Patologa del desarrollo de lacadera 153

ACTUALIZACIONES

PATOLOGIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Dres. Bibiana Dello Russo, Jaime Candia Tapia

INTRODUCCIONLas patologas del desarrollo de la cadera son

condiciones que causan desarrollo anormal de la ar-ticulacin coxo -femoral durante la infancia y que se presentan clnicamente como un gran espectro de anormalidades que van desde inestabilidad articular hasta la luxacin completa articular.

En la prctica peditrica, son de consulta frecuen-te por lo que el examen fisico ortopdico en neonatos e infantes debe ser muy minucioso en el rea.

En raras ocasiones ocurren luxaciones tardas en nios cuyas radiografas durante sus primeros meses de vida eran normales por lo tanto se prefiere utilizar el trmino desarrollo de la displasia de la cadera a etiquetar a esta patologa como luxacin congnita de cadera, nombre que se aplica a caderas luxadas irreductibles (frecuentemente luxaciones teratolgicas que presentan pacientes con sndromes genticos o enfermedades neuromusculares como: mielomenin-gocele, Sindrome de Larsen o Artrogrifosis) cuyos tra-tamientos difieren de los estndares de tratamientos seguidos para pacientes sin patologas asociadas1.

EtiologaLa etiologia es multifactorial interactuando facto-

res genticos predisponentes con factores adquiridos. Esta demostrado que cuando en los antecedentes fa-miliares hay historia previa de displasia el nio tendr mayor posibilidad de desarrollarla y si es mujer la po-sibilidad se acrecienta en 4 veces.

Entre los factores adquiridos el tradicionalmente conocido es la posicin fetal durante el embarazo. El 16% de los pacientes que presentan displasia del desarrollo presentaron posicin intratero de nalgas

y se asocia con piernas en extensin este riesgo se incrementa.

La presencia de otra deformidades ortopdicas o luxaciones articulares como tortcolis, luxacin de ro-dilla, metatarso aducto debe hacer sospechar la pato-loga ya que con frecuencia coexisten.

Desarrollo normal de la caderaEn el embrin, el acetbulo y la cabeza femoral

se desarrollan a partir de clulas del mesnquima. A las 11 semanas, la articulacin est completamente formada y es despus de este perodo cuando puede producirse una alteracin en su desarrollo. Al naci-miento, la cabeza femoral est asentada en el acet-bulo y sostenida fuertemente por la cpsula. En una cadera displsica, la cpsula pierde tensin y el ace-tbulo no contiene a la cabeza femoral; sta se luxa a posterior y proximal o se desarrolla en esta direccin. Dependiendo del grado de laxitud y deformacin ace-tabular, se encuentran adems las luxaciones terato-lgicas, que en general son altas, irreductibles y se presentan como patologa intrauterina.

Como consecuencia de factores mecnicos y fi-siolgicos que interactan antes, durante y ensegui-da despus del parto, la cabeza femoral abandona la cavidad articular. Si se reduce inmediatamente, esto es en las primeras semanas de vida, la inmovilizacin parcial permite restablecer la congruencia articular y cpsulo-ligamentaria, progresando a una cadera es-table.

De lo contrario, con el transcurso del tiempo (ms de seis meses aproximadamente), las estruc-turas seas y periarticulares sufren modificaciones progresivas(elongacin capsular, contractura de los msculos aductores, psoasilacos, isquiosurales, in-terposiciones de partes blandas) que dificultan la re-duccin, debindose apelar en algunos casos a m-

Servicio de Ortopedia y Traumatologa.Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.

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todos quirrgicos y de inmovilizacin ms seguros y prolongados.

A medida que transcurre el tiempo, las modificacio-nes a nivel acetabular (displasia cotiloidea), aplana-miento de la cabeza femoral, exageracin de la ante-versin, sumado a las ya existentes alteraciones de las partes blandas, van haciendo prcticamente irreversi-ble la enfermedad,requirindose como ya se mencion de mtodos quirrgicos para corregir los defectos os-teo-articulares, que raramente devuelven a los mismos la conformacin normal de la articulacin. Una vez que aparecen los ncleos secundarios de osificacion y la articulacin de la cadera va adquiriendo su conforma-cin definitiva el tratamiento que se puede implemen-tar es de siempre de reconstruccin quirrgica2.

DIAGNOSTICOPesquisa ecogrfica neonatal

Con frecuencia se discute el valor del seguimiento ecogrfico para todos los neonatos, conducta que se implementa de rutina en pases europeos, con polti-cas socialistas, en los que las cirugas de reduccin de la cadera ha bajado notablemente. Esta prctica no ha sido adoptada en los Estados Unidos argumen-tndose para su negativa la posibilidad de sobre-tra-tamiento de las caderas inestables que se estabilizan con el crecimiento3. (Se deber correlacionar con lo que se describe como complicaciones del Arns de Pavlick que se mencionan ms abajo)4.

En nuestro pas no se realiza ecografa en forma obligatoria en los recin nacidos. Debido a esto el examen fsico adquiere gran importancia en la detec-cin de inestabilidades y luxaciones.

Examen fisico, semilogia de la articulacinEs importante realizar las maniobras un ambiente

calmo. Tanto la maniobra de Barlow en la izquierda (Figura 1) (aduccin suave de la cadera y pulsin pos-

terior tomando los muslos del paciente y tratando sua-vemente de empujar a posterior) como la de Ortolani (abduccin suave de la cadera en flexin con pulsin del trocnter mayor hacia anterior tomando los mus-los de la misma manera, que se observa en la Figura 1, a la derecha, en la regin del trocanter mayor) no determinan normalidad definitiva de la cadera cuando son negativos, sobre todo en pacientes con caderas luxadas en posicin fija en los que estas maniobras son difciles de realizar y aparentan ser estables5.

Cuando los nios empiezan a caminar se hace evidente la marcha con miembro aparentemente acortado y signo de Trendelemburg positivo (marcha con disbalance por insuficiencia gltea) en caderas con luxacin unilateral o con lordosis aumentada en nios que presentan luxaciones bilaterales.

Diagnstico por imgenesLa ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin

en nios hasta los 4 meses (antes de la osificacin de la cabeza femoral). La misma nos muestra la posicin de la cabeza con respecto al acetbulo y la estabili-dad o laxitud articular. Las imgenes estticas infor-man del desarrollo del acetbulo6.

Ventajas de su uso

cartlago.

a 5 meses. (hasta la aparicin de los ncleos de osificacin).

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rulas). '*

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blaciones de riesgo, no en la poblacin general debido a falsos positivos, lo que determina sobre tratamientos.

Desventajas #0-

diente del operador.

Figura 1: (Izqierda) Signo de Barlow: Con la maniobra descripta la cadera sale del acetbulo y se luxa. (Derecha) Signo de Or-tolani: Con la maniobra descripta la cadera luxada vuelve a su lugar.

Figura 2: Signo de Galeazzi: la limitacin de la abduccin y la asimetra de pliegues se presenta en las luxaciones de nios mayores en los casos de unilateralidad (acortamiento aparente del lado de la luxacin con caderas y rodillas flexas).

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+*0

muy entrenado y de un registro estricto. (Figura 3).Las radiografas se utilizan en nios mayores y de-

tectan el desarrollo o dficit de osificacin de la cabe-za, la relacin de la misma con el acetbulo y el grado de desarrollo acetabular. (Figura 4).

Tratamiento8Los pilares para un adecuado tratamiento son:

1) Un diagnstico temprano.2) Reducir la luxacin.78

4) Evitar la necrosis avascular de la epfisis proximal del fmur. El abordaje teraputico depende de la edad del paciente.Cuando el paciente ingresa a tratamiento entre los

9/

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Figura 5: Arns de Pavlick: forma de colocacin.Figura 7: Frula de Windell utilizada para nios mayores de 8 meses con caderas reducidas y displasia residual.

Figura 6: Almohada de gomaespuma utilizada en displasias le-ves o como adyuvante al arns de Pavlick.

Complicaciones del tratamiento con Arns de Pavlik9Cuando el arns de Pavlick est mal colocado,

con demasiada flexin de ambas rodillas o con gran apertura (abduccin) de las piernas puede causar graves complicaciones. Estas son: XKMKM

!KM*

!K0+

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ComplicacionesLa incorrecta colocacin del arns de Pavlick pue-

de generar complicacin, que son evitables en manos expertas de especialistas. Cuando el mismo es co-locado a gran tensin se puede necrosar la epfisis femoral (necrosis avascular) o daarla (osteocondri-tis) dejando a la cadera con secuelas graves. Para prevenir complicaciones, se dan algunas pautas:1. Osteocondritis: los primeros das si hay llanto por

dolor, retirar el arns y aumentar el uso en forma progresiva.

2. Paresia crural: discontinuar arns hasta resolucin.3. Luxacin anterior (rara). Recolocar nuevamente el

arns o pasar al tratamiento quirrgico si no se logra la adecuada reduccin9.

Conclusiones finalesLos puntos a destacar en el tratamento de la dis-

plasia del desarrollo de la cadera incluyen:1) Diagnstico temprano.2) Efectiva y cuidadosa reduccin para prevenir la

necrosis avascular de la cabeza femoral.78 *+-

miento al nio y su famlia.8 *

prolongacin de la estada hospitalaria.5) Corregir la displasia acetabular antes de que el

nio entre en la adultez.6) Convertir a la articulacin de la cadera tratada en

una articulacin estable en el tiempo.El algoritmo utilizado por el Servicio de Ortope-

dia se basa en un balance diseado para evitar dao permanente en la articulacin de la cadera y maximi-zando las posibilidades de conseguir una adecuada reduccin y cobertura concntrica articular.

REFERENCIASH Q$ ]?

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joints:a quantitative study with significance to congenital hip disease. Journal of Pediatric Orthopedics.1983; 3(2): 173-83.

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Dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics. Clinical Practi-~/HHY"

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