Tuberculosis
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Dra. Lydiana ÁvilaNeumóloga Pediatra
Proyecto Genética del Asma
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Ha sido una enfermedad que ha atacado durante milenios a la humanidad
A mediados del siglo XIX se creía que era una enfermedad hereditaria
Antes de 1940 no existía cura En 1865 Jean Antoine Villemin pensó
que tal vez era contagiosa
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1882 Robert Koch descubrió la bacteria que causa la tuberculosis.
1943 Selman Waksman descubrió una droga que podía matar la bacteria de la Tb
Entre 1943-1952 dos medicamentos más se descubrieron
En los años 70 los sanatorios para Tb se cerraron
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Elizabeth Olds (1896-1991) Tuberculosis Test for Children, 1934
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Se estima a nivel mundial cerca de 1,3 millones de casos anuales
450000 muertes anuales en niños
África y países en vía de desarrollo
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Lancet 2006;367:938–9408
Es causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterias:M. tuberculosisM. bovisM. africanumM. microtiM. canetti
Se propaga de persona a persona a través del aire
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Bacilo ácido alcohol resistente Crecimiento lento Puede tomar de 2 a 8 semanas su
crecimiento
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Principalmente es el hombre. En algunas zonas:
el ganado vacuno enfermo en raras ocasiones los primates los tejones u otros mamíferos
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Transmisión depende de tres factores:
Que tan contagioso es el pacienteEn que ambiente ocurrió la exposiciónCuanto tiempo estuvo expuesto
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Depende de: número de bacilos expulsado su virulencia la suficiencia de la ventilación la exposición de los bacilos al sol o a la luz
ultravioleta las oportunidades para dispersarse en
aerosol por tos, estornudos, habla o canto.
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Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa, de 4 a 12 semanas
El riesgo posterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva es mayor durante uno o dos años después de la infección
Puede persistir durante toda la vida en forma de infección latente.
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Persona infectada
toseestornuda Bacterias en el aire
Respiran personasNo infectadas
Bacteria ingresa Al pulmón
Diseminación sanguínea
Multiplicación en alveolo
pulmón
hueso
riñón
cerebro
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Infiltrado de macrófagosSe forma el tubérculo2-10 semanasSi no se rompe la bacteria se contiene
Inicio de la enfermedad
Si hay ruptura el bacilo se disemina
Caseoso
Calcifica
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Estas personasNo tienen síntomasNo se sienten enfermasNo contagian a otrosPPD positivaPueden desarrollar la enfermedad si no
reciben terapia preventiva Bacterias permanecen vivas
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Ausencia de tratamiento:Adulto 5-10% en los siguientes 2 a 3 años43% niños menores de 1 año24% niños de 1 a 5 años15% adolescentes de 11 a 15 años
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Para desarrollar enfermedad: Drogadicción Diabetes Silicosis Cáncer Leucemia o enfermad de Hodkin Bebés y menores de 3 años Tratamiento con corticoides o transplantados Enfermedades inmunológicas HIV/SIDA
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Factores genéticos HLA DW2, BW5 Cromosoma 2, gen BCG
Nutrición Varicela, sarampión Personas procedentes de países con alta
prevalencia Indígenas, pobreza Trabajadores de salud Niños en contacto con adultos enfermos
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El tubérculo se rompe El 85% de los casos afecta el pulmón Los síntomas dependen del lugar de la
infección Pulmón:
Perdida de peso Falta de apetito Fiebre Sibilancias Radiografía anormal PPD generalmente positiva Pocos síntomas
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Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis Miliar
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Cerca del 85% de los casos son de origen pulmonar
Los pacientes se pueden presentar con tos y con radiografía anormal
Niños menos de la mitad presentan fiebre, perdida de peso y anorexia
Algunos pueden presentar sibilancias
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Es el resultado de la diseminación vía hematógena
Síntomas aparecen rápido Cursa con un deterioro rápido del
paciente
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Cuando ocurre en otros sitios Laringe Nódulos linfáticos
(escrófula) Pleura Pericarditis (rara) Cerebro (TB meníngea) Riñón Hueso y articulaciones
(Mal de Pott)
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Clase Tipo Descripción
0 No expuestoNo infectado
No historia de exposiciónPPD negativa
1 Expuesto a TBNo evidencia de infección
Historia de exposiciónPPD negativa después de 10 semanas de exposición
2 Infección por TBNo enfermedad
PPD positivaCultivos negativosNo hay evidencia clínica ni radiológica
3 Enfermedad por TB Cultivo positivoPPD positivaEvidencia clínica y radiológica
4 Enfermedad previa de TB
Antecedentes de Tb
5 Sospecha de Tb Signos y síntomas de TB pero la evaluación no se ha completado
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Historia médicaHistoria familiarSíntomas del paciente
Examen físicoFalla para progresar o perdida de pesoFiebre de 38.5 CSignos de compresión traqueóbronquial
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Epidemiológico:
Existe un adulto contacto (combe +)Caso fuenteNiño es caso centinela
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RadiológicoRx tórax, Tomografía, Resonancia
Consolidación Cavitaciones Aumento de mediastino Atelectasias Derrame pleural
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Se puede observar aumento de los ganglios del mediastino
Consolidaciones más común en lóbulos superiores
Cavidades Infiltrado diseminados TB es una gran imitadora
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Infiltrado pulmonar y adenopatía perihiliar38
Adenopatías paratraqueales39
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Complejo deGhon
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Necrosis y cavitaciones
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Atlas de Tuberculosis: www.iuatld.org/pdf/iuatld_atlas.pdf43
http://www.vh.org/pediatric/provider/radiology/TAP/Cases/Case24/Image01.html
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http://www2.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v4c06.html
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http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/MEDI-003446_-P_0464-I1.GIF46
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/MEDI-003246_-P_0265-I1.GIF
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Tomado: CDC 48
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MicrobiológicoExamen directo y cultivoTinciones de auramina, rodamina y Ziehl
NeeselReacción de cadena de polimerasa con
amplificación de ADN IntradermoreacciónDetección de antígenos
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Esputo inducido con salinaNo se puede hacer en niños pequeñosTose el individuo y se toma la muestra
Jugos gástricosSNG se toma la muestra en la mañana en
ayunas, se toman tres muestras Broncoscopía
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Sitio Evaluación Hallazgos
Pulmonar EsputoAspirado gástricoBroncoscopia
Frotis o cultivo positivo
Sistema nervioso central
Punción lumbar Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altasFrotis puede ser negativoCultivo puede ser positivo
PleuraPericardioPeritoneo
Líquido Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altasFrotis puede ser negativoCultivo puede ser positivoAdenosina desaminasa puede elevarse
Riñón Muestras de orina
Frotis usualmente negativo
Adenitis Biopsia Granulomas caseosos52
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Reacción de Mantoux
Inyección intracutanea de 0.1 ml de 5 U de tuberculina, derivado de proteína purificado (PPD) del bacilo
La reacción se debe medir a las 72 horas
Se mide la induración Es barato, seguro y efectivo
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Permite: Identificar individuos
infectados por M tuberculosis
Sirve de prueba para identificar a personas con TB latente
Mide la prevalencia de la infección
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Desventajas El antígeno no es
especifico solo para M tuberculosis
Su interpretación varia si se ha aplicado BCG
Errores técnicos en su interpretación
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Tipo de reacción
Causa posible Personas en riesgo
Acción a tomar
Falso positivo Micobacteria no tuberculosaVacuna de BCG
Personas infectada por no tuberculosasPersonas vacunadas con BCG
Evaluar TB si la persona tiene síntomas
Falso negativo AnergiaInfección por TB recienteMenor de edad
HIVInfección menor de 10 semanas6 mesesDesnutridosInmundeficiencia
Realizar examen de anergiaPPD 10 semanas después de exposición
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> = 5 mm > = 10 mm > = 15 mm
Contacto cercano
Alteraciones radiológicas
Evidencia clínica
Inmunosuprimido
Uso de drogas
< 4 años Factores de
riesgo Diabetes Insuficiencia
renal Desnutrición
Cualquier niño estén o no presentes factores de riesgo
Recomendaciones aún con BCG62
Histopatológico
En la biopsia de las lesiones se observan granulomas caseificantes, planteando el diagnóstico diferencial con otras entidades
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La reacción encadena de la polimerasa (PCR) permite la detección directa del MT.
Juega un papel limitado en el diagnóstico de TBC ya que un resultado negativo no excluye el diagnóstico y un resultado positivo no significa necesariamente el estado de enfermedad tuberculosa
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Es una enzima presente en los linfocitos.
Ha mostrado utilidad en TBC de las serosas.
Niveles superiores a 32 UI para el caso del líquido pleural y 5 UI para el LCR son sugestivos de TBC.
Kuyucu N et al. Adenosine deaminase in childhood pulmonary tuberculosis: diagnostic value in serum J. Trop. Ped. 1999; 45(4): 245-7.
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Detectan la generación del gamma interferon
Producida por células T en respuesta al M. tuberculosis
Diagnóstico de tuberculosis latente
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Cuando se vacuna al nacer la respuesta a la PPD puede ser de menos de 10 mm en el año siguiente
La respuesta a PPD va desapareciendo a los 3-4 años
No se recomienda en HIV, inmunodeficientes, embarazadas
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La dosis de Ag de PPD no está estandarizada.
Si es considerado positivo se debe realizar una prueba de Mantoux.
Sensibilidad del 68-97%, especificidad del 40-90%, y VPP del 8%, cuando se correlacionan con el prueba de Mantoux de 10 o más mm.
Hay mayor posibilidad de falsos positivos y negativos
Una induración de 2 mm o más es considerada (+).
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Infección (Clase 2)MonoterapiaIsoniazida por 6 a mesesReduce el riesgo a TB en un 90%
Enfermedad (Clase 3)Dos meses de isoniazida, rifampicina y pirazinamidaCuatro meses de isoniazida y rifampicinaResistencia se agrega: etambutol (toxica en nervio óptico) o estreptomicina (toxica en 8 par)
Exposición sin evidencia (Clase 1)Se debe asumir que están infectados en lactantesSe da tx preventivo y se realiza PPD a las 8 sem. Si es negativa se suspende
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HIV: se recomienda una terapia por 9 meses
Embarazo:No se debe usar estreptomicina ni
pirazinamidaSe debe dar tratamiento a los lactantes en
forma de preventiva (clase 1) Tuberculosis miliar, meníngea, ósea el
tratamiento es por 12 meses
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Droga Dosis mg/kg
Isoniazida (INH) 10-15mg (300 mg) vo
Rifampicina (Rif) 10-20mg (600mg) vo
Pirazinamida (PZA) 15-30mg (2g) vo
Etambutol (EMB) * 15-25 mg vo
Estreptomicina (SM) * 20-40 mg (1g) IM
*En casos excepcionales72
La rifampicina tiñe la orina y lágrimas de anaranjado
La rifampicina puede hacerlo sensible al sol
Disminuye efectividad de anticonceptivos
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Meningitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Obstrucción de la vía aérea Tuberculosis laringea Efusión pleural Otras Prednisona a 2 mg/kg
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Tratamiento acortado estrictamente supervisado
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Identificar los casos positivos con cultivos
Pacientes deben tener el tratamiento supervisado
El tratamiento debe se completo Cursos cortos Políticas de soporte
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Fase inicial 2 meses
INH+RIF+PZA lunes a sábadoEl sábado se autoadministra
Fase de continuación 4 meses
INH+RIF lunes, miércoles y viernes
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Un compromiso institucional Dedicación del personal El medicamento es entregado al
personal de salud o al líder Modificaciones deben ser supervisadas
por el neumólogo, infectólogo o internista.
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