FARMACIA ASISTENCIAL ALREDEDOR DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

Revisión y adecuación terapéutica – 19/10/2017

Eva Delgado Silveira

Mujer de 84 años, que ingresa por delirium, deshidratación y fracaso renal agudo tras caída en domicilio

Tratamiento al ingreso:

Losartan/HCTZ 50/12,5 mg c/24h;

Atenolol 25 mg c/12 h;

Furosemida 40 mg c/24h;

Boik c/24h;

Nitroglicerina parche 10 mg c/24h;

Acenocumarol 8 mg/semana;

Paroxetina 20 mg c/24h;

Tramadol+paracetamol 32,5/325 mg c/8h;

Lorazepam 1 mg c/24h;

Bromazepam 1,5 mg si ansiedad;

Omeprazol 20 mg c/24h;

Atorvastatina 10 mg c/24h;

Betahistina comp si mareos; lactulosa si precisa

Problemas de Salud,

Antecedentes: HTA, CI,

ICC, FAC, DM II,

poliartrosis, osteoporosis,

depresión, insomnio

Revisión de la Medicación. Definición:

• Consiste en “la valoración de manera crítica y estructurada de los medicamentos del paciente con el objetivo de conseguir un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento, optimizando el impacto de los medicamentos, minimizando el número de problemas relacionados con la medicación y reduciendo el coste”.

Atención farmacéutica al PCC

• La Atención Farmacéutica disminuye las PPI y los PRM

• Mejora el uso adecuado de los medicamentos

• Se obtienen mejores resultados cuando el farmacéutico se integra en el equipo multidisciplinar

• El impacto de las intervenciones en resultados en salud, calidad de vida, y coste efectividad es variable

Patterson SM et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst

Rev. 2014, Issue 10. Art. No.: CD008165. DOI: 10.1002/14651858.CD008165.pub3.

Christensen M, Lundh A, Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database

Syst Rev. 2016 Feb 20;2:CD008986. doi: 10.1002/14651858.CD008986.pub3.

¿Cómo debe hacerse?

Se recomienda que la revisión:

• Se haga en pacientes seleccionados (estratificar por riesgo o complejidad)

• Mejore el tratamiento de los pacientes

• Sea sistemática y estructurada

• Sea acordada con el paciente

• Se registre en la historia clínica del paciente

• Se monitorice (medir el impacto del cambio)

¿Qué aspectos debemos explorar?

Aspectos a explorar:

Fuente: Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico: Información al paciente, conciliación, revisión y adherencia. SEFAP. 2012

www.polypharmacy.scot.nhs.uk/7-steps/

7 Pasos: 1.Indicación 2.Fármacos necesarios 3.Fármacos innecesarios 4.Efectividad 5.Seguridad 6.Coste efectividad 7.Adherencia

¿Herramientas disponibles?

Herramientas disponibles:

• Criterios implícitos • MAI

• Criterios explícitos • STOPP/START

• Beers

• STOPPFrail (pacientes en cuidados paliativos)

• Otros • ACOVE

¿Qué prescripciones son PPI en nuestra paciente?

1. ACENOCUMAROL (es mejor antiagregar que anticoagular debido a la edad) 2. FUROSEMIDA 3. OMEPRAZOL 4. Todas son ciertas 5. Todas son falsas

¿Qué prescripciones son PPI en nuestra paciente?

1. ACENOCUMAROL (es mejor antiagregar que anticoagular debido a la edad) 2. FUROSEMIDA (1ª línea hipertensión con incontinencia urinaria)

3. OMEPRAZOL (no indicación) 4. Todas son ciertas 5. Todas son falsas

¿Cuáles de la siguientes recomendaciones son ciertas?

1. Al prescribir nuevos fármacos no es necesario considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y el grado de adherencia al cumplimiento.

2. No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.

3. En pacientes con enfermedad de Parkinson está permitido usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales.

4. En los pacientes diabéticos es necesario aplicar medidas terapéuticas intensivas independientemente de que sean pacientes con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida <10 años.

5. Todas son ciertas

¿Cuáles de la siguientes recomendaciones son ciertas?

1. Al prescribir nuevos fármacos no es necesario considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y el grado de adherencia al cumplimiento.

2. No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.

3. En pacientes con enfermedad de Parkinson está permitido usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales.

4. En los pacientes diabéticos es necesario aplicar medidas terapéuticas intensivas independientemente de que sean pacientes con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida <10 años.

5. Todas son ciertas

¿Cuáles de los siguientes fármacos pueden ocasionar mayor riesgo de caídas?

1. Losartan 2. Lorazepam 3. Tramadol 4. Atenolol 5. Omeprazol

¿Cuáles de los siguientes fármacos pueden ocasionar mayor riesgo de caídas?

1. Losartan

2. Lorazepam 3. Tramadol 4. Atenolol 5. Omeprazol

¿Qué hacemos con las caídas?

Antidepresivos, antipsicóticos, anticolinérgicos, BZD, hipnóticos, dopaminérgicos

Antarrítmicos, antiepilépticos, Opiáceos, alfa-bloqueantes, IECA ARA-II, Diuréticos, betabloqueantes

Antagonistas calcio, nitratos, antidiabéticos orales, Anti h2

FRIDS

Polifarmacia

¿Cuál de los siguientes fármacos tiene mayor carga anticolinérgica?

1. Paroxetina 2. Fluoxetina 3. Citalopram 4. Venlafaxina 5. Sertralina

http://www.anticholinergicscales.es

¿Cuál de los siguientes fármacos tiene mayor carga anticolinérgica?

1. Paroxetina 2. Fluoxetina 3. Citalopram 4. Venlafaxina 5. Sertralina

Mujer de 84 años, que ingresa por delirium, deshidratación y fracaso renal agudo tras caída en domicilio

Tratamiento al alta:

Perindoprilo 4 mg c/24h

Nebivolol 2,5 mg c/24 h

Furosemida 40 mg c/24h

Nitroglicerina parche 10 mg c/24h

Acenocumarol 8 mg/semana

Escitalopram 10 mg c/24h

Paracetamol 1 g c/8h

Metamizol 575 mg si dolor

Tramadol 12,5 mg si mas dolor

Lorazepam 0,5 mg c/24h (en retirada, suspender en una

semana)

Trazodona 50 mg c/24h

Vitamina D semanal

Lactulosa si precisa

Problemas de Salud,

Antecedentes: HTA, CI,

ICC, FAC, DM II,

poliartrosis, osteoporosis,

depresión, insomnio

¿Puntos clave para mejorar la prescripción?

Puntos clave: • Desarrollo TICs, PEA, SSDC

• Participar plan de cuidados estableciendo objetivos terapéuticos acordes con la situación del paciente

• Seleccionar la forma farmacéutica más adecuada (disfagia, reducir nº de tomas diaria)

• Aportar seguridad a la prescripción de nuevos fármacos o cada vez que se revisa todo el tratamiento (posibles efectos adversos, interacciones, ajustes por peso, función renal, hepática)

• Valoración y simplificación de la carga terapéutica (desprescripción)

• Revisar carga anticolinérgica (http://www.anticholinergicscales.es/)

• Riesgo de caídas (revisión de los FRID o Fall Risk-Increasing Drugs)

• Lista MARC

• Evitar prescripciones en cascada

• Recomendaciones Sociedades Científicas “No hacer”

Bibliografía: • Amado Guirado E. Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico: información al paciente,

conciliación, revisión y adherencia. SEFAP. Madrid; 2012.

• All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: guidance for prescribing in frail adults. NHS Wales. Llandough; July 2014.

• NHS Scotland. Polypharmacy Guidance. The 7 steps Disponible en: http://www.polypharmacy.scot.nhs.uk/7-steps/

• Gutiérrez Valencia M, Martínez Velilla N, Lacalle Fabo E, Beobide Telleria I, Larrayoz Sola B, Tosato M. Interventions to optimize pharmacologic treatment in hospitalized older adults: a systematic review. Rev Clin Esp. 2016;216:205-21.

• NICE Guideline. Multimorbidity: clinical assessment and management. Published: 21 september 2016. Disponible en: nice.org.uk/guidance/ng56

• Espaulella-Panicot J, Molist-Brunet N, Sevilla-Sánchez D, et al. Patient-centred prescription model to improve adequate prescription and therapeutic adherence in patients with multiple disorders. Rev Esp Geriatr Gerontol 2017;in press (DOI: 10.1016/j.regg.2017.03.002)

• Milos V, Bondersson A, Magnusson M, et al. Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among elderly patients in primary care. BMC Geriatrics 2014;14:40

• Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:583-623.

• Anticholinergic Burden Calculator. Disponible en: http://www.anticholinergicscales.es

• Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Syst Rev. 2014, Issue 10. Art. No.: CD008165. DOI:10.1002/14651858.CD008165.pub3.

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