Patología Clínica I - Dra. Ma. Calixta Martínez Vázquez Marcela González Gutiérrez, 6º H Enero- Junio 2013 Medicina Humana, UAZ

Permiten saber si hay compatibilidad serológica entre la sangre de una persona donante y el receptor de la transfusión, y evitar infecciones transmisibles por vía hemática.

Su objetivo es evitar la transfusión de sangre incompatible, que los riesgos a que se exponga el donador sean mínimos y que la sobrevida de los eritrocitos transfundidos sea prolongada y asegure beneficio terapéutico.

La transfusión de sangre incompatible puede provocar reacciones hemolíticas desde moderadas hasta potencialmente fatales

Las pruebas de compatibilidad no previenen la inmunización del receptor o los errores en la tipificación de los sistemas ABO o Rh, ni detectan anticuerpos dirigidos contra otros elementos como leucocitos, plaquetas o proteínas del suero.

La extracción de sangre debe ser cuidadosa para evitar hemólisis, debe obtenerse sangre no anticoagulada y no es recomendable usar plasma en vez de suero (la fibrina puede interferir con la lectura de la aglutinación).

Los anticoagulantes como el EDTA quelan el calcio inhibiendo la activación del complemento.

Antes de realizar las pruebas, los eritrocitos se lavan con solución salina para eliminar exceso de plasma o suero que pueda interferir con la aglutinación.

El suero puede conservarse en refrigeración entre 1-6 grados C y se recomienda su empleo dentro de las 72 horas posteriores a la extracción para asegurar la viabilidad del complemento.

Antes de la prueba de compatibilidad, deberán determinarse los grupos ABO y Rh del donador y receptor, y para evitar alguna discrepancia entre ambos.

Compuestos por diferentes determinantes antigénicos en la membrana de los eritrocitos

285 antígenos de grupos sanguíneos, en 29 sistemas de grupos.

Estas moléculas tienen funciones de adherencia, receptor o transportador.

Los grupos ABO y Rh son los más relevantes.

El primero descrito, en 1900, por Karl Landsteiner (Nobel de Fisiología y Medicina en 1930).

Antígenos del sistema ABO residen en moléculas de carbohidratos, formadas por actividad de enzimas (glucosiltransferasas).

Es el único sistema en que los antígenos no son producto directo de la expresión de un gen, sino que este gen codifica una enzima que agrega un residuo específico de carbohidrato, llamado azúcar inmunodominante A o B, a una sustancia precursora básica, llamada Antígeno o Sustancia H, que a su vez es el resultado de la acción de otra enzima, producida por el gen H.

En el caso del antígeno A, la enzima agrega N- acetilgalactosamina a la sustancia H, produciendo el antígeno A. El 80% de los individuos son A1, el resto son A2. En el caso del antígeno B, se agregan residuos de galactosa a la sustancia H. El gen O se considera no funcional, sin embargo, los individuos O tienen sustancia H en la superficie de sus eritrocitos. Los del grupo AB expresan ambos antígenos. El fenotipo del grupo O en realidad es autonómico recesivo, producto de la falta de los genes A y B.

Los antígenos ABO también se expresan en células epiteliales, endoteliales y como moléculas solubles en plasma. Los líquidos corporales como la saliva contienen glucoproteínas que pueden expresar los olisacáridos A y B si la persona posee también el gen secretor (Se).

El fenotipo Bombay (Oh) se debe a la ausencia de antígenos H, A y B sobre los eritrocitos, por lo tanto no aglutinan con anti-A, anti-B o anti-AB. El suero de estas personas tiene anti-A, anti-B y anti-H muy potentes.

Descubierto por Alexander Weiner y Landsteiner en 1940, en monos Rhesus.

Los antígenos del sistema Rh sólo se localizan sobre la membrana eritrocitaria.

El antígeno principal es el antígeno D, cuya presencia o ausencia se estudia sistemáticamente en el banco de sangre, determina la clasificación de un individuo en Rh positivo o negativo.

Además del sistema ABO, el antígeno Rh es el más importante en la práctica clínica.

Pero aquéllas personas que tienen el antígeno D no poseen el anticuerpo anti-D correspondiente, porque sólo se forma después de un estímulo inmune, como la transfusión con sangre D positiva o el embarazo con un feto D positivo en una mujer D negativa.

Sólo el 70% de los individuos D negativos reconoce el antígeno D y produce una respuesta inmune. El 30% restante está genéticamente imposibilitado para producir anticuerpo anti-D.

El antígeno D está genéticamente determinado

(transmisión autosómica dominante).

Aunque el sistema Rh posee casi 50 antígenos, los clínicamente significativos son C/c y E/e además del D.

No hay antígeno d, simplemente representa la ausencia del antígeno D. Antígenos c y e son antitéticos de C y E.

Se forman después de la exposición a células incompatibles mediante la transfusión sanguínea o durante el curso de un embarazo.

Antígeno D, el más inmunógeno, seguido por antígenos c y E.

Anticuerpos de clase IgG, que producen hemólisis extravascular o reacción hemolítica retardada mediada por complemento

Además de los sistemas ABO y Rh, los más significativos clínicamente y los más estudiados, hay al menos otros 27 sistemas de grupos sanguíneos, entre los que se incluyen (en orden decreciente de importancia clínica):

Kell Duffy Kidd MNS Todos pueden asociarse a reacciones hemolíticas mediadas

por IgG.

Su objetivo es identificar anticuerpos presentes en el suero que puedan reaccionar con antígenos eritrocitarios

Se divide en dos partes: la mayor, que consiste en mezclar suero del receptor con eritrocitos del donador; y la menor, en la que el suero del donador se mezcla con hematíes del receptor.

La prueba mayor es la más relevante, ya que confirma que hay compatibilidad ABO entre receptor y donador y permite identificar la presencia de anticuerpos en suero del receptor que puedan provocar hemólisis o aglutinación de los eritrocitos transfundidos

La prueba menor es menos significativa, porque en el caso de que existan anticuerpos en el plasma del donador que reaccionen con los eritrocitos del receptor, se diluyen en el volumen sanguíneo circulante (fenómeno de post –zona). Esto se evita transfundiendo exclusivamente paquetes globulares.

La prueba cruzada se realiza en tres fases: FASE I. Se usa suero + eritrocitos, se centrifuga y se lee

inmediatamente. FASE II. Se usa suero + eritrocitos y se agrega un medio

que acelere la reacción (albúmina bovina, solución salina de baja concentración iónica, enzimas), se incuba a 37 grados centígrados por 15- 30 minutos, se centrifuga y se lee.

FASE III. Se usa suero + eritrocitos, se incuba a 37 grados durante 30 minutos y se agrega suero de Coombs (prueba indirecta de antiglobulina humana), se centrifuga y se lee.

Debe realizarse siempre un autocontrol con suero del receptor + eritrocitos del receptor, se procesa al mismo tiempo que la prueba mayor y sirve para identificar sensibilización in vivo de los eritrocitos, Rouleaux y otras anormalidades.

La prueba es compatible cuando no se observa hemólisis o aglutinación en ninguna de las fases.

La aglutinación indica que algún anticuerpo del suero del donador se unió con los glóbulos rojos del receptor y se considera, por lo tanto, incompatible.

En casos de incompatibilidad o pacientes politransfundidos, se puede efectuar una detección de anticuerpos irregulares contra antígenos eritrocitarios diferentes de los sistemas ABO y Rh (Sistemas MNS, Kell, Duffy, Lewis, Kidd, etc) en el suero del receptor y, en caso de identificar algún anticuerpo, los eritrocitos a transfundir deberán ser negativos para el antígeno que indujo la producción de dicho anticuerpo.

Algunos bancos de sangre realizan la detección de anticuerpos irregulares en el suero del donante, lo que elimina la necesidad de realizar la prueba mayor.

En circunstancias extremas (hemorragia masiva), el procedimiento de las pruebas cruzadas puede ser alterado. Deberá sopesarse el riesgo de transfundir sangre no cruzada, que puede ser incompatible, contra el peligro de muerte del paciente. Las opciones son:

Transfundir paquete globular del mismo grupo ABO y Rh que el receptor.

Si no puede determinarse grupo, transfundir paquete globular O Rh negativo, y en último de los casos, O Rh positivo.

Cuando sea posible, realizar por lo menos la Fase I de las pruebas cruzadas

Realizar pruebas de compatibilidad con la técnica habitual y notificar al médico tratante si hay incompatibilidad

En pacientes con hemorragia profusa y Rh negativo, se debe usar primero sangre Rh positiva, y , una vez que disminuya la hemorragia, transfundir sangre Rh negativa, que permanecerá por más tiempo en la circulación (en caso de que los paquetes globulares Rh negativos escaseen). En las 72 hrs siguientes deberá administrarse inmunoglobulina anti-Rh para evitar la inmunización del paciente.

Para demostrar la fijación de anticuerpos incompletos

(IgG) a la membrana eritrocitaria.

Los Ac IgG no provocan aglutinación visible, pero se hace aparente al ponerlos en contacto con antiglobulina humana, que se une a la fracción común de la cadena gamma de la inmunoglobulina, que sirve como puente para que los eritrocitos se aglutinen. Algunos anticuerpos IgG pueden fijar complemento a los eritrocitos.

El reactivo se prepara sensibilizando conejos con gammaglobulina humana y componentes purificados del complemento (C3d) para obtener anticuerpos específicos contra ellos (Anti – IgG y anti-C3d), ambos anticuerpos se mezclan y se obtiene un suero poliespecífico (suero de Coombs).

La prueba de Coombs se puede realizar por dos técnicas diferentes, la prueba directa y la indirecta.

Prueba de la antiglobulina directa. Se usa para demostrar la sensibilización in vivo de los eritrocitos del paciente. Positiva en anemia hemolítica autoinmune idiopática, inducida por fármacos, enfermedad hemolítica del recién nacido, hipergammaglobulinemia y en reacciones de incompatibilidad transfusional.

Prueba de la antiglobulina indirecta. Para demostrar la presencia de anticuerpos incompletos en el suero del paciente y para determinar grupos sanguíneos, en las pruebas cruzadas, en la investigación de anticuerpos irregulares contra eritrocitos y para detectar anticuerpos maternos en embarazo (isoinmunización materno-fetal).

La presencia de aglutinación indica un resultado positivo y si no se observa, se considera negativa, pero debe hacerse una comprobación de la técnica. Consiste en agregar eritrocitos sensibilizados con IgG a los tubos de ensayo, y después de centrifugar se debe observar la aglutinación, en caso contrario la prueba no se considera válida y debe repetirse.

Las IgG son anticuerpos calientes, su temperatura óptima de reacción es de 37 grados centígrados, por lo tanto se incuban a esta temperatura.

Algunas causas de falsos positivos en la prueba de Coombs son: la contaminación bacteriana de las muestras, contaminación de los reactivos, polvo, contaminación por sílice, mala calidad de los reactivos (que pueden contener trazas de otros anticuerpos) y el empleo de eritrocitos obtenidos de sangre coagulada por la activación del complemento.

Los falsos negativos se observan al usar plasma en lugar de suero y cuando hay mala técnica y se contamina la muestra, temperatura o lectura inadecuadas, etc.

Hemoglobina y hematocrito Plaquetas Proteínas séricas Albúmina o inmunoglobulinas G y M Leucocitos totales Detección de agentes transmisibles: Treponema

pallidum, Tripanosoma cruzi, Brucella spp., Virus B y C de la hepatitis y VIH.

Hematología básica – Abraham Majluf Cruz, Óscar de Jesús Pérez R, GARMARTE editorial, 2006.

Henry´s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods – Mc Pherson, Pincus. Saunders, Elsevier, 22nd Edition, 2011.

Hematología. La sangre y sus enfermedades – José Carlos Jaime Pérez, David Gómez Almaguer. Mc Graw – Hill, 2a. edición, 2009.

BLOOD CELLS - A practical Guide – Barbara J. Bain, Blackwell Publishing, 4th edition, 2006.

Blood and Bone Marrow Pathology - Anna Porwit, Jeffrey Mc Cullough, Wendy N. Erber. 2nd. Edition, 2011. Churchill - Livingstone, Elsevier.

Hematología. Fisiopatología y diagnóstico – Iván Palomo, Jaime Pereira, Julia Palma. Editorial Universidad de Talca, Chile. 2009