¡CUIDADO CON LA AVISPA!

CURSO DE PEDIATRÍA

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

CASO 1 Un niño de 6 años se presenta al cuarto de urgencias por

lesiones en la piel, que iniciaron hace 8 horas, se ubican en el tronco, son ronchas eritematosas y las extremidades, se acompañan de prurito y parecen desaparecer para reaparecer en otro sitio. Se muestran en la figura.

Previamente sano. No da historia de uso de medicamentos en forma reciente.

Fueron de paseo a los Cavazos el día de ayer donde comieron de varios tipos de alimentos

CUAL ES SU DIAGNÓSTICO?

CASO 2 Una niña de 4 años se presenta al cuarto de urgencia por

edema. Tiene sensación de tener la lengua grande y no ha podido comer. También se queja de dolor abdominal

Previamente sana

T 37 C. FC 100 por min, FR 20 por min. PA 100/60 Tranquila, alerta, sin dificultad respiratoria. Presenta edema de los labios, párpados, los pabellones auriculares y de sus manos.RsCsRs sin soplo. Pulmones bien ventilados no estertores

CUAL ES SU DIAGNÓSTICO?

Urticaria se afecta solo la dermis

Angioedema: cuando se afectan el tejido subcutáneo, submucoso o

ambos. Afecta principalmente las estructuras de la cara como

lengua, labios, vía respiratoria y digestiva

Choque anafiláctico

La urticaria se clasifica en: Aguda: los brotes que duran menos de 6 semanas Crónica: los que duran más de 6 semanas

URTICARIA AGUDA

Patofisiología: Degranulación de mastocitos

Mediada por IgE

No mediada por IgE

NO MEDIADA POR IgE

Las mediadas por IgM e IgG, al interactuar con antígenos activan la cascada

del complemento y liberan sustancias denominadas anafilatoxinas (C3a, C5a, C4a) las cuales son capaces de producir la degranulación inespecífica de mastocitos.

NO MEDIADA POR IgE

Urticarias no inmunitarias, efecto directo sobre los mastocitos: Alimentos, venenos, medicamentos, toxinas y

agentes físicos (codeína, meperidina, polimixina, quinina, papaverina, medios de contraste yodados, tiamina, áscaris, toxinas bacterianas, veneno de víboras, pescados, mariscos, aspirina, AINES, tartrazina)

Degranulación de mastocitos

Edema de la dermis, dilalatación de venas poscapilares

Hay infiltrados perivascular de células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, mastocitos y linfocitos T)

ETIOLOGÍA

Urticaria medicamentosa: Penicilinas, aspirina, AINES, codeína, otros

Urticaria alimenticia: Por proteínas: Sustancias que les añaden como conservadores,

antioxidantes, colorantes o saborizantes. Pescados, mariscos, leche, huevo, cacahuate,

nueces, cerdo

URTICARIAS AGUDAS

Urticaria por infecciones: Hepatitis B, VEB, faringitis por SBHGA, virus

Coxsackie, candida albicans, strongiloides, ascaris y toxocara. Helicobacter pilory

URTICARIAS AGUDAS

Urticaria por picadura de insectos: Abejas, hormigas, avispas

Urticaria por inhalantes: perfumes y pólenes

URTICARIAS AGUDAS

Urticaria por contacto: Resinas de alimentos (papaya), textiles, saliva,

epitelio de animales, algas marinas, pastos, ortiga, hiedra, medicamentos y cosméticos

URTICARIAS FÍSICAS Por exposición al frío

Al bañarse en aguas heladas podría haber liberación masiva de mediadores y haber choque anafiláctico

Urticaria colinérgica Ejercicio Baño con agua caliente Sudoración profusa

URTICARIAS FÍSICAS

Dermatografismo: “Se puede escribir sobre la piel”

Urticaria o angioedema por presión Luego de estar sentado varias horas

Urticaria solar Por exponerse al sol. Rara

URTICARIAS CRÓNICAS Urticaria por enfermedades sistémicas:

LES, 7% de los pacientes con LES presentan urticaria

Síndrome de Sjögren, polimiositis, ARJ, vasculitis por hipersensibilidad, crioglobulinemia y vasculitis hipocomplementémica

Ciertos carcinomas, linfomas.

Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves.

DATOS CLÍNICOS Formas leves:

lesiones características, prurito

Angioedema: Edema de párpados, labios, lengua, pabellones

auriculares y porción distal de las extremidades Vía respiratoria: edema laringeo – estridor Tubo digestivo: edema GI – dificultad para la

deglución, dolor abdominal

DIAGNÓSTICO

Esencialmente clínico No se requiere de ninguna prueba

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA

Evitar el agente causal

Evitar factores agravantes: alcohol, estrés, calor, ejercicio, alimentos picantes, aspirina, AINES

Formas leves: antihistamínicos, anti H1 por vía oral Para inhibir los efectos de los mediadores

Mantener el tratamiento por 5 – 7 días

TRATAMIENTO DEL ANGIOEDEMA

Anti H1 + corticoides sistémicos Clorfeniramina o difenhidramina Metilprednisolona 2mg/kg IV

El anti H1 se continúa por 7 días

El corticoide se da por “un ciclo corto”, ejemplo prednisona 1mg/kg/día por 3 – 5 días.

Antihistamínicos no sedantes de nueva generación Carecen de acción anticolinérgica y no atraviesan la barrera

hematoencefálica, por lo que no producen somnolencia

Cetirizina: vida media larga. Dosis oral: 10mg cada 24 horas Niños > de 6 años: 10mg cada 24 horas Niños: 0.2mg/kg cada 24 horas

Ebastina: vida media larga. Dosis oral: 10mg cada 24 horas

Loratadina: vida media larga Dosis oral: 10mg cada 24 horas Niños > 3 años: 5mg cada 24 horas, > de 30kg 10mg cada 24 horas Niños: 0.2mg/kg cada 24 horas

Desloratadina Niños: 1.25 a 2.5mg cada 24 horas

Antihistamínicos H1 sedantes: Producen sedación y tienen efectos colinérgicos

Clemastina: acción prolongada Dosis oral: 1mg cada 12 horas Niños: 0.5mg cada 12 horas

Azatadina: acción prolongada Dosis oral: 1mg caca 24 horas

Clorfeniramina: amplia experiencia con su uso Dosis oral: 2 – 6mg cada 6 – 12 horas IM o IV se usan 10 – 20mg, diluido, lento, dosis máxima 40mg en

24 horas Niños: 0.35mg/kg/día en 3 o 4 dosis

Difenhidramina: amplia experiencia con su uso Dosis oral: 50 – 200mg cada 6 – 8 horas Niños: 5mg/kg/día en 3 o 4 dosis

Hidroxicina: notable efecto sedante

CASO 3A 10-year-old boy presents to the clinic for evaluation of an insect sting reaction. He was playing in his yard yesterday when he was stung on the right forearm by a wasp. His parents immediately placed ice over the area, but they are worried because when the child awoke today, the redness that initially was localized to the sting site had extended to involve his entire right

forearm. The boy denies fever, chills, nausea, vomiting, or difficulty breathing. His vital signs on physical examination are normal. His right forearm is diffusely erythematous and warm to palpation but not tender. Of the following, this child's insect sting reaction is BEST characterized as

A. cellulitis

B. large local reaction

C. normal reaction

D. systemic anaphylaxis

E. toxic reaction

CASO 4

Un niño de 2 años es picado por una avispa en la frente hace un momento mientras estaba en el parque de juegos infantiles.

Presenta un área de edema en la frente donde fue picado por la avispa. El tratamiento más apropiado en este caso es:

A- Aplicar hielo al área y analgésico

B- Agregar a las medidas en A un anhistamínico

C- Agregar a las medidas en A un corticoide

D- Aplicar epinefrina por vía SC

CASO 5An 18-year-old boy presents to the emergency department 30 minutes after eating at a seafood restaurant. He states that approximately 10 minutes into his meal he developed generalized hives, pruritus, and difficulty breathing. He has a history of shellfish food allergy, although he had ordered steak and denies eating any crab, lobster, or shrimp. On physical examination, the patient appears to have labored breathing, audible wheezing, and diffuse raised erythematous lesions (Item Q15A) on his trunk and extremities. His vital signs include a temperature of 98.5°F (37°C), heart rate of 100 beats/min, respiratory rate of 22 breaths/min, blood pressure of 110/60 mm Hg, and pulse oximetry of 92% on room air.

Of the following, the MOST appropriate immediate action is

A. administration of 100% oxygen

B. administration of 1 L intravenous normal saline

C. administration of intramuscular epinephrine

D. administration of beta-2 agonist nebulization

E. observation

CAUSAS DE ANAFILAXIS Drogas y medicamentos

Penicilina, cefalosporinas

Productos sanguíneos

Alimentos Cacahuates, pescado, leche,

huevos

Picaduras de insectos Abejas, avispas, hormigas

Alergenos de la inmunoterapia

Latex

Reacciones anafilácticas no mediadas por IgE, por complejos inmunes Aspirina Preservativos (metabisulfito) Agentes anestésicos Medios de contraste Idiopática inducida por ejercicio

Degranulación directa de mastocitos Opiáceos Vancomicina Ciprofloxacina Componentes del complemento

C5a, C3a

PATOFISIOLOGÍA

Reacción tipo I, mediada por IgE Liberación de mediadores por los mastocitos:

Histamina Leucotrienos Prostaglandina D2, LTC4 Triptasa TNF IL - 1, IL – 4, IL – 6 PAF

PATOFISIOLOGÍA

Histamina, TNF y PAF producen la liberación de oxido nítrico, lo que resulta en vasodilatación, aumento de la permeabilidad y perdida de líquido

Clasificación: Grado 1: urticaria generalizada Grado 2: involucra la piel, nauseas e

hipotensión Grado 3: choque Grado 4: paro respiratorio

DATOS CLÍNICOS

Congestión nasal Edema laringeo:

estridor Sibilancias Dificultad para deglutir

Dolores abdominales Diarrea Hipotensión Colapso vascular

TRATAMIENTO DE ANAFILAXIS Mantener la vía aérea permeable, pueden

requerir intubación o traqueostomía

Oxigenoterapia

Soporte de la presión arterial con líquidos IV. Solución salina normal 20ml/kg en bolo.

Adrenalina: 1 / 1000, dosis 0.3 – 0.5ml por vía subcutánea o IM, que se pueden repetir a intervalos de 15 – 20 minutos

Clorfeniramina o difenhidramina

Corticoides: su efecto inicia varias horas después. Se deben utilizar de entrada. Metilprednisolona 2mg/kg

Si hay broncoespasmo se puede nebulizar con un beta 2 adrenérgico

Hospitalizar y vigilar al paciente

Existen Kids para tratar la complicación en el sitio donde ocurre. Los padres deben conocer como utilizarlos.

Si el choque anafiláctico es producido por la picadura de un insecto, ayuda colocar un torniquete sobre la extremidad involucrada.