor que con otros antihistamínicos.

En los casos de urticaria por presión estarían indicados los corticoides, sobre todo en los casos graves, su administración a dosis única matinal y alterna minimiza sus efectos secundarios.

Se han mostrado eficaces los antiinflamatorios no esteroideos, es por ello que se suelen asociar a antihistamínicos, si bien estos últimos son poco eficaces administrados aisladamente.

Para la urticaria solar lo ideal es la utilización de filtros solares así como la exposición progresiva; los fármacos habituales (antihistamínicos, corticoides) son poco eficaces.

No existe un antihistamínico específico frente a los casos de dermografismo si bien ocupa una primera línea el grupo de los llamados de primera generación tipo difenhidramina; en la mayoría de los casos no precisa ningún tipo de tratamiento.


Diagnóstico diferencial

Sx SchnitzlerSx GleichSx Muckle-Wells

CongénitoFiebre

Inflamaciones

Angioedema episódico

asociado a eosinofilia

Fiebre kg

FiebreArtralgiasLinfadenopatías


Diagnóstico diferencialERITEMA POLIMORFO MENOR

Lesiones en “cocarda” o escarapela típica compuestas por tres anillos concéntricos palpables:

el anillo interno o central es eritematopurpúrico (con o sin ampollas)

el del medio es pálido el externo eritematoso con límite

externo neto. Fijeza de las lesiones, que permanecen

en el mismo sitio por >24h, bilateralidad y ausencia de prurito.


Diagnóstico diferencialPRURIGO O URTICARIA PAPULAR

Papulo-vesiculas dérmicas o nódulos, con intenso prurito.

Causada por reacción inmunológica que produce la picadura de diferentes ectoparásitos: los responsables más frecuentes son los mosquitos, las pulgas y las chinches.

Los mosquitos producen lesiones en áreas como la cara o las extremidades y en la superficie expuesta del tronco.

Las de las pulgas se ubican más frecuentemente en áreas de presión, como la cintura, debajo de las medias y en las extremidades.

Las pápulas están precedidas en algunos casos por ronchas muy pruriginosas, que por el rascado suelen escoriarse y dejar lesiones residuales pigmentadas.


Diagnóstico diferencialMASTOCITOSIS O URTICARIA PIGMENTOSA

Máculas o pápulas de forma ovoide, que pueden coalescer y formar placas de coloración marrón rojiza.

El número de lesiones es variable y se localizan con mayor predilección en el tronco.

El síntoma común es el enrojecimiento.

Las manifestaciones gastrointestinales y las osteoarticulares, se presentan con menor frecuencia en los niños.


Diagnóstico diferencialURTICARIA VASCULITIS

Ronchas urticarianas que duran entre 48-72h Evolución crónica Histopatología: angeítis alérgica

leucocitoclástica. Causa más común en niños es púrpura de

Schonlein-Henoch. Características: duración de las lesiones >48h,

hiperpigmentación residual y la sensación de ardor, dolor o quemazón más que prurito.

Puede acompañarse de artralgias, mialgias, malestar general y fiebre.

Puede causar nauseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal, compromiso renal con glomerulonefritis difusa y compromiso ocular.

A nivel de laboratorio se observa una eritrosedimentación elevada.


Diagnóstico diferencialEdema agudo hemorrágico del lactante

Niños <24 meses con historia reciente de un cuadro de vías aéreas superiores

Evolución aguda y curso benigno. Es una vasculitis aguda

leucocitoclástica de los vasos pequeños.

Se caracteriza por fiebre, lesiones cutáneas purpúricas grandes y dolorosas, en la parte distal de las extremidades y edema.

No se acompaña de síntomas generales ni participación visceral y remite en1-3 semanas sin dejar secuelas.


Diagnóstico diferencialangioedema hereditario

Autosómico Dominante Edema TGI Edema vía aérea Antecedentes Heredo-Familiares Sin signos de inflamación Trauma, periodo menstrual,

estrés


tratamiento

3ª línea

2ª línea

1ª línea

Medidas generalesEliminar factores

DietaAntihistamíni

cos

CS Anti LT

Inmunomoduladores


tratamiento

ANTIHISTAMÍNICOS Fexofenadina 30mg/d x2 Lorataina 10mg/d Cetirizina 5-10mg/d

PruritoRonchas

Dermografismo

Parcialmente efectivos:• dosis• +H1 o anti-depresivo tricíclico• +H2• +AntiLT


CORTICOSTEROIDES Prednisona 5mg

tratamiento

ANTILEUCOTRIENOS: Montelukast 10mg/d

(AINES) Zafinlukast 20mg 2/dINDICACIONES:

• Rescate• Casos agudos• Fallo de 1ª

línea


INMUNOTERAPIA Plasmaféresis IFN-g Ciclosporina

tratamiento

OTROS Sulfasalazina Dapsone Hidroxicloroquina


NOMBRE TRATAMIENTOAdrenérgica Beta

bloqueadoresPresión retardada

CS y AINES

Colinérgica KetotifenoPor frío Ketotifeno

CiproheptadinaDoxepino

Solar Medidas generales

Acuagénica Medidas generalesAntihistamínicos

tratamiento

bibliografía

Bedin C. et al., 2007. Urticaria: causas y tratamiento. Revista de posgrado de la Via cátedra en medicina. No 172, pp 8-11.

Cuevas 2006. Frecuencia de infección por H. pylori en pacientes con urticaria crónica en e hospital universitario de Puebla. Revista alergia México. Vol 53, No 5, pp174-178.

Franklin N. et al, 2014. Middleton’s Allergy: principles and practice. 8ª ed, vol 1, Ed Elsevier Saunders, pp 575-583.

González J. et al., 2005. Correlación entre urticaria crónica idiopática e infección por H. pylori. Revista alergia México, Vol 52, No 5, pp 179-182.

Guillén J. et al., 2007. Urticaria y angioedeme. Revista alergia México. Vol 54, No 2, pp 54-65.

Angioedema

Definición

Tumefacción causada por la colección de fluidos en las capas profundas de la piel. Zonas más

afectadas:• Manos• Pies• Ojos• Labios• Genitales• Garganta• Intestino • Conjuntiva • Lengua• Tráquea

20 % de la población

20%

40%

40%

Urticaria y angioedema

Angioedemaurticariaurticaria y angioedema

• Aparición súbita

• Más severo que la urticaria

• 1 – 3 días

• Sensación de «hormigueo» antes

• La piel es del mismo color

• No causa prurito

• Puede acompañarse de urticaria


Sensación de hormigueo

Tumefacción Mismo color de piel Sin prurito

Sensación de dolor

Hinchazón dentro de la garganta, la tráquea y la lengua

Dificultad para respirar

Afección en la visión

*dolor abdominal

Casusas

Angioedema alérgico Alimentos: nueces, pescado, leche y huevo Insectos: abejas y avispas Látex

Angioedema idiopático Ansiedad/estrés, infecciones leves, temperaturas, ejercicio

Inducido por fármacos IECA´s, AINE´s, SSRI, estatinas, ARA2

Angioedema hereditario Inhibidor de C1 esterasa Traumatismos, anticonceptivos orales, embarazo

Fisiopatología

C1r

C1s

MASP-1

MASP-2

IC1

No,Ya estense quietos

Yujui hay

que hacer

mas

convertasa

de C3 y

anafilotoxin

as

C4b2a,C3a,C5a

Ok

Mientras tanto en el endotelio

B2 B2 B2B2 B2B2

Bradicinina

Agua,proteínas, células

inflamatorias

Dx

Edema (principalmentecara, brazos, piernas, manos, pies y abdomen)de 24 h de evolución

Y de 48 a 72h de involucion Parestesia ,eritema marginado, y rash serpriginoso e 1/3 de los

pacientes El dolor abdominal intenso, acompañado de diarrea , náusea y vómito. Edema laríngeo Sin urticaria

Dx Un criterio clínico mas 1 criterio de laboratorio para hacer diagnostico. + niveles plasmáticos de C4. Concentraciones menores a 30%

aparecen en 90% de los pacientes

Dx Diferencial

Lupus eritematoso sistémico Polimiositis Dermatomiositis Enfermedades tiroideas Sx de vena cava Queilitis granulomatosa Enfermedad de Melkersson-Rosenthal Triquinosis.

Tx

1. Medidas generales 2. Profilaxis a corto plazo (PCP) 3. Profilaxis a largo plazo (PLP)

Zuraw BL. Hereditary Angioedema. New Eng J Med 2008;359:1027-1036.

Davis AE. Hereditary angioedema: a current state-of -the-art review, III: mechanisms of hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(Suppl 2):S7-S12.

Kaplan AP, Joseph K. The bradykinin-forming cascade and its role in hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104: 193-204.

M, Gibbs JG, Pratt EL, et al. Fresh frozen plasma for the treatment of hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:383-388.

ANGIOEDEMA HEREDITARIO

Documents

Transcript of ANGIOEDEMA HEREDITARIO