Cronicidad: “Compartir para avanzar”

Abordaje Asistencial del Paciente Crónico Complejo“La visión desde Medicina Interna”

Dr. José VELILLA MARCOJefe de Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario”MIGUEL SERVET”. Zaragoza

Zaragoza, CIBA, 25 noviembre 2014

Cronicidad

Cuidados . ….Paliativos

Apoyo a ServiciosQuirúrgicos

CrónicosReagudizados

. Comorbilidad. Complicaciones

Multi-organicidadComplejidad

NUEVOS CAMPOS DEACTUACION

CARTERA DE SERVICIOCLASICA

Urgencias

Enfermedades MultiSistémicas

Pacientesno diagnosticados

Patologías Infecciosas

Enfermedadesprevalentes

COORDINACIONASISTENCIAL

Medicina Interna HUMS. Cartera de Servicios

3.604

2.076

Nº Total Ingresos

Media: 313/año11,03% de altas

- 400

- 350

- 300

- 250

Exitus

80 -

78 -

76 -

74 -

72 -

78,85

71,28

Edad

+ 4,36 % / año

- 0,17 % / año

+ 0,63 años / año

Servicio de Medicina Interna

* Situación Funcional

* Comorbilidad y Complicaciones

Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2

Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8

SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2

% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6

% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4

% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0

% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3

% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3

% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9

Servicio de Medicina Interna

Entidad /Diagnósticos CIE DPral %DPral D2º %D2º DTotal %DTotal

A1 Insuf. cardiaca 997 8,72 1.467 12,83 2.464 21,54 A2 Cardiop. Isquémica 492 4,30 1.610 14,08 2.102 18,38 B1 Enf. Autoinmune Sistémica 73 0,64 123 1,08 196 1,71 B2 Insuf. Renal crónica 7 0,06 1.170 10,23 1.177 10,29 C1 Enf. Resp. crónica 531 4,64 961 8,40 1.492 13,05 D1 Enf. Inflam. Intestinal 66 0,58 36 0,31 102 0,89 D2 Hepatopatía crónica 155 1,36 699 6,11 854 7,47 E1 Ataque Cerebro-Vascular 447 3,91 59 0,52 506 4,42 E2 Déficit neurológico motor 30 0,26 203 1,77 233 2,04 E3 Déficit cognitivo 19 0,17 246 2,15 265 2,32 F1 Arteriopatía periférica 2 0,02 99 0,87 101 0,88 F2 Diabetes avanzada 4 0,03 161 1,41 165 1,44 G1 Anemia crónica 2 0,02 168 1,47 170 1,49 G2 Neoplasia fase paliativa 90 0,79 817 7,14 907 7,93 H1 Osteoartropatía limitante 10 0,09 456 3,99 466 4,07 Casos con diagnósticos PP 2.925 25,57 8.275 32,89 11.200 58,46 Otros diagnósticos en CIE 8.512 74,43 60.215 87,91 68.727

%PP/Total Diagn 25,57 12,08 14,01

Nota: Rojo > 10%, Marrón 5-10% Amarillo 2-5%

Diagnósticos Principal y Secundario

Altas Médicas 2010 H.U.M.S.Prevalencia de Patologías Crónicas

Asociación de Patologías Crónicas

Ingresos > 70 años HUMS 2009Estancia Media VS Edad y Pluripatología

Ingresos > 70 años HUMS 2009Pluripatología y Estancia Media por Servicios

A medida que aumenta el número de enfermedades crónicas, el coste para el Sistema Sanitario se dispara ….

Fuente: Base de datos Estratificación. Sistema Sanitario del País Vasco (2011)

Pluripatología y Gasto Sanitario

Consume 47 veces más que un paciente no crónico

¿ Comorbilidad ó Pluripatología?

Modificado de Valderas JM, Starfield B, et al. et al 2009

Circunstancias individuales no relacionadas con la saludComplejidad del paciente

Recursos-Integración Familiar/Económica/SocialEtnia /Cultura+

Circunstancias individuales relacionadas con la salud

Sexo Edad Fragilidad

Carga de morbilidad

Severidad Dependencia+

Enferm. 1 Enferm. n

Multimorbilidad (Pluripatología)

Suma de enfermedades e interacciones mutuas+

Enferm. 1

Comorbilidad

Enfermedad 1(índice)

Enfermedad n

Paciente Crónico Complejo

Modelos de Gestión de PCC

Estratificación de Pacientes crónicos

Gestión de Casos tras alta hospitalaria

Atención Compartida MI-AP

Flujos Asistenciales del PCC

Flujo actual del paciente no PPFlujo actual del paciente no PP

Flujo actual del paciente PPFlujo actual del paciente PP

• Los programas de Gestión de Enfermedad no son coste-efectivos en los Pacientes Crónicos Complejos.

• Es necesaria una mayor integración del sistema, compartiendo recursos o desarrollando modelos integrados (gestión de casos / gestión compartida)

Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.

Estudio OCDE 2007

Estratificación de Pacientes CrónicosModelo Kaiser permanente

Jesús Medina, Társila Ferro. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente en “El Hospital y la Unidad en la Red Asistencial”. I Master de Gestión Univ. Murcia 2013

Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente

Análisis de Estudios de Gestión de Casos

Care management of patients with complex health care needsTHE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19, 2009

Claves para el éxito Selección de pacientes durante hospitalización / Existencia de Cuidadores

Equipos multidisciplinares / Profesionales experimentados proactivos

Seguimiento activo telefónico / Visitas domiciliarias puntuales

Reingresos / año 2009 2010 2011 2012 2013 % AUM

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 4.160 + 24,7

Reingresos < 30 días 349 388 416 453 502 + 43,8

% reingresos < 30d 10,5 11,0 11,9 11,9 12,1 + 15,2

Reingresos precoces en M.I.

Colaboración MI-AP en la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas

Domicilio

Equipo de A.P.

AtenciónDomiciliaria

AtenciónEspecializada

HospitalizaciónDomiciliaria

Gestor decasos

Ingreso yUrgencias

Hospitalarias

FamiliaresY Cuidadores

episódicacontinuidad

permanente

AtenciónPrimaria

Hospital

Domicilio

Equipo de A.P.

AtenciónDomiciliaria

AtenciónEspecializada

HospitalizaciónDomiciliaria

Gestor decasos

Ingreso yUrgencias

Hospitalarias

FamiliaresY Cuidadores

episódicacontinuidad

permanente

AtenciónPrimaria

Hospital

Colaboración MI-AP en la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas

Gestiónde Casos

Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos

Consulta de Atención Primaria

Hospitalización / Consulta de M.I.

Medicina de Familia / Enfermería de FamiliaEnfermería de enlace / Farmacia /Trabajo Social

Medicina Interna / Enfermería hospitalariaEnfermería de enlace / Farmacia / Trabajo Social

Identificación de

Pac. Crónicos Complejos

y/o Pluripatológicos

Activación del

Plan de Asistencia

Compartida

MUTUO ACUERDOTras ingreso hospitalario

Más de dos Consultas aEspecialidades Médicas

Más de dos Consultas enUrgencias Hospitalariasen los últimos 3 meses

Gestión en elHospital

Gestión en laComunidad

Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos

Diagrama de Gestión de Casos

Validación por Médico de FamiliaRetirada de la

Gestión de Casos

DESCOMPENSACIONInternista hospitalariode referencia:- Consultor del equipo- Ingreso hospitalario- Plan terapéutico- Enfermería de enlace- Informe de Alta

Enfermería hospitalaria y Gestora de casos(en ingresos y al alta hospitalaria):- Coordinación de niveles asistenciales y sociales- Planificación del alta- Informe de continuidad de cuidados

Farmacia hospitalaria:- Conciliación de la medicación

Médico de Familia:- Valoración integral- Seguimiento del paciente- Optimización terapéutica

Consultas no presencialesy Reuniones de Casos

Enfermería de AP y Gestora de casos(hasta consecución de objetivos):- Evaluación y plan de cuidados (cada visita)- Educación de autocuidados- Adherencia al tratamiento- Seguimiento coordinado según necesidades- Función de coaching para paciente y cuidador

Trabajo Social:- Necesidades sociales

SI

NORecursos

comunitarios

PLANINTEGRAL

Identificación de pacientesen Gestión de Casos

Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos

Aspectos clave del modelo Principales Indicadores de actividad

1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial

1) Identificación de los PCC, PP y paliativos por AP en su Área asistencial y por MI en informes de alta hospitalaria2) Pacientes con el plan de asistencia compartida activado.3) Pacientes ingresados de forma programada desde AP. 4) Actividad de enfermería de enlace y nº de casos resueltos. 5) Asistencia de internistas a los centros de Salud.

Aspectos clave del modelo Principales Indicadores de actividad

1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial

1) Identificación de los PCC, PP y paliativos por AP en su Área asistencial y por MI en informes de alta hospitalaria2) Pacientes con el plan de asistencia compartida activado.3) Pacientes ingresados de forma programada desde AP. 4) Actividad de enfermería de enlace y nº de casos resueltos. 5) Asistencia de internistas a los centros de Salud.

50% disminución reingresos

Aumento de la Calidad percibida

Sin cambios en la mortalidad

Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna

• Atención INTEGRAL e INTEGRADA

• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR– Liderazgo de AP– Los internistas, perfil más idóneo– Estratificación y Protocolos comunes– Profesionales Proactivos implicados

COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender

COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender

Trabajandojuntos

Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna