Proceso asistencial integrado del paciente

crónico complejo ¿Somos capaces de

hacer lo que se espera de nosotros?

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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo

Modelo marco del Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo. Margarita: la gestión compartida e integrada de la complejidad. La voz de pacientes y cuidadores. ¿Somos capaces de hacer lo que se espera de nosotros?

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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo

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• Nivel en que la herramienta de estratificación de la población sitúa a cada paciente crónico en función de su morbilidad (número y complejidad de sus enfermedades). Existen tres niveles de riesgo posibles para los pacientes crónicos: bajo, medio y alto

Nivel de riesgo

• Asignado por el médico y enfermera de atención primaria en función de la información aportada por la herramienta de estratificación y el conocimiento individualizado y global del paciente que poseen los profesionales. Para cada paciente crónico se selecciona un nivel de intervención bajo, medio o alto.

Nivel de intervención

Nivel de intervención

bajo

Autocuidado

Paciente activo

Nivel de intervención

medio

Paciente activo

Gestión de la

enfermedad

Nivel de intervención

alto

Gestión del caso

Apoyo al cuidador

Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo

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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo

Paciente

crónico con

complejidad

identificada

Fallecimiento

SUBPROCESO1:

INCLUSIÓN, VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE ACCIÓN

Profesionales sanitariosProtocolos

Y proceimientosDispositivos

EquipamientoInfraestructuras

Prof. AP

Prof. AE

SUH

SUMMA112

SS.SS

Identifican

complejidad

Traslado

Disminución

nivel

intervención

SUBPROCESO 2:

SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

SUBPROCESO 3: MANEJO DE LA DESCOMPENSACIÓN

ATENCIÓN A LA DESCOMPENSACIÓN EN EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

EN LUGAR DE RESIDENCIA

EN HOSPITAL DE DÍA

EN HOSPITAL DE AGUDOS

EN HOSPITAL MEDIA ESTANCIA

Satisfacción

de paciente y cuidador

Accesibilidad EficienciaEfectividadSeguridadCalidad

científico-

técnica

Adecuación

IDENTIFICACIÓN DE LA DESCOMPENSACIÓN

Marco Normativo:Estrategia de atención a

pacientes con enfermedades crónicas

Marco Operativo:Equipo director de los

procesos asistenciales integrados

Marco Científico:

Evidencia científica disponible

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Identificación:

Cualquier profesional

asistencial sanitario o social Inclusión:

Médico y enfermera de Atención

Primaria

NI ALTO

Valoración multidimensional

y diseño de un plan asistencial personalizado

Identificación de referentes:

coordinación en ámbito

hospitalario

Seguimiento en lugar de

residencia:

Seguimiento proactivo y apoyo

al cuidador

Respuesta a las necesidades 24x7

Detección de necesidades complejas

Manejo de la descompensación:

Ámbitos asistenciales accesibles mediante circuitos específicos.

Tránsitos asistenciales sin fragmentación

Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo

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La atención compartida e integrada: Margarita

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79 años

Sin contacto previo con S Sanitario

Independiente AVD

Vive Sola

VISITA DOMICILIARIA DEMANDA

Determinación ANL

Margarita

VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA MED/ENF

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Valoración inicial de enfermería en domicilio Valoración funcional:

Percepción de la salud: Edad avanzada.

Actividad: En cama e incorporada con 2 almohadas.

Respiración: Dificultad respiratoria.

Cognitivo: Reticente ayudas.

Rol relaciones: Vive sola sin apoyo familiar. Se identifica a su vecina como cuidadora principal. Domicilio en condiciones aceptables.

Intervenciones:

Se realizada analítica.

Se establece relación de confianza con la cuidadora.

Se programa visita domiciliaria MAP para ese mismo día.

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79 años

Hace un mes comienza con disnea de aparición brusca, con ortopnea en la última semana. Niega dolor torácico ni palpitaciones. No tos ni expectoración. No st constitucionales. No fiebre ni st de foco No alt MMII EXPL: MEG –Sat.85%, Taquipnea a 20 rpm TA: 100/60; Pulso: 82 lpm AC Rítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales. No edemas ni alteración en MMII

URGENCIAS HOSPITALARIAS

Situación de descompensación: valoración y comunicación entre ámbitos asistenciales

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Situación de descompensación: valoración y comunicación entre ámbitos asistenciales

Vive sola Sin contacto con su familia Conducta beligerante

TRABAJADOR SOCIAL

ESPECIALISTA DE REFERENCIA

HOSPITALARIA

Valoración

competencia

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Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención

hospitalaria

Detección de descompensación.

Alarma en Protocolo Hygeia

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Detección de descompensación.

Alarma en Protocolo Hygeia

Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención

hospitalaria

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Paciente PP inestable

Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención

hospitalaria

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Mujer de 79 años con disnea de un mes de evolución con empeoramiento en última semana.

EXPLORACIÓN FÍSICA: PA: 135/64, 94 lpm, Tª 36,2ºC. S. basal: 91%. Delgada. Ingurgitación yugular y, crepitantes bibasales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en URGENCIAS : Insuficiencia respiratoria parcial (pH 7.46, pCO2 26, pO2 52). Anemia normocítica (hb 10.9). Función renal deteriorada + Hiperglucemia 366. Rx Tórax : cardiomegalia + ICC. ECG: ritmo sinusal. Ts planas de forma generalizada.

JUICIO CLINICO: Insuficiencia cardiaca izda con insuficiencia renal Debut diabético.

PLAN: Ingreso en planta de Med. Interna (UAC- CS de Santa

Hortensia)

Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención

hospitalaria

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Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención

hospitalaria

• EcoTT: Miocardiopatía dilatada (FEVI 18 %). Posible etiología: etilismo crónico vs idiopática.

• F. precipitante: anemia.

1º episodio de Insuficiencia cardiaca

descompensada.

• Gastroscopia: gastritis crónica atrófica y colonoscopia normal.

• Administrado de ferroterapia e IBP. Anemia ferropénica.

• Encuesta dietética.

• Iniciamos insulinización. Diabetes mellitus tipo

2.

• Nefropatía diabética.

• Titulamos dosis bajas de IECA Enfermedad renal no

conocida previamente

ASPECTOS BIOMEDICOS

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Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención

hospitalaria

• Alerta desde primaria.

• Interconsulta al Servicio de Psiquiatría para evaluación de competencia .

Sospecha de trastorno psico-

mental.

• Se alerta desde primaria. • Limitación funcional moderada: ayuda para las comidas, dificultad para aseo y WC.

Deterioro funcional.

• Anciana que vive sola sin sostén familiar y con evento clínico grave.

• Valoración por T. social de Hospital.

Situación social de riesgo.

ASPECTOS PSICO-SOCIO-FUNCIONALES

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Valoración multidimensional por enfermera de enlace: factores de riesgo identificados

Barthel : 50/100

Escala Lawton y Brody: Dependencia leve- moderada.

Norton: Riesgo de UPP

Downton: Riesgo de caídas

Yesavage: Sin trastorno anímico

Pfeiffer: Sin deterioro cognitivo

Escala nutricional MNA_SF: Riesgo desnutrición

Escala riesgo social: Precisa apoyo para el cuidado. Cuidadora principal: vecina.

Escala Morinsky Green: Riesgo de falta de adherencia al tratamiento.

Edad > 75 años

Comorbilidad

Estancia estimada > 20 días

Gestión ineficaz de la propia salud

Aislamiento social

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Valoración social hospitalaria

Valoración de riesgo social al ingreso: Cartera de Servicios SERMAS

Entrevista Paciente: Española Limitación funcional moderada. Soltera sin hijos. No tiene contacto con sus hermanas. Único persona de apoyo su vecina. Percibe pensión de jubilación de 850€ /mes. Sin ahorros significativos. Vivienda de alquiler de renta antigua. Quiere volver a su domicilio rechaza recurso residencial.

Entrevista vecina: Cuidadora desde hace 15 años, no percibe remuneración económica.

Diagnostico social: Riesgo socio-sanitario. Aislamiento social.

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Historia Social

Valoración social hospitalaria