SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Uxua LazkanotegiJefa de EnfermeríaCentros de Navarra de Hnas. Hospitalarias

INTRODUCCIÓN

TotalTotalTotalTotal dededede pacientespacientespacientespacientes:::: 204204204204

ÁreaÁreaÁreaÁrea dededede PsiquiatríaPsiquiatríaPsiquiatríaPsiquiatría- Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP)- Unidad de Media Estancia (UME)- Unidad de Larga Estancia (RAEM)- Pisos Tutelados

Clínica Psiquiátrica Padre Menni, PamplonaClínica Psiquiátrica Padre Menni, PamplonaClínica Psiquiátrica Padre Menni, PamplonaClínica Psiquiátrica Padre Menni, Pamplona

DosisDosisDosisDosis diariasdiariasdiariasdiarias dededede medicaciónmedicaciónmedicaciónmedicación:::: 4444....474474474474

ÁreaÁreaÁreaÁrea dededede PsicogeriatríaPsicogeriatríaPsicogeriatríaPsicogeriatría- Psicogeriatría I y Psicogeriatría II- Residencia Psicogeriátrica I y Residencia Psicogeriátrica II

TotalTotalTotalTotal dededede pacientespacientespacientespacientes:::: 148148148148

UnidadesUnidadesUnidadesUnidades::::---- ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia AsistidaAsistidaAsistidaAsistida paraparaparapara EnfermosEnfermosEnfermosEnfermos MentalesMentalesMentalesMentales (RAEM)(RAEM)(RAEM)(RAEM)---- ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia dededede PatologíaPatologíaPatologíaPatología MíxtaMíxtaMíxtaMíxta (RPM)(RPM)(RPM)(RPM)---- PsicogeriatríaPsicogeriatríaPsicogeriatríaPsicogeriatría IIII yyyy PsicogeriatríaPsicogeriatríaPsicogeriatríaPsicogeriatría IIIIIIII

Centro Hospitalario Benito Menni, ElizondoCentro Hospitalario Benito Menni, ElizondoCentro Hospitalario Benito Menni, ElizondoCentro Hospitalario Benito Menni, Elizondo

DosisDosisDosisDosis diariasdiariasdiariasdiarias dededede medicaciónmedicaciónmedicaciónmedicación:::: 2222....532532532532

HastaHastaHastaHasta 2006200620062006- Equipo de Enfermería- En cada Unidad

- Almacenaje y preparación dosis- Administración.

DesdeDesdeDesdeDesde 2006200620062006- CreaciónCreaciónCreaciónCreación deldeldeldel ServicioServicioServicioServicio dededede FarmaciaFarmaciaFarmaciaFarmaciamancomunadamancomunadamancomunadamancomunada

Gestión de la medicaciónGestión de la medicaciónGestión de la medicaciónGestión de la medicación

SERVICIO DE FARMACIA

Gestión de la Gestión de la Gestión de la Gestión de la medicación medicación medicación medicación en la FARMACIAen la FARMACIAen la FARMACIAen la FARMACIA

Compra de los Compra de los Compra de los Compra de los medicamentosmedicamentosmedicamentosmedicamentos

AlmacenajeAlmacenajeAlmacenajeAlmacenaje

UnidosisUnidosisUnidosisUnidosis

Carro Carro Carro Carro medicaciónmedicaciónmedicaciónmedicación

Botiquín de la Botiquín de la Botiquín de la Botiquín de la UnidadUnidadUnidadUnidad

REGISTRO DE INCIDENCIAS DE MEDICACIÓN

FECHA Nº HISTORIA UNIDAD TIPOLOGÍA DESCRIPCIÓN DE LA INCIDENCIA02/01/2011 5618 PSG2 Falta medicación Falta Solian 400 mg De y Ce (Lu).

3021 Residencia1 Falta medicación Falta Paroxetina 20 mg De y Co (Lu)6384 Residencia1 Falta medicación Falta Tiaprizal 100 mg De (Do y Lu)

11473 Residencia1 Falta medicación Falta Plenur 400 mg De (Lu)08/01/2011 10400 PSG1 Medicación diferente No se adminitra ebixa pautado en cena por un despiste

10123 PSG1 Falta medicación falta cardil de la cena.11201 PSG1 Falta medicación falta cipralex del desayuno6399 PSG1 Falta medicación falta ebixa del desayuno.

14/01/2011 6427 Residencia2 Error en la administración Se administra por error un Leponex 100 y un Opiren Flas 1513/01/2011 7645 PSG1 Error en la administración Se le pone un parche de exelon por error14/01/2011 3164 Residencia2 Medicación diferente Envían enconcor 5 en lugar de 2,5mg15/01/2011 56620 PSG2 Medicación diferente Envían Dilutol 2,5 mg 1/2 comp, en vez de Dilutol 2,5 mg 1 comp.

7827 Falta medicación Falta placebo rojo.17/01/2011 6384 Residencia1 Medicación diferente Envían coaprovel 300/12,5mg en lugar de 150/12,5mg pautado17/01/2011 7827 Residencia2 Falta medicación No suben placebos rojos18/01/2011 7827 Residencia2 Falta medicación No suben placebos rojos

18/01/2011 10355 PSG2 Error en la administraciónSe le da con el postre de la cena por error 1Deprax, 1Lyrica 75 y 1Lormetazepan 1mg

19/01/2011 7827 Residencia2 Falta medicación No suben placebos rojos10355 PSG2 Falta medicación Falta medicacion del desayuno y comida. Neuroentin 600mg

24/01/2011 4987 Residencia2 Falta medicación No suben el atb.

29/01/2011 10855 PSG2 Error en la administraciónSe le da con retraso dosis de augmentine pautado en desayuno por no estar preparado porque la hoja de tratamiento no estaba actualizada.

ENFERMERÍA: Registro de incidencias de medicaciónENFERMERÍA: Registro de incidencias de medicaciónENFERMERÍA: Registro de incidencias de medicaciónENFERMERÍA: Registro de incidencias de medicación

FormaciónFormaciónFormaciónFormación---- “Curso“Curso“Curso“Curso expertoexpertoexpertoexperto enenenen SeguridadSeguridadSeguridadSeguridad deldeldeldel Paciente”Paciente”Paciente”Paciente”

EnfermeraEnfermeraEnfermeraEnfermera GestorGestorGestorGestor deldeldeldel RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo---- ConsultorConsultorConsultorConsultor dededede referenciareferenciareferenciareferencia anteanteanteante situacionessituacionessituacionessituacionesrelacionadasrelacionadasrelacionadasrelacionadas conconconcon lalalala seguridadseguridadseguridadseguridad deldeldeldel pacientepacientepacientepaciente

Gestión del Riesgo: ENFERMERÍAGestión del Riesgo: ENFERMERÍAGestión del Riesgo: ENFERMERÍAGestión del Riesgo: ENFERMERÍA

SERVICIO SERVICIO SERVICIO SERVICIO DE FARMACIADE FARMACIADE FARMACIADE FARMACIA ENFERMERÍAENFERMERÍAENFERMERÍAENFERMERÍA

Registro de Incidencias

COMISIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD

Registro de Incidencias

MÉDICOMÉDICOMÉDICOMÉDICO

Grupo de trabajo de uso de medicamentos

COMISIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

Comisión de Calidad y Seguridad

• IdentificarIdentificarIdentificarIdentificar situacionessituacionessituacionessituaciones dededede riesgoriesgoriesgoriesgo• ImplantarImplantarImplantarImplantar accionesaccionesaccionesacciones paraparaparapara reducciónreducciónreducciónreducción yyyyprevenciónprevenciónprevenciónprevención deldeldeldel riesgoriesgoriesgoriesgo

FuncionesFuncionesFuncionesFunciones• DesarrollarDesarrollarDesarrollarDesarrollar unaunaunauna culturaculturaculturacultura dededede SeguridadSeguridadSeguridadSeguridad

• DiseñarDiseñarDiseñarDiseñar sistemasistemasistemasistema dedededenotificaciónnotificaciónnotificaciónnotificación dededede efectosefectosefectosefectos adversosadversosadversosadversos

• MonitorizarMonitorizarMonitorizarMonitorizar yyyy analizaranalizaranalizaranalizar indicadoresindicadoresindicadoresindicadores dedededeSeguridadSeguridadSeguridadSeguridad ClínicaClínicaClínicaClínica

• ProponerProponerProponerProponer accionesaccionesaccionesacciones dededede mejoramejoramejoramejora

Objetivo: ANÁLISIS DEL PROCESO DE USO DE Objetivo: ANÁLISIS DEL PROCESO DE USO DE Objetivo: ANÁLISIS DEL PROCESO DE USO DE Objetivo: ANÁLISIS DEL PROCESO DE USO DE MEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Objetivos- Detectar incidentes relacionados con la medicación

(prescripción, dispensación y administración)(prescripción, dispensación y administración)(prescripción, dispensación y administración)(prescripción, dispensación y administración)- Analizarlos- Implantar acciones de mejora- Evaluar las acciones puestas

en marcha- Consensuar el documento Registro

IMP

RE

SO

DE

CO

MU

NIC

AC

IÓN

DE

EV

EN

TO C

EN

TIN

ELA

MEJORAS IMPLANTADASMEJORAS IMPLANTADASMEJORAS IMPLANTADASMEJORAS IMPLANTADAS

IdentificaciónIdentificaciónIdentificaciónIdentificaciónPaciente Paciente Paciente Paciente

polimedicadopolimedicadopolimedicadopolimedicadoPulsera Pulsera Pulsera Pulsera

identificativaidentificativaidentificativaidentificativa

ME

DID

AS

IMP

LA

NTA

DA

S E

N 2

014

EFECTOS EFECTOS EFECTOS EFECTOS ADVERSOSADVERSOSADVERSOSADVERSOS

Nºerrores Elizondo 160

Nº errores Pamplona 272

Nº AAP Elizondo 2 1,3

Nº AAP Pamplona 0 0,0

Nº AAPot Elizondo 22 13,8

Nº AAPot Pamplona 6 2,2

Nº EMB Elizondo 137 85,6

Nº EMB Pamplona 255 93,8

Enfermería 169 39,1

Farmacia 229 53,0

Paciente 0 0,0

PSG I 14 8,8

PSG II 14 8,8

RAEM 19 11,9

RPM 9 5,6

Farmacia ELIZONDO 104 65,0

PAMP-PSG 1 18 6,6

PAMP-PSG 2 41 15,1

PAMP-R1 18 6,6

PAMP-R2 34 12,5

PAMP-RAEM 1 16 5,9

PAMP-RAEM 2 9 3,3

PAMP-UHP 49 18,0

PAMP-UME 58 21,3

PAMP-PTEM 1

Farmacia PAMPLONA 33 12,1

Prescripción 30 6,9

Validación 2 0,5

Dispensación 134 31,0

Administración 137 31,7

Monitorización 0 0,0

Cumplimiento 125 28,9

Error informático 4 0,9

A: potencial 11 2,5

B: detectado a tiempo 151 35,0

C: sin lesión 257 59,5

D: sin lesión con monitorización 12 2,8

E: daño temporal 1 0,2

F: hospitalización 0 0,0

G: daño permanente 0 0,0

H: compromete la vida 0 0,0

I: muerte 0 0,0

CLASIFICACIÓN DEL ERROR

PUNTO EN QUE SE DETECTAN

SERVICIO EN QUE SE PRODUCEN

PUNTO DEL CIRCUITO DE UNIDOSIS EN QUE SE PRODUCEN

GRAVEDAD DEL ERROR

Total %

ERRORES PREVENIDOSERRORES PREVENIDOSERRORES PREVENIDOSERRORES PREVENIDOS

Como consecuencia de los protocolos establecidosValidación por el farmacéutico 9

Al preparar el carro en farmacia 5

Revisión del carro por enfermería 125

Revisión devoluciones farmacia 6

Conciliación por el farmacéutico 1

Como consecuencia de las medidas de mejora implantadasRevisión hoja administración de enfermería 2

Revisión del reenvasado por el farmacéutico. 1

Otras causas 13

ERRORES PREVENIDOS ANTES DE LLEGAR AL PACIENTE