Tuberculosis multiresistente

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Tuberculosis multiresistente.Matthew Molina.

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Tuberculosis + VIH + Resistencia TB =

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Tuberculosis multirresistente (TB-MR)• No responde como minimo a ISONIAZIDA ni a la

RIFAMPICINA, los dos antituberculosos MÁS POTENTES.

• Cada año se notifican más casos de TB-MR.• La causa principal de la multirresistencia es el

tratamiento inadecuado de la TB. • La mayoría de los casos se curan con una estricta

observancia de un régimen terapéutico de 6 meses administrado bajo supervisión.

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Tuberculosis multirresistente (TB-MR)

Definición : resistencia cuando menos a isoniacida y rifampicina.IMPORTANCIA :• Pobre respuesta al tratamiento• Prolongación del periodo bacilífero• Aumento de los costos de atención• Aumento de la duración del tratamiento• Malos desenlaces clínicos• Alta mortalidad ( 72 - 89 % en VIH + )

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MDR TB• TB ultrarresistente (TB-

XR), responde a un número aún menor de fármacos.

• En el mundo había unos 650 000 casos de TB-MR en 2010, y se calcula que aproximadamente un 9% de ellos tenían TB-XR.

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¿Qué es la tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB)?

• Poco común. • Resistente a la isoniacida y

a la rifampicina, fluoroquinolonas y a por lo menos uno de segunda línea (p.ej., amicacina, kanamicina o capreomicina).

• La tuberculosis XDR es motivo de preocupación particular para personas con la infección por VIH y otras afecciones que debilitan el sistema inmunitario.

• Las opciones de tratamiento para los pacientes con esta enfermedad son mucho menos eficaces.

• Estas personas tienen más probabilidad de enfermarse de tuberculosis después de adquirir la infección y un mayor riesgo de morir de la enfermedad.

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Tuberculosis multiresistente.

Fármacos se administran o se usan en forma incorrecta.

No hay disponibilidad permanente del farmaco.

Mala calidad del medicamento.

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Asociación Tuberculosis - VIH

Problemas adicionales en pacientes VIH + :• Mayor riesgo de progresión• Dificultad en asegurar y mantener un

tratamiento adecuado• Concentración de huéspedes susceptibles• Alta mortalidad•Reporte de Nueva York ( NEJM, 2008 ) :75 % de cepas resistentes a isoniacida y rifampicina provenían de pacientes VIH +

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Tuberculosis multirresistente (TB-MR)

• Según datos de Estados Unidos publicados en 2006, durante el periodo 1993-2006 se detectaron en ese país 49 casos de XDR-TB (3% del total); 17 de ellos (35%) fueron recogidos entre los años 2000-2006. Comparado con el periodo 1993-1999 se comprobó una mayor incidencia de pacientes inmigrantes y VIH en los últimos años. 

Se han encontrado cepas resistentes a 7 medicamentos : isoniacida, rifampicina, kanamicina, etambutol, etionamida, rifabutina y estreptomicina

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Diagnostico de TB MR• Clinicamente similar a la suceptible.• MTBDRplus prueba molecular capaz de detectar

mutaciones resistentes a rifampicina e isoniazida. 24h a 2 dias.

• Analisis directo de la secuencia de DNA del esputo resultados en 4dias.

• Xpert MTB/RIF 2hrs• IGRAs

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Diagnostico de TB MR

Sospecha de resistencia adquirida :• Historia de tuberculosis en los dos años

previos• Tratamiento cuando menos de 8 semanas de

duración• Antecedentes de tratamiento inadecuado

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Diagnostico de TB MR

Sospecha de resistencia primaria :• Antecedentes de exposición a Tb resistente• Infección adquirida en hospital, prisión,

albergue con historia de Tb resistente• Progresión clínica o radiológica a pesar de 4

semanas o más de tratamiento supervisado con un esquema adecuado

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Tratamiento

• Idealmente se debe basar en un ensayo de resistencia

• Tratamiento empírico : cuando menos dos medicamentos nuevos y ajustar posteriormente con ensayo de resistencia

• El tratamiento debe incluir al menos 3 y de preferencia 4 medicamentos que no se hayan usado y a los cuales la cepa sea sensible

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Tratamiento

• El tratamiento debe de ser estrectamente observado.

• Se requieren tratamientos prolongados (12 - 18 - 24 meses dependiendo del esquema)

• Considerar tratamiento quirúrgico en casos de enfermedad localizada

• Considerar el uso de agentes de segunda línea

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Tratamiento

Medicamentos de primera línea :

• Etambutol, 25 mg/kg VO por díaCefalea, mareo, náusea, vómito, neuritis óptica y elevación de ácido úrico

• Pirazinamida, 25 mg/kg VO por díaRash, náusea, vómito, anemia, hepatitis

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TratamientoMedicamentos de primera línea :• Isoniacida, 5 mg/kg (300 mg) VO por día o

15 mg/kg (900 mg) una, dos o tres veces por semana (adultos)Hepatotoxicidad, neuropatía periférica, efectos SNC, , hipersensibilidad

• Rifampicina, 10 mg/kg (600 mg) VO una, dos o tres veces por semana (adultos)Rash, gastrointestinales, hepatotoxicidad, coloración anaranjada de líquidos corporalesImportantes interacciones medicamentosas

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TratamientoMedicamentos de primera línea :• Rifabutina, 5 mg/kg (300 mg) VO una, dos o

tres veces por semana (adultos)Toxicidad hematológica, uveitis, hepatotoxicidad, poliartralgias, efectos SNC, hipersensibilidad

• Rifapentina, 10 mg/kg (600 mg) VO una vez por semana en fase de continuación (adultos)Rash, gastrointestinales, hepatotoxicidad, coloración anaranjada de líquidos corporalesImportantes interacciones medicamentosas (semejante a rifampicina)

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Tratamiento

Medicamentos de segunda línea :• Ciprofloxacina, 750 - 1,500 mg VO,

Molestias gástricas, cefalea, absorción disminuída con antiácidos

• Ofloxacina, 600 - 800 mg VOEfectos indeseables semejantes a ciprofloxacina

• Estreptomicina, Kanamicina, amikacina o capreomicina, 15 mg/kg IM o IV. Oto y nefrotoxicidad

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Tratamiento

• Etionamida, 500 - 1,000 mg. VOMolestias gástricas y hepatitis

• Cicloserina, 750 - 1,000 mg VOPsicosis, depresión, convulsiones y rashAdministrar con piridoxina

• Acido Para Amino Salicílico , 8 - 12 g. VOMolestias gastrointestinales y sobrecarga de sodio

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Tratamiento

• Ampicilina+clavulanato Náusea, vómito, diarrea, colitis, rash, colitis pseudomembranosa y nefritis intersticial aguda

• Fluoroquinolonas: levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina

• Clofazimina

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Tratamiento

• Los Centros para el Control de Enfermedades y la Asociación Americana de Tórax recomiendan tratamiento supervisado al 100 %

• Estudio de Nueva York ( NEJM, 1994 )Tratamiento supervisado contra tratamiento convencional:• disminución de resistencia primaria•menos resistencia adquirida•menos recaídas

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Tratamiento

• Resistencia a INH, estreptomicina y pirazinamida :• Rifampicina• Pirazinamida• Etambutol• Aminoglucósido

• Por 6 a 9 meses

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Tratamiento

• Resistencia a INH, etambutol y estreptomicina :• Rifampicina• Pirazinamida• Ofloxacina o Ciprofloxacina• Aminoglucósido

• Por 6 a 12 meses

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Tratamiento

• Resistencia a INH, rifampicina y estreptomicina:• Etambutol• Pirazinamida• Ofloxacina o Ciprofloxacina• Aminoglucósido

• Por 18 a 24 meses• Considerar cirugía

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Tratamiento• Resistencia a INH, rifampicina, etambutol

y estreptomicina : • Pirazinamida• Ofloxacina o Ciprofloxacina• Aminoglucósido

más dos de los siguientes• Etionamida• Cicloserina• PAS• amoxacilina-clavulanato• Clofazimina

• Por 24 meses después de la conversión• Considerar cirugía

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Tratamiento

• Resistencia a INH, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina : • Etambutol• Ofloxacina o Ciprofloxacina• Aminoglucósido

más dos de los siguientes• Etionamida• Cicloserina• PAS• amoxacilina-clavulanato• Clofazimina

• Por 24 meses después de la conversión• Considerar cirugía

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Tratamiento• Resistencia a INH, rifampicina, pirazinamida

etambutol y estreptomicina : • Etambutol• Ofloxacina o Ciprofloxacina• Aminoglucósido

más tres de los siguientes• Etionamida• Cicloserina• PAS• amoxacilina-clavulanato• Clofazimine

• Por 24 meses después de la conversión• Considerar cirugía

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Guia de tratamiento TB MR según MSP

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Dosis recomendadas• Son las siguientes: • • Kanamicina y Amikacina: 15 mg/kg, usualmente

750-1000 • mg/día, dosis diaria 6/7• • Capreomicina: 1 gr/día, IM en una sola dosis • diaria, sin exceder de 20 mg/kg. 6/7• • Ethionamida: 500-750 mg/día. VO.

• Ofloxacina: 600-800 mg/día. VO. • Ciprofloxacina: 1-1.5 gr/día. VO. • Cicloserina: 15-20 mg/kg/día. Usualmente de 500-750 mg/día. VO. • Ácido Para-Aminosalicílico (PAS): 150 mg/kg/día ó 10-12 gramos diarios.

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GRACIAS