Urticaria y Angioedema - Alergomurcia · Este mecanismo es el responsable de las urticarias...

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Mayo 2004 Dra Martínez Lópezwww.alergomurcia.com

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URTICARIA Y ANGIOEDEMA

Dra Rosa Martínez LópezSección de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia

(España)


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CONTENIDOS

• Definición y características

• Epidemiología

• Patogenia

• Clasificación. Principales formas clínicas

• Diagnóstico

• Tratamiento general

www.alergomurcia.com


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DEFINICIÓN Y CARACTERISTICAS

• Reacción vascular cutánea caracterizada por vasodilatación y aumento de la permeabilidad, con el consiguiente edema tisular.

• Formas de presentación,– Urticaria y angioedema 40-50%.

– Urticaria sin angioedema 40%.

– Angioedema sin urticaria 10-20%.


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URTICARIA

• El edema afecta a la dermis superficial• La lesión característica es el habón• Placas edematosas, bien definidas, muy pruriginosas, de

color blanco- rosado- rojo, rodeadas de halo eritematoso, que blanquean a la presión

• De diámetro y forma variables• Evanescentes (duración entre minutos y 48H)• Desaparecen sin dejar lesión residual• Pueden aparecer en cualquier localización, con

predilección en las zonas de presión



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ANGIOEDEMA

• Edema localizado en dermis profunda• Áreas difusas de inflamación sin borde bien

definido• No dejan fóvea a la presión• No pruriginoso (quemazón)• Predilección por la región de la cara y áreas de

tejido conectivo laxo ( periorbitario, peribucal)• También puede afectar a submucosas (faríngea,

laríngea, intestinal)



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EPIDEMIOLOGIA

• Es una de las dermatosis mas frecuentes• 15-20% de la población sufre al menos un

episodio a lo largo de su vida• 5-25% de éstos pueden evolucionar a

formas recurrentes o crónicas• Suele afectar a adultos jóvenes, sobre todo

mujeres (30-50 años)



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PATOGENIA

• Fisiopatología.

• Mediadores de origen mastocitario.

• Activación de los mastocitos.


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FISIOPATOLOGIA

• Reacción vascular de la dermis, con vasodilatación y aumento de la permeabilidad de capilares y vénulas.

• La extravasación de fluido produce edema.

• Un reflejo nervioso local produce vasodilatación arteriolar que origina el eritema.

• Los cambios vasculares son causados por mediadores mastocitarios.



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• El mediador mastocitario más importante es la histamina.

• Pueden intervenir mediadores no mastocitarios.

• No se producen lesiones vasculares ni hemorragia, salvo en la urticaria-vasculitis.

• Puede observarse infiltración celular perivascularpor linfocitos Th. Ocasionalmente PMN.

• La piel afectada contiene un mayor número de mastocitos.


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MEDIADORES DE ORIGEN MASTOCITARIO

• Los mastocitos son las células clave de la urticaria.• Comprenden distintas subpoblaciones que

responden a diferentes estímulos.• Los más importantes en la urticaria son los

conectivos, presentes en la piel y en las submucosas.

• Tras su activación liberan dos tipos de mediadores.– Preformados (histamina, proteasas, heparina,...).– Sintetizados de novo (prostaglandinas, leucotrienos,

PAF,...).



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ACTIVACIÓN DE LOS MASTOCITOS

• Mediado por IgE.• Mediado por IgG.• Mediado por complemento.• Mecanismos neurológicos.• Factores liberadores de histamina.• Factores exógenos que inducen la degranulación.• Interferencia con el metabolismo del ac.

Araquidónico. • Mediadores no mastocitarios.


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1. Mediado por IgE.

1. Los mastocitos poseen un gran número de receptores de alta afinidad para la IgE (FcRe 1), por medio del cual la IgE queda pegada a su membrana.

2. La activación se dispara cuando un Ag interactúa con dos moléculas de IgE, produciendo la agregación y entrecruzamiento de receptores

3. Este mecanismo es el responsable de las urticarias alérgicas, la mayoría de las cuales son agudas.

4. También se ha implicado en algunas urticarias físicas.



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2. Mediado por IgG.

1. Los mastocitos y basófilos poseen receptores para el fragmento Fc de la IgG.

2. Sus agregación también produce la activación mastocitaria, pero de forma menos eficaz que la IgE.

3. Este mecanismo podría estar implicado en algunos tipos de urticaria.


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3. Mediado por complemento

1. Se debe a la acción de las anafilotoxinas, fragmentos peptídicos producidos durante la activación del complemento

2. Las más importante son C3a y C5a.

3. Estos péptidos actúan sobre receptores mastocitarios e inducen su activación.



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4. Mecanismos neurológicos.

1. Los mastocitos están estrechamente vinculados a las neuronas y sobre ellos pueden actuar distintos neurotransmisores

2. La acetilcolina esta implica en la urticariascolinérgicas

3. Entre los neuropéptidos el más importante es la sustancia P.

4. Los mecanismos neurológicos son los responsables de la acción de algunos agentes histaminoliberadores, la influencia psicológica y la hiperreactividadmastocitaria presente en la urticaria crónica.


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5. Factores liberadores de histamina.

1. Moléculas endógenas capaces de actuar sobre los mastocitos e inducir su degranulación.

2. Pueden tener importancia en algunas formas de urticaria cónica

3. Estos factores incluyen chemocinas (IL- 8, RANTES, MCP- 1, MIP- 1a, MIP- 1ß), citocinas (IL- 3 y GM-CSF), autoanticuerpos (con actividad anti- IgE o anti-receptor de la IgE), HRF dependiente de IgE (se une a los hidratos de carbono de la IgE fijada a los mastocitos) y otros.



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6. Factores exógenos que inducen degranulación:

Agentes que actúan sobre los mastocitos por mecanismos desconocidos no inmunológicos:

1. Compuestos policatiónicos que interactúan inespecíficamente con el receptor de IgE (polimiximaB, compuesto 40/80, polilisina, poliarginina).

2. Ionóforos de calcio, que aumentan la concentración de calcio intracelular

3. Péptidos con secuencia formilmetionina , que se unen a receptores específicos de basófilos.

4. Proteínas derivadas de leucocitos, como la PBM de los eosinófilos, o proteínas de neutrófilos.

5. Fármacos como morfina, codeína, tubocuranina, dextrano, quimiotripsina y algunos anestésicos.


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7. Interferencia con el metabolismo del ácido araquidónico.

1. El AAS y otros AINE pueden inducir o agravar algunas urticarias

2. Bloqueo de la COX, con hiperactividad de la Lipooxigenasa, que conduciría a la producción de leucotrienos y a la activación mastocitaria.



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8. Mediadores no mastocitarios

1. No siempre están implicados los mastocitos en la patogenia de la urticaria y angioedema

2. En el déficit de C1 inhibidor y el angioedemaprovocado por IECA, el trastorno básico radica en un aumento de producción de cininas, sin que participen los mastocitos.


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URTICARIA

MASTOCITO

FACTOR DE HAGEMANFACTOR DE HAGEMAN

CININASCININAS

HISTAMINALTs PGs PAF

HISTAMINALTs PGs PAF

Y

IgEIgE

C3aC4aC5a

C3aC4aC5a

MONONUCLEARESLB, LT.

MONONUCLEARESLB, LT.

FLHFLH

EOSINOFILOSEOSINOFILOSPBMPBM

TIPO IIITIPO III

CC

CITOCINASCITOCINAS

TIPO IITIPO II

ANTI IgEANTI RcIgE

ANTI IgEANTI RcIgE

PATOGENIA DE URTICARIA

Ag

NEUROPEPTIDOSNEUROPEPTIDOS

ENF.SISTEMICAS

ENF.SISTEMICAS

MEDIADORES Q.

F. NERV.

UICUIC

Ag-Ac-mAg-Ac-m

Ag-AcAg-Ac

INFLAMACIONINFLAMACION

a

b

c

d

e

f

g

h



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CLASIFICACIÓN• Fisiopatológica.

– Inmunológicas.

– No inmunológicas.

– Físicas.

– Urticaria-angioedema crónico idiopático.

• Sintomatológica.

– Aguda.

– Crónica.

– Recidivante.

– Angioedema sin urticaria


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INMUNOLÓGICA

• Mecanismo mediado por IgE.

• Mecanismo mediado por complemento.



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Mecanismo mediado por IgE

• Alimentos: leche, huevos, frutos secos, crustáceos, frutas,...

• Fármacos: penicilina,...

• Aeroalergenos.

• Venenos de himenópteros.

• ¿Helmintos?

• Algunas urticarias de contacto.


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Mecanismo mediado por complemento

• Mediados por anafilotoxinas.– Urticaria-vasculitis.

– Conectivopatías.

– Reacciones tipo enfermedad del suero (hepatitis virales, mononucleosis infecciosa, reacciones a fármacos,...).

– Reacciones por transfusión de hemoderivados.

• Mediados por déficit de C1inhibidor.– Angioedema hereditario tipos I y II.

– Angioedema adquirido tipos I y II.



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NO INMUNOLÓGICAS

• Por degranulación directa de mastocitos.• Interferencia con el metabolismo del ácido

araquidónico.– Urticaria por AAS y otros AINE.– Aditivos: benzoatos y colorantes azoicos.

• Interferencia con mediadores no mastocitarios.– Angioedema por IECA.


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Degranulación directa de mastocitos

– Opiáceos.– Poliaminas: compuesto 40/80, polimixina B,

polilisina,...– Relajantes musculares.– Alimentos: chocolate, quesos fermentados, vinos

(tiramina).– Aditivos: sulfitos, benzoatos, colorantes azoicos,...– Contrastes yodados.– Soluciones hiperosmolares: dextranos.– Venenos: veneno de cobra, péptidos de himenópteros,...



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U. FISICAS

• Desencadenadas por estímulos físicos

• Más frecuentes en pacientes jóvenes

• Aparecen rápidamente tras la aplicación del estímulo

• Persisten menos de 2 horas

• Suelen localizarse en la zona de aplicación del estímulo

• Periodo refractario

• Un mismo paciente puede presentar más de una forma

• Posible transferencia pasiva a través del suero

• En la biopsia no suele observarse infiltrado de células inflamatorias


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U. FISICAS. CLASIFICACIÓN

• MECANICAS– DERMOGAFISMO– U. RETARDADA POR PRESION– ANGIOEDEMA VIBRATORIO HEREDITARIO

• TERMICAS– U. a frigore– U. LOCALIZADA POR CALOR– COLINERGICA

• LUMINICAS– SOLAR

• ACUAGENICA• ADRENERGICA



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DERMOGRAFISMO• Por rascado roce o presión se produce, de forma inmediata, un

habón lineal que sigue el trayecto del estímulo aplicado (U. Facticia o dermografismo primario), acompañado de intenso prurito y manifestaciones psicológicas (insomnio, irritabilidad,...)

• La más frecuente (80%). 5% población normal (20-50 años)• Puede acompañar, de forma secundaria a otros tipos de urticaria• Diagnóstico: En la piel de la espalda o el brazo se dibuja un

trazado, con un objeto romo, realizando una cierta presión. Si la prueba es positiva, a los pocos minutos aparece un habón pruriginoso, rodeado de eritema, que reproduce el dibujo trazado

• Tratamiento: antihistamínicos (hidroxicina, cetirizina, levocetirizina, etc.)


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U. RETARDADA POR PRESIÓN

• En zonas de presión prolongada• Mecanismo de producción desconocido. Parecen estar

implicados mediadores distintos a la histamina (LT, bradicininas,...)

• 2-6 h tras la aplicación de la presión. Duración de 24h• Placas edematosas, profundas, mal delimitadas. Más dolorosas

que pruriginosas. En ocasiones acompañadas de de síntomas sistémicos

• Diagnóstico: Aplicación de peso 7-14 kg suspendido o apoyado en brazos, hombros o piernas durante 10-20 min.

• De poca utilidad los antihistaminicos– Corticoides (prednisona), AINE (indometacina),

Antileucotrienos (??).


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U. POR FRIO• Episodios de urticaria-angioedema desencadenados por exposición al

frío (al aumentar la temperatura, descendida previamente de forma brusca).

• Representa el 3% de las urticarias físicas.• Existen formas familiares, formas secundarias y forma idiopática

adquirida.• Idiopática adquirida: forma más común, predomina en mujeres jóvenes

y se manifiesta como urticaria y/o angioedema en las zonas de exposición al estímulo. Habones 1-3 cm, pruriginosos, con una duración desde minutos a horas < 24h y que en ocasiones pueden acompañarse de síntomas sistémicos que pueden llegar a shock anafiláctico.

• Diagnostico: aplicación de cubito de hielo en antebrazo durante 5-15 min., dejar recalentar y lectura a los 10-30 min

• Tratamiento. Evitar estímulo desencadenante. Antihistamínicos



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U. COLINERGICA• Aumento de la temperatura corporal por calentamiento pasivo (calor

ambiental, baño o ducha caliente), ejercicio físico, estrés emocional

• 35% de las urticarias físicas. Afecta a adolescentes y adultos jóvenes (50% fondo atópico). Patogenia poco conocida

• Las lesiones aparecen 5-15 mín tras el estímulo. Pequeños habones 1-4 mm rodeados de eritema amplio (lesiones en “huevo frito”). Suelen desaparecer en unos 30 min. Periodo refractario de 12-24h

• En casos severos pueden aparecer signos sistémicos de actividad colinergica (mareos, sudoración, vómitos, hipotensión,...)

• Diagnóstico: prueba del ejercicio físico, prueba del baño caliente, provocación farmacológica (metacolina id., suero hipertónico, carbacol)

• Tratamiento: eliminar desencadenantes, antihistamínicos (hidroxicina, etc).


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SOLAR

• Respuesta inmediata a la exposición a la luz solar con aparición de eritema, prurito y habones puntiformes o con seudopodos, en las zonas expuestas

• Resolución en menos de 24h. Predomina en mujeres

• Se clasifica según la zona del expectro lumínico que la desencadena (tipoI-tipoVI)

• Diagnóstico: fototest

• Tratamiento: evitación, antihistamínicos (hidroxicina, ciproheptadina), desensibilización, PUVA, cloroquina



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• Angioedema vibratorio: hereditario AD, muy rara. A los pocos minutos de un estímulo vibratorio presenta prurito, habones o angioedema intensos. Diagnóstico, aplicando en antebrazo estímulo vibratorio suave durante 4-5 min

• Aquagénica: contacto con agua, desencadena de forma inmediata prurito y un exantema similar al de urticaria colinergica. Diagnostico poniendo en la piel de la espalda una gasa húmeda durante 10 min. Tratamiento: hidroxicina

• Por calor: calentamiento local de la piel debido a contacto con agua o superficies calientes. Forma adquirida (inmediata), formahereditaria (tardía). Diagnóstico:aplicar en antebrazo tubo con agua a 45º 5-10 min. Tratamiento: indometacina

• Adrenérgica :respuesta anormal a mediadores adrenérgicos. Desencadenada por estrés, ejercicio físico, consumo de café, chocolate. Aparecen a los 10-15 min pequeñas pápulas, máculas rodeadeas de halo blanco. Puede presentar síntomas sistémicos. Diagnóstico: noradrenalina, adrenalina id. Tratamiento:

propanolol, hidroxicina (en los brotes ).


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PPPRRREEECCCIIIPPPIIITTTAAANNNTTTEEE CCCOOOMMMIIIEEENNNZZZOOO DDDUUURRRAAACCCIIIÓÓÓNNN SSSÍÍÍNNNTTTOOOMMMAAASSS PPPRRRUUUEEEBBBAAASSS

FFFAAACCCTTTIIICCCIIIAAA Fricción Minutos 2-3 horas Habones lineales

Prurito

Friccionar

CCCOOOLLLIIINNNÉÉÉRRRGGGIIICCCAAA Calor, Ejercicio

Estrés

2-20 minutos 1/2-1 hora Habones

puntiformes

Ejercicio

DDDEEEMMMOOORRRAAADDDAAA PPPOOORRR

PPPRRREEESSSIIIÓÓÓNNN

Presión 4-8 horas 24-48 horas Inflamación

profunda

Dolor, Quemazon

Aplicar peso

SSSOOOLLLAAARRR Diversas longitudes

de onda

< 3 minutos 15 min.-3

horas

Habones

Prurito

Fototest

FFFRRRÍÍÍOOO Frío 2-5 minutos 30 min.-3

horas

Habones

Prurito

Cubito de hielo

CCCAAALLLOOORRR Calor 2-5 minutos 1 hora Habones

Prurito

Agua caliente

AAACCCUUUAAAGGGÉÉÉNNNIIICCCAAA Agua 2-20 minutos 30-45 minutos Habones

Prurito

Agua

AAANNNGGGIIIOOOEEEDDDEEEMMMAAA

VVVIIIBBBRRRAAATTTOOORRRIIIOOO

Vibración 2-5 minutos 1 hora Edema, eritema Vibración



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Clasificación sintomatológica

• Aguda: Brotes de duración inferior a 6 semanas

• Crónica: Brotes de duración superior a 6 semanas– Forma recurrente: periodos libres de síntomas

– Forma continua: escasos o nulos periodos asintomáticos

• Recidivante: Episodios repetidos de brotes de urticaria-angioedema agudos, con periodos asintomáticos prolongados entre ellos

• Angioedema sin urticaria


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Etiología urticaria aguda• Fármacos: AINEs, betalactámicos, quinolonas, IECA, etc.• Alimentos: frutos secos, frutas, verduras, pescados, crustáceos,

moluscos, huevos, leche, etc.• Picaduras de himenópteros: abeja, avispa, etc• Infecciones: odontógenas, del área ORL, etc.• Contacto con alergenos a los que el paciente está sensibilizado:

epitelios de animales, plantas, latex, etc.• Exposición masiva a neumoalergenos (sin contacto).• Tras administración de vacuna específica con alergenos.• Pruebas de provocación: medicamentos, alimentos, etc.• Administración o ingesta de sustancias liberadoras de histamina.• Reacciones postransfusionales.• Ingesta de pescados parasitados por Anisakis simplex.• Etc.



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Patogenia de urticaria aguda1. Mediado por IgE: mecanismo de

hipersensibilidad tipoI, mediado por histamina

2. Mecanismo no IgE:1. Hipersensibilidad tipos II y III2. Activación del complemento3. Liberación inespecífica de histamina4. Mecanismo del ac araquidónico


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Tratamiento • Antihistamínicos: de elección los no sedativos, a

dosis que controle los síntomas, debe mantenerse hasta 10-15 días tras la finalización del cuadro

• No indicados corticoides, a no ser que no se controle con antihistamínicos a dosis plenas o combinación de dos antihistamínicos de familias distintas

• En formas graves o con compromiso de la vía aérea: adrenalina (1/1000) 0,5 ml sc, repetible cada 15-20 min (niños 0,01 ml/ kg)



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Angioedema sin urticaria

• Constituye una entidad aparte ya que su etiología y sus implicaciones pronósticas son distintas.

• Tipos:1. Angioedema hereditario tipos I y II.

2. Déficit adquirido de C1 inhibidor tipos I y II.

3. Angioedema inducido por fármacos.

4. Angioedema asociado a lupus.

5. Angioedema con eosinofilia (sd de Gleich).


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ANGIOEDEMA HEREDITARIO

• Angioedema familiar de herencia AD• Déficit cuantitativo o cualitativo del inhibidor de la C1-

esterasa y calicreina. Activación de la cascada de complemento

• De inicio en la infancia o al comienzo de la edad adulta• Presentación en forma de crisis recurrentes no

acompañadas de urticaria• Localización: cara, laringe, mucosa gastrointestinal• Desencadenantes: traumatismos, infecciones, estrés físico

y emocional,..• Diagnóstico: niveles disminuidos de C4 y C1-inhibidor



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Tratamiento

• Ineficaces: antihistamínicos, corticoides y adrenalina

• Profilaxis:– Ac tranexamico 500mg/12h

• Profilaxis de intervenciones:– Aumentar dosis de ac tranexamico desde 3 días antes– 1-2 viales iv de C1-inhibidor 1 hora antes

• Ataque agudo:– 500-1000mg iv de ac tranexamico + 2 viales iv de C1-

inhibidor


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DIAGNOSTICO

• Historia clínica

Sospecha diagnóstica

• Exploración física

E. complementarias



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Historia clínica

• Tipo de lesiones: Morfología, duración de las lesiones individuales,presencia de púrpura, ulceraciones, localización

• Síntomas sistémicos asociados• Exposición previa: fármacos, alimentos, factores

físicos, picaduras de himenópteros, contacto, estrés, ejercicio, etc.

• Historia ocupacional.• Antecedentes personales y familiares


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Síntomas sistémicos asociados

• Artromialgias,

• fiebre

• síndrome constitucional

• Artritis,

• síndrome de Raynaud

• Cuadro gripal

ENFERMEDAD

SUBYACENTE

CONECTIVOPATIA

ENFERMEDAD

VIRICA



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SOSPECHA

• AGUDA

• CRONICA

• ANGIOEDEMA SIN URTICARIA


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• AGUDA– ¿sospecha de causa exógena?

• SI: estudio alergológico

• NO

– ¿sospecha de causa subyacente?• SI: estudio específico

• NO

– ¿es recurrente? • SI: algoritmo de urticaria crónica

• NO: tratamiento sintomático y seguir evolución



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• CRONICA:– ¿sospecha de etiología concreta?

• SI: causa exógena, factor físico, enfermedad sistémica, urticaria-vasculitis, historia familiar

– Confirmar diagnostico con pruebas específicas y si se confirma iniciar tratamiento específico

– Si no se confirma tratamiento sintomático y ver evolución

• NO: hemograma, bioquímica general, orina, función tiroidea, Rx tórax y senos, parásitos en heces

– Sospecha diagnóstica: confirmar y tratamiento específico– No hay dco: tratamiento sintomático y ver evolución

– ¿duración menor de 1 año?• SI: valorar detección de neoplasia• NO: serología reumática, autoanticuerpos, pc con

neumoalergenos y alimentos– Diagnóstico: tratamiento específico– NO


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– ¿mala respuesta al tratamiento?• NO: urticaria crónica idiopática. Tratamiento

sintomático

• SI: Biopsia cutánea, estudio dietético, pc con suero autólogo, anticuerpos anti-IgE y anti-FceRI

– Diagnóstico: tratamiento específico

– NO: urticaria crónica idiopática. Tratamiento sintomático



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• ANGIOEDEMA CRÓNICO SIN URTICARIA

– Estudios de primera fase + Rx tórax y senos, C3, C4, CH50

• C4 normal: algoritmo de urticaria crónica• C4 bajo:

– C1-inhibidor• Normal : C1-inh funcional

– Normal: C3 y C2» Normales: algoritmo de urticaria crónica» Bajos: activación del complemento por la vía clásica y

estudio de enfermedad por inmunocomplejos– Bajo: A. HEREDITARIO TIPO II

• Bajo: C1q– Normal: A. HEREDITARIO TIPO I– Bajo: DEFICIT ADQUIRIDO DE C1-INHIBIDOR

» Detectar neoplásias» Anticuerpos anti C1-inhibidor


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TRATAMIENTO• Evitar desencadenantes específicos• Evitar desencadenantes inespecíficos o favorecedores:

– Conservas, mariscos, frutos secos, salazones, chocolate, fresas, quesos fermentados, alcohol, aditivos

– Situaciones que produzcan sudoración intensa– Actividad física después de las comidas– Prendas de vestir que no sean ajustadas ni de tejidos

irritantes– Estreñimiento– Adecuada higiene dental– AINE

• Fármacos



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TRATAMIENTO

• Debe iniciarse con un antihistamínico no sedativo

• En las urticarias crónicas de forma pautada y en las agudas y recurrentes lo antes posible al inicio de los síntomas

• Comienzo con dosis moderadas (cetirizina 10 mg/día), aumentandola de forma progresiva hasta conseguir el control del paciente (cetirizina 20 mg /día) o llegar a la dosis máxima

• Si un antihistamínico fracasa debe sustituirse por otro de un grupo farmacológico distinto (fexofenadina 120-180 mg/día)


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Otros TRATAMIENTOS

• Corticoides• Ciclosporina A• Dapsona• Hidroxicloroquina• Metotrexato• Antifibrinolíticos• Anabolizantes • Antileucotrienos• Adrenalina



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