TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS PULMONAR.INTRODUCCIN. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis y, excepcionalmente, por M. bovis, que se caracteriza por la formacin de granulomas en los tejidos, Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar, tambin puede afectar a los restantes rganos. El curso de la enfermedad es crnico y puede conducir a la muerte si el paciente no recibe tratamiento.

Aunque esta enfermedad es bien conocida desde la antigedad, los ltimos aos y, especialmente, la aparicin del SIDA, han condicionado un cambio radical en su epidemiologa y existe una enorme preocupacin en todo el mundo por su resurgimiento y por el incremento de resistencias a los frmacos ms importantes. De hecho, son necesarias grandes novedades teraputicas y diagnsticas en una enfermedad en cuyo conocimiento no se ha avanzado mucho en los ltimos aos.

Existen evidencias paleologicas de Tb espinal en restos neolticos precolombinos y egipcios. Si embargo, la Tb se convirti recin en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la Tb fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en Europa.EPIDEMIOLOGA. La incidencia de tuberculosis haba ido descendiendo paulatinamente en las ltimas dcadas, de forma que en Estados Unidos la prevalencia en 1986 era slo de 9,4 por 100.000 habitantes, y se haba conseguido un descenso anual del 5-6 % que auguraba la erradicacin de la enfermedad para comienzos del siglo XXI. En Espaa, el 80-90 % de la poblacin universitaria en 1940 mostraba reactividad cutnea a la tuberculina, lo cual era reflejo de la prevalencia de la infeccin por M. tuberculosis en la poblacin general. Este porcentaje se redujo al 25 % en la dcada de los ochenta. Sin embargo, la aparicin del SIDA ha supuesto un resurgimiento excepcional de esta enfermedad en todo el mundo. Se estima que la mitad de la poblacin mundial est infectada por M. tuberculosis, que hay 30 millones de enfermos en el mundo y que se producen al menos 10 millones de nuevos casos al ao.

Unos 3 millones de personas al ao fallecen por tuberculosis, de forma que aproximadamente el 6 % de todas las muertes en el mundo son debidas a esta enfermedad. En algunos pases la incidencia llega a ser de 400 por 100.000habitantes. Aunque no existen datos globales sobre todos los tipos de tuberculosis, se estima que la incidencia es probablemente superior a 70 por 100.000 habitantes, aunque sin duda ser mucho mayor en ciertas reas y grupos de riesgo.

La pobreza y la tuberculosis siempre fueron fenmenos paralelos. La aparicin del SIDA ha favorecido de nuevo la aparicin de tuberculosis en las clases ms desfavorecidas y en grupos de personas jvenes en las etapas ms productivas de su vida.

El hombre es el nico reservorio de M. tuberculosis, aunque la enfermedad puede afectar a primates y a otras especies de mamferos que estn en contacto con l. El mecanismo fundamental de transmisin de la tuberculosis es por va respiratoria. La tuberculosis causada por M. bovis, transmitida por va digestiva mediante la ingestin de leche contaminada, es cada vez ms rara.

El bacilo de la tuberculosis se vehicula mediante pequeas partculas de menos de 10 mm emitidos al estornudar, hablar o toser. Con la tos pueden emitirse unas 3.000 partculas potencialmente infecciosas, igual nmero puede eliminarse al hablar 5 min y muchas ms al estornudar. La transmisin por fomites u otros vectores ejerce un papel muy escaso en la contaminacin. Cada una de estas partculas infecciosas suele contener una o pocas bacterias que pueden permanecer viables suspendidas en el aire durante varios minutos, permitiendo que el contagio se realice incluso en ausencia del individuo fuente de la infeccin, especialmente si la habitacin donde estuvo ha permanecido cerrada y sin luz solar, ya que M. tuberculosis es sensible a la accin de la luz ultravioleta.

La mayora de los pacientes tuberculosos excretan pocos bacilos, por lo que generalmente se requiere un contacto continuado, fundamentalmente la convivencia domiciliaria, para infectarse. Sin embargo, conviene recordar que una sola bacteria es tericamente capaz de producir una tuberculosis en un individuo susceptible. Como es lgico, los pacientes infecciosos son aquellos que excretan un mayor nmero de bacilos por sus secreciones respiratorias, sobre todo los que tienen lesiones pulmonares cavitarias.

Se estima que al menos la mitad de los pacientes con tuberculosis son bacilferos. Aproximadamente una tercera parte de las personas que han estado en contacto continuado con un paciente bacilfero se infectarn, mientras que slo lo harn el 5 % de los que han entrado en contacto continuado con un paciente no bacilfero. De las personas infectadas, el 5-15 % acabarn desarrollando una tuberculosis durante su vida. El riesgo es mayor en los primeros 2 aos que siguen al contacto y en especial durante el primer ao, en el que ms de un 3 % de los infectados desarrollarn la enfermedad. De todos modos, este riesgo vara con la edad y es mayor en los ms jvenes. Casi la mitad de los nios menores de 6 meses desarrollan tuberculosis si han estado en contacto continuado con una persona bacilfera. El riesgo de adquirir la enfermedad desciende entre los nios mayores de 3 aos hasta llegar a la pubertad, poca de la vida en que de nuevo se incrementa.

Independientemente de la edad y de determinados factores sociales, ciertas caractersticas genticas podran favorecer el desarrollo de tuberculosis (como ocurre en las personas de raza negra que tienen una especial propensin a padecer tuberculosis), aunque no siempre es fcil separar estos factores de otros de tipo ambiental o econmico. La enfermedad es ms comn en gemelos monocigotos que dicigotos y ms frecuente entre las personas portadoras del antgeno de histocompatibilidad HLA-Bw15.

ETIOLOGA. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Existen otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M. africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Adems de patgeno humano, tambin es patgeno para los cobayas, aunque no para los conejos. La inoculacin al cobaya fue utilizada durante mucho tiempo en algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denominan cido-alcohol-resistentes. Adems de las micobacterias, otras bacterias como Nocardia y Rhodococcus equii pueden ser dbilmente cido-alcohol-resistentes.

PATOGENIA. La infeccin inicial o primoinfeccin tuberculosa se produce cuando los bacilos tuberculosos (al parecer 1-3 bacilos seran suficientes) consiguen alcanzar los alvolos pulmonares. Estas bacterias, quiz por efecto slo mecnico, alcanzan preferentemente los lbulos ms declives que son los inferiores, aunque tambin pueden afectar al lbulo medio, la lngula y los lbulos superiores. Desde estas reas la infeccin puede quedar contenida en el pulmn o diseminarse a distintos puntos del organismo. La lesin inicial pulmonar suele ser perifrica, ya que afecta los alvolos. Desde all, los bacilos tuberculosos sufren una depuracin por el sistema linftico pulmonar y la infeccin drena hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si la infeccin queda contenida aqu, slo habr una lesin cicatrizal pulmonar, no siempre visible en la radiografa de trax, y una adenopata hiliar, que pueden calcificarse, dando lugar a lo que se conoce como complejo de Ghon. En otras ocasiones la infeccin, en lugar de quedar limitada a los ganglios, se extiende por va hematgena a otras reas del pulmn y a otros rganos (diseminacin hematgena). En el pulmn, la infeccin afectar, sobre todo, los segmentos posteriores de los lbulos superiores, ya que M. tuberculosis es un microorganismo aerobio con preferencia por las reas pulmonares mejor ventiladas.

Lo que suceda despus de esta diseminacin hematgena inicial depender de los dos factores que gobiernan siempre la infeccin tuberculosa: por un lado, del tamao del inculo bacteriano y, por otro, de la respuesta inmunitaria del husped.

En ciertos huspedes, especialmente nios de corta edad y ancianos, el paciente desarrollar durante la diseminacin hematgena graves sntomas, en forma de meningitis o de tuberculosis miliar. Lo ms frecuente, sin embargo, es que los mecanismos inmunes del husped, que luego se discutirn, sean capaces de contener esta infeccin, a pesar de que se haya diseminado. En este caso, el paciente slo referir una sintomatologa leve sin desarrollar enfermedad tuberculosa. Tanto en el pulmn como en los restantes rganos, las lesiones tuberculosas diseminadas durante este perodo de primoinfeccin cicatrizarn como lo hizo la lesin pulmonar inicial, pero continuarn siendo fuentes potenciales de reactivacin de la enfermedad, ya que M. tuberculosis puede persistir viable intracelularmente durante muchos aos. Todo individuo con infeccin, es decir, que entr en contacto con M. tuberculosis, corre el riesgo de desarrollar enfermedad, es decir, sntomas de tuberculosis, en cualquier momento de su vida siempre que se reactive la infeccin. Aunque hasta ahora se consideraba un hecho excepcional, es posible que los pacientes se reinfecten por cepas de M. tuberculosis diferentes de la que caus la infeccin inicial.

ASPECTOS INMUNOPATOLGICOS. Mycobacterium tuberculosis contiene un gran nmero de sustancias antignicas, fundamentalmente los lpidos de la superficie (sulftidos) y el peptidoglicano de la pared celular, que interfieren en la funcin macrofgica permitiendo la supervivencia de las bacterias en su interior.

Aunque la infeccin tuberculosa se asocia con una intensa respuesta de anticuerpos, no parece que la inmunidad humoral tenga un papel importante en la defensa del husped. En cambio, s desempea un papel definitivo la inmunidad celular.

Cuando M. tuberculosis consigue llegar al alvolo pulmonar, se produce una ligera reaccin inflamatoria en la que predominan los polimorfonucleares. Estas clulas son pronto sustituidas por macrfagos alveolares que ingieren los bacilos para ser luego transportados hacia el sistema de drenaje linftico. La capacidad de estos macrfagos para erradicar por s solos al bacilo tuberculoso en estas primeras etapas parece ser muy escasa, quiz porque su funcin se ve interferida por los productos liberados por M. tuberculosis, de modo que los bacilos siguen dividindose a pesar de la accin macrofgica durante unas semanas, hasta que la IL-1 fabricada por el macrfago favorece que los linfocitos T reconozcan los antgenos bacilares procesados por los macrfagos. Cuando estos linfocitos T encuentran al complejo macrfago-antgeno, son activados (transformados), producindose una expansin clonal de linfocitos T que producen citocinas y activan y atraen ms macrfagos al sitio de la infeccin para constituir un granuloma. Estos granulomas estn constituidos por macrfagos transformados en clulas epitelioides, que tienen una mayor capacidad microbicida, y en clulas gigantes multinucleadas tipo Langerhans, que son macrfagos cuyos ncleos se disponen perifricamente rodeando al antgeno tuberculoso.

Las clulas epitelioides segregan una sustancia estimuladora de los fibroblastos que produce colgeno y contribuye a limitar la periferia del granuloma mediante un rea de fibrosis.

Cuando los linfocitos T activados alcanzan un cierto nmero, los macrfagos comienzan a producir una gran cantidad de enzimas lticas con capacidad bactericida y capaz de producir necrosis celular (caseosis) que caracteriza al granuloma tuberculoso. Sistmicamente, la capacidad de producir necrosis tisular se correlaciona con la aparicin de hiperreactividad cutnea retardada a las protenas M. tuberculosis (prueba de la tuberculina) y suele manifestarse a las 6-14 semanas de la primoinfeccin.

Esta respuesta clsica histolgica a la infeccin por M. tuberculosis vara en cada husped, dependiendo del grado de respuesta celular inmune y de la concentracin tisular de antgeno tuberculoso. Cuando la respuesta celular es eficaz y la carga antignica escasa, se producir una respuesta proliferativa constituida por granulomas que estarn formados por linfocitos, macrfagos, clulas de Langerhans y fibroblastos capaces de contener eficazmente la infeccin. Si la carga antignica es mayor, la respuesta ser ms exudativa, producindose un nmero escaso o nulo de clulas epitelioides y de Langerhans y un mayor nmero de linfocitos y polimorfonucleares con necrosis denominada caseosa por su parecido macroscpico con el queso. Por ltimo, si la respuesta inmunitaria del husped no es adecuada, como sucede en los pacientes inmunodeprimidos, la reaccin tisular que se produce es bastante inespecfica y estar constituida exclusivamente por polimorfonucleares y clulas mononucleadas con miles de bacilos. El granuloma tuberculoso clsico esta constituido por una zona central de necrosis caseosa que puede vaciarse, dando lugar a cavidades en cuyo interior hay miradas de bacilos, rodeada por un capa ms perifrica de macrfagos y linfocitos poco organizados y con pocos bacilos, limitada a su vez por un rea de clulas epitelioides y clulas gigantes de Langerhans con un contenido bastante bajo en bacilos y ms perifricamente por una capa de fibrosis que lo encapsula todo.MANIFESTACIONES CLNICAS. Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal cantidad de entidades nosolgicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa.

La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin ningn signo de enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparicin de sntomas o signos radiolgicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria).

La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o paucisintomtica y produce radiolgicamente unas neumonitis inespecfica que afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonares, produciendo por lo comn una adenopata hiliar, en especial en nios, en los que es ms frecuente esta forma de enfermedad. En los pases donde la tuberculosis es menos prevalente, esta primoinfeccin puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso ms tarde. Desde este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por va hematgena, aunque tambin por va linftica y broncgena, a otras reas del pulmn y a los dems rganos.

Si la respuesta inmunitaria del husped es adecuada, la infeccin quedar limitada y el paciente permanecer asintomtico. En caso contrario, se desarrollarn sntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresin local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria).

Otros pacientes permanecern asintomticos durante aos y ms tarde sufrirn, a partir de estos focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivacin), que suele cursar como una enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los sntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano.

A continuacin se describir la forma clnica de Tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis pulmonar. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad crnica que evoluciona con reagudizaciones.

Las partes del pulmn ms afectadas son los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores, y los segmentos superiores de los lbulos inferiores.

La infeccin pulmonar tiene generalmente un comienzo insidioso. Cuando el paciente presenta los primeros sntomas, la enfermedad puede estar ya muy avanzada desde el punto de vista radiolgico. Se piensa que la tuberculosis pulmonar puede alcanzar su extensin completa al cabo de pocas semanas.

La evolucin de los pacientes es variable durante aos, con perodos de recrudescencia de la enfermedad que puede seguir un curso muy prolongado sin tratamiento, si bien la mayora de los pacientes acabarn falleciendo si no se tratan en un perodo medio de 2 a 3 aos. La tos crnica es el principal sntoma de la tuberculosis pulmonar. El esputo suele ser escaso y no purulento. Es bastante frecuente que se produzca hemoptisis, generalmente en forma de esputo hemoptoico y en raras ocasiones como hemoptisis masiva. La auscultacin pulmonar puede ser inespecfica; es tpica la existencia de matidez en los vrtices, con presencia de crepitantes que cambian con la posicin. Cuando existen grandes cavidades pulmonares, puede auscultarse lo que se denomina un ruido anfrico, bastante caracterstico de la tuberculosis.

Cuando progresa la enfermedad pulmonar, se produce necrosis caseosa de las lesiones con aparicin de lesiones satlites y cavidades o cavernas que pueden ser fuente de hemoptisis, sobre todo si han sido colonizadas por hongos (aspergiloma) o si hay arterias pulmonares terminales dentro de la cavidad (aneurisma de Rasmussen). Si una de estas cavidades se rompe en la pleura, puede dar lugar a una fstula broncopleural. Si el material, caseoso se abre a un bronquio, se producir una siembra broncgena a otras reas del pulmn. Puede haber tambin focos de neumona tuberculosa por apertura directa de un ganglio al parnquima pulmonar. La infeccin pulmonar va alterando progresivamente la arquitectura del pulmn, produciendo una reaccin fibrosa con retraccin y prdida de volumen, en especial en los vrtices. Cuando se comienza precozmente el tratamiento antibitico, el riesgo de lesin residual cicatrizal es menor.

Cuando en el pulmn se ha producido una lesin cavitaria o ulceronecrtica importante, la respuesta al tratamiento es mucho ms tarda. Con frecuencia transcurren meses antes de que pueda apreciarse cierta mejora a pesar de un tratamiento correcto.

Los pacientes con silicosis tienen una especial predisposicin a padecer tuberculosis pulmonar (silicotuberculosis), y establecer el diagnstico en estos pacientes es difcil, ya que la propia silicosis produce cambios radiogrficos similares a la tuberculosis. El pronstico en estos pacientes es peor que en la poblacin general, y por lo comn necesitan tratamientos ms prolongados. Los pacientes con carcinoma pulmonar tienen tambin una mayor incidencia de tuberculosis. Debera siempre descartarse esta posibilidad cuando la respuesta al tratamiento antituberculoso de una tuberculosis pulmonar no sea la esperada.

DIAGNSTICO. El diagnstico definitivo de tuberculosis slo puede establecerse cuando se cultiva M. tuberculosis. Sin embargo, existen otras pruebas diagnsticas, que se expondrn a continuacin, que ayudan a plantear el diagnstico de esta enfermedad.

Pruebas microbiolgicas. Las caractersticas tintoriales de M. tuberculosis permiten su rpida visualizacin (baciloscopia) en muestras clnicas mediante el uso de diferentes tcnicas de tincin. El escaso nmero de bacilos presente en la mayora de estas muestras hace generalmente necesario el estudio de ms de una antes de que pueda alcanzarse un diagnstico definitivo.

La presencia de abundantes cidos grasos en la pared de M. tuberculosis la hace ser cido-alcohol-resistente. Es decir, que tiene la propiedad de retener ciertos colorantes de anilina a pesar de ser tratados con un cido y alcohol.

En este hecho se basa la tcnica de Ziehl-Neelsen, en la que se emplea como colorante fucsina fenicada calentada, decolorada con cido-alcohol y contrateida con azul de metileno.

La tincin de Kinyoun es similar a la de Ziehl-Neelsen, pero no utiliza el calor para favorecer la captacin de la tincin. Las tcnicas flurocrmicas con auramina-rodamina se basan en el mismo principio bsico, pero permiten una ms rpida y ms cmoda visualizacin de las micobacterias que muestran una llamativa fluorescencia amarilla anaranjada cuando se observan con microscopio de campo oscuro. Con cualquiera de estas tcnicas, M. tuberculosis se observa como un bacilo de menos de 0,5 mm de dimetro que puede formar parejas o grupos caractersticos de unos pocos microorganismos en forma de cuerdas.

El hecho de que M. tuberculosis necesite 5-20 horas para duplicarse explica que el cultivo de esta micobacteria exija un tiempo muy prolongado, entre 4 y 8 semanas, en los medios de cultivo convencionales de Lwenstein-Jensen o de Middelbrook. Los modernos mtodos radiomtricos (sistema Bactec ) permiten acortar sustancialmente el tiempo necesario para el crecimiento de M. tuberculosis, aunque la identificacin definitiva puede requerir ms tiempo. La hibridacin con sondas de DNA permite la rpida identificacin de la especie de micobacteria aislada en cultivo.

La rentabilidad diagnstica de la baciloscopia y del cultivo est directamente relacionada con la extensin de la enfermedad. La baciloscopia ser positiva en una tercera parte, aproximadamente, de los pacientes en los que el cultivo de esputo es positivo, pero este porcentaje puede aumentar hasta el 69 o 70 % si se hace un mayor nmero de baciloscopias, aunque raras veces es necesario recoger ms de 3 esputos para conseguir una baciloscopia positiva.

En general, la rentabilidad de la baciloscopia del esputo depender del tipo de lesin pulmonar. Son necesarios 10.000 bacilos/ml de esputo para que la baciloscopia sea positiva. Por lo tanto, en las lesiones pulmonares pequeas, poco bacilferas, pueden necesitarse ms nmero de esputos; por el contrario, si un paciente tiene una gran caverna y la baciloscopia es negativa, se debera ir pensando en un diagnostico alternativo.

Si el paciente no expectora, puede inducirse el esputo o realizar una broncoscopia o un aspirado traqueal. El jugo gstrico es una buena muestra para investigar la presencia de micobacterias digeridas desde las vas respiratorias, ya que aunque tericamente es posible confundirse con otras micobacterias saprfitas, el nmero de stas en el estmago es tan escaso que la baciloscopia no podra ser positiva.

Prueba tuberculnica. La prueba tuberculnica es una reaccin cutnea de hipersensibilidad que indica la existencia de infeccin tuberculosa previa. La prueba se lleva a cabo con un extracto proteico purificado (PPD) de M. tuberculosis. En Espaa se usa el lote RT-23 del PPD, que debe administrarse por va intradrmica (intradermorreaccin de Mantoux) aplicando en la cara anterior del brazo 0,1 ml que contienen 2 unidades de PPD RT-23, que son equivalentes a 5 unidades del antgeno de referencia (denominado PPD-S).

Las reacciones deben leerse midiendo el dimetro transverso de la zona de induracin a las 48-72 horas. En Espaa, un Comit Nacional de Expertos ha recomendado que la prueba se considere positiva a partir de 5 mm.

Conviene recordar que la prueba tuberculnica puede ser positiva si el paciente ha tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. Por ello, en los pases con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente ha tenido contacto con M. Tuberculosis se exigir un mayor tamao de la prueba tuberculnica.

En los pacientes que han sido vacunados contra la tuberculosis con BCG, la prueba tuberculnica puede ser positiva durante un perodo aproximado de 10 aos. En los vacunados, la reaccin se considerar positiva cuando sea mayor de 14 mm. La repeticin de la prueba tuberculnica en un determinado individuo infectado no lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. Sin embargo, s puede reactivar la hipersensibilidad (efecto booster o rebrote) de algunos sujetos con prueba tuberculnica negativa que tuvieron en los aos previos algn contacto con una especie de micobacteria o que fueron vacunados. Por ese motivo, debe considerarse con precaucin el aumento de pequeo tamao en la prueba tuberculnica cuando sta se repite anualmente (p. ej., en las revisiones de empresas).

Para diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera primoinfeccin debera repetirse la prueba tuberculnica a los 10-20 das a los que la tuvieron inicialmente positiva. Si entonces resulta positiva, se estara en presencia de este efecto y no de una verdadera primoinfeccin.

La prueba tuberculnica puede ser falsamente negativa en casos de anergia cutnea, que est presente hasta en un 15 % de los pacientes con primoinfeccin tuberculosa y en aproximadamente la mitad de los que desarrollan tuberculosis miliar. Para descartar la existencia de anergia, deben realizarse otras pruebas cutneas con otros antgenos.

Otras pruebas diagnsticas. Existen diferentes tcnicas serolgicas que pueden contribuir al diagnstico de tuberculosis, si bien hasta ahora no se ha generalizado el uso de ninguna de ellas. Para que estas pruebas puedan ser ms especficas se necesitan antgenos altamente purificados, como el MTP 40, un antgeno especfico de M. Tuberculosis recientemente identificado. La tcnica de ELISA ofrecera el mayor potencial para la realizacin de pruebas serolgicas rpidas y podra ser de gran valor cuando sea difcil obtener muestras de esputo, como sucede en nios y en pacientes con tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad de estas pruebas parece ser similar a la de la baciloscopia de esputo.

La cuantificacin de la enzima adenosindesaminasa (ADA) en ciertos lquidos corporales puede tener cierta utilidad para diagnosticar la tuberculosis, aunque la prueba carece de suficiente especificidad.

Mediante cromatografa pueden identificarse los componentes lipdicos de la pared celular caractersticos de cada micobacteria. Este mtodo parece ser muy especfico y bastante sensible, pero hasta el momento es poco prctico, ya que slo esta disponible en laboratorios de referencia.

Recientemente se ha destacado la alta sensibilidad y especificidad diagnstica de las tcnicas de amplificacin de DNA de micobacterias mediante la tcnica de PCR.

Aunque los primeros datos son ciertamente prometedores, la aplicabilidad real de esta tcnica en el diagnstico convencional de la tuberculosis est todava por definir. Otras tcnicas que se sirven tambin de la PCR pueden ser tiles en el futuro para la deteccin precoz de cepas resistentes de M. tuberculosis y para el seguimiento epidemiolgico de ciertos brotes de la enfermedad.

TRATAMIENTO. El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir una serie de requisitos imprescindibles. En primer lugar, dado que existe cierto riesgo de que M. tuberculosis se haga espontneamente resistente a cualquiera de los frmacos utilizados, ser necesaria la combinacin de al menos dos frmacos para reducir este riesgo. En segundo lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho tiempo para multiplicarse, con largos perodos de inactividad metablica intracelular, el tratamiento antibitico deber ser siempre muy prolongado. Por ltimo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria del husped es esencial en el control de la infeccin, por lo que el tratamiento debera modificarse segn la enfermedad de base del paciente. Se considera que existen tres tipos de poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayora de las bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y son de localizacin extracelular; existe otra poblacin intracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabolismo se refiere y, por ltimo, una serie de microorganismos extracelulares localizados en los focos de necrosis caseosa, completamente inactivos. Slo la rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos, aunque las bacterias no se estn multiplicando. La isoniazida slo es bactericida contra los microorganismos extracelulares o intracelulares siempre que estn metablicamente activos. La estreptomicina nicamente es bactericida frente a los microorganismos extracelulares, y la pirazinamida, slo contra los intracelulares. El etambutol siempre es bacteriosttico.

Frmacos antituberculosos. Los antibiticos usados en el tratamiento de la tuberculosis pueden dividirse en frmacos de primera y de segunda lnea . Los de primera lnea son los ms eficaces y se consideran esenciales para los tratamientos cortos. Los de segunda lnea, en cambio, son mucho menos eficaces y producen ms efectos secundarios.

FRMACOS DE PRIMERA LNEA. Isoniazida. Por su excelente actividad, bajo costo y relativa buena tolerancia es considerado todava el mejor frmaco antituberculoso de que se dispone, por lo que siempre debera estar incluido en cualquier rgimen teraputico si la cepa de M. Tuberculosis es sensible. La isoniazida es la hidrazida del cido isonicotnico, una molcula pequea e hidrosoluble que penetra fcilmente en las clulas. Acta inhibiendo la sntesis de los cidos miclicos de la pared celular, aunque su mecanismo ntimo de accin todava se desconoce. Su absorcin, tanto por va oral como parenteral es muy buena y difunde bien al LCR y a los restantes tejidos. Es acetilada en el hgado y la velocidad de acetilacin est controlada genticamente.Los dos efectos adversos ms importantes son su hepatotoxicidad y la produccin de neuropata perifrica. En ocasiones produce reacciones cutneas, fiebre, convulsiones y sntomas psiquitricos. La frecuencia de hepatitis aumenta con la edad: ocurre en el 0,3 % de las personas menores de 35 aos, en el 1,2 % de los menores de 49 aos y en el 2,3 % de los mayores de 50 aos. Su frecuencia aumenta con la ingestin de alcohol, con la administracin simultnea de rifampicina y en los acetiladores lentos.

La mortalidad producida por la hepatitis oscila entre el 6 y el 12 % en pacientes que continan tomando el frmaco, pero el riesgo real es mucho menor para aquellos que suspenden la medicacin (14 por 100.000 pacientes trata-dos).

Debe advertirse al paciente que deje inmediatamente de tomar la medicacin en caso de presentar sntomas indicativos de hepatitis (vmitos, fiebre, nuseas, anorexia,etc.). El 12 % de los pacientes que toman isoniazida sufren elevacin de las cifras de transaminasas, lo cual no es un motivo para suspender la medicacin, a no ser que las cifras de transaminasas aumenten a ms de 3-4 ve-ces las normales. La neuritis perifrica es dependiente de la dosis y su incidencia es muy variable (2-20 % casos) segn la enfermedad de base. Los pacientes con predisposicin a sufrir otras neuropatas (alcohlicos, malnutridos, diabticos) corren mayor riesgo, pero ste puede reducirse al 0,2% con la administracin profilctica de 10-50 mg diarios de piridoxina (vitamina B6 ). Rifampicina. Es el segundo frmaco ms importante en el tratamiento de la tuberculosis. Su eficacia es comparable a la de la isoniazida. Su absorcin es excelente tanto por va oral como intravenosa y tiene una buena difusin tisular, incluso al LCR. La eliminacin de rifampicina produce una coloracin anaranjada de la orina y de otros lquidos corporales que sirve para saber si el paciente est tomando o no medicacin. Acta bloqueando la sntesis de RNA inhibiendo la RNApolimerasa.

Generalmente, el frmaco se tolera bien, aunque los pacientes con hepatopata crnica, en especial alcohlica, y los ancianos corren mayor riesgo de hepatotoxicidad. Otros efectos adversos, aunque raros, son la aparicin de un sndrome seudogripal, principalmente si se administran dosis muy altas de rifampicina, y el desarrollo de trastornos digestivos inespecficos, reacciones cutneas, anemia hemoltica e insuficiencia renal por nefritis intersticial. La rifampicina es un potente inductor enzimtico de las enzimas microsmicas hepticas, por lo que disminuye la semivida de gran nmero de frmacos, como la digoxina, los dicumarnicos, los corticoides, el propranolol, la ciclosporina, los anticonceptivos orales, etc.

Pirazinamida. Se trata de un frmaco bactericida, derivado del cido nicotnico, con una absorcin y distribucin excelente por todo el organismo. El frmaco se hidroliza en el hgado a cido pirazinoico, que se considera que es la forma activa del frmaco. El mecanismo de accin de la pirazinamida se cree que es similar al de la isoniazida. Se considera primariamente eficaz frente a las micobacterias localizadas dentro de los macrfagos, ya que es activa slo a pH cido. Su mecanismo ntimo de accin se desconoce.

La pirazinamida es hepatotxica a dosis altas, pero a las dosis actualmente recomendadas su hepatotoxicidad es la misma que la de isoniazida o rifampicina. El efecto secundario ms comn es la hiperuricemia. Con cierta frecuencia se producen dolores articulares, pero no estn relacionados con la hiperuricemia y slo excepcionalmente se llegan a producir ataques de gota.

Etambutol. Es un derivado de la etilendiamina, cuyo mecanismo de accin se desconoce. El frmaco es hidrosoluble y se absorbe bien por va digestiva. Su efecto adverso ms grave es el desarrollo de neuritis ptica, que es dependiente de la dosis y se manifiesta por una prdida de la visin con aparicin de un escotoma central y prdida de la capacidad para discriminar los colores. Los sntomas suelen presentarse varios meses despus de iniciar el tratamiento, pero tambin pueden ser precoces. La lesin es generalmente reversible, aunque de forma muy lenta.

Estreptomicina. Es un aminoglucsido con capacidad bactericida frente a M. tuberculosis y barato, pero tiene el inconveniente de que slo puede emplearse por va intramuscular y que tiene una importante toxicidad. Slo es eficaz frente a microorganismos extracelulares y tiene el inconveniente de que no difunde al LCR. Acta inhibiendo la sntesis de protenas a nivel ribosmico. Hasta un 10-20 % de los pacientes pueden desarrollar ototoxicidad o nefrotoxicidad.

FRMACOS DE SEGUNDA LNEA. cido paraaminosaliclico.

En la actualidad est raramente indicado debido a su baja actividad antituberculosa. Por otro lado, produce graves efectos secundarios gastrointestinales y hepatitis de forma ocasional y, aunque se absorbe bien y tiene una buena distribucin tisular, alcanza bajas concentraciones en LCR.

Etionamida. Es tambin un derivado del cido isonicotnico, como la isoniazida y la pirazinamida. Es bacteriosttico y produce una gran intolerancia gastrointestinal, as como reacciones neurolgicas importantes, hepatitis reversible, reacciones de hipersensibilidad e hipotiroidismo.

Su absorcin es buena y alcanza niveles aceptables en LCR. La protionamida, un frmaco relacionado, se tolera mejor que la etionamida.

Cicloserina. Aunque su absorcin por va oral es excelente y alcanza buenas concentraciones tisulares, produce efectos adversos tan graves (psicosis con tendencias suicidas, convulsiones, neuropata perifrica, toxicidad renal) que su uso raras veces est indicado.

Capreomicina. Es un antibitico polipeptdico similar a la estreptomicina en cuanto a dosis, mecanismo de accin, farmacologa y toxicidad, aunque no presenta resistencia cruzada con la estreptomicina.

Kanamicina y amikacina. Son aminoglucsidos con una accin similar a la de la estreptomicina. La kanamicina no se utiliza por su mayor ototoxicidad. La amikacina tiene la ventaja, con respecto a la estreptomicina, que puede usarse por va intravenosa y con monitorizacin de sus concentraciones sricas.

Tiacetazona. Se emplea junto a la isoniazida en pases subdesarrollados por su bajo coste. Estructuralmente est relacionada con la isoniazida, pero es ms txica y slo bacteriosttica.

FRMACOS MS RECIENTES O DE TERCERA LNEA. Desde 1970, ao en que se descubri la rifampicina, no se ha producido ningn avance teraputico destacable en el tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, es absolutamente necesario el desarrollo de frmacos alternativos con poca toxicidad que puedan emplearse cuando se produce hepatotoxicidad grave debida a los frmacos convencionales o frente a cepas multirresistentes de M. tuberculosis. En los ltimos aos se han empezado a utilizar nuevos frmacos en el tratamiento de la tuberculosis. Algunos de los ms importantes se sealan a continuacin.

Rifabutina. Es un derivado de la rifamicina relacionada con la rifampicina. Su accin frente a M. tuberculosis es bactericida. Aunque alcanza concentraciones sricas mucho menores que la rifampicina, tiene una semivida mucho mayor. La mayora de las cepas resistentes a la rifampicina lo son tambin a la rifabutina.

Quinolonas. Tanto el ciprofloxacino, como el ofloxacino y el esparfloxacino han demostrado ser bactericidas in vitro frente a M. tuberculosis. Las fluorquinolonas son frmacos muy seguros que se absorben y se distribuyen bien por el organismo. La experiencia clnica preliminar alienta el uso de estos antibiticos junto a otros frmacos en el tratamiento de la tuberculosis.

Frmacos utilizados en el tratamiento de la

tuberculosis

DOSIS USUAL DIARIA

FRMACO EN ADULTOS EFECTOS SECUNDARIOS

Primera lnea

Isoniazida 300 mg Hepatitis, neuropata perifrica

Rifampicina 600 mg Hepatitis, sndrome seudogripal

Estreptomicina 1.000 mg Ototoxicidad, nefrotoxicidad

Pirazinamida 1.500-2.000 mg Hepatitis, hiperuricemia

Etambutol 1.200 mg Neuritis ptica

Segunda lnea

Etionamida 1.000 mg Hepatitis

Cicloserina 1.000 mg Trastornos psiquitricos

Tiocetazona 150 mg Dermatitis exfoliativa, hepatitis

Kanamicina 1.000 mg Ototoxicidad, nefrotoxicidad

Capreomicina 1.000 mg Ototoxicidad, nefrotoxicidad

PAUTAS TERAPUTICAS. Las pautas de tratamiento actualde la tuberculosis pueden dividirse segn su duracin en largas o cortas.

Pautas largas. La pauta ms habitual de tratamiento ha sido la administracin diaria de isoniazida y rifampicina durante 9-12 meses. Con esta pauta suelen alcanzarse tasas de curacin del 99 %. Puede aadirse etambutol o estreptomicina durante los 2 primeros meses hasta disponer de las pruebas de sensibilidad. El tratamiento diario con isoniazida y etambutol durante 18 meses tiene una eficacia muy similar en pacientes con formas limitadas de tuberculosis.

El mayor problema de los tratamientos prolongados es su escaso grado de cumplimiento por el paciente, lo cual conduce no slo al fallo teraputico, sino tambin a la aparicin de resistencias. Por este motivo se ha intentado que los tratamientos sean lo ms cortos posibles.

Pautas cortas. Todas ellas constan de dos fases: un perodo inicial de 2 meses en el que se realiza un tratamiento convencional con 3 o 4 frmacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol), que se completa posteriormente con una fase de consolidacin con isoniazida y por lo general rifampicina durante 4-6 meses ms.

Pueden emplearse tambin regmenes con dosis semanales o bisemanales usando dosis altas de antituberculosos.

La respuesta clnica al tratamiento suele ser evidente al cabo de 2-3 semanas en la mayora de los pacientes, si bien es posible que la mejora radiolgica se observe mucho ms tarde. El tratamiento debera prolongarse hasta que el paciente deje de ser bacilfero y los cultivos se hayan negativizado, con independencia de que esto implique una prolongacin del tratamiento planeado inicialmente.

Situaciones especiales. En ocasiones, el tratamiento puede verse dificultado por la situacin o enfermedad de base. En los pacientes con SIDA u otro tipo de inmunodepresin grave deberan emplearse siempre 4 frmacos en el tratamiento inicial. La respuesta en estos enfermos suele ser similar a la del resto de la poblacin, pero presentan reacciones adversas con mayor frecuencia.

La mayora de los frmacos antituberculosos son seguros en el embarazo. El curso de la tuberculosis en la embarazada puede ser especialmente grave y no debera diferirse su tratamiento.

En pacientes con insuficiencia renal crnica no es necesario modificar la mayora de los frmacos antituberculosos, aunque algunas de ellos se dializan y debe repetirse su administracin tras la dilisis.

Los pacientes con insuficiencia heptica no parecen correr un mayor riesgo de toxicidad por isoniazida, aunque si la toxicidad se produce, puede tener graves consecuencias.

La rifampicina puede ser especialmente peligrosa en estos casos. En caso de toxicidad grave heptica, deben suprimirse todos los frmacos potencialmente hepatotxicos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida), a veces de forma definitiva. El etambutol, la estreptomicina y las quinolonas pueden ser alternativas teraputicas en estos casos difciles.

Resistencias. Las recidivas tras el tratamiento deberan ser menores del 1 % y siempre deben sugerir la existencia de resistencias. Las resistencias se dividen en primarias, si aparecen en individuos que nunca han recibido tratamiento antituberculoso, y secundarias, cuando aparecen como consecuencia de un tratamiento previo.

Recientemente se han descubierto las bases genticas de la resistencia a la isoniazida. La resistencia a la isoniazida se asocia en algunas cepas con una reduccin en la produccinde catalasa y peroxidasa que es debida a una delecin en un aminocido en el gen kat G que codifica la produccin de la enzima peroxidasa. No obstante, ste no parece ser el nico mecanismo por el que M. tuberculosis se hace resistente a la isoniazida; existen otros mecanismos no relacionados con la produccin de catalasa que empiezan ahora a conocerse. La resistencia a la rifampicina se produce como resultado de una mutacin que afecta un residuo de serina en el gen rpo B que codifica la subunidad b de la RNA-polimerasa.

La resistencia primaria a isoniazida y rifampicina en nuestro pas es muy baja (globalmente menor del 6 %), pero la resistencia secundaria es relativamente corriente y oscila entre el 28 % para el etambutol, el 46 % para la rifampicina y el 48 % para la isoniazida. Siempre que aparezca resistencia a un frmaco, deben aadirse al tratamiento al menos otros dos nuevos, si es posible, bactericidas, y suelen ser necesarios tratamientos mas prolongados de lo habitual. La aparicin cada vez ms frecuente de cepas multirresistentes supone un enorme riesgo epidemiolgico y un difcil reto teraputico.

PROFILAXIS. Quimioprofilaxis. Aunque no hay duda de que la quimioprofilaxis con isoniazida es eficaz en la prevencin de la tuberculosis, el riesgo de hepatotoxicidad que comporta crea mucho debate sobre su empleo.

La quimioprofilaxis antituberculosa est indicada en las personas que conviven con enfermos tuberculosos, especialmente si son bacilferos, y en las personas recientemente infectadas. El riesgo de desarrollar tuberculosis en estos dos grupos es del 0,5 y del 3 % por ao, respectivamente.

Particular atencin debera prestarse a la quimioprofilaxis de los nios, que tienen una especial predisposicin a padecer formas graves de tuberculosis. Los nios que han estado en contacto en su hogar con enfermos tuberculosos deberan recibir inmediatamente profilaxis.

Los pacientes inmunodeprimidos con dermorreaccin de Mantoux positiva y, en especial, los que padecen SIDA, as como los afectados por silicosis y enfermedades crnicas debilitantes, deben recibir profilaxis con isoniazida. Los pacientes con infecciones por el HIV con anergia cutnea tambin deberan recibir profilaxis con isoniazida.

Los individuos jvenes se benefician ms de la profilaxis debido a que sta es ms til si la infeccin es reciente y a que el riesgo de toxicidad heptica es menor. En general, la profilaxis con isoniazida durante 6 meses est recomendada especialmente en los menores de 35 aos, pero la edad nunca debe ser un obstculo absoluto si est recomendada la profilaxis.

Vacunacin con BCG. La vacunacin se realiza con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG), una cepa atenuada de M. bovis. Existe una gran experiencia con esta vacuna, que ha sido utilizada con seguridad en ms de 2 billones de personas en el mundo. El gran problema de esta vacuna, sin embargo, es que el grado de proteccin que produce es variable y vara segn la cepa de la vacuna. Por otro lado, la vacunacin convierte la dermorreaccin de Mantoux positiva, lo que dificulta los estudios epidemiolgicos y el diagnstico posterior de la enfermedad.

Regmenes teraputicos eficaces en la

tuberculosis (dosis en adultos)

Tratamiento inicial en pacientes sin sospecha de resistencia

Isoniazida (300 mg) y rifampicina (600 mg) diarias durante 9-12 meses

Tratamiento inicial si existe sospecha moderada de resistencia

Isoniazida (300 mg), rifampicina (600 mg) y pirazinamida (1.500-

2.000 mg) diarias durante 2 meses. Continuar con isoniazida

(300 mg) y rifampicina (600 mg) diarias durante 4-7 meses ms

Tratamiento inicial si existe alta sospecha de resistencia

Isoniazida (300 mg), rifampicina (600 mg), pirazinamida (1.000-

2.000 mg) y estreptomicina (1.000 mg) [o etambutol (1.200 mg)]

diarias durante 2 meses. Continuar con isoniazida (300 mg) y

rifampicina (600 mg) diarias durante 7-10 meses ms

La vacunacin puede estar indicada en hijos de tuberculosos bacilferos que no toman la medicacin y en ciertas condiciones especiales, como en el personal sanitario que ha entrado en contacto con una cepa multirresistente.

La OMS sigue recomendando la vacunacin universal en pases subdesarrollados con gran prevalencia de tuberculosis.

LEGISLACIN EN MATERIA DE TUBERCULOSIS EN MXICO.

Programa de Micobacteriosis.Objetivo general

Cortar las fuentes de infeccin, para abatir la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis; reducir la prevalencia e incidencia de lepra, y evitar. las incapacidades que generan estas enfermedades.

Componentes

Tuberculosis.

Lepra.

Estrategias

Reforzar las actividades de capacitacin al personal de salud y a la poblacin, en lo referente a la prevencin de la tuberculosis.

Intensificar las acciones de pesquisa, en mayores de 15 aos, para detectar casos nuevos de TB, en sintomticos respiratorios (tos y expectoracin), y casos nuevos y de "prevalencia oculta" de lepra, en sintomticos de la piel.

Realizar el diagnstico oportuno para tuberculosis, mediante baciloscopa o cultivo y, para lepra, mediante baciloscopa e histopatologa.

Aplicar el tratamiento, hasta su trmino, a todos los casos diagnosticados de tuberculosis, mediante el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) y, de lepra, mediante Poliquimioterapia (PQT), vigilados por personal de salud en la unidad que ms convenga al enfermo, independientemente de su pertenencia a algn servicio de salud.

Establecer mecanismos de prevencin del dao y rehabilitacin, en los casos de lepra.

Capacitar y actualizar al personal del primer nivel de atencin, a fin de mantener o mejorar su habilidad de diagnstico.

Vigilar el adecuado, oportuno y suficiente abasto de insumos para los componentes del Programa.

Actualizar, difundirl aplicar y vigilar el cumplimiento de las NOM respectivas.

Impacto

1. Reducir la tasa de mortalidad por tuberculosis, a 2.5 por 10O,OOO habitantes.

2. Reducir la tasa de abandono del tratamiento de tuberculosis, en no menos del 5O% anual.

3. Elevar las tasas de curacin de tuberculosis, por arriba del 85%.

4. Reducir la incidencia de tuberculosis menngea y miliar, en 9O%.

5. Eliminar la lepra, disminuyendo la tasa de prevalencia a menos de un caso por cada 1 O,OOO habitantes a nivel municipal.

Coordinacin

1. Institucional.- Con el PCPS, la DGPS y la DGEI.

2. Territorial.- Con los SERVICIOS ESTATALES DE SALUD, a travs del CONSEJO NACIONAL DE SALUD.

3. Interinstitucional.- Reforzar este nivel de coordinacin.

4. Intersectorial.- No se requiere.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud.Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud.JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, Director General de Medicina Preventiva, por acuerdo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 3o. fraccin XV, 13 apartado A fraccin I, 134 fraccin III y 139 de la Ley General de Salud; 38 fraccin II, 41 y 47 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin y 19 fraccin II del Reglamento Interior de la Secretara de Salud.PREFACIOEn la elaboracin de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud participaron las instituciones y entidades siguientes:- Secretara de Salud. Direccin General de Medicina Preventiva. Direccin General de Epidemiologa. Direccin General de Estadstica, Informtica y Evaluacin. Direccin General de Servicios de Salud Pblica en el Distrito Federal. Consejo Nacional de Vacunacin. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Hospital General de Mxico. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Direccin General de Fomento de la Salud- Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia- Instituto Mexicano del Seguro Social. Jefatura de Servicios de Salud Pblica. Coordinacin General del Programa IMSS-Solidaridad- Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado- Petrleos Mexicanos. Gerencia de Servicios Mdicos- Direccin General de Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal- Instituto Nacional Indigenista- Secretara de la Defensa Nacional- Secretara de Marina- Facultad de Medicina, UNAM- Escuela Superior de Medicina, IPN- Representacin en Mxico de OPS/OMS- Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud- Comit Nacional de Lucha Contra la Tuberculosis- Laboratorios Lepetit de Mxico, S.A. de C.V.INDICE1. OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION 2. REFERENCIAS 3. DEFINICIONES Y ESPECIFICACION DE TERMINOS4. ABREVIATURAS 5. CLASIFICACION 6. ACTIVIDADES 6.1 Medidas de prevencin 6.2 Medidas de control 6.2.1 Identificacin del caso 6.2.2 Tratamiento de la tuberculosis 6.2.3 Control y evaluacin del tratamiento 6.2.4 Estudio de contactos 7. INFECCION POR VIH/SIDA Y TUBERCULOSIS 8. BIBLIOGRAFIA9. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES 10. OBSERVANCIA DE LA NORMA11. VIGENCIA1. Objetivo y campo de aplicacin1.1 Esta Norma tiene como objetivo uniformar los criterios, estrategias, actividades, procedimientos, y tcnicas operativas del Sistema Nacional de Salud, en relacin a las medidas preventivas y de control aplicables a la tuberculosis a nivel de la atencin primaria de la salud.1.2 Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los establecimientos para la atencin mdica del Sistema Nacional de Salud.2. Referencias2.1 Para la aplicacin de esta Norma es necesario consultar:2.1.1 Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 12.2 Para la correcta aplicacin de esta Norma es conveniente consultar las siguientes normas tcnicas. 22.2.1 La Norma Tcnica para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles.2.2.2 La Norma Tcnica para los Estudios Epidemiolgicos de Campo. 2.2.3 La Norma Tcnica para la Informacin Epidemiolgica.2.2.4 La Norma Tcnica para la aplicacin de las vacunas incluidas en el Programa Nacional de Vacunacin.3. Definiciones y especificacin de trminosPara los fines de esta Norma son aplicables los siguientes:3.1 Tuberculosis: Enfermedad infecciosa generalmente crnica causada por las especies del gnero Mycobacterium, M. tuberculosis y M. bovis que se transmite del enfermo al sujeto sano por la inhalacin de material infectante o a travs de la ingestin de leche de vaca contaminada, respectivamente.3.2 Tosedor: Toda persona que tiene tos con expectoracin o hemoptisis y puede producir una muestra de esputo.3.3 Abandono: La inasistencia continuada del caso de tuberculosis a la unidad de salud por 15 das despus de la fecha de la ltima cita.3.4 Baciloscopa de esputo negativa: La ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes en la lectura de 100 campos de frotis de la expectoracin.3.5 Baciloscopa de esputo positiva: La demostracin de cinco o ms bacilos cido-alcohol resistentes en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin.3.6 Caso confirmado: El enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopa, cultivo o histopatologa.3.7 Caso no confirmado: El enfermo en quien sintomatologa, signos fsicos y elementos auxiliares de diagnstico determinan la existencia de tuberculosis, sin confirmacin bacteriolgica.3.8 Caso de tuberculosis: El paciente en quien se establece el diagnstico de la enfermedad clnicamente y se clasifica en confirmado y no confirmado por bacteriologa o histopatologa.3.9 Caso nuevo: El enfermo en quien se establece y se notifica por primera vez el diagnstico de tuberculosis.3.10 Contacto: La persona que convive con un caso de tuberculosis.3.11 Cultivo negativo: La ausencia de colonias de bacilos cido-alcohol resistentes despus de noventa das de observacin.3.12 Cultivo positivo: La demostracin de colonias con caractersticas de Mycobacterium tuberculosis.3.13 Curacin: El caso de tuberculosis que ha terminado el tratamiento primario, desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopa negativa en dos muestras mensuales tomadas en ocasiones sucesivas, as como el caso en el que al trmino de su tratamiento regular, desaparecieron los signos clnicos y no expectora.3.14 Defuncin por tuberculosis: La tuberculosis inicia la serie de acontecimientos que llevan a la muerte.3.15 Drogosensibilidad: Resultado de la tcnica de cultivo que permite detectar si el crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un medicamento.3.16 Estudio de contactos: El examen de los convivientes del enfermo, en especial de aquellos que mantengan relacin estrecha por tiempo prolongado.3.17 Examen bacteriolgico: La baciloscopa o el cultivo de la expectoracin o de otros especmenes.3.18 Fracaso: La persistencia a partir del 6o. mes de tratamiento regular, de bacilos en la expectoracin o en otros especmenes en dos muestras mensuales sucesivas, confirmadas por cultivo.3.19 Quimioprofilaxis primaria: La administracin de isoniacida con objeto de prevenir la complicacin de la primoinfeccin tuberculosa.3.20 Quimioprofilaxis secundaria: La administracin de isoniacida con objeto de prevenir la aparicin de tuberculosis.3.21 Reactor al PPD: La persona que presenta una induracin intradrmica de 10 mm. o ms a las 72 horas, en el sitio de la aplicacin de 2 UT de PPD RT 23.3.22 Recada: La reaparicin de bacilos en la expectoracin o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin.3.23 Retratamiento: El que se instituye por el mdico especialista a un caso de tuberculosis multitratado, o en el que fracas el tratamiento de corta duracin.3.24 Tratamiento autoadministrado: El que se aplica el paciente por s mismo o vigilado por otra persona, utilizando los medicamentos que le entrega la unidad de salud.3.25 Tratamiento primario: El que se instituye por primera vez a un caso de tuberculosis.3.26 Tratamiento regular: Cuando el paciente cumple el 90% o ms de las citas programadas para la administracin de los medicamentos.3.27 Tratamiento supervisado: El que se aplica en los establecimientos de salud proporcionado y vigilado por el personal que presta el servicio, garantizando la toma total de dosis del medicamento al enfermo tuberculoso.3.28 Vacunado con BCG: La persona a quien se ha aplicado BCG y presenta una cicatriz atribuible a la vacuna en el sitio de la inoculacin.4. Abreviaturas.- Para efecto de esta Norma se utilizarn las abreviaturas siguientes:4.1 OMS: Organizacin Mundial de la Salud4.2 PPD: Derivado Proteico Purificado4.3 BCG: Bacilo de Calmette y Guerin4.4 VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana4.5 SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida4.6 CARG: Grupo de Coordinacin, Asesora y Revisin del Programa de Tuberculosis4.7 IUATLD: Unin Internacional de Lucha Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. 5. ClasificacinDe conformidad con la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, en su IX revisin, la tuberculosis se codifica de la manera siguiente:PRIVATEInfeccin tuberculosa primaria (010)

Tuberculosis pulmonar (011)

Otras tuberculosis del aparato respiratorio (012)

Tuberculosis de las meninges y del sistema nervioso central (013)

Tuberculosis de los intestinos, del peritoneo y de los ganglios mesentricos (014)

Tuberculosis de los huesos y de las articulaciones (015)

Tuberculosis del aparato genitourinario (016)

Tuberculosis de otros rganos (017)

Tuberculosis miliar (018)

Slo se considerarn casos de tuberculosis, los codificados del 011 al 018.La tuberculosis pulmonar baciloscpicamente confirmada, es la fuente de infeccin ms frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento, para el control de la enfermedad.Todo caso de tuberculosis (cdigos del 011 al 018) deber ser registrado en los establecimientos para la atencin mdica por medio de su expediente clnico, la tarjeta de tratamiento y el registro local de casos y notificado de conformidad con las disposiciones tcnicas aplicables en materia de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, de estudios epidemiolgicos de campo y de informacin epidemiolgica.6. Actividades6.1 Medidas de Prevencin6.1.1 La prevencin general de la tuberculosis se llevar a cabo a travs de acciones de educacin para la salud y promocin de la participacin social y comprender las medidas siguientes:a. Informacin a los diferentes sectores de la poblacin respecto a la tuberculosis como problema de salud pblica, as como de los recursos para el diagnstico, tratamiento y la responsabilidad personal y social en el autocuidado de la salud. b. Promover la participacin activa de la organizacin social, as como la integracin y capacitacin de grupos para que contribuyan en acciones de promocin para el mejoramiento de la nutricin, vivienda, prevencin y control de la tuberculosis.6.1.2 La prevencin especfica de la tuberculosis se llevar a cabo en personas en riesgo de contraer la enfermedad, mediante la vacunacin con BCG y la quimioprofilaxis.6.1.2.1 La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las disposiciones siguientes:a. Indicaciones, administracin y dosis: - Obligatoria a los nios recin nacidos;- Todo nio que no haya sido vacunado al nacimiento debe recibir BCG antes de cumplir un ao de edad; - Todo nio vacunado al nacer o antes de cumplir un ao de edad deber ser revacunado al ingreso a la escuela primaria;- Excepcionalmente hasta los 14 aos y posteriormente a esa edad cuando se considere necesario;- Se administrar por va intradrmica, en la insercin inferior del deltoides derecho;- En dosis de un dcimo de mililitro de vacuna reconstituida;- Sin prueba tuberculnica previa, y- Sola o simultneamente con otras vacunas.b. Contraindicaciones:- Prematurez con peso inferior a 2 kg.;- SIDA y otras inmunodeficiencias;- Padecimientos febriles agudos graves;- Enfermedades anergizantes, y- Tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores.6.1.2.2 La quimioprofilaxis se administra a los contactos menores de 15 aos asintomticos no vacunados con BCG, de acuerdo con las indicaciones siguientes:a. Quimioprofilaxis primaria en los no reactores al PPD, b. Quimioprofilaxis secundaria en los reactores al PPD.El medicamento a usar en quimioprofilaxis es la isoniacida por va oral durante seis meses, a dosis de 5 a 10 mg. por kilogramo de peso por da, en una toma, sin exceder de 300 mg.6.2 Medidas de controlEl control de la tuberculosis comprender la identificacin y diagnstico oportuno, la atencin y el tratamiento del paciente, as como el estudio de contactos y el registro del caso.6.2.1 Identificacin del caso6.2.1.1 La bsqueda del caso se hace entre los consultantes que presentan tos y expectoracin, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos de alto riesgo.6.2.1.2 La comprobacin del caso de tuberculosis, se llevar a cabo mediante la baciloscopa o cuando se requiera, mediante el cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad.De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de someterse a este estudio, una fraccin de ella deber enviarse al servicio de bacteriologa para la identificacin de Mycobacterium, mediante cultivo.6.2.1.3 La baciloscopa se realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:a. De manera sistemtica en los tosedores consultantes y entre los contactos de 15 y ms aos de edad, en tres muestras sucesivas de esputo;b. En quienes clnica o radiolgicamente se sospeche tuberculosis independientemente de la edad, en tres a seis muestras sucesivas;c. En el control del tratamiento antituberculoso con una muestra cada mes y dos muestras en das sucesivos al terminar el tratamiento, yd. Cuando el paciente dado de alta por curacin regrese al servicio con tos productiva.6.2.1.4 El cultivo se realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:a. Para monitoreo de la drogosensibilidad primaria.b. Para el diagnstico en caso de sospecha clnica o radiolgica, con resultado negativo de seis baciloscopas; c. Para confirmar el resultado del tratamiento, yd. Para investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas.6.2.1.5 El diagnstico de un caso de tuberculosis no comprobado por bacteriologa o por estudio histopatolgico, se establecer mediante el estudio clnico que comprender el examen radiolgico, inmunolgico con PPD y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad.6.2.1.6 Se realizar estudio radiolgico para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones cuando el servicio disponga del recurso.6.2.1.7 La prueba tuberculnica con la aplicacin de PPD, se llevar a cabo de acuerdo a las especificaciones siguientes:a. Indicaciones:- Estudio de contactos menores de 15 aos;- Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y- Estudios epidemiolgicos.b. Dosis, administracin e interpretacin:- Un dcimo de mililitro equivalente a 2 UT de PPD RT-23 o 5 UT de PPD-S, por va intradrmica en la cara externa del antebrazo izquierdo;- Lectura a las 72 horas expresada siempre en milmetros del dimetro de la induracin, e- Induracin de 10 milmetros o ms indica reactor en la poblacin general, en los pacientes VIH positivos o con SIDA, se considera reactor al que presenta una induracin de 5 o ms milmetros.6.2.2 Tratamiento de la tuberculosis 6.2.2.1 El tratamiento de la tuberculosis se administra por el personal de salud y se distingue en primario, y retratamiento y se emplea en cualquier localizacin de la enfermedad.El tratamiento primario debe ser supervisado y slo excepcionalmente autoadministrado, ya que la supervisin del tratamiento es el nico procedimiento que ofrece completa seguridad respecto a la toma de los medicamentos.6.2.2.2 Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol, cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1.TABLA 1MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOSPRIVATEDOSIS PARA:

NIOADULTO

MEDICAMENTOSPRESENTACIONMG./KG.PESODIARIO INTERMITENTE aREACCIONES

ADVERSAS

IsoniacidaComp.100 mg5-10 mg300 mg600-800 mgNeuropata

perifrica

Hepatitis

RifampicinaCap. 300 mg10-20 mg600 mg600 mgHepatitis

Jarabe 100 mgHipersensibilidad

x 5 ml

Pirazinamida Comp.500 mg20-30 mg1.5-2 g2.5 gGota

b Hepatitis

Estreptomicina Fco.Amp.1 g15-20 mg1 g1 gVrtigo

cHipoacusia

d Dermatosis

Etambutol eComp.200-400 mg---12002400 mgAlteracin de la visin

a 2 a 3 veces por semana segn la tabla de referencia. b Enfermos de menos de 50 kg. de peso, 1.5 gr. por da.c Enfermos mayores de 50 aos, mitad de la dosis.d No utilizarlo durante el embarazo.e No usarlo en nios. 6.2.2.3 El tratamiento primario de la tuberculosis es el que se instituye a un paciente que nunca ha recibido tratamiento, de acuerdo a las especificaciones siguientes:a. Para un adulto de 50 kg o ms se llevar a cabo con el esquema de tratamiento primario de corta duracin durante 25 semanas o hasta completar 90 dosis, con drogas separadas o a base de una combinacin fija, como se indica en la tabla 2.TABLA 2TRATAMIENTO PRIMARIO SUPERVISADOPRIVATEFase intensiva:Diaria de lunes a sbado hasta completar 60 dosis

Administracin en una toma.

Medicamentos separadosCombinacin fijaAdministrar 4

grageas juntas

Isoniacida300 mg.75 mg.

Rifampicina600 mg.150 mg.

Pirazinamida1.5 a 2 g.400 mg.

Fase de sostn:Intermitente dos veces por semana, lunes y jueves o martes y viernes, hasta completar 30 dosis.

Administracin en una toma.

Medicamentos separadosCombinacin fijaAdministrar 4

cpsulas juntas

Isoniacida800 mg.200 mg.

Rifampicina600 mg.150 mg.

b. En el caso de tuberculosis miliar o menngea, agregar estreptomicina en la fase intensiva a razn de 1 gramo diario excepto los domingos (60 dosis); c. En pacientes con menos de 50 kg de peso, ajustar la dosis por kilogramo de peso corporal de acuerdo al inciso 6.2.2.2., con medicamentos separados. 6.2.2.4 Ante la imposibilidad de que el enfermo acuda a recibir sus medicamentos en algn establecimiento para la atencin mdica, el tratamiento primario de corta duracin excepcionalmente podr ser autoadministrado ajustndose a las especificaciones siguientesa. Deber mantener el esquema primario a base de combinacin fija de medicamentos,b. La entrega de medicamentos deber efectuarse cada semana o excepcionalmente cada quincena, y c. Deber entrenarse a un familiar o persona de la comunidad para vigilar la administracin regular del tratamiento por parte del enfermo. 6.2.2.5 Los enfermos que hayan abandonado el tratamiento primario supervisado o autoadministrado recibirn tratamiento supervisado de corta duracin. Los enfermos que hayan recado de un tratamiento primario supervisado o aqullos en los que ste haya fracasado, sern referidos al 2o. nivel, en donde el mdico especialista instituir el retratamiento.6.2.3 Control y evaluacin del tratamiento6.2.3.1 El control y la evaluacin del resultado del tratamiento se llevar a cabo cada mes o antes, cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la manera siguiente:a. Control - Clnico: Revisin del estado general del enfermo y evolucin de los sntomas, y verificacin del cumplimiento en la administracin de los medicamentos. - Baciloscpico: Ser favorable cuando la baciloscopa sea negativa desde el tercer mes de tratamiento o antes, y desfavorable, cuando persista positiva hasta el sexto mes, considerndola como fracaso del tratamiento. - Radiolgico: Se efectuar cuando exista el recurso, como estudio complementario, La curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones radiolgicas cicatriciales, sin bacilos tuberculosos en el esputo. b. Evaluacin: Al trmino del tratamiento podr considerarse el caso como curado o como fracaso. - Curado:Caso que cumpli su tratamiento regular, desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopa negativa en dos muestras tomadas en ocasiones sucesivas, o desaparecieron los signos clnicos y no expectora. - Fracaso:Cuando el enfermo persiste positivo con confirmacin por cultivo a partir del sexto mes de tratamiento. 6.2.4 Estudio de contactos 6.2.4.1 El estudio de contactos deber realizarse de conformidad con los siguientes lineamientos: a. Inmediatamente despus del conocimiento del caso de tuberculosis confirmado bacteriolgicamente, y b. Ser necesario repetir el examen entre los contactos que presenten sntomas sugerentes de tuberculosis en el transcurso del tratamiento del enfermo. 6.2.4.2. El estudio de contactos de los casos de tuberculosis comprender los exmenes siguientes:a. Clnico;b. Inmunolgico (PPD) a los menores de 15 aos no vacunados con BCG;c. Bacteriolgico, en caso de presentar sntomas,d. Radiolgico si existen los recursos necesarios y se considera til. 6.2.4.3 El manejo de los contactos deber realizarse de acuerdo a los incisos 6.1.1 a 6.2.2 de esta misma Norma.7. Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis7.1 Diagnstico de tuberculosis7.1.1 En toda persona con serologa positiva, o con diagnstico de SIDA que presente tos y expectoracin se indicar estudio de baciloscopa y cultivo para descartar la presencia de tuberculosis, de acuerdo con el inciso 6.2.1 de esta misma Norma.7.1.2 En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se referir a los pacientes al mdico especialista para su estudio y manejo.7.2 Tratamiento7.2.1 En caso de que se confirme el diagnstico de tuberculosis, el enfermo se referir al segundo nivel de atencin, para su manejo por el mdico especialista.8. Bibliografa1. Organizacin Panamericana de la Salud: Manual sobre mtodos y procedimientos para los programas integrados. Publicacin Cientfica No. 498, 1987. 2. 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Concordancia con normas internacionalesEsta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia con los lineamientos y recomendaciones emitidos por la OMS, OPS, CARG, IUATLD.10. Observancia de la NormaLa vigilancia de su aplicacin corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias.11. VigenciaLa presente Norma Oficial Mexicana entrar en vigor a partir del da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.Mxico, D. F., a 29 de noviembre de 1994.- El Director General de Medicina Preventiva, Jos Rodrguez Domnguez.- Rbrica.