Urticaria, angioedema y anafilaxia.

Manejo en Urgencias.

Dr Pablo Valladares Fernandez R3 MFyC Santa Ponsa.

Urticaria.* Grupo heterogéneo de patologías: Reacción cutánea mediada por Ig

E.- Prurito.- Habones eritematosos.

* Habón: Extravasación serosa a dermis superficial.

* Eritema Multiforme (Marcada, lesiones en diana).

Sobreelevadas, eritematosas de Centro pálido, tamaño y morfología variable, pueden confluir, blanqueo con la presión, desaparecen rápidamente.

Urticaria.

• 40% pacientes con urticaria → Angioedema.• 80% de angioedema (Histaminérgico y pseudoalérgico) →AE + Urticaria.* Angioedema en ausencia de urticaria= descartar diagnósticos alternativos (angioedema hereditario o adquirido). 

* Según evolución: - Aguda (<24h).- Aguda Recidivante.- Crónica (> 6 semanas).

Urticaria: Etiología.• Medicamentos: AINES, penicilinas y otros B-Lactámicos… • Alimentos y aditivos.• Alérgenos inhalados: Pólenes, hongos, polvo, pelo de animales...• Picaduras • Infecciones: Hepatitis, Mononucleosis, micosis, H.Pylori, Helmintiasis…• Sustancias de contacto• Factores físicos: frío/calor, presión cutánea, luz solar…• Enfermedades sistémicas: Lupus, Sndme Sjögren, artritis reumatoide,

vasculitis…• Idiopática.

Urticaria: Tratamiento.• No requiere ingreso.• Corticoides Tópicos no son efectivos.

* Medidas Generales: • Evitar factores desencadenantes. • Evitar AINEs y Codeina en urticarias crónicas (exacerbaciones). • Compresas frías para calmar el prurito.

* Evitar asociación de Astemizol o Terfenadina + Inhibidores del Cit P450 (Eritromicina, Claritromicina o Ab imidazolínicos): Arritmias Graves.

Urticaria: Tratamiento Farmacológico.• Anti-H1 de 2ª generación (cetirizina, desloratadina). - Resistencia/interferencia sueño: Anti-H1 de 1ª Generación (Hidroxicina, dexclorfeniramina).- Anti-H1 de 1ª Generación +- Anti-H1 de 2ª Generación (cimetidina, ranitidina). • Adrenalina: Si afección laríngea o anafilaxia (0,3ml i.m / 20 min máx 3 dosis;

graves e.v) • Corticoides Sistémicos (Urbason 1mg/Kg/día) si:- Persistencia/recurrencia de urticaria aguda a pesar de Anti-H a dosis plenas. - Casos muy graves. - Afectación Laríngea o Faríngea. * Embarazo y Lactancia: Dexclorfeniramina, Loratadina o cetirizina.

Angioedema. Reacción cutáneo-mucosa que puede

estar mediada por: - Bradicinina. - Histamina. - Leucotrienos. - IgE. - Complemento.

Angioedema: Clínica.• Edema de la Dermis profunda y TCS (párpados, labios, región

perioral, periorbitaria…).• Sensación de quemazón, dolor y distensión de la piel. • NO PRURIGINOSO!!• Afectación de la mucosa Gastrointestinal:

- Vómitos, diarrea, dolor abdominal…• Afectación mucosa laríngea (edema de glotis):

- Estridor, disnea, disfagia, sialorrea…• Extravasación de líquidos al peritoneo / 3er espacio:

- Hipotensión, shock.

Angioedema: Clasificación.- Hereditario: - Tipo I: ↓ de los niveles plasmáticos / actividad del inhibidor de la esterasa C1 [INH-C1].- Tipo II: niveles plasmáticos del [INH-C1] normales/aumentados pero ↓ en su actividad.- Tipo III: Relacionado con estrógenos ([INH-C1] normal / actividad normal).- Adquirido: - Tipo I: Exceso de consumo de [INH-C1]. - Tipo II: Aumento de destrucción del [INH-C1].- Medicamentoso: ↓degradación de la bradicinina (IECA, ARA-II, AINEs, IDDP…).- Alérgico (Ig E / mastocitos). No alérgico (No Ig E). Pseudoalérgico.- Idiopático.

Angioedema: Clasificación.

- Bradicinérgico: - Angioedema hereditario. - Adquiridos (Tipo I y II, Medicamentosos no AINEs e idiopático).

- No Bradicinérgico: - Histaminérgico (Alérgico y no alérgico).- No histaminérgico (pseudoalérgico y mediado por AINEs).

Angioedema: Medidas Generales.• Si edema de úvula ingreso inicialmente en área de observación. • Medidas Generales: - Tratar el proceso: ABC- Retirar alérgeno causante.

* Si hipotensión: Ringer Lactato / SSF (300ml/20 min).* Si afección de vía Aérea superior (edema glótico):- Oxígeno. - Considerar: - Intubación endotraqueal.- Traqueotomía. + Manejo en UCI.

AE no Bradicinérgico +- idiopático: Tratamiento.

- Medidas farmacológicas (vía e.v. en casos graves o afectación orofaringea): - Adrenalina. - Corticoides.- Antihistamínicos. * Si no respuesta considerar: AE Hereditario no conocido/adquirido!!!.* Angioedema hereditario: - Puede ser precipitado por traumatismos leves.- Afección de Vias Respiratorias Superiores (VRS) y Tubo digestivo. - A. Familiares: Obstrucción de VRS por edema de glotis, fallecimientos súbitos…

AE Bradicinergico +-idiopático: Tratamiento.

• Icatibant (Ant-bradicinina) 30mg s.c./6h (max 90mg) principal mediador del ↑de la permeabilidad vascular en el AE hereditario y Farmacológico (IECA).

• [INH-C1] humano purificado como Berinert (500/1000/1500UI) o Cinryze (1000UI).

• Si no se dispone puede utilizarse:- Plasma leucodeplecionado (250-500ml dosis única).- Amchafibrin 1g/e.v. (si respuesta favorable continuar 1g/4-6h e.v).• Los Anti-H1, Corticoides y la Adrenalina no tienen ninguna utilidad!!• Incrementar la dosis del tto profiláctico que realice (D.Máximas).• Si dolor: Paracetamol / Nolotil / Morfina.

Anafilaxia.• Reacción de Hipersensibilidad grave:

- Colapso Cardiovascular- +/- Afección Respiratoria o de 2 aparatos o sistemas diferentes.

• Etiología:- Farmacológica: Penicilinas (B-Lactámicos), Trimetoprima-

Sulfametoxazol, AAS, AINEs…- Otras:

- Alimentos y aditivos. - Picaduras de Himenópteros.- Hidiatidosis…

Anafilaxia, Clínica.• Inicio (Vía de penetración vs Grado de sensibilización): - Inmediato - Transcurridos 30-60 minutos.• Colapso Cardiovascular: Cefalea…taquicardia, Hipotensión Arterial, shock,

arritmias, isquemia y necrosis miocárdica • Insuficiencia Respiratoria: espasmo laríngeo y bronquial (ronquera, estridor,

sibilancias…) que puede evolucionar a fracaso Respiratorio Grave. • Alteraciones cutáneas: Eritema, prurito*, urticaria, angioedema**,

rubefacción, escalofríos, sudoración…• Manifestaciones digestivas: nauseas, vómitos, diarrea y calambres

abdominales. • Síntomas neurológicos: Crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.

Anafilaxia: exploraciones complementarias.

• Diagnóstico clínico: Etapas iniciales riesgo de infravaloración.

• Exploraciones complementarias: No aportan nada, valoran complicaciones.- Hemograma. - Bioquímica (básica). - ECG. - Gasometría arterial/venosa (si signos de I. Respiratoria Aguda o alteraciones pH ). - Triptasa: valorar posible diagnóstico de mastocitosis.

Anafilaxia: Diagnóstico Diferencial.• En función del cuadro sintomático predominante: - Respiratorio: TEP, Obstrucción de vía aérea, Broncoespasmo, Neumotorax a Tensión.- Cardiovasculares: shock hipovolémico, arritmias cardiacas, IAM. - Crisis Convulsivas Generalizadas. - Síncope Vasovagal: Hipotensión, palidez cutánea, sudoración profusa y bradicardia. - Enfermedad del Suero: Fiebre, adenopatías, exantema maculopapuloso, artralgias, artritis, nefritis, neuritis…5-10 días tras exposición antigénica. No Hipotensión ni Taquicardia.- Crisis Histérica: Parestesias vs prurito, falta de aire subjetiva, hiperfventilación, nerviosismo +-alcalosis respiratoria.

Anafilaxia:Tratamiento.• Ingreso en observación: Reacciones bifásicas en las 6-8 horas siguientes. • Medidas Generales: - Vía aérea: Intubación endotraqueal vs cricotiroidotomía vs punción cricotiroidea. - Oxígeno: mascarilla con reservorio al 100%. (Si no: Ventimask 50%). - Suspender contacto con agente desencadenante. - Vía venosa periférica preferiblemente PICC para medición de la PVC. - Monitorización: Ritmo y Frecuencia cardiaca, FR, TA, SatO2. - Colocación del paciente en posición de Trendelenburg. - Reposición de volumen (Ringer lactato o SSF 300ml/20min). Si cargas insuficientes:- Dopamina (ampollas 200mg) en dosis de 5µg/Kg/Min.*Incrementar dosis hasta TAS>90 mmHg o diuresis > 35ml/h o hasta un máximo de 20µg/Kg/Min (120ml/hora).

Anafilaxia: Tratamiento.

• Adrenalina: Fármaco de primera elección en el tratamiento de la anafilaxia. - Vía s.c o i.m: 0,3mg al 1/1000 / 20 min (max tres dosis).- Vía intravenosa:

- Bolos 0,3mg al 1/10000- Perfusión i.v a 1-10µg/min. Incremento de 1ug/min cada 5 min. - Plexo venoso de la base de la lengua.- Endotraqueal.

• Anti-H1 (Dexlorfeniramina 5mg/8h e.v.) + Anti-H2 como Ranitidina 50mg/8 horas.

Anafilaxia: Tratamiento.• Broncoespasmo:- B-adrenérgicos nebulizado (Salbutamol 2,5 - 5mg/6h).- +-Anticolinérgicos nebulizados (Bromuro de Ipratropio 500µg/6h). - Si no mejoría: Teofilina 5mg/Kg o 3mg/Kg si ingesta de teofilinas en las últimas 24 h, mayores de 60 años, cardiopatía isquémica. - Adrenalina racémica (2,25%) vía inhalatoria: No disponible en España. • Broncoespasmo y prevención de recidivas: Corticoides (Metilprednisona

125mg en bolo e.v. y posteriormente 40mg/6h): • Si B-Bloqueantes o contraindicación de Adrenalina: Glucagón Bolo de 5-10mg

e.v. y posterior perfusión 4mg/h disminuyendo la dosis progresivamente: • Corrección de acidosis metabólica: Bicarbonato sódico 1M si pH<7,2:

Anafilaxia: Recomendaciones.

• Antihistamínicos (v.o) / 6 horas durante 3 días. • Corticoides (Prednisona 40mg 1 comp/24h durante 3 días).

* Se debería de instruir en la autoadministración de adrenalina y antihistamínicos para el tratamiento de posibles reacciones graves. Autoinyectores.

Bibliografía.- Medicina de Urgencias y Emergencias. Guia diagnóstica y protocolos de

actuación. Luis Jiménez Murillo, F. Jabier Montero Pérez. 5º Edicion (2015). - Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de

Octubre. A.B.Carlavilla Martinez et all. 6ª Edición 2009. - http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urticaria-aguda-angioedema/