Fecha:24/02/2010

Nombre: Dra. Ana González R3

Tipo de Sesión: Seminario

EVALUACIÓN HEMODINÁMICA FETAL Y UTERO-PLACENTARIA

CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA Para intentar comprender mejor la circulación útero-placentaria debemos tener claros los siguientes conceptos:

• Una vez que se produce la fertilización de un ovocito por un espermatozoide en la trompa de Falopio, el ovocito maduro se convierte en una célula diploide con 46 cromosomas y, posteriormente va sufriendo divisiones mitóticas hasta la formación de la mórula (formada por 16 blastómeras). Ésta va a ingresar en la cavidad uterina unos tres días después de la fertilización y se va a llenar de líquido para formar el blastocisto.

• Blastocisto formado por: - Masa celular interna � embrión - Masa celular externa � trofoblasto � placenta (a partir de la sem 12

de gestación)

• Decidua: transformación del endometrio secretor en función de la acción del

estrógeno y, sobre todo, de la progesterona, así como de otros estímulos provistos por el blastocisto y, se va a convertir en la interfase entre el feto y la madre

- Basal: por debajo del sitio de implantación y es modificada por la invasión del trofoblasto. - Capsular: porción que recubre al blastocisto en crecimiento y al inicio se separa del resto de la cavidad uterina. - Parietal o verdadera: decidua capsular en contacto con la cavidad uterina.

• Corion: membrana concéntrica al amnios - Frondoso: es la capa externa que está en contacto con el trofoblasto.

- Liso: capa interna en contacto con el amnios.

• Irrigación decidual

� Art. Iliacas internas �Art. Uterinas � art. Arcuatas � art. Helicinas o basales

� Art. Helicinas son invadidas por células sincitotrofoblásticas � vasos utero-placentarios

Una vez que el blastocisto ha llegado a su sitio de implantación las células sincitiotrofoblásticas ( se diferencian del citotrofoblasto por carecer de núcleo) van a invadir las arterias helicinas deciduales, formando los vasos útero-placentarios. La circulación útero-placentaria es un sistema hemocorioendotelial, que quiere decir que, la sangre materna (hemo) baña directamente el sincitiotrofoblasto, sin embargo, la sangre fetal está separada de la materna por el endotelio de los capilares que recorren los espacios intervellosos.

La invasión trofoblástica de la decidua se realiza en forma de vellosidades coriónicas. A medida que la placenta madura, las vellosidades troncales tempranas, cortas y gruesas se ramifican, para formar vellosidades progresivamente más pequeñas. Cada una de las vellosidades principales y sus ramificaciones constituye un cotiledón, que contiene:

- 1 art. Coriónica - 1 vena coriónica

Hay que destacar dos fenómenos importantes que ocurren en este sistema útero-placentario. En primer lugar, decir que las arterias helicinas son perpendiculares a la pared uterina, pero las venas son paralelas, disposición que facilita el cierre de las venas durante un contracción uterina y evita que se “exprima” la esencial sangre de la madre del espacio intervelloso a través de las arterias. En segundo lugar, comentar que la sangre de la madre ingresa en el espacio intervelloso en forma de chorros producidos por la presión arterial, por lo que la sangre ingresa en corrientes discretas hacia la placa coriónica hasta que el pico de presión se reduce. En este momento se produce una dispersión lateral de la sangre. El ingreso contínuo de sangre arterial ejerce presión sobre el contenido del espacio intervelloso, e impulsa la sangre hacia puntos de salida en la placa basal, desde donde se drena por las venas uterinas.

CIRCULACIÓN FETAL

A principios de la vida fetal, la sangre fetal llega a la placenta a través de las dos

arterias umbilicales y regresa al feto a través de dos venas umbilicales. Más adelante, la vena umbilical derecha desaparece y la vena izquierda persiste como el único vaso de retorno. La sangre fetal recibe oxígeno y nutrientes por el contacto cercano con la sangre materna en la placenta. La vena umbilical (vena umbilical izquierda persistente) entra en el abdomen por el ombligo y corre a lo largo del borde del ligamento falciforme a la superficie visceral hepática, donde envía ramas al lóbulo hepático izquierdo y se une a la rama izquierda de la vena porta. En el lado opuesto de esta anastomosis emerge el conducto venoso, la cual se une a la vena cava inferior, transportando sangre rica en oxígeno que viene de la placenta materna. En la vena cava inferior, la sangre oxigenada se mezcla con una pequeña cantidad de sangre pobre de oxígeno desde la porción caudal del feto. La sangre de la vena cava inferior junto con la sangre del conducto venoso entra en la aurícula derecha y golpea la membrana interauricular y se dirige a través del agujero oval en la aurícula izquierda, dirigido por la válvula de la vena cava inferior.

En la aurícula izquierda la sangre rica en oxígeno se mezcla con una pequeña

cantidad de sangre no oxigenada de la vena pulmonar. Desde la aurícula izquierda, la sangre entra en el ventrículo izquierdo y, posteriormente, en la aorta. Una pequeña porción de sangre oxigenada, en vez de cruzar el agujero oval, se une al flujo sanguíneo de la vena cava superior y después de pasar a través de la aurícula derecha, entra en el ventrículo derecho del corazón. La afluencia desde la vena cava superior más la pequeña cantidad de sangre de la vena umbilical es desviada a la arteria pulmonar, de tal modo que irriga los pulmones. La mayoría de este flujo sanguíneo, sin embargo, se desvía a través del conducto arterial directamente en la aorta descendente, donde se une a la corriente sanguínea eyectada del ventrículo izquierdo.

La mayoría de la sangre oxigenada eyectada del ventrículo izquierdo alcanza la

circulación del corazón y del cerebro, proporcionando un contenido de oxígeno más alto a estos órganos más que a estructuras menos sensibles a la hipoxia en el abdomen y en las extremidades. La sangre en la aorta descendente es más pobre en oxígeno y se distribuye en parte para los miembros inferiores y vísceras del abdomen y pelvis, pero la mayor parte regresa a la placenta a través de las arterias umbilicales, ramas de las arterias ilíacas internas.

Estas comunicaciones o ductos que ocurren durante la vida fetal se producen por la

mayor resistencia de la circulación pulmonar en relación a la circulación periférica, estado que se revierte con la primera respiración del recién nacido.

• Ductus venoso: cierre funcional 10-96 h. y anatómico 2-3 sem�lig.venoso

conectando con el ligamento redondo, en el sitio de la vena umbilical ocluida. El ligamento redondo alcanza el ombligo, así como los ligamentos umbilicales laterales, el remanente de las arterias umbilicales, alcanzan las arterias ilíacas internas. Después del cierre del conducto venoso y de la vena umbilical, el hígado es irrigado por sangre oxigenada de la aorta abdominal a través del tronco celiaco y de la vena porta.

• Foramen oval: cierre funcional primeras h. y anatómico primeros años • Ductus arterioso: cierre funcional 24 h. y anatóm. 60 d.

FLUJOS SANGUÍNEOS UTERINOS Y FETALES

La mejor manera de analizar e interpretar estos flujos sanguíneos es mediante el efecto Doppler que consiste en el cambio de la frecuencia y longitud de onda que se genera cuando un haz ultrasónico se refleja tras incidir sobre un objeto en movimiento.

- Proporcional a velocidad de flujo sanguíneo

- Hematíes, reflector principal de los ultrasonidos

Existen varios tipos de Doppler, entre los que destacan:

� Pulsado. Emite y recoge ecos de flujos en movimiento en un punto determinado

� Color. Velocidad media instantánea y se codifica en rojo

o azul según el flujo se acerque o aleje respectivamente del transductor

� Power. Representa la potencia o amplitud de la señal

Los parámetros que debemos tener en cuenta a la hora de medir un flujo con el

Doppler son los siguientes:

� Pulsatilidad. S-D

� Índice de resistencia IR= S-D/S

� Índice de pulsatilidad IP= S-D/A (media de sístole y diástole)

1.ARTERIA UMBILICAL � Refleja la capacidad de intercambio feto-madre. � Asa libre de cordón

� Hasta las 12-14 sem. No se desarrollan las vellosidades terciarias con su

entramado vascular � ausencia de flujo diastólico � Con la evolución de la gestación y el desarrollo de capilares placentarios,

encontramos un componente diastólico cada vez mayor, indicando bajas resistencias placentarias

Los factores que pueden influir en su medición son:

� Movimientos respiratorios fetales

� Frecuencia cardíaca fetal

� Lugar de colocación del volumen de muestra (resistencia menor cerca de la inserción placentaria)

Esta onda es normal y nos indica una buena oxigenación fetal. Las alteraciones en la morfología de las ondas de los flujos sanguíneos, nos van a indicar una pérdida de bienestar fetal.

En este caso, encontramos una onda de alta resistencia, en la que ha desaparecido el flujo diastólico. La ausencia de flujo diastólico, así como un flujo reverso, nos va a indicar que hasta un 60-70% de las vellosidades terciarias están dañadas. P.ej. en los casos CIR.

Esta onda muestra un flujo reverso, que nos indica un grave compromiso fetal.

2.ARTERIA CEREBRAL MEDIA � Refleja la mayor parte de la vascularización del SNC � Aumenta el flujo y disminuyen las resistencias en situaciones de hipoxia fetal

con redistribución � Corte transversal fronto-occipital de la cabeza (algo caudal al DBP). Polígono de

Willis. � Onda bifásica desde el final del primer trimestre.

� Las resistencias y la pulsatilidad al principio y al final son menores y, algo

aumentadas en periodos intermedios. Curso parabólico

En los casos de pérdida de bienestar fetal, el cociente IR o IP ACM/AU <1, debido a la menor resistencia en el sistema sanguíneo cerebral por la vasodilatación que se produce como intento de hacer llegar la mayor cantidad de sangre oxigenada a los principales sistemas corporales (cerebro y corazón). Esta situación de falta de oxigenación se refleja en el ductos venoso y en la vena umbilical como un aumento de la pulsatilidad. Este fenómeno aparece cuando hay una descompensación fetal franca.

3.DUCTUS VENOSO � Ayuda a verificar el bienestar fetal � Sus alteraciones se deben a distensibilidad disminuida del ventrículo en

situaciones de hipoxia que disminuye la precarga y altera el patrón de flujo venoso.

� IPV (índice de pulsatilidad venoso): aumenta en situaciones de hipoxia.

� En plano sagital, partiendo de la vena umbilical, ponemos color y, aparece un

vaso con flujo turbulento muy acelerado y aliasing � Onda trifásica:

� S: sístole ventricular � D: diástole ventricular � a: contracción atrial

4.VENA UMBILICAL � Asa libre de cordón

� A partir de la sem 15 encontramos un flujo contínuo anterógrado

� Venas tienen circulación pulsátil en el feto, excepto la vena umbilical. La

pulsatilidad de la v. umbilical aparece ante una perdida de bienestar fetal

5.ARTERIA UTERINA � En período no gestacional, escotadura o notch protodiastólico

� En período gestacional, presencia de notch � patológico (CIR, preeclampsia)

ANA GONZÁLEZ LÓPEZ – MIR 3 24-2-10