Urticaria y Angioedema - Alergomurcia · permite una buena cinética gracias a las cortas...

Dr. Rubén Félix ToledoH. U. Virgen de la Arrixaca

Murcia (España)Mayo de 2004

Indicaciones de Indicaciones de CAPCAP-- ELISA. ELISA.

Rentabilidad diagnóstica Rentabilidad diagnóstica frente a pruebas cutáneas.frente a pruebas cutáneas.

Dr R. Félix ToledoDr R. Félix ToledoMayo 2004Mayo 2004

www.alergomurcia.comwww.alergomurcia.com 2

IntroducciónIntroducción

Ø Importancia de la Historia Clínica

Ø Pilar básico para el diagnóstico alergológico.

Ø Antecedentes familiares y personales

Ø Clínica

Ø Repecusión de la enfermedad

Ø Factores desencadenantes

www.alergomurcia.com




Premisas Premisas anatomoanatomo--fisiológicasfisiológicas

Ø En piel normal existen de 5.000 a 12.000 mastocitos/mm3 distribuidos sobre todo alrededor de los vasos

Ø Existen de 5.000 a 500.000 moléculas de IgE pegadas a cada mastocito, y pueden persistir entre 6 y 12 semanas

Ø La vida media de la IgE específica en sangre es de 2,5 días.



Ø La IgE está presente en suero en un rango aprox. 100000 veces inferior a la IgG

Ø Como la IgE total es el 0.001% del total de las inmunoglobulinas del organismo, deben utilizarse métodos muy precisos como el ELISA para su adecuada medición

Premisas Premisas anatomoanatomo--fisiológicasfisiológicas







Ventajas de Pruebas CutáneasVentajas de Pruebas Cutáneas

Ø Fáciles de realizar

Ø Posibilidad de testar varios alergenos

Ø Rapidez de interpretación

Ø Muy económicas



Especificidad y sensibilidad Especificidad y sensibilidad del Prick testdel Prick test

Ø El prick bien realizado, correctamente interpretado y con un extracto de calidad, es un método diagnóstico simple, seguro y de elevada sensibilidad y especificidad.







Pruebas CutáneasPruebas Cutáneas

Ø Generalmente las PC suelen estar más relacionadas con las manifestaciones clínicas que el análisis de la IgE sérica específica. (IUIS 1981, OMS 1983)

Ø Antes de solicitar CAP-ELISA, deberíamos repetir PC por duplicado, y si es necesario, en la espalda.

Ø Hasta un 5% pueden ser negativas en una sola prueba, incluso con técnicos expertos.



Pruebas CutáneasPruebas Cutáneas

Ø Si tras realizar la Historia Clínica, las PC fuesen negativas, antes de pedir IgE específica, reconsiderar:§ Reinterrogar al paciente y matizar las

manifestaciones clínicas (puede que no se correspondan con la primera interpretación)

Ø Si continuamos sospechando de neumoalergenos, adelante con la petición, pero las espectativas de que sean positivas serán muy escasas.







ExigenciasExigencias

Ø Altamente sensible§ Debería detectar el máximo numero de

pacientes con niveles elevados de IgE específica

Ø Alta especificidad§ Debería excluir a los no sensibilizados

Ø Alta precisiónØ Alta reproducibilidad en diferentes

ensayos a lo largo del tiempo



Diagnóstico inmunológico Diagnóstico inmunológico in in vitrovitro..Cuantificación de IgECuantificación de IgE

Ø RIA (Radioinmunoanálisis)§ Marcador es isótopo radiactivo (RAST)

Ø EIA (Enzimoinmunoanálisis)§ Marcador es enzima unida covalentemente al Ag o

al Ac. Se mide la Actividad enzimática• Colorimétricos: se mide intensidad color

• Fluorométricos (FEIA): fluorescencia al ser expuesta a lux UV

• Luminiscentes: de reacción química o BQ

Ø Fase líquida o sólida (ELISA)







InmunoCAPInmunoCAP

Ø La fase sólida (esponja de celulosa) permite una buena cinética gracias a las cortas distancias de difusión.



MetodologíaMetodología

Descripción de la técnica







Material necesarioMaterial necesario



Material necesarioMaterial necesario







Desarrollo de la técnica CAPDesarrollo de la técnica CAP



Desarrollo de la técnica CAPDesarrollo de la técnica CAP

50 µl suero

Incubar 30Incubar 30±5±5min a 18min a 18--32ºC32ºC

LavadoLavado


LavadoLavado


LecturaLectura

50 µl Conjugado(Enzima+Anti-IgE)

50 µl soluciónde desarrollo 400 µl solución

de Stop







Medir la fluorescencia.Medir la fluorescencia.

Comparar con la curvaComparar con la curvaestándar de controles.estándar de controles.

Calcular la IgE específicaCalcular la IgE específicaen en kUkU/l./l.

50 50 µµl suerol suero

Incubar 30Incubar 30±5±5min a 18min a 18--32ºC32ºC LavadoLavado

Incubar 150Incubar 150±10±10min a 18min a 18--32ºC32ºC LavadoLavado

Incubar 10Incubar 10±1±1min a 18min a 18--32ºC32ºC LecturaLectura

50 50 µµl soluciónl soluciónde desarrollode desarrollo

400 400 µµl soluciónl soluciónde Stopde Stop

50 50 µµl Conjugadol Conjugado((Enzima+AntiEnzima+Anti--IgE)IgE)



LecturaLectura

El resultado se expresa en Unidades Internacionales (UI/ml), una unidad internacional es igual a 2.4ng/ml de IgE.







Volúmenes necesarios por determinación Volúmenes necesarios por determinación Ø Muestra del paciente: 50 µl

Ø Conjugado: 50 µl

Ø Solución de desarrollo: 50 µl

Ø Solución de parada: 400 µl

Tiempo de incubación y TemperaturaTiempo de incubación y Temperatura

Ø 1ª Incubación 30 ± 5 min a 18-32 ºC





Evaluación como clases de IgE Específica Evaluación como clases de IgE Específica

Muy alto= 1006Muy alto50 = x < 1005Muy alto17,5 = x < 504

Alto3,5 = x < 17,53Moderado0,7 = x < 3,52

Bajo0,35 = x < 0,71

Ausente o no detectable

< 0,350Nivel de AckU/lClase IgE







Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA (I)ELISA (I)

Ø Dermatitis severa (ej D.atópica) y generalizada, sin zonas cutáneas accesibles a PC

Ø Control negativo: positivo por dermografismo (>5mm) Excepcional con la generalización del prick

Ø Imposibilidad de suspender anti-H1 u otros fármacos que inhiban las PC: útil el control + (existen otras alternativas: esteroides, CGDS..)

Ø Confirmación de significación clínica de unas PC positivas



Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA (II)ELISA (II)Ø Niveles de sensibilización extremadamente

altos, en que puedan ser peligrosas las PC (gran anafilaxia por betalactámicos, alimentos, venenos)

Ø PC – o dudosas para hongos, con Historia Clínica sospechosa de alérgica, y resto de PC repetidamente negativas para otros alergenos

Ø Alergenos tóxicos, insolubles en agua o sustancias altamente sensibilizantes

Ø Seguimiento de Inmunoterapia

Ø Investigación







Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA en la ELISA en la práctica diariapráctica diaria

Ø NEUMOALERGENOS NO HONGOS:§ Historia positiva y prick-test dudosos (3 ó

4mm) incluso repetidos en la espalda.

Ø HONGOS:§ Historia compatible e intradermo negativa

o dudosa (<10 mm)

Ø ALERGENOS TÓXICOS: Diisocianatos, óxido de etileno, formaldehído, etc..



Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA en la ELISA en la práctica diaria (II)práctica diaria (II)

Ø ANISAKIS Y LÁTEX:§ Razonable sospecha clínica y prick

negativo o dudoso (3-4 mm)

Ø HIMENÓPTEROS:§ Confirmación de diagnóstico en

reacciones sistémicas o loco-regionales.

Ø ALIMENTOS:§ Historia sugestiva y prick-prick negativo o

dudoso (3-4 mm) con alimentos naturales, tal como los ingirió el paciente.







Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA en la ELISA en la práctica diaria (III)práctica diaria (III)

Ø MEDICAMENTOS:§ BETALACTÁMICOS: Sólo en clínica

supuestamente mediada por IgE (urticaria inmediata o anafilaxia); basta con PG, PV, Amoxixilina y Cefaclor.§ INSULINA, SUXAMETHONIUM.

Ø ECHINOCOCO:§ Reacciones sistémicas no atribuibles a otra causa

y en protocolo U.C.Idiopática.

Ø “PRUEBAS CONTROVERTIDAS”§ En sucesivas revisiones, en la gran mayoría se

resuelven en la espalda, sin necesidad de CAP.



Ø La utilidad del CAP-ELISA es mucho mayor en:§ Protocolos, trabajos de investigación

§ Estandarización de extractos

§ Estudio de reactividad cruzada

§ Seguimiento de Inmunoterapia







Precisión, sensibilidad y Precisión, sensibilidad y especificidad CAPespecificidad CAP

Ø Precisión

Ø Sensibilidad 89%§ Límite de detección <0,35 kU/l

Ø Especificidad 91%§ Reactividad cruzada con otras Ig no detectable

9105

763-4

671-2

Entre ensayosIntra ensayoClase

Coef. Variación (%)Nivel de muestra

Paganelli R et al. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease. Clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAP, in six Europeanallergy clinics.Allergy 1998; 53: 763-768



Puntualizaciones al CAPPuntualizaciones al CAP--ELISAELISA

Ø La medida de IgE sérica específica:§ No es esencial en ningún caso. No puede ser la

alternativa a la suma de una buena Historia Clínica más una Pruebas Cutáneas adecuadas.

§ No debe ser utilizada como método de screeningde enfermedades alérgicas

§ Puede ser útil en determinados casos y circunstancias.

Ø CAP-ELISA positivo no significa necesariamente enfermedad alérgica







Inconvenientes CAPInconvenientes CAP--ELISAELISA

Ø Al ser la IgE extraordinariamente citofílica, sus resultados serán inferiores a los de las PC à Es un error conceptual pedir CAP-ELISA porque la PC haya sido negativa.

Ø PC negativa o dudosa, difícilmente de encontrará IgE específica en suero

Ø Bastante caras (sólo se deben realizar para un número limitado de alergenos)



Problemas de la cuantificación de Problemas de la cuantificación de IgE específicaIgE específica

Ø Dependientes de la respuesta inmunitaria del huésped.§ Variación temporal en función de la

exposición (FN fuera de exposición)

Ø Dependientes de la técnica§ Niveles elevados de IgE total (> 500-1000

UI/ml)à interacción no inmunológica§ Falta de estandarización del Ag§ Fracción de IgG en lote de anti-IgE (Ya no

por Ac moclonales)







Limitaciones de la cuantificación Limitaciones de la cuantificación de IgE específicade IgE específica

Ø Alergia alimentaria, con Hª Cl clara, por alteración del alergeno (cocinado...)

Ø La capacidad de unión a la IgE difiere de un alergeno a otro (igual clase àdistinto grado de clínica)

Ø Necesita dilución para medir títulos altos de IgE

Ø Precaución en interpretación de clase 1 con niveles de IgE total alta



Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas

Ø Mayor parte de estudios con RAST

Ø Buena correlación en general

Ø Depende del alergeno (90-98% para pólenes)








Ø Buena correlación de CAP y RAST con casitodos los alergenos (r = 0.974 paraD.pteronyssinus, r = 0.964 para gramíneas)

Ø Sensibilidad PC > CAP > RASTØ Especificidad CAP = RAST > PCØ 22 de 336 (6.6%) à CAP+ / RAST –Ø 2 de 336 (0.6%) à CAP- / RAST +

Ewan PW, Coote D. Evaluation of a capsulated hydrophilic carrier polymer (the ImmunoCAP) for measurement of specific IgE antibodies. Allergy 1990; 45(1): 22-29.




Ø 104 pacientes RC y/o asma. 24 controlesØ D.Pter, gramímeas, ambrosía, gato, Altern.

Ø PhRAST (S 62%; E 99%)Ø mRAST (S 90%; E 87%)Ø CAP-System (S 74%; E 96%)

Kelso JM, Sodhi N, Gosselin VA, Yunginger JW. Diagnostic performance characteristics of the standard Phadebas RAST, modified RAST, and pharmacia CAP system versus skin testing. Ann Allergy1991; 67(5): 511-514.








Ø 54 pacientes 6 neumoalergenos

Ø Resultados similares en 91,6%

Ø 8% CAP+ y AlaSTAT –

Ø 0.4% CAP- y AlaSTAT +

Ø Sensibilidad CAP > AlaSTAT

Ø Especficidad similar

van Houte AJ, Bartels PC. Comparative evaluation of the pharmaciaCAP system and the DPC AlaSTAT system for in vitro detection of allergen-specific IgE with the skin prick test. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30(2): 101-105.




Ø 86 pacientes y 20 controles

Ø Buena correlación de esta técnica in vitro con PC

Ø Especificidad CAP >> PC para gramíneas

Ø Sensibilidad CAP >> PC para D.Pter y gato

Plebani M, Borghesan F, Faggian D. Clinical efficiency of in vitro and in vivo tests for allergic diseases. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74(1): 23-28.







Ø Compara el Chemical Diagnostics chemiluminescent assay (CLA) con el CAP de Pharmacia

Ø Concordancia 79% Correlación r = 0.8

Ø Sensibilidad CLA y CAP similar (67-100%)

Ø Especificidad CLA:39-86% CAP: 36-81%

Ø Concordancia con PC 76% para CLA y 67% para CAPNepper-Christensen S, Backer V, DuBuske LM, Nolte H. In vitro diagnostic evaluation of patients with inhalant allergies: summary of probability outcomes comparing results of CLA- and CAP-specific immunoglobulin E test systems. Allergy Asthma Proc 2003; 24(4): 253-258.




Correlación Prick testCorrelación Prick test-- CAPCAP-- ELISAELISA

Ø Buena entre prick muy positivos ó negativos

Ø Pápulas 4-5mm muy raramente se asocia a CAP-ELISA positivo







Si CAPSi CAP-- ELISA+ELISA+ y PCy PC-- , plantearse:, plantearse:

Ø Defecto de técnica de PC (se soslaya con duplicado)

Ø Deficiente calidad del Antígeno (se soslaya con 2 casas comerciales )

Ø Toma de anti-H1 (Control + histamina)Ø Deficiente interpretación de lectura y dibujo

del habónØ Deficiente realización del CAP-ELISAØ Teórica y conceptualmente no deberíamos

encontrarnos CAP-ELISA positivo y pruebas cutáneas negativas.



Comparación de pruebas diagnósticasComparación de pruebas diagnósticas

Depende HRI nasal

Depende de exposición

Ojo anti-H1Ojo anti-H1Otros

EscasaExcelenteMenos buenaBuenaReproducibil.

EscasaExcelenteBast. buenaBuenaObjetividad

DifícilFácilAlgo difícilFácilEvaluación

BuenaMuy buenaModeradaBuenaEspecificidad

BajaModeradaAltaModeradaSensibilidad

PresenteNingunoPresenteMínimoRiesgo

Muy laboriosaCaraExige más

tiempoRápida y

no dolorosaEjecución

Contacto

nasalCAPIntradermoPrick test







ConclusionesConclusionesØ En la práctica diaria sólo son

imprescindibles la Historia Clínica y las Pruebas cutáneas.

Ø No se debe protocolizar sistemáticamente la cuantificación de IgE específica (Elevado coste)

Ø En la actualidad parece más correcto decir “No es esencial en casi ninguna situación”

Ø La medida de la IgE sérica específica no debe ser considerada como método de despistaje de enfermedades alérgicas.



Conclusiones prácticas sobre Conclusiones prácticas sobre CAPCAP-- ELISAELISA

Ø Si PC son claramente positivas, ¿para qué el CAP-ELISA?

Ø Si PC son negativas (<3mm), el CAP-ELISA será negativo

Ø Si PC dudosa (3-5 mm), el CAP-ELISA raramente será positivo

¿Para qué sirve el CAP-ELISA?





Urticaria y Angioedema - Alergomurcia · permite una buena cinética gracias a las cortas...

Documents

Transcript of Urticaria y Angioedema - Alergomurcia · permite una buena cinética gracias a las cortas...