Enfermedad Celíaca

Dra Lucía Trevisanello

CASO CLÍNICO:

Marcela es una mujer de 53 años de edad con antecedentes de:

- Hipotiroidismo- HTA- 4G 2C 0P 2A espontáneos- Perimenopáusica- Colecistectomía Laparoscópica

Medicación Habitual:

- Levotiroxina 75 mg día- Enalapril 5 mg día

CASO CLÍNICO:

Motivo de Consulta: le comenta que a su hija de 21 años le diagnosticaron recientemente enfermedad celiaca y le pregunta si es necesario que también ella realice estudios diagnósticos

CASO CLÍNICO:

TA 130/80mmHg    Fc 87x’    FR 16x’ BMI: 22.3

Examen físico sin datos relevantes

Niega síntomas gastrointestinales habituales

¿Se debería rastrear a la paciente?

Si es así, ¿Como deberíamos hacerlo?

ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac DiseaseAm J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013

Se debería estudiar a: Todo paciente con signos y síntomas  sugestivos de malabsorción (diarrea crónica

con pérdida de peso, esteatorrea, dolor abdominal postprandial, distensión abdominal). (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)

Todo paciente con signos y síntomas de anemia ferropénica, déficit de folato y Vit B12, aumento persistente de transaminasas, baja estatura, menarca tardía, aborto recurrente, BPN, neuropatía periférica idiopática, que no se explique por otra causa. (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)

Todo paciente sintomático con familiar de 1er grado, DBT1, Osteoporosis  y Sme de Down (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)

Pacientes asintomáticos con familiar de 1er grado con dx de celiaquía (Recomendación Opcional, Alto nivel de evidencia)

ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac DiseaseAm J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013

Se debe pedir:

1) Pacientes con alta probabilidad:

• IgA anti-transglutaminasa• IgA totalOpcional:

IgA anti gliadinaIgG anti gliadina

• VEDA

2) Pacientes con baja probabilidad:

• Dosaje de IgA Total

• IgA anti-transglutaminasa

Alta Probabilidad

Baja Probabilidad

Biopsia e IgA antitransglutaminasa

(ATG)

IgA ATG y Nivel de IgA

Ambos negativos

Ambos positivos Discordancia

HLA DQ 2/8Nivel de IgA bajo, solicitar  IgG ATG/ anti gliadinaOtra Causa

Descarto EC

ATG (+)

+ ATG (-)IgA bajo

ATG (-)IgA Normal

IgG ATGIgG DGP

Enf. poco Probable

(-)

ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac DiseaseAm J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013

CASO CLÍNICO:• Solicitó serología para EC cuyos resultados fueron:

1) IgA ATG = 23 U (<20 -, >30+)

2) IgG ATG = 1/20 (VN 1)

3) IgA anti endomisio = 1/40 (VN 1)

4) IgA anti gliadina = 30 U (<20 - ; >30 +)

5) IgG anti gliadina = 1/40 (VN 1)

6) Dosaje de IgA = 450 mg/dl (70-400 mg/dl)

• Reinterroga a la paciente y persiste asintomática

¿Está de acuerdo con los estudios solicitados?

¿Cree necesario realizar una VEDA?

Diagnosis and Management of Adult Coeliac disease: guidelines from the British Society of of Gastroenterology

Ludvigsson JF, et al. Gut 2014;0:1-20. doi:10.1136/gutjnl-2013-306578

Para obtener un diagnóstico certero SIEMPRE se debe realizar la Endoscopía

Tomar múltiples

muestras del duodeno.

CASO CLÍNICO:

Conversa con la paciente las opciones diagnósticas y ella le manifiesta que su preferencia es realizar la endoscopia digestiva alta por lo cual Ud decide solicitar dicho estudio.

Concurre un mes después con los resultados…

VEDA

Gentileza del Dr Estanislao Gómez (Gastroenterología - HA)

Disminución del tamaño y de los pliegues duodenales, con mosaico y peinado

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Atrofia vellositaria marcada. Lámina propia con denso infiltrado linfoplasmocitario y fenómenos de exocitosis intraepitelial linfocitaria. Clasificación de Marsh 3b

Tipo Marsh IEL/100 enterocitos -

yeyuno

IEL/100 enterocitos -

duodeno

Hiperplasia de Criptas

Vellosidades

0 <40 <30 Normal Normal

1 >40 >30 Normal Normal

2 >40 >30 Incrementado Normal

3a >40 >30 Incrementado Atrofia leve

3b >40 >30 Incrementado Marcada atrofia

3c >40 >30 Incrementado Atrofia completa

Clasificación de Marsh Modificada de Hallazgos Histológicos en la Enfermedad Celíaca (Oberhuber)

¿En pacientes asintomáticos con diagnóstico de EC deberíamos

indicar DLG?

¿Que consejos deberíamos darle a nuestra paciente?

Ud decide indicar…

Dieta Libre de Gluten

NIH Public Access: The Oslo definitions for Coeliac disease and related terms

Gut.2013 January ; 62(1): 43-52. doi:10.1136/gutjnl-2011-301346

CLASIFICACIÓN:

Clásica: atrofia de vellosidades, síntomas malabsortivos (esteatorrea, disminución de peso, deficiencias nutricionales), serología + y resolución de las lesiones en mucosa y sintomatología al realizar DLG.

Atípica: Serología +, Biopsia +. Predominan síntomas no gastrointestinales como anemia, artritis, hepatograma alterado, síntomas neurológicos, infertilidad

Asintomática: Serología +, Biopsia +

Latente: Asintomáticos. Sin lesiones en mucosa.

- Enfermedad previa resuelta- Biopsia precoz s/p con dieta normal→  Desarrollo posterior de la Enfermedad

TODOS LOS TIPOS DE CELIAQUÍA SE BENEFICIAN CON DIETA LIBRE DE GLUTEN

Evitar:

Comidas con trigo, cebada, centeno o avena

Cerveza Vinagre o café de malta Lactosa → ojo!!!

Agregar:

Frutas y Verduras Carnes rojas, pollo, pescado Puede bebidas alcohólicas destiladas,

Vino y vinagre Copos y galletas de arroz, frutos secos Café, Té, Mate Leche, harinas sin TAC

Siendo Ud médico de atención primaria, ¿cómo seguiría a un

paciente con diagnóstico de EC?

UpToDate

SEGUIMIENTO:

Citar al paciente una vez cada 4-6 semanas luego de comenzar la dieta

I. HemogramaII. HepatogramaIII. Folato y Vit B12IV. Ferritina, Ferremia, TransferrinaV. Serología (IgA anti transglutaminasa, IgA/IgG anti gliadina)

Una vez lograda la negativización de los AC, se sugiere control anual

RECORDAR:En toda consulta se

debe asesorar y educar al paciente

ALGUNOS TIPS A TENER EN CUENTA:

La vida media de los Ac. es de 6-8 semanas y los títulos serológicos deberían descender al ppio; de lo contrario, sugieren mala adherencia dietaria → REFORZAR en la consulta

Valores serológicos normales se alcanzan entre los 1eros 3 a 12 meses

Con negativización de Ac. no es necesaria la confirmación histológica

Importante:

Con niveles bajos de Ac. al momento del dx: se sugiere control histológico Se surgiere realizar estudios en un mismo laboratorio (mejor interpretación) La serología no es indicador de la ingesta ocasional de gluten

UpToDate

Conclusiones:

Dieta Libre de Gluten

Educación

Adherencia a la Dieta

Tratamiento de las deficiencias nutricionales

Acceso a un grupo terapéutico Asociación Celíaca Argentina. http://www.celiaco.org.ar/ Seguimiento a largo plazo en forma interdisciplinaria

Discusión:

Se resaltó el rol del Clínico en el diagnóstico y seguimiento de los enfermos celíacos

Ninguna duda sobre estudiar y tratar a los pacientes sintomáticos

Dudas sobre la utilidad en asintomáticos con familiares de primer grado con diagnóstico de EC

Gracias