ANGIOEDEMA SIN URTICARIA

N % Relacionado a factor específico 124 16 Infección/Enfermidad autoinmune

55 7

Inhibidor de la ECA 85 11 AEH 183 25 AEA 14 Idiopático 294 38 Edema generalizado/periférico 21 3

Angioedema sin urticaria (n=776)

Zingale et al, 2006

N % Relacionado a factor específico 124 16

Infección/Enfermidad autoinmune 55 7 Inhibidor del ECA 85 11 AEH 183 25 AEA 14 Idiopático 294 38 Edema generalizado/periférico 21 3

Zingale et al, 2006

Angioedema sin Urticaria (n=776)

Enfermidades asociadas N % Infecciones 27 49 Granuloma dentario 11 Sinusitis 5 Sialoadenitis 2 ITU 7 Infección por herpes vírus 2 Enfermidades autoinmunes 21 38 Otras enfermidades 7 13 RGE, lipodistrofia, IRC, Berger, IDCV

Zingale et al, 2006

Angioedema sin urticaria Infecciones / Enfermidades Autoinmunes

•  Edad media = 57,5 años (42-76)

•  Todos con edema subcutaneo

•  50% con edema gastrointestinal

•  64% con edema de vias respiratorias

•  Enfermidad concomitante: 9 pacientes (64%)

•  Gamopatia monoclonal en 7 casos

•  Linfoma no Hodgkins en 2 casos

Angioedema sin urticaria (n=776)

ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO

ANGIOEDEMA

Con Urticaria

Sin Urticaria

Histaminérgico Enfermidad asociada

No responsivo a anti-H1

Relacionado a inhibidor da

ECA

BR

AD

ICIN

INA

Cicardi et al, Allergy 2014

N % Relacionado a factor específico 124 16 Infección/Enfermidad autoinmune 55 7 Inhibidor de ECA 85 11 AEH 183 25 AEA 14 Idiopático 294 38 Edema generalizado/periférico 21 3

Angioedema sin Urticaria (n=776)

Zingale et al, 2006

Angioedema por inhibidor de ECA

§ En media, hubo demora de 12 meses para apariencia de los síntomas después del uso de inhibidor de ECA

§ En 20% de los pacientes, los síntomas surgiran después de 1 mes de terapia;

§ Hubo retraso de acerca de 12 meses para la retirada de la terapia;

§ Local del edema: face (81%), lengua y cavidad oral (45%) y vias aereas (20%).

§ A pesar de los cuidados, 8 pacientes (11%) no mejoraran del angioedema.

Angioedema por inhibidor de la ECA

DROGAS ASOCIADAS A ANGIOEDEMA

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II

Agentes fibrinolíticos

Estrógeno  

Drogas anti-inflamatórias no esteroides  

Otras drogas  

ANGIOEDEMA HEREDITARIO: HISTÓRICO

Gene  de  C1-­‐INH  localizado  

en  el    cromosomo  

11  

1o.  Caso  de  Angioedema  Adquirido  por  Ac  an;-­‐  C1-­‐INH  

1986   1986   2000  

Descrición  de  Angioedema  sin  déficit  de  

C1-­‐INH  

Bork  et  al;  Cichon  et  al  –  mutación  del  Factor  XII  

2006  

?  

2014  

ANGIOEDEMA

Con Urticaria

Sin Urticaria

Responsivo a anti-H1

Doença asociada

No responsivo a anti-H1

No histaminérgico

c/ C1INH nl

Devido a Subst.Identificada (drogas, alimento,

etc)

BR

AD

ICIN

INA

Relacionado a inhibidor de

ECA

Déficit de C1INH

ANGIOEDEMA SIN URTICÁRIA

138 pacientes/43 familias con AEH y C1INH normal (2006)

Crisis/año   No. de pacientes (%)  

< 1   20 (14.5%)  

1 – 5   48 (34.8%)  

6 – 11   23 (16.7%)  

12 – 24   27 (19.6%)  

> 24   20 (14.5%)  

Bork et al, 2006

Sitios del cuerpo afectados por AEH sin déficit de C1INH (n=138)

Sitio   N de pacientes (%)  Piel   128 (92.8%)  

Cara   127 (92%)  

Extremidades   55 (39.9%)  

Genitales   13 (9.4%)  

Tronco, cuello   4 (2.9%)  

Lengua   74 (53.6%)  

Abdominal   69 (50%)  

Edema de laringe   35 (25.4%)  

Úvula   30 (21.7%)  

Otro   5 (3.6%)  

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

Bork et al, 2006

Muertes (2006)

4 pacientes por asfixia   (3.4%)  1) 16 años   1era OVAS  

2) 36 años   10º. OVAS  

3) 38 años   8º. OVAS  

4) 48 años   Numerosas OVAS  

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

C4  nl  

C1INH  ac,vidad  nl/subnormal  

C1q  nl  

Sin  mutación  en  el  gen  C1INH  

Diagnóstico de Laboratorio

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

Diagnóstico

A  • Angioedema  recurrente  en  uno  o  más  órganos  

B  • Sin  ur,caria  

C  • Historia  Familiar  Posi,va  (>  1  miembro  afectado)  

D  • C4  y  C1INH  nl  

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

10 pacientes con C1INH y C4 normales y clínica de AEH

10 familias

Cada familia con por lo menos más un miembro afectado: + 26

36 pacientes

AEH    con  defecto  gené,co  del  C1INH  

Nuevo  ,po:  AEH  con  C1INH  normal    

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

Bork et al, 2006

• MSL,  49  años,  femenino,  • Después  del  embarazo,  a  los  16  años,  empezó  edema  facial    con  duración  de  una  semana  • Después  del  tratamiento  dental  tuvo  edema  en  cara  y    miembros  • Frecuencia  de  3  a  4  crisis  severas  al  año  

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

• Hace  un  año  y  medio  desarrolló  edema  con  la  sensación  de  disnea  • Fue  tratada  con  adrenalina  y  an,-­‐histamínico  sin  respuesta  • Hace  un  mes    tuvo  crisis  más  intensa  • Presenta  dolor  abdominal    desde  el  primer  embarazo  • Ganó  peso  en  los  úl,mos  dos  años  

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

Pancreatitis; dolor abdominal; edema de

miembros

//////////

dolor abdominal; edema facial

CASO CLÍNICO

Parámetro   Paciente   Normal  C4   65 mg/dL   10-40 mg/dL  

CH50   82 U/ml   53-110 U/mL  C1q   20.5 mg/dL   10-25 mg/dL  

C1 Inhibidor   77 mg/dL   20-40 mg/dL  

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

Dewald & Bork,2006; Cichon et al, 2006; Bouillet et al, 2007; Martin et al, 2007; Bell et al, 2008; Prieto et al, 2009; Duan et al, 2009; Nagy et al, 2009; Hentges et al, 2009;

Bork et al, 2009; Picone et al, 2010; Vitrat-Hincky et al,2010; Baeza et al, 2011 Bork et al, 2011; Marcos et al, 2012

Sexo Literatura ABC N % N %

Femenino 118 92,7 51 82,3 Masculino 5 4,9 11 17,7

Total 123 100 62 100

Distribuición cuanto al género

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

Dewald & Bork,2006; Cichon et al, 2006; Bouillet et al, 2007; Martin et al, 2007; Bell et al, 2008; Prieto et al, 2009; Duan et al, 2009; Nagy et al, 2009; Hentges et al, 2009;

Bork et al, 2009; Picone et al, 2010; Vitrat-Hincky et al,2010; Baeza et al, 2011 Bork et al, 2011; Marcos et al, 2012

Sexo Literatura ABC N % N %

Femenino 118 92,7 51 82,3 Masculino 5 4,9 11 17,7

Total 123 100 62 100

Distribuición cuanto al género

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

30,2

14,3

12,7

3,2

41,3

36,5

15,9

7,9

6,3

6,3

4,8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Anti-contraceptivos

Menstruación

Embarazo

Ovulación

Estrese

Trauma

Alimento

Ejercicio

Tratamiento dental

Presión

Clima %

DESENCADENANTES ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH

Famílias I, III, IV, V, VII e VIII con AEH sdC1-INH y con mutación del factor XII.

Famílias II, VI, IX y X con AEH sdC1-INH y sin mutación del factor XII.

Família  con  Consanguinidad  

Longa duración

Complexidad

Dificultades con terapia

Creencias de la enfermidad y terapia

Barreras emocionales

Necesidad de cambiar el estilo de vida

Efectos adversos Riesgos asociados

Costos

Dificultad de relación del

paciente con el doctor

Sin apoyo fuera de la familia

Sin apoyo familiar

Dificultades con terapia

Dificultades con terapia

•  Retirada de Contraceptivos Combinados

•  Ácido Tranexámico

•  Progestágenos

•  Andrógenos

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH Tratamiento profiláctico

Crisis

Corticosteróides (n=27)

No es eficaz

Anti-H1 (n=15) No es eficaz

pdC1INH (n=7) 6 pts mucho o moderadam/e eficaz/ 1 pt no es eficaz

Icatibanto (n=5) eficaz

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH Tratamiento profiláctico

Em largo prazo

Progesterona (n=8) Mucho eficaz

Danazol (n=2) Mucho eficaz

Ácido tranexámico (n=1) Mucho eficaz

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH Tratamiento profiláctico

0 2 4 6 8 10 12 14 16

ACO cambio

Progestageno

Ácido Tranexámico

Oxandrolona

Danazol

ANGIOEDEMA SIN DÉFICIT DE C1-INH Tratamiento profiláctico (n=19)

DOC, femenino, 16 años de edad Primeros síntomas: Angioedema y urticaria a los 3 años de edad Desencadenantes: trauma y estrés

Artralgia afectando las manos, dedos y pies

Recibió antiinflamatorios

Colecistectomia endoscópica a los 16 años de edad

Pneumonia (1X) a los 2 años

Hay historia familiar

CASO CLÍNICO

¿Cuál examen solicitaría?

a) Dosis de IgE

b) Dosis de C4

c) Pesquisa de autoinmunidad

d) Ninguna opción

e) Todas las opciones

CASO CLÍNICO

¿ Cuál examen solicitaría?

a) Dosis de IgE

b) Dosis de C4

c) Pesquisa de autoinmunidad

d) Ninguna opción

e) Todas las opciones

CASO CLÍNICO

Examen Resultado interpretación

IgE 230 UI/L Aumentada

C4 8 mg/dL Nl 10-20 mg/dL

Factor anti-nuclear 1/320 homogéneo Aumentado

Anti-DNA 232 UI Nl < 50 UI

Anti-Sm Positivo Negativo

Anti-RNP Positivo Negativo

Anti - SSA (Ro) Negativo Negativo

Anti - SSB (La) Positivo Negativo

CASO CLÍNICO

¿ Cuál es su hipótesis?

a) Alergia a medicamentos

b) Angioedema y urticaria autoinmune

c) Angioedema hereditario

d) Ninguna opción

CASO CLÍNICO

¿ Cuál es su hipótesis?

a) Alergia a medicamentos

b) Angioedema y urticaria autoinmune

c) Angioedema hereditario

d) Ninguna opción

CASO CLÍNICO

C1-INH= 7 mg/dL

CASO CLÍNICO

¿ Cómo la trataría?

a) Danazol

b) Ácido tranexámico

c) Plasma fresco

d) Ninguna opción

CASO CLÍNICO

¿ Cómo la trataría?

a) Danazol

b) Ácido tranexámico

c) Plasma fresco

d) Ninguna opción

CASO CLÍNICO

MUCHAS GRACIAS asgrumach@gmail.com