7/26/2019 Formato de Examen Mental

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EXAMEN MENTAL

DATOS GENERALES 

Expediente: _______________  Hora de Inicio: _______________  Fecha: ________________________________ 

Nombre:Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s

Edad: A!os Meses Fecha de Nacimiento:

L"#ar de Nacimiento:

L"#ar de residencia:

Escolaridad: $in escolaridad %$abe leer& $' No %$abe escribir& $' No

Primaria $ec"ndaria Niel Medio $"perior Niel $"perior

Pos#rado Especi)icar:

INTEGRACION DE EXAMEN MENTAL

El examen se reali*a mediante la obseraci+n , el interro#atorio cl'nico- en este )ormato s+lo se re#istra lasconcl"siones del eal"ador re)erentes a la condici+n presentada por el examinado.

/0N/IEN/IA

  Vigilia /Estado de alerta Confuso Alterada por: __________________________ 

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ATEN/I1N

Pasia: /onserada 2istractibilidad 2ispersi+n

Actia: /onserada Precaria Alterada por: Estado emocional

  Estado mental

  Estado )'sico

  2a!o or#3nico

  Tipo: ___________________________________________

/0N/ENT4A/I1N

Pasia: /onserada Alterada por: ______________________________________

Actia: /onserada Alterada por: ______________________________________

04IENTA/I0N

Persona: /onserada Precaria Alterada por: Estado emocional

  Estado mental

Estado )'sico

  2a!o or#3nico

  Tipo: _______________________________________

Tiempo: /onserada Precaria Alterada por: Estado emocional

  Estado mental

Estado )'sico

  2a!o or#3nico

  Tipo: _______________________________________Espacio: /onserada Precaria Alterada por: Estado emocional

  Estado mental

Estado )'sico

  2a!o or#3nico

  Tipo: _______________________________________

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$EN$0PE4/EP/I1N

  /onserada Precaria en: /omponente emocional Interpretaci+n mental

  Alteraciones en: Il"si+n Eento 5nico Espor3dico

 Al"cinaci+n 6is"al A"ditia T3ctil 0l)atia 7"statia

Horario: 2i"rno Noct"rno

F"ente: Interna Externa ________________________________

  Pse"doal"cinaci+n

PEN$AMIENT0Niel: /oncreto /onserado Precario debido a:_________________________

 

Abstracto /onserado Precario debido a: _________________________

/ontenido: 4ealidad 2istorsionado en presencia de:

  2elirio: Persec"ci+n 2a!o

  In)l"encia de pensamiento

/"rso: /on#r"ente Incon#r"ente /oherente Incoherente

6elocidad: Normal Ta8"ipsi8"ia 9radipsi8"ia

F"#a de ideas 9lo8"eo

Tipo: Anal'tico /onserado Precario debido a: ________________________________

  $inttico /onserado  Precario debido a:________________________________ 

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INTELE/T0

/oncept"ali*aci+n: /onserado sobresaliente /onserado normal /onserado 2e)iciente

F"ncionalidad: /onserado Precario debido a: _______________________________________

Percept"al: /onserado Precario debido a: _______________________________________

7est"al: /onserado Precario debido a: _______________________________________

$in resp"esta o mani)estaci+n debido a: _____________________________________________________

/0MP4EN$I1N: /onserado Precario debido a: ______________________________________

$in resp"esta o mani)estaci+n debido a: _____________________________________________________

/;L/<L0

  /onserado Precario debido a: _____________________________________________

  No conserado debido a: _____________________________________________________________

MEM04IA

4eciente: /onserado Precario debido a: ___________________________________________

No conserado debido a: ____________________________________________________

4emota: /onserado Precario debido a: ___________________________________________

  No conserado debido a: _____________________________________________________

ANIM0

  E")+rico Exaltado Ext3tico 2epresio An#"stiado Aplanado

  2isociado Ambialente L3bil $in alteraci+n en el estado de 3nimo

Nota: en caso de evaluar como conservado defciente, continuar la exploración de éste por niveles

 

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AFE/T0

  Amor 2e)erencia Indi)erencia 0dio Ale#r'a Triste*a

  Eno=o Ira Empat'a Anempat'a A#resio $in alteraci+n

><I/I0

A"tocr'tico: /onserado Precario debido a: ___________________________________________

 No conserado debido a: ___________________________________________________

Heterocr'tico: /onserado Precario debido a: ________________________________________

  No conserado debido a: __________________________________________________

LEN7<A>E

  /oherente Incoherente /on#r"ente Incon#r"ente Perseerante

  Proli=o /oprolalia Neolo#ismos Para resp"estas 6erborrea

  Acelerado Lenti)icado $in alteraci+n

/0N2</TA

En c"anto a la actit"d:  /onencional For*ada /olaboraci+n 0posici+n 2esa)iante

  0bediencia a"tom3tica 4echa*o Aceptaci+n A#resia Indi)erente

En c"anto a la motricidad:

  A"mentada 2ismin"ida Estereotipia Amaneramientos Tics

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En c"anto a la reali*aci+n imposter#able:

  Actos /omp"lsios:

0rden Alimentario 0rden relacional 0rden ?"'mico

  Tipo __________________ Tipo ______________  Tipo ______________

0rden de la sex"alidad 0rden /iberntico

Tipo __________________ Tipo ______________

Actos Imp"lsios:

7esto $"icida Intento $"icida

7esto homicida Intento Homicida Homicidio

2a!o a propiedad a=ena

0tro _____________________________________________________

Nombre , )irma del examinador:

Hora de trmino: