INVERSIÓN UTERINA · signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica sin conocimiento de ......

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INVERSIÓN UTERINA

HEMORRAGIA POSPARTO

UNIVERSIDA NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA TEMA: INVERSION UETRINA

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

TEMA: INVERSIÓN UTERINA


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INTRODUCCION

La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras

está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del

embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo,

debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo

mismo o su atención, pero no por causas accidentales o

incidentales.(1)

Entre las principales causas de muertes maternas se encuentra la

hemorragia obstétrica. La Organización Mundial de la Salud reporta

que existen en el mundo 536, 000 muertes maternas al año, de las

cuales 140,000 son originadas por hemorragia obstétrica,

representando el 25% del total de las muertes maternas. Más del 50%

de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas post-parto.

Dentro de la Hemorragia obstétrica, la Hemorragia Posparto es la más

frecuente, representando el 75% de los casos del puerperio Patológico.

(3)

La Hemorragia posparto denota perdida sanguínea excesiva (mayor a

500ml en el nacimiento vía vaginal) después del parto y puede ocurrir

antes, durante o después del nacimiento de la placenta. Se ha

observado que la perdida sanguínea real, medida durante partos

vaginales no complicados, promedia 700ml y a menudo se subestima.

Sin embargo una pérdida de 500ml es aceptable históricamente. En la

cesárea se considera hemorragia cuando la perdida sanguínea es

mayor a 1000 ml.

Sin embargo, cualquier pérdida sanguínea que de cómo resultado

signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica sin conocimiento de

la cantidad exacta que se ha perdido o la disminución de más del 10%

del hematocrito en el puerperio con relación a los valores prenatales,

se puede considerar como una hemorragia posparto. (3)


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La pérdida de sangre durante las primeras 24 horas después del

parto se considera hemorragia posparto temprana, mientras que la

sangre que se pierde entre las 24 y seis semanas después del parto se

designa hemorragia posparto tardía. (5)

Causa uterina: atonía uterina, inversión uterina, retención de

restos placentarios, acretismo placentario.

Causa extruterina: desgarros o laceraciones del tracto genital.(3)

A pesar del aumento marcado en la Razón de Muerte Materna entre

2007 y 2009 en México, el Secretario de Salud señaló que en 2010

solamente ocurrieron 992 muertes maternas, una de las más bajas en

la historia del país. Sin embargo, reconoció que este descenso no tiene

la magnitud necesaria para que México alcance la meta

comprometida.(2)

En México las principales causas de muertes son:

Enfermedad hipertensiva del embarazo

Hemorragia del embarazo, parto y puerperio

Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto

Otras complicaciones principalmente puerperales

Sepsis y otras infecciones puerperales

Causas Obstétricas indirectas (1)

Fuente: INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Bases de datos de defunciones.


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JUSTIFICACIÓN

A nivel mundial y nacional, la salud materna ha sido una prioridad

principal por diversas razones: la salud de la mujer, el bienestar de la

familia y la salud de los recién nacidos, entre otros, ya que la

mortalidad del recién nacido (y, como consecuencia, la mortalidad

infantil) también depende de la calidad de la atención del parto (3).

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados

centrado en las respuestas humanas.

El proceso de enfermería trata al paciente como un individuo único,

que necesita atenciones de enfermería enfocadas y en este caso a las

embarazadas para una mejor calidad de atención.


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DEFINICIÓN:

Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la

aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina,

provocando hemorragia post-parto de magnitud variable, por lo que su

tratamiento debe ser inmediato. (8)

Es la exteriorización del fondo y el cuerpo uterino a través de la vagina.

En los casos más extremos, una inversión completa puede revelar casi

todo el revestimiento decidual protruyendo a través del introito. (3)

Para que ocurra inversión uterina deben existir dos condiciones:

Dilatación cervical y

Relajación uterina. (3)

Es el prolapso del fondo hasta o a través del cérvix, en tal forma que el

útero se encuentra volteado de adentro hacia afuera. Casi todos los

casos de inversión uterina se producen después del aparto. La

inversión uterina no puerperal es muy poco común, y por lo general se

relaciona con tumores (p. ej., leiomiomas polipoides). (6)


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ETIOLOGÍA

La causa más frecuente de este evento es el intento vigoroso de

remoción placentaria antes de que haya sido completada la separación,

y a menudo se acompaña de tracción indebida del cordón umbilical.

Como resultado es frecuente observar la inversión del útero con una

placenta todavía adherida. (3)

Cuando se ha realizado tracción muy brusca del cordón umbilical con

la placenta aun adherida, por un vaciamiento muy rápido del útero o

por el uso de fármacos uterorelajantes como nitroglicerina,

terbutalina, sulfato de magnesio, halogenados) (8)

CLASIFICACIÓN

De acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico:

Aguda: Se presenta dentro de las primeras 24 horas post-parto/

inmediatamente después del parto y antes de que haya

constricción cervical.

Subaguda: Se presenta después de 24 horas postparto y hasta las

4semanas/Una vez que se presenta la constricción cervical.

Crónica: Cuatro semanas después del parto. (6)


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De acuerdo a la extensión de la inversión:

Inversión Incompleta: El útero se invierte pero no hace protrusión a

través del cérvix. (6)

Grado I: El fondo uterino se ha invertido sin llegar al cérvix

Grado II: El fondo del útero pasa parcialmente el cérvix y llega hasta

vagina, a la palpación el hoyuelo se ha acentuado y el útero aparece

bicorne.

Grado III: El útero queda totalmente expuesto fuera de la vulva, a la

palpación abdominal el fondo uterino ha desaparecido y la

consiguiente contracción del cuello puede dificultar la restitución

uterina. (3)

INCIDENCIA:

La incidencia de la inversión uterina se estima en 1 caso por cada 2000

nacimientos. (8)


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FACTORES DE RIESGO

Extracción manual de placenta

Tracción Excesiva del cordón umbilical

Placenta Acreta, Increta o Percreta

Brevedad del cordón umbilical

Inversión uterina previa

Alteraciones de la contractibilidad uterina

Presión fundida en exceso, presión intrabdominal desmedida

Inserción baja de la placenta

Debilidad uterina congénita

Mujeres primigestas con implantación fúndica de la placenta

Sobre-distensión uterina (productos macrosómicos,

polihidramnios, embarazos múltiples)(3)

DIAGNÓSTICO

El signo principal inicial es la hemorragia inmediata,

calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1800 ml., y en el

40% de las pacientes se presenta choque hipovolémico

Palpación de masa que ocupa toda la cavidad vaginal

Ausencia de cuerpo uterino en la mitad inferior del abdomen

Presencia de choque generalmente mixto ( hipovolémico y

neurogénico)

LABORATORIO Y GABINETE

Son necesarias determinaciones de:

Hemoglobina,

Hematocrito

Pruebas De Coagulación. (8)


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Datos clínicos:

Hemorragia inmediata

Shock

Dolor agudo

TRATAMIENTO

La Organización Mundial de la Salud ha realizado en los últimos años

diversos estudios multicéntricos en los que se demuestra la evidencia

que existe con el manejo activo del alumbramiento para la prevención

de la hemorragia post-parto secundaria a atonía uterina. Este manejo

activo consiste en realizar una serie de intervenciones diseñadas para

facilitar el desprendimiento fisiológico de la placenta mediante las

contracciones del útero y con esto evitar la hemorragia posparto

porhipotonía o atonía uterina. Los componentes del manejo activo del

alumbramiento son los siguientes:

MANEJO ACTIVO:

Administración de útero-tónicos durante el tercer periodo del

parto (10 UI de oxitocina IM, ergonovina una ámpula de 0.2 mg

IM, misoprostol 600 mcg vía oral o carbetocina 100 μg IV).

Corte del cordón umbilical a los 30 segundos o hasta el cese de

latidos (si las condiciones del neonato lo permiten).

Tracción suave y sostenida del cordón umbilical.

Masaje en el fondo uterino a través del abdomen. (8)


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El tratamiento en el primer

nivel de atención consiste en el

mantenimiento hemodinámico

y traslado al segundo o tercer

nivel de atención:

Mantenimiento

La administración de líquidos

dependerá de la pérdida sanguínea calculada

Reposición uterina

Consiste en la restitución manual

del útero. Se deberá hacer la

restitución manual del útero si se

identifica inmediatamente

después del segundo periodo del

parto y antes de que se forme un

anillo de contracción

supracervical de 10 minutos para la restitución del útero. De no

lograrse la restitución aplicar taponamiento con gasas o compresas y

trasladar a la paciente en forma inmediata.

Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino

manualmente en su sitio, efectuando al mismo tempo un masaje suave

y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme

y permanente; y administrar:

Oxitocina:

Se recomienda administrar 20 unidades de oxitocina diluidas en 500

ml de solución cristaloide para pasar con goteo rápido, o en su lugar

utilizar:

Ergonovina:

Administrar una ampolleta de 0.2 mg I.M. como dosis única.


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En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se

debe ligar el cordón

umbilical, hacer el

taponamiento con

compresas o gasas y realizar

el traslado inmediato

Manejo post-reposición

uterina

Se deberá realizar masaje

uterino y administrar oxitocina o ergonovina:

Oxitocina: 20 a 40 UI en solución cristaloide 1000 ml para 8

horas, revisar condiciones del útero y valorar si es necesario

administrar otra solución conoxitocina.

Ergonovina: Administrar una ampolleta de 0.2 mg. I.M. como

dosis única.

Así mismo administrar:

1 gr de gluconato de calcio lento y diluido en 20 ml de solución

glucosadacada 8 horas

El diagnóstico oportuno,el manejo adecuado de la hipovolemia y la

reposición rápida del útero ayudan a disminuir en forma importante la

morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación

El tratamiento inicial en el Segundo y Tercer Niveles de Atención es el

mismo que en el primer nivel de atención, pero la restitución

quirúrgica se debe realizar únicamente en el segundo y tercer niveles

deatención.

Mantenimiento

Administración de soluciones cristaloides, sangre y/o derivados y

analgésicos. La transfusión sanguínea y sus derivados dependerán de

las condiciones hemodinámicas de la paciente en el momento de la

inversión uterina y posteriores a ésta.


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Reposición uterina

Si la reposición manual del útero no se logra, se debe realizar

Histerectomía Obstétrica. (8)

METODOS MANUALES

Método de Johnson

Después de 30 minutos existe mayor posibilidad de formación del

anillo de retracción, edema y necrosis, con mayor riesgo de ameritar

una histerectomía obstétrica y evolucionar a choque hipovolémico y

coagulación intravascular diseminada.

En 1949 Johnson utilizo la tracción pasiva de los ligamentos uterinos

(redondos, uterosacros, cardinales, tubo-ováricos) para reinvertir el

útero, estando el fondo uterino en la palma de la mano izquierda y las

yemas de los dedos de la mano derecha a nivel del fondo de saco

corpóreo-cervical, en conjunto es levantado en bloque hacia arriba

más allá de la pelvis menor prácticamente hasta nivel del ombligo, así

como las dos terceras partes de antebrazo deben estar en la vagina.

Esto tensiona a los ligamentos y abre el anillo cervical y debe ser

mantenida esta presión de 3 a 5 minutos.


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En caso que la placenta continué adherida, se recomienda la resolución

de la inversión con todo y placenta debido a que existe el riesgo de

permanecer adherente en 75% de los casos. Otros autores sugieren

que es mejor retirarla antes debido a que ésta interfiere en la

reinversión uterina.

Otro punto de discusión es la aplicación de anestesia general para

facilitar las maniobras para la reinversión uterina. Otros autores

sugieren que no se debe perder tiempo y reinvertir el útero aún sin

anestesia.

Es reinvertir el útero localizándolo y empujándolo en el sentido

contrario progresivamente, puede ser presionando con los dedos de la

mano derecha en el centro de la masa requiriendo poco a poco

amasando y entonces vencer la resistencia del anillo cervical, si

apoyamos del otro lado por el abdomen con la otra mano (izquierda)

un poco, mejorara el enganche del útero.

METODOS QUIRÚRGICOS

Vía abdominal

La más frecuentemente descrita es la de Huntinton 1928, que consiste

en realizar una laparotomía, se localiza el útero se reinvierte

progresivamente el útero con la ayuda de pinzas de Allis aplicando

unas tras de otras a medida que progresa la reinversión del útero, se

remplazan estas pinzas por otras menos traumáticas, se puede ayudar

con un asistente que valla empujando el útero por el fondo uterino

por vía vaginal. Cuando este método no se puede realizar por el

edema del útero y el anillo muy estrecho de realiza la intervención

de Haultain 1901 que consiste en realizar una histerotomía media

posterior hasta después del anillo cervical y la reinversión se realiza

más fácil.


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Vía Vaginal

Intervención de Spinelli 1900, se realiza mediante una tracción del

cuello, y se hace una colpotomía anterior transversa, se expone y des

inserta la vejiga, se abre el fondo de saco peritoneal vesico-uterino y

se practica una histerotomía mediana anterior total que corta al anillo

cervical y al fondo uterino. Se des invagina el útero y se sutura la

histerotomía el útero es reintegrado a la cavidad abdominal mediante

la incisión del fondo de saco vesico-uterino.

Otras operaciones, como la intervención de Kehrer = colpo-

histerotomia anterior limitada, o bien intervención de Picalidure

= colpo-histerotomia posterior total, etc.

Además de la Histerectomía su indicación es excepcional en la

inversión uterina aguda, solo se practica en las inversiones crónicas

por necrosis del útero.

COMPLICACIONES

Histerectomía

Shock Hipovolémico

Infección

Muerte


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ANEXOS

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Pérdida de sangre(ml) Hasta 750 750-1500 1500-2000 >de 2000

Pérdida de sangre(% VS)

Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frecuencia del pulso <100

>100 >120 >140

Presión sanguínea Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg)

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuenciarespiratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario(ml/hr) >30 20-30 5-15 Minimo

SNC-Estado mental Lig. Ansiosa

Mod.ansiosa Ansiosa y confundida

Confundida y letárgica

Reemplazo de líquido(Regla de 3:1)

Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre

Cristaloide y sangre

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución

cristaloide por cada100 ml. de pérdida de sangre. Las soluciones

cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la solución

fisiológica al 0.9%.Las soluciones coloidales más utilizadas son la

albúmina al 5%, solución depoligelatina (Haemacel)


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Administración inicial de líquidos:

Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad

habitual es de uno a dos litros

Reemplazo de sangre

Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con

hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo O.

Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar

glóbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad

reproductiva. La sangre de tipo específico O “pruebas cruzadas en

solución salina” pueden realizarse en un periodo de 10 minutos en la

mayoría de los bancos de sangre. Esta sangre es la de elección en

pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente

clasificada y cruzada, sin embargo el procedimiento completo de

hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la

mayoría de los bancos de sangre.


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BIBLIOGRAFÍA

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12.- Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC) Gloria M.

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14.- Fisiopatologia Salud- Enfermedad Un Enfoque Conceptual, Carol

M. Porth, 2ª Edicion, Panamericana 2006 , Mexico, pp. 863-866

15.-Cuidados Intensivos de Enfermería. Urden, D. Linda. Ed. Harcourt

Brace. 2ª ed. Madrid España, 1999, pp. 100-101, 116-118

http://www.libreriasaulamedica.com/resulbus.asp?adv=1&idautor=2900

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