Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Monitorización Hemodinámica

Objetivos

• Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones

• Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones

• Indicaciones de monitorización arterial cruenta:– puntos de inserción– complicaciones

• Limitaciones de los sisemas automáticos de TA• Revisar los determinantes del GC y del DO2

• Indicación de vena central, complicaciones potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular)

• Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar

• PiCCO

Lo que se debe saber

1.-

• Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas …) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos

• Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla)

• Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias

2.-

• La monitorización nunca es terapéutica y solo ocasionalmente es diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente

• Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización

• El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos ..)

Monitorización

• Pulsioximetría

• Capnografía

• Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial

• Canulación arterial

• Canulación venosa central

• Determinantes del aporte de oxígeno

PulsiOximetría

Principios e Indicaciones

• Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina

• Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente

• La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa

• Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO2

Principios e Indicaciones

• SaO2 PaO2 (curva de disociación de la Hb); la

SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto

• La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza

• Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua ..

• Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

Fuentes de Error

• Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 %

• Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste

• “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO2) deben de ser iguales

• Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina

• Manguito de TA

Capnografía

Principios e Indicaciones

• Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO2

• Se mide en cada respiración

• Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración

• El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2 refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e indirectamente la concentración arterial de CO2

• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

PetCO2 aumentada

• Actividad metabólica aumentada:• Convulsiones• Quemado crítico• Hipertirpoidismo• Aporte excesivo de H de C• Insulina

• Alteraciones hemodinámicas:• Aumento del GC• Vasodilatación marcada

• Insuflación de CO (laparoscopia)

• Aporte de bicarbonato

• Neumotórax

PetCO2 disminuida

• Actividad metabólica disminuida:• Sedación• Relajación muscular• Hipotiroidismo

• Alteraciones hemodinámicas:• IC aguda• Hipovolemia• Vasoconstrcción periférica

• Alteración del intercambio gaseoso• Atelectasia/Obstrucción• Intubación selectiva/Desconexión

• Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

Sistemas Automáticos de TA

Principios e Indicaciones

• Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA

• La TAm es un parámetro derivado o calculado

• Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo

• No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo

• Tamaño adecuado de manguito

Fuentes de Error

• Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas:

VM

Shock

Arritmias

• En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial

Canulación Arterial

Indicaciones e Inserción

Múltiples extracciones

Monitorización continua de la TA• Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones

arteriales

• Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal

• Evitar la arteria braquial por no circulación colateral

• Elección del punto de inserción:

Pulso palpable

Situación hemodinámica

Factores anatómicos y fisiológicos

Complicaciones

• Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolización proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infección

Fuentes de Error

• Factores técnicos y anatómicos

• Distorsión de la señal: Vaso (trombo, constricción ...) Catéter (doblez, trombo ...) Transductor (estanqueidad ...) Línea (doblez, longitud Burbujas de aire Manguito

Canulación Venosa Central

Indicaciones

• Medida de la PVC

• Acceso venoso de alto flujo

• Dificultad en accesos venosos periféricos

• Acceso venoso de larga duración

• Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH)

• Hemodiálisis

• Colocación de marcapaso temporal

• Colocación de catéter de Swanz-Ganz

Inserción

• Yugular interna

• Subclavia

• Femoral

• Yugular externa

• Vía central de abordaje periférico: Braquial Femoral

Complicaciones

• Sepsis

• Trombosis

• Hemotórax-Fluidotórax

• Neumotórax

• Ruptura y Migración de catéter

• Sangrado

• Hematoma

• Embolismo gaseoso

• Perforación cardíaca

Determinantes del DO2

La primera finalidad del tratamiento del paciente

crítico estriba en proporcionar cantidades

adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades

celulares del organismo

• El VO2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano

• El DO2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular

• En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar)

• Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma ....

DO2 = GC x CaO2 x 10valores normales = 900-1000 ml/mn

• Factores que determinan el GC (l/mn): Precarga Postcarga FC Contractilidad

• CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl

4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC

Para determinar si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se

mensura el

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10

valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de

Swan-Ganz

El balance entre DO2 y VO2 es de

+ 750 ml/mn (reserva de O2)

C(a – v)O2 = 4 - 6 ml/dl

Gasto Cardiaco: determinantes

• Volumen de eyección:• Precarga• Postcarga• Contractilidad

• Frecuencia cardiaca

• Ritmo

Precarga

Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final

de la diástole

o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular

• PVC = RV-EDP

• PCP o presión de oaclusión = LF-EDP

(presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP ...)

Postcarga

Tensión de pared del VI requerida para superar la

impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante

la sístole

Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80

800-1200 dinasxseg/cm-5

Contractilidad Cardiaca

Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la

fibra durante la sístole

• Depende:• Precarga• Postcarga

• Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

PiCCO

Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

• Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial

• Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares

• Puede ser utilizado en niños

Vías

• Vía central (no arteria pulmonar)

• Vía arterial: femoral/radial

Volúmenes Sanguíneos

Volúmenes Sanguíneos

El indicador a baja temperatura se distribuye en:

ITTV (volumen térmico intratorácico) =

ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +

EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV =

ITBV + EVLW

Volúmenes Sanguíneos

ITBV =

GEDV (volumen telediastólico global) +

PBV (volumen sanguíneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivación de Volúmenes

• Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución

Curva de Termodilución

DSt = exponential downslope timeMTt = mean transit time

Derivación de volúmenes

• Gasto Cardiaco medido mediante el análisis del contorno de pulso

• Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución

Volumen Sanguíneo Intratorácico

• El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga

• Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica

• Independiente de la posición del paciente o del catéter

Agua Pulmonar Extravascular

• El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad

EVLW vs. PAOP días de ventilación mecánica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

15 días

RHG grupo

7 días

EVLW grupo

9 días

EVLW grupo

Estancia en UCI Ventilacion (días)

**

22 días

RHG grupo

Agua Pulmonar Extravascular

• EVLW / ITBV = 0,25

• > 1,0 = lesión pulmonar severa– p. ej. alteración de la membrana alvéolo-

capilar

Árbol de Decisiones

Fuentes de Error

• Problemas de la vía arterial

• Arritmias

• Oscilación de la línea térmica basal

Puntos Clave

• Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones

• La pulsioximetría, método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad

• Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y, arritmias

Puntos Clave

• Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA

• La finalidad principal, en un paciente crítico, estriba en el adecuado aporte celular de O2

• El análisis del balance entre DO2 y VO2, así como sus determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos

Puntos Clave

• El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos como las complicaciones potenciales