Abordaje asistencial del paciente crónico complejo desde la Geriatría

Dra. Paloma González

Hospital San José, Teruel

Cronicidad: “compartir para avanzar”

Zaragoza, noviembre 2014

Abordaje Asistencial del Paciente CrónicoComplejo desde la Geriatría

Diario de Teruel, 21 noviembre 1999

GERIATRÍA: rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos.

Marjorie Warren1897-19601946: nace la especialidad de Geriatría.

Barncose Hospital, National Health Service, UK.

1948: nace la Sociedad Española de Gerontología.

1978: se crea la especialidad de Geriatría en España.

RD del 15 de julio de 1978, BOE 29/8

Primera Cátedra de Geriatría en España.Universidad Complutense de Madrid, 1999

GERIATRÍA: rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos.

1988

Informe técnico sobre “Organización y Planificación de Servicios Geriátricos”. OMS, 1974

I Asamblea Mundial del EnvejecimientoViena, 1982

II Asamblea Mundial del Envejecimiento (Madrid, 2002)

Los gobiernos deben asumir como una de sus responsabilidades básicas Garantizar el acceso de las personas mayores a sistemas públicos de salud que permitan la adecuada prevención, diagnóstico, RHB y tratamiento. Dotar a los profesionales de la salud de adecuada formación en geriatría y gerontología.Impulsar el desarrollo de redes de servicios sociales y sociosanitarios.Permitir el envejecimiento digno en casa.Apoyar eficazmente a las familias cuidadoras.Facilitar la incorporación de las mujeres a la vida laboral.

Geriatría, una especialidad diferente

Visión integral del paciente Trabajo en equipo Integración de cuidados hospitalarios y comunitarios:

continuidad asistencial

Paciente geriátrico • ≥75 años• Pluripatología relevante• Riesgo de incapacidad funcional• Patología mental acompañante o

predominante• Problemática social relacionada

con el estado de salud Plan asistencial1983•Centrado en necesidades del paciente•Prioriza prevención deterioro funcional/dependencia

Reuben & Tinnetti. Goal-oriented patient care – an alternative healt outcomes paradigm. N Engl J Med 2012(9);366:777-9.

INSALUD, 1995

Mº SANIDAD Y POLITICA SOCIAL,

2009

≥2 enfermedades crónicas Condicionan fragilidad clínica Condicionan deterioro gradual de

autonomía y capacidad funcional Más frecuente en ancianos Mayor demanda de atención (AP,

AE y TS)

2009Centrado en las patologías crónicas

Paciente pluripatológico

Atención episodio agudo de la ENFERMEDAD

Atención centrada en el PACIENTE

Integral Interdisciplinaria Coordinada Continuada

CAMBIO DE PARADIGMA ASISTENCIAL

Atención episodio agudo de la ENFERMEDAD

Atención centrada en el PACIENTE

Integral Interdisciplinaria Coordinada Continuada

¿CAMBIO? DE PARADIGMA ASISTENCIAL

Rubenstein et al. Effectiveness of a Geriatric Evaluation Unit. A randomized controlled trial. N Engl J Med 1984;311:1664-70.

Intentar restaurar la salud del paciente geriátricoy mantener o mejorar su grado de independencia física y mental

para limitar el deterioro funcional,

determinante fundamental de la calidad de vida y principal predictor de dependencia, mortalidad, institucionalización

y consumo de recursos sanitarios y sociales.

GERIATRÍA: OBJETIVO

Lubitz et al, 2003; Alarcón et al, 2008; Lee et al, 2008; Cruz-Jentoft et al, 2009.

Desarrollo de un sistema asistencial a todos los niveles, que atienda las múltiples alteraciones y los problemas de salud agudos y subagudos de los pacientes geriátricos, que presentan como rasgos comunes la pérdida de independencia física y/o social.

La movilización de todos los recursos para integrar en la comunidad al mayor número de pacientes posible.

La organización de una asistencia prolongada a los que lo necesiten.

La investigación, la docencia y la formación continuada de sus propios especialistas y del personal relacionado con dicha especialidad.

GERIATRÍA: fines propios de la especialidad

Pacientes de 85 ó más años, Pacientes entre 75 y 84 años que, además, reúnen alguno de los siguientes: •pluripatología, •polifarmacia, •deterioro de la autonomía para las actividades de la vida diaria, •presencia de síndromes geriátricos, •deterioro inexplicado de la salud, •patología mental (demencia, depresión), •problemática sociofamiliar que condicione el estado de salud, •o institucionalización

Warshaw et al, 2008

GERIATRÍA: población diana

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR NIVELES ASISTENCIALES

GERIATRÍA: herramientas

1. unidad geriátrica de agudos

2. unidades de media estancia

3. unidad de ortogeriatría4. unidad de valoración / interconsultas5. hospital de día geriátrico6. consultas externas7. unidad de geriatría externa

convalecencia con rhbcuidados paliativoscrónicos reagudizadoscuidados continuos

VGI: proceso diagnóstico multidimensional que cuantifica capacidades y problemas médicos, funcionales, mentales y sociales, con el objetivo de establecer un plan de tto y sgto a largo plazo.

GERIATRÍA: de la teoría a la práctica

Relación con Atención Primaria y Residencias

Asistencia fragmentada de los ancianos "crónicos” es causa frecuente de yatrogenia (múltiples profesionales, independientes unos de otros).

Institute of Medicine, 2001; Rothman & Wagner, 2003

El enfermo crónico requiere de los cuidados de un grupo de profesionales con habilidades y conocimientos que van más allá de la formación médica tradicional: aptitudes para el trabajo en equipo, para la VGI, para la coordinación y continuidad de cuidados y la educación del paciente y los cuidadores.

Lewin et al, 2002; McNutt, 2004; Safran, 2003



La variable que más afecta al consumo de recursos sanitarios no es tanto la presencia de patología crónica como la repercusión que tiene ésta sobre la autonomía del anciano: la limitación funcional duplica la incidencia de hospitalización y el gasto farmacéutico y, pese a reducir los años de expectativa de vida, aumenta el gasto sanitario acumulado por paciente.

Lubitz et al, 2003; Fried et al, 2004

Se ha demostrado la eficacia y la eficiencia de los programas de intervención de Geriatría en el medio residencial, con disminución de la frecuentación de los Servicios de Urgencias, la tasa de ingresos hospitalarios, el gasto farmacéutico y el número total de recetas, todo ello con un coste total reducido.

Nieto Blanco, 2008; Sicras-Maimar, 2007; García-Navarro, 2011



300.000 €


Relación con el Servicio de Urgencias

La interconsulta al Servicio de Geriatría desde el de Urgencias hademostrado reducir los ingresos hospitalarios y el intervencionismoinadecuado.

Alonso Bouzón, 2010

Protocolo de derivación de pacientes desde Urgencias: adecuación del 98,3 ± 2,7 a los criterios pactados.

20% de la actividad de la Unidad de Valoración Sociosanitaria se realiza en Urgencias.

Alrededor del 50% de nuestros ingresos proceden de Urgencias.


Relación con los servicios médicos

• Medicina Interna y Geriatría son especialidades afines y complementarias.

• Los servicios deben adaptarse a la atención de un paciente cada vez más frágil.

• GRT debe promover y cooperar en el cambio de enfoque asistencial.

• Evidencia científica de eficiencia: ingreso en Geriatría aumenta un 25% las posibilidades de que el anciano ingresado vía Urgencias siga vivo y en el medio comunitario a los 6 meses, además de forma coste-efectiva.

Baztán et al, BMJ, 2009


Relación con los servicios médicos

Fomento de la equidad (unidades de GRT en todos los sectores).Máximo beneficio de ingreso en UGA: edad muy avanzada, deterioro funcional

y/o de salud reciente, presencia de síndromes geriátricos, multimorbilidad, enfermedades avanzadas, malnutrición, polimedicación…

Incorporación de herramientas de la VGI en servicios médicos.IC a GRT: labor asistencial/formativa.Colaboración en toma de decisiones en situaciones complejas. Facilitar derivación a CCEE de GRT de pacientes pluripatológicos (beneficios

para pacientes / descarga resto especialidades).

• MIR de MI rotan 2 meses por GRT• Proyectos conjuntos en los Programas

de Apoyo a las Iniciativas en Mejora de la Calidad en Salud


Relación con los servicios quirúrgicos

• La intervención GRT en fase de convalecencia ha demostrado beneficios sobre el tto convencional, mejorando resultados, evitando descoordinación, reduciendo morbilidad durante el ingreso y gasto hospitalario.

Solomon DH, 2000

• La VGI previa a la cirugía ayuda en la toma de decisiones. Cleveland, 2010

• Parámetros tan geriátricos como la discapacidad o la fragilidad modifican claramente el riesgo quirúrgico estimado por los scores habitualmente utilizados en Cirugía Gral y CV.

Robinson TN, 2009; Makary MA, 2010; Lee DH, 2010

• Intervenciones geriátricas específicas pueden prevenir el delirium (afecta 20-55% ancianos ingresados x patología quirúrgica) hasta en el 30-40% de los casos, mejorando pronóstico y reduciendo mortalidad.

Inouye, 1999; Vidán, 2009; Pellfolk TJ, 2010


EM ptes >79 años ingresados en Cir Gral x Urgencias (días)

Interconsultas ptes >79 años ingresados en Cir Gral (%)

Mortalidad de los ptes >79 años que ingresan en Cirugía General (%)

>79 años >79 años ingresados

x Urgencias

Relación con Cirugía General


Relación con los servicios quirúrgicos

• 33.000 fx fémur/año en España, con edad media >82 años, >30% con demencia previa y >60% con dependencia, ocupación del 20-25% de camas de COT, con mortalidad hospitalaria entre 0.5 y 12%, EM hospitalaria 8 - 29 días y tasas de derivación a hospitales de apoyo 17 - 65%

Informe Nacional de Salud, Serra JA, 2002; Alvarez L, 2008; Hernández JL, 2006

• “Los hospitales que tratan pacientes mayores de 65 años con fx fémur deben ofrecer programas que incluyan valoración multidisciplinaria precoz por un equipo de Geriatría y tratamiento compartido por traumatólogos y geriatras desde el momento del ingreso” y ello con una evidencia de grado A.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh, 2009

• Coste fx fémur 5.000-9.000 euros (50-66% en fase aguda, resto en cuidados posteriores): UOG de agudos reducen 33% la estancia hospitalaria (=reducción asociada de costes).

González-Montalvo, 2010


Mortalidad ptes con fx fémur en HOP de Teruel (%)

Nº total de IC de COT a MI

Relación con Traumatología

EM preqx fx PT fémur (días)

EM hospitalaria fx PT fémur (días)


Relación con Traumatología

17% <48h 36% <48h 77.6% <48h

U. ortogrtU. ortogrt + Anestesiología+ Anestesiología

Evolución EM preqx fx pertrocantérea fémur HOP

Colaboración COT-GRT

¡ > 50 años de historia !


Relación con Rehabilitación

• Los ancianos pueden beneficiarse de la terapia rehabilitadora tanto o más que los adultos jóvenes, aunque hay una gran heterogeneidad en la respuesta. La capacidad funcional previa al ictus es el verdadero predictor de morbimortalidad.

Jaramillo Gómez E, 2005

• Las Unidades de Ictus son unidades hospitalarias integradas por un equipo multidisciplinar coordinado, especializado y entrenado en el cuidado de estos pacientes, que dispone de protocolos de actuación y manejo basados en la mejor evidencia científica disponible. Esta forma de trabajo en equipo multidisciplinar es clásica de la especialidad de Geriatría.

Stroke Unit Trialist, 2007; Langhorne, 2002


Relación con Rehabilitación

2011: proyecto de investigación multidisciplinar entre el Hospital San José y las Universidades Politécnicas de Zaragoza y Valencia. • Objetivo: mejorar la rehabilitación del equilibrio añadiendo técnicas

virtuales novedosas. Actualmente se está validando la aplicación “ABAR”, que utiliza la Wii Balance Board.

2013: proyecto de calidad del SALUD con el mismo equipo de investigación. • Objetivo: mejorar calidad de vida, bienestar, salud física y emocional

de pacientes ingresados en el Hospital con dependencia o enfermedad terminal mediante paseos virtuales y técnicas de relajación virtual visualizados en tablet.

“La Geriatría ofrece a los pacientes ancianos complicados, por norma, una atención mejor y más satisfactoria. Identifica antes las necesidades y los problemas, y los resuelve de manera profesional, ahorrando dinero y evitando exámenes innecesarios, estancias hospitalarias y fármacos inapropiados. Así pues, éste es un momento de oportunidades para la Geriatría.”

J.M. Ribera. The history of geriatric medicine. The present: problems and opportunities. Eur Geriatr Med 2012;3:228-32.

parámetro más fiable, cuantificable y con mayor poder de discriminación entre ancianos

Marcador pronóstico de: • Mortalidad global• Probabilidad de recuperación de procesos agudos• Costes de hospitalización y cuidados• Necesidad de continuidad de cuidados• Necesidad de institucionalización

Capacidad funcional

GRD no útil para los cálculos relacionados con la asistencia sanitaria en pacientes geriátricos y crónicos en general.Basado en episodios de hospitalización de corta estanciaNo tiene en cuenta la necesidad de recuperación funcional o de continuidad asistencial.No tiene en cuenta la situación mentalInfravalora la presencia de síndromes geriátricos, que exigen mayor esfuerzo diagnóstico y terapéutico

MUCHAS GRACIAS

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