4 Fisioterapia respiratoria

6 Fisioterapia respiratoria

ALUMNAS:

FLORES ASTOCHADO, Milagros

PURISACA QUICIO, Karina

SUCLUPE SANTIESTEBAN, Deccy

DOCENTE:

FERNANDEZ DE LA CRUZ, Sandy

CICLO/SECCIN:

V/A

2015

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

I. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO

1.1. ANATOMA GENERAL DEL APARATO RESPIRATORIO:El aparato respiratorio puede dividirse en superior e inferior. El superior est situado entre la cabeza y el cuello y lo constituyen los conductos nasales, la faringe, laringe y trquea, estando parte de sta ltima situada en el trax. El inferior situado en el trax lo forman los bronquios, bronquiolos, alvolos y tejido pulmonar. El aparato respiratorio inferior est protegido por la jaula torcica que es de forma cnica y est formada por la columna vertebral en la parte posterior, esternn en la anterior y entre ambos por las costillas. En las fases respiratorias se producen variaciones de los dimetros de la caja torcica en los planos anteroposterior (proyeccin hacia delante y elevacin del esternn), transverso (movimiento en asa de cubo de las costillas inferiores) y vertical (descenso del diafragma). Entre los msculos inspiratorios, responsables por tanto de la inspiracin, destaca el msculo diafragma. Es, por mritos propios, el msculo ms importante de toda la respiracin. Est inervado por el nervio frnico procedente de la raiz IV cervical. Forma dos cpulas con forma abovedada que se insertan en el esternn, costillas inferiores y vrtebras lumbares superiores. El movimiento de este msculo es responsable del 65% de la inspiracin normal. Otros msculos auxiliares y accesorios de la inspiracin son los intercostales externos, esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio, pectoral mayor y menor, serrato anterior y dorsal ancho. El tipo normal de respiracin es el diafragmtico costal inferior. Durante la inspiracin el diafragma se contrae y se aplana, los abdominales permanecen relajados y las costillas inferiores se proyectan en sentido antero-superior. La cavidad torcica y los pulmones aumentan de volumen al mximo. Normalmente en estado de reposo, la espiracin es pasiva, y algo ms prolongada que la inspiracin. En una espiracin forzada, sin embargo, intervienen los msculos abdominales, intercostales internos y serrato pos tero-inferior; las costillas inferiores se deprimen y la parte superior del trax desciende ligeramente, disminuyendo as el volumen de los pulmones al mximo.

1.2. ANATOMA DE LOS PULMONES:La trquea situada en la lnea media, se va a dividir en dos bronquios principales, el derecho y el izquierdo que, a su vez, se divide en lbulos: superior, medio e inferior para el derecho y superior e inferior para el izquierdo. stos, tambin se dividen en bronquios segmentales, siendo 10 para cada lado, como podemos observar en la siguiente tabla:

PULMN DERECHO IMAGEN PULMN IZQUIERDO

Lbulo Superior Apical Lbulo Superior Apical

Lbulo Superior Posterior Lbulo Superior Posterior

Lbulo Superior Anterior Lbulo Superior Anterior

Lbulo Medio Lateral Lbulo Superior Lngula superior

Lbulo Medio Medial Lbulo Superior Lngula inferior

Lbulo Inferior Apical Lbulo Inferior Apical

Lbulo Inferior Basal Medio o Paracardaco No existe

Lbulo Inferior Basal Anterior Lbulo Inferior Basal Anterior

Lbulo Inferior Basal Lateral Lbulo Inferior Basal Lateral

Lbulo Inferior Basal Posterior Lbulo Inferior Basal Posterior

1.3. FISIOLOGA DE LA FUNCIN RESPIRATORIA:

La funcin primaria del aparato respiratorio es el intercambio de gases entre el aire inspirado y la sangre capilar alveolar. Devolver a la sangre venosa el oxgeno que han cedido a los tejidos y depurar el exceso de anhdrido carbnico. Este intercambio se realiza mediante la ventilacin, distribucin, perfusin pulmonar y difusin. La ventilacin es el proceso de movilizacin del aire inspirado en el compartimento del gas alveolar. En una respiracin normal el volumen de ventilacin es de medio litro. Sin embargo, debido a que el volumen de las vas areas es de 150 ml (espacio muerto anatmico), solo 350 ml. Alcanzan los alvolos. Siendo la frecuencia respiratoria normal de 15 veces por minuto, el volumen-minuto respiratorio es aproximadamente de 5 litros. La ventilacin est regulada por el centro respiratorio, situado en la protuberancia y bulbo, y ste es muy sensible a la composicin qumica de la sangre, es decir al contenido de oxgeno y anhdrido carbnico. Dicho centro respiratorio se excita por: Aumento de anhdrido carbnico en sangre (sta es la causa ms importante). Disminucin de oxgeno en sangre. Disminucin de pH (acidosis). Aumento de la temperatura corporal. Aumento consciente o artificial ejerciendo una presin positiva desde el exterior por medio de un ventilador o por presin ejercida en el trax por el fisioterapeuta.

Pero tambin, dicho centro respiratorio puede deprimirse por el sueo, anestsicos y narcticos, enfermedad o por hiperventilacin pulmonar (exceso de oxgeno); y tambin, por supuesto de manera patolgica por varias enfermedades, como veremos posteriormente: obstruccin bronquial, fibrosis SI se requiere aumentar la ventilacin alveolar y, por tanto, el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico, ser mejor aumentar la profundidad respiratoria en lugar de aumentar la frecuencia de las respiraciones.

La difusin es el paso de O2 y CO2, a travs de la membrana alveolar y se realiza por un proceso de difusin simple, de una regin de presin parcial elevada a una de baja presin.

La perfusin es el mecanismo por el cual el corazn aporta sangre a la membrana alvolo-capilar para que all tome el O2 alveolar. Se realiza a partir de las arterias pulmonares. En condiciones normales se mantiene un equilibrio entre perfusin y ventilacin. Los capilares que rodean a los alvolos reciben sangre no oxigenada de la aurcula y ventrculo derechos va arteria pulmonar. Despus de oxigenarse, la sangre se dirige hasta la aurcula y ventrculo izquierdos por las venas pulmonares y desde aqu a la circulacin general. Para realizar correctamente la oxigenacin de la sangre es necesario que haya suficiente flujo sanguneo para absorber el oxgeno, y, por ello, es importante la relacin entre ventilacin y circulacin. Los trastornos respiratorios son circunstancias que impiden un transporte adecuado dentro y fuera de los pulmones (intercambio), lo que origina una retencin de CO2 y una disminucin de O2.

II. VALORACIN FISIOTERAPUTICA

1. ANAMNESIS: La anamnesis con el paciente es importante, pues nos mostrar informacin sobre el tiempo de evolucin, complicaciones, antecedentes, atmsfera habitual en la que vive, y en general, todos aquellos detalles que quiz en la historia clnica no podamos encontrar y el paciente s nos pueda referir.

2. EXPLORACION FISICA:La exploracin fsica, como hemos visto en la tabla anterior comporta varios aspectos:

Tipos de respiracin: Debemos observar la respiracin que realiza el paciente, para que no se sienta observado podemos llevarlo a cabo simplemente mientras realizamos la anamnesis. Las respiraciones posibles son: Diafragmtica-costal inferior: Es la normal. En inspiracin el diafragma se contrae y aplana, las costillas inferiores se dirigen en sentido antero-superior. La parte superior del trax se eleva ligeramente. La espiracin es pasiva. Costal superior: Se utilizan msculos accesorios inspiratorios. El paciente eleva los hombros, dilata el trax y retrae la pared abdominal. El intercambio de aire en lbulos inferiores es deficiente. Diafragmtica pura: En pacientes con respiracin costal superior previa, la caja torcica superior queda rgida y solo puede movilizarse el diafragma. Tpica del enfisema. Respiracin paradjica: Hay falta de estabilidad de la pared torcica que hace que se retraiga la zona afectada durante la inspiracin y se dilata en la espiracin. Disnea: Sensacin subjetiva de falta de aire. Respiracin dificultosa. Ortopnea: Disnea intensa que obliga al paciente a estar de pie o sentado y utilizar los msculos accesorios de la inspiracin. Taquipnea: Respiracin rpida y superficial. Polipnea: Respiracin rpida y profunda, que deriva en hiperventilacin. Hipernea: Respiracin profunda y no rpida. Bradipnea: Respiracin lenta. Apnea: Sus pensin temporal de la respiracin. Respiracin asmtica: Respiracin jadeante y ruidosa, con espiracin forzada y prolongada. Estridor: Respiracin anhelante, como un silbido, en caso de obstruccin de vas areas superiores. Respiracin de Cheyne-Stokes: Aumento gradual de la respiracin, seguido de disminucin gradual hasta una breve apnea. Respiracin de Kussmaul: Inspiracin profunda seguida de espiracin breve y quejumbrosa.

Coloracin de la piel: La cianosis es la coloracin azulada de la piel y mucosas, debido a una oxigenacin insuficiente de la sangre, que nos indica algn problema en el sistema cardiorrespiratorio.

Auscultacin estetoscpica: Podemos apreciar diferentes tipos de sonidos: Murmullo vesicular o respiratorio: Ruido normal producido por la distensin de los alvolos pulmonares. Espiracin prolongada: Cuando aumenta la resistencia en el rbol bronquial. Disminucin del murmullo vesicular: Puede estar debido a una disminucin de la transmisin de murmullo por derrame pleural o por disminucin de la corriente de aire en los bronquios o pulmones. Respiracin bronquial o tubrica: Sonido parecido a soplar en un tubo. Es normal en trqueo y bronquios gruesos. Roncos: Estertores secos producidos por secrecin viscosa en bronquios. Tpica de la obstruccin crnica. Estertores consonantes: Pueden ser sonoros (y por tanto de sonido seco) o agudos (de sonido sibilante). Estertores subcrepitantes: De burbujas finas o gruesas, debidos a la accin del aire sobre las mucosidades. Estertores crepitantes: De burbujas pequeas, indican congestin pulmonar o entrada de aire en bronquios y alvolos colapsados. Roce pleural: Ruido spero, percibido cerca del estetoscopio, indica irritacin pleural sin derrame. Frmito vibratorio: Vibraciones percibidas por la mano aplicada en el trax.

Expectoracin: Que puede ser:

Mucosa: Clara y blanquecina. Mucopurulenta: De moco y pus. Ftida: Maloliente. Sanguinolenta: Con estras de sangre. Hemorrgica: Mezclada con sangre. Hemoptisis: Expectoracin de sangre. Rubiginosa: De aspecto herrumbroso, suele ser signo de neumona. Espumosa: En edema pulmonar.

3. Radiologa: La radiografa es una prueba esttica que permite ver: Enfisema: Trax en tonel, costillas horizontales y amplios espacios intercostales. Fracturas de esternn, costillas o clavculas. Derrame pleural: Campo pulmonar borroso con obliteracin del seno costodiafragmtico. Pulmn completamente dilatado o si existe neumotrax. Acumulacin de secreciones, congestin, densidad, atelectasia, quistes o tumor

4. Exploracin de la funcin ventilatoria: Se puede realizar con un espirgrafo y nos informa de los volmenes (cantidad de aire movilizado), capacidades (suma de dos o ms volmenes), frecuencia respiratoria, consumo de oxgeno y flujos ventilatorios (se relacionan los volmenes con unidades de tiempo).

La frecuencia respiratoria se lee directamente y vara con la actividad. En condiciones basales, o sea, en ayunas, en reposo y a temperatura de 20; es de 11 a 14 ciclos por minuto.El consumo de oxgeno normal es de aproximadamente 250 ml/min. Se expresar en el espirograma con una elevacin del grfico. Los flujos ventilatorios en reposo se explican con la ventilacin por minuto, que debiera ser de 6 a 8 litros con un volumen corriente de 0,5 litros y un ritmo de 11-14 respiraciones por minuto (Ventilacin minuto = VC x Frec. Resp.). Las pruebas broncodinmicas consisten en estudiar las variaciones que sufre el volumen espiratorio mximo por segundo (inspiracin mxima seguida de una espiracin lo ms rpida, fuerte y profunda posible; suele corresponderse al 83% de la capacidad vital terica) bajo la accin de drogas broncodilatadoras o broncoconstrictoras. En el primer caso nos puede indicar la reversibilidad del broncoespasmo si el VEMS aumenta un 10% con relacin a antes de tomar el broncodilatador. En el caso de administrar un broncoconstrictor como la acetilcolina no debera apreciarse cambio alguno; pero si se produce broncoespasmo de poca intensidad, indica cierta predisposicin al mismo. Entre los valores de gases sanguneos debemos conocer los valores habituales de la tensin de oxgeno (90 mmHg), de CO2 (40mmHg), la saturacin de oxgeno que debe ser del 97-98%, el pH que debe encontrarse entre 7,3 y 7,5. SI disminuye tenemos acidez por aumento de CO2 en sangre.

III. TCNICAS EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

3.1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS:Estos ejercicios pretenden facilitar la ventilacin pulmonar debido a que van a poner en movimiento el trax. Los ejercicios comprenden respiracin diafragmtica y expansin costal: Tcnicas de relajacin: Para decontracturar y distender grupos musculares determinados, induciendo un estado de relajacin durante la sesin de tratamiento. Ejercicios de respiracin diafragmtica: Este ejercicio representa una ampliacin de la respiracin diafragmtica normal. El paciente realiza una inspiracin lenta y profunda por la nariz, tratando rtmicamente de elevar el abdomen; a continuacin espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra resistencia, o sin ella, en distintas posturas. Ejercicios de expansin torcica: Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presin en reas apropiadas de la pared del trax y utilizando estmulos propioceptivos para obtener una expansin ms eficiente de estas reas. Al inicio de la inspiracin se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiracin se relaja la presin; durante la espiracin se dirige el movimiento. Ejercicios con cinturn: Son variaciones de los ejercicios de expansin torcica que el paciente puede realizar solo.

3.2. Drenaje bronquial: Agrupa toda una serie de tcnicas encaminadas a eliminar las secreciones del rbol bronquial: Hidratacin general: Debe ingerirse al menos 2 litros de agua al da, para fluidificar secreciones. Aerosolterapia: Tratamiento por inhalacin de partculas lquidas o slidas finalmente dispersas en suspensin en un gas. Soplido: Espiracin violenta con la glotis abierta (en la tos la glotis est cerrada) que favorece la expectoracin. Despus de una inspiracin diafragmtica, el paciente intenta una fuerte y rpida espiracin, al mismo tiempo que abre la boca y emite una especie de suspiro. Tos: El paciente realiza una inspiracin profunda, cierra la laringe y contrae los msculos abdominales aumentando la presin intrapulmonar; abre la glotis y deja salir el aire de los pulmones de forma brusca y fuerte, expulsando el moco con una espiracin explosiva. Si el aire inspirado no llega hasta las mucosidades, la tos ser ineficaz. Percusin o clapping: Supone efectuar un palmoteo rtmico sobre el trax, que produce una onda de energa que es transmitida a travs de la pared torcica a las vas areas. Este efecto mecnico hace perder moco a las paredes bronquiales. Estar contraindicado en alteraciones de la coagulacin, hemoptisis, fracturas costales y si aparece dolor. Vibracin: Con la percusin y tos se utiliza unido al drenaje postural. Consiste en ejercer pequeas presiones rtmicas sobre el trax durante la espiracin y tiene las mismas contraindicaciones de la percusin. Drenaje postural: Consiste en la colocacin del paciente en distintas posiciones aprovechando la accin de la gravedad para favorecer el desplazamiento y la expulsin de las secreciones. La parte del rbol bronquial en que se encuentran las secreciones debe estar lo ms alta posible con respecto al bronquio. Teniendo en cuenta la estructura anatmica de los pulmones y del rbol bronquial hay que adoptar diversas posiciones para drenar todos los segmentos. En la tabla siguiente se indican estas diferentes posiciones:

El drenaje del lado izquierdo es igual que la expuesta en la tabla anterior, excepto que para el segmento posterior del lbulo superior izquierdo, los hombros y la parte superior del cuerpo deben estar elevados en ngulo de 30.La principal indicacin del drenaje postural es la acumulacin de secreciones y para hacerlo ms eficaz nos apoyamos en la vibracin, percusin y tos. 3.3. Entrenamiento fsico general Va encaminado a mejorar la resistencia fsica del paciente respiratorio crnico. Una pauta a seguir sera caminar por terreno llano una hora al da o pedalear en bicicleta ergomtrica 15 minutos al da. Podemos adems incluir ejercicios de relajacin para pacientes con asma, enfisema o con respiracin costal superior; e incluso para todos los pacientes incluiremos ejercicios de expansin y relajacin del trax: rotaciones de tronco, flexin del raquis, etc.

IV. FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS OBSTRUCTIVAS Este tipo de patologas produce una obstruccin de las vas areas, aumentando la resistencia al paso del aire. Esta obstruccin puede ser debida a un aumento de secreciones, broncoespasmo o edema de la mucosa bronquial. El objetivo del tratamiento ser mejorar la ventilacin alveolar, utilizando broncodilatadores, oxgeno, ejercicios de fisioterapia y antibiticos. 4.1. EPOC: El EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una patologa que engloba a la bronquitis obstructiva crnica, al enfisema y al asma bronquial intrnseco, dado lo difcil que resulta establecer los lmites entre ellas.

La Bronquitis crnica es la inflamacin de la mucosa de los bronquios por causa qumica, mecnica o infecciosa. Las vias respiratorias estn inflamadas y hay aumento de la secrecin, lo que da lugar a tos y expectoracin. Se considera que es crnica cuando estos sntomas se dan durante ms de 90 das al ao en dos aos consecutivos, siempre y cuando no se deban a una enfermedad broncopulmonar localizada El enfisema es la distensin o hiperinflacin de los pulmones. Existe dao en las paredes de los sacos de aire (alveolos) en los pulmones. Esto ocasiona que haya una cantidad menor de sacos de aire que lo normal. Estos sacos de aire no transfieren el oxgeno hacia el torrente sanguneo con la misma eficacia que lo hacen los sacos de aire saludables. Debido a este dao los pulmones pierden su elasticidad. La prdida de elasticidad ocasiona que las vas respiratorias se estrechen. Aumenta el volumen residual. La espiracin es dificultosa y prolongada y, por lo tanto, la expectoracin dificultosa. El sntoma ms llamativo es la disnea. El enfisema suele presentarse como una secuela de la bronquitis o el asma. El asma son episodios paroxsticos de disnea espiratoria, que se producen por espasmo bronquial, edema de la mucosa y produccin de secreciones espesas en los bronquiolos y esto da lugar a un estrechamiento de las vas areas que estn inflamadas e hinchadas, lo que ocasiona obstruccin en el flujo de aire a travs de los pulmones. El tratamiento fisioterpico de la bronquitis y el enfisema es comn a ambas y los objetivos sern movilizar las secreciones para lo que haremos uso del drenaje postural ayudada por vibraciones, percusiones y tos; incluso podemos administrar broncodilatadores que ayuden a esta terapia.Otro objetivo es el control respiratoria para lo que haremos una regulacin de la respiracin a travs del diafragma, haremos uso del espirmetro incentivado. Cuando el paciente haya mejorado y no se encuentre en fase aguda, aadiremos aumento de la tolerancia al ejercicio con el entrenamiento fsico general que se expuso anteriormente En el asma, los objetivos anteriores son fundamentales, pero se realizarn en los perodos de intercrisis. Aadiremos tcnicas de relajacin que ayuden a controlar los perodos de crisis, en los cuales adems de intentar relajar y controlar la respiracin, aliviaremos el broncoespasmo con ventoln o buto-asma, aplicamos la relajacin para controlar la respiracin adquirir el control de la disnea. Aadimos en el perodo de intercrisis ejercicio fsico, siendo ms recomendable la natacin que el ciclismo o el footing. Tambin normas higinicas generales como la prohibicin absoluta del tabaco, vivienda seca y soleada, uso del aspirador y eliminacin de alfombras y moquetas (por los caros) e intentar evitar la obesidad y los alimentos con alto poder alergizante (fresas, chocolate). Aadimos un ltimo punto de importancia: el tratamiento de la ansiedad reviste gran importancia en el paciente asmtico.4.2. Bronquiectasias:Es la dilatacin de los bronquios con signos de inflamacin, atrofia de la mucosa ciliar, atelectasia (oclusin de un segmento pulmonar) e infeccin. Presenta tos y expectoracin cuando hay infeccin, pudiendo aparecer hemoptisis. El tratamiento fisioteraputico se basa en las tcnicas de drenaje conocidas: soplido, vibraciones, percusiones y drenaje postural.

4.3. NEUMONA Infeccin con condensacin en uno o ms lbulos. Presenta tos seca, dolor pleural y disnea. El tratamiento fisioterpico se basa en ejercicios respiratorios localizados, vibraciones, percusiones y drenaje postural.

V. FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS RESTRICTIVAS

Las patologas restrictivas son aquellas en las que la expansin del pulmn est restringida por alteraciones del parnquima pulmonar o por enfermedades de la pleura, de la pared torcica o del sistema neuromuscular. Dos patologas destacan por su frecuencia entre las dems: el edema pulmonar y el neumotrax. El edema de pulmn es la infiltracin de serosidad en los pulmones debido a que la presin en los capilares pulmonares es mayor que en los alvolos. El lquido se mezcla con el aire formando espuma, y aparece cianosis, disnea y expectoracin blanquecina o rosada. El tratamiento se basa en oxigenoterapia y diurticos. Aqu la fisioterapia en fase aguda no puede actuar. El neumotrax es el acmulo de aire en la cavidad pleural por proceso patolgico. El tratamiento se basa en aspirar el aire (drenar) mediante tubo conectado a un aspirador. Tras varios das, el pulmn debe reexpandirse. Ambas patologas tienen el mismo tratamiento fisioterpico, una vez que ha cedido la fase aguda, consistiendo en ejercicios de relajacin, corregir defectos posturales ocasionados por el dolor, respiracin diafragmtica y ejercicios de expansin costal.

VI. FISIOTERAPIA EN CIRUGA CARDIORRESPIRATORIA

Hay que valorar la funcin respiratoria y la movilidad torcica antes de la ciruga y, ya en esta fase, ensear al paciente ejercicios respiratorios. Los ejercicios respiratorios consistirn primero en sentar al paciente en una banqueta, con la espalda recta y los brazos colgando a los lados, los hombros relajados y las piernas separadas entre s: Respiracin diafragmtica tomando aire por la nariz, hinchando el abdomen y sin elevar los hombros; expulsamos el aire lentamente por la boca. Movilizacin de caja torcica, columna y bases pulmonares. Utilizacin del espirmetro para realizar ejercicios respiratorios.

En la fase postoperatoria, lo colocaremos en una postura correcta, evitando la escoliosis antilgica que inhibe los movimientos correctos del diafragma y trax.

VII. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN ENCAMADOS

La fisioterapia respiratoria en pacientes encamados tiene como objetivo drenar las vas respiratorias dado que el acmulo de secreciones aun no teniendo ninguna patologa respiratoria ser abundante (por el inmovilismo y la poca expectoracin) y tambin movilizar las vas respiratorias para evitar obstrucciones. Por tanto realizaremos: Cambios posturales frecuentes: sobre todo si son pacientes encamados o pacientes que no se mueven de forma voluntaria, para evitar el acmulo de secreciones en una misma zona pulmonar y tambin las lceras por presin. Drenaje postural 3 veces al da durante 20 minutos; apoyndonos en la percusin y la vibracin. Humidificacin. Aspiracin traqueobronquial de secreciones extremando las medidas de asepsia. Valoracin sistemtica de la permeabilidad de las vas areas (auscultacin pulmonar) y eficacia de la mecnica respiratoria (movimientos respiratorios). INTERVENCIN DE ENFERMERA

Aplicacin de la intervencin de Enfermera, tipificada por la CIE (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera) con el cdigo: 3230.

1. Definicin:Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la va area alta y facilitar la expectoracin y/o aspiracin de la va area baja.

2. Actividades:

1. Determinar si existen contraindicaciones a! uso de la fisioterapia respiratoria2. Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado3. Colocar a! paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posicin ms alta4. Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posicin determinada5. Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos6. Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postura!, si resulta oportuno7. Utilizar nebulizador ultrasnico, si procede8. Practicar aerosolterapia, si procede9. Administrar broncodilatadores, si est indicado10. Administrar agentes mucolticos, si procede11. Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos12. Estimular la tos durante y despus del drenaje posturalObservar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia cardacos y niveles de comodidad

OXIGENOTERAPIA1. DEFINICIN: La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia.

2. INDICACIONES: Cuando un paciente ingresa al servicio de urgencias con dificultad respiratoria y signos de hipoxemia, inmediatamente se inicia oxgeno y, de manera simultnea, se mide la saturacin de oxgeno y se realizan gases arteriales.CAPTULO XXXI: O XIGENO TERAPIA

En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crnica, se inicia la oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o ms) y monitoreo del paciente con la saturacin percutnea dentro de las siguientes 812 horas asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin sobre 90% o ms.En pacientes con EPOC y agudizacin se debe iniciar la oxigenoterapia con bajas concentraciones de oxgeno y aumentarlas progresivamente hasta lograr una saturacin alrededor del 90%, vigilando en forma clnica y mediante gasimetra el posible aumento de la hipercapnia. El seguimiento del paciente con EPOC se realiza con determinacin de gases arteriales en las siguientes dos horas de iniciada la oxigenoterapia.La oxigenoterapia est indicada en las siguientes situaciones:

Hipoxemia documentada: hipoxemia se define como la disminucin de la PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 90 mmHg + 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 63 + 3. Se debe iniciar oxgeno en cualquier persona con saturacin arterial de oxgeno (SaO2) menor de 90 %. En una situacin aguda en que se sospecha hipoxemia: en tal caso, se requiere confirmarla en un perodo apropiado de tiempo despus del inicio de la terapia. Traumatismo severo. Infarto agudo de miocardio o angina inestable. Terapia a corto plazo o intervencin quirrgica (por ejemplo recuperacin pos anestesia).Adems de evaluar la indicacin de la oxigenoterapia es importante determinar el origen de la hipoxemia, y de esta manera, complementar el manejo con la correccin de la causa. En la prctica es casi imposible establecer la causa de la hipoxemia slo con los gases arteriales; sin embargo, una adecuada evaluacin clnica y la presencia de enfermedades especficas pueden orientar la toma de decisiones.Las principales causas de hipoxemia de origen respiratorio son las siguientes: Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin. Es la causa ms frecuente de hipoxemia en enfermedades pulmonares como asma, neumona, atelectasia, bronquitis y enfisema. Hipoventilacin alveolar; adems de hipoxemia se observa elevacin de la PaCO2 . Trastornos en la difusin; rara vez causan hipoxemia en reposo. Aumento del cortocircuito intrapulmonar; puede ocurrir por alteracin en el parnquima pulmonar como en el SDRA. Aumento del espacio muerto.Las causas ms frecuentes de hipoxemia de origen no respiratorio son las siguientes: Disminucin de la presin parcial (tensin) del oxgeno o de la cantidad de oxgeno en el gas inspirado. Ocurre en las grandes alturas (baja presin parcial) o al inspirar mezclas de gases inertes como propano (baja cantidad). El aire ambiente que se respira normalmente contiene 21% de oxgeno. Disminucin del gasto cardiaco. Cortocircuito intracardiaco de derecha-izquierda. Shock. Hipovolemia. Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula.Otras indicaciones de oxigenoterapia en urgencias son: Insuficiencia respiratoria crnica agudizada, crisis asmtica, obstruccin de va area superior, compromiso neuromuscular, oxigenoterapia previa por tiempo indefinido (EPOC, fibrosis pulmonar, falla cardiaca), intoxicacin por monxido de carbono e intoxicacin por cianuro.3. PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES: El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar y mayor o igual a 35 mmHg a nivel de Bogot) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin.4. EVALUACIN DE LA NECESIDAD: La necesidad de oxigenoterapia se determina por la presencia de una inadecuada presin parcial de oxgeno en la sangre arterial o por una baja saturacin, determinados por mtodos invasores o no invasores o por la presencia de alguno de los indicadores clnicos anteriormente descritos.Para determinar la presencia de hipoxemia se debe realizar una gasometra arterial. sta permite no slo la medicin de la PaO2, sino tambin, de la PaCO2 y el clculo de la D (A-a)O2, datos que ayudan a determinar la causa de la hipoxemia.La pulsoximetra puede ser til en algunas circunstancias; sin embargo, si se sospecha hipercapnia es mejor realizar gasometra arterial para evitar una mayor retencin de CO2 con la oxigenoterapia guiada slo por este mtodo no invasor.

5. EQUIPOS: Existen dos sistemas para la administracin de oxgeno: los sistemas de bajo flujo y los sistemas de alto flujo

5.1. SISTEMAS DE BAJO FLUJO: Estos sistemas suministran oxgeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El oxgeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene una concentracin de oxgeno inhalado (FiO2) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Es el sistema de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrn respiratorio es estable, de lo contrario, el sistema de eleccin es un dispositivo de alto flujo. CNULA NASALa) Ventajas. Es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en la mayora de los pacientes, ya que permite el libre movimiento del nio y la alimentacin va oral mientras se administra oxgeno. b) Indicaciones. Suministro de oxgeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o crnica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacin post anestsica. c) Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxgeno suministrado y sumar 21. Por ejemplo si el flujo de oxgeno suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%). No se recomienda el suministro a flujos de oxgeno superiores de 6 L/min., debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona resequedad e irritacin de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado; a un flujo mximo de oxgeno de 6 L/min, la FiO2 mxima suministrada por puntas nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstruccin de los orificios de suministro y obstruccin de fosas nasales.

MSCARA SIMPLE DE OXGENO.

a) Ventajas. Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxgeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con vlvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxgeno con el aire ambiente. b) Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crnica con hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2. c) Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el nio puede quitrsela fcilmente, no permite la alimentacin oral. Reinhalacin de CO2 si el flujo de oxgeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado; FiO2 mxima suministrada de 60%.

FIGURA MASCARILLA SIMPLE DE OXGENO ADULTO Y PEDITRICA. MSCARA DE OXGENO CON RESERVORIO:

a. Ventajas .Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxgeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Usualmente de plstico, posee orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con vlvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxgeno con el aire ambiente, adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio, adems cuenta con un reservorio con vlvula unidireccional que se abre durante la inspiracin permitiendo flujo de oxgeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente. Tambin es til para la administracin de gases anestsicos. b. Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crnica con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacin de CO2. Flujos mayores de 10 a 15 L/min son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice oxgeno al 100% durante la inspiracin. c. Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el nio puede quitrsela fcilmente, no permite la alimentacin oral. Reinhalacin de CO2 si el flujo de oxgeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el funcionamiento de las vlvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.

FIGURA 11 Y 12. MASCARILLA DE ADULTO Y PEDITRICA CON RESERVORIO.

TABLA 2. FRACCIN INSPIRADA DE OXIGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO DISPOSITIVO FLUJO DE O2 L/MIN FIO2 (%)

PUNTAS NASALES 1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

MASCARA SIMPLE DE OXIGENO 5-6 40

6-7 50

7-8 60

MASCARA DE REINHALACIN PARCIAL 6 60

7 70

8 80

9 90

10 99

MASCARA DE NO REINHALACIN CON RESERVORIO 4-10 60-100

5.2. LOS DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO: Suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo. A excepcin de la bolsa- vlvula-mascarilla, estos dispositivos utilizan un tubo corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli, el flujo de oxgeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire. Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24% al 50%. Una observacin muy importante a tomar en cuenta, como se muestra en la tabla 1, es que a medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de gas suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanta a ajustar el flujo de oxgeno necesario, con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir reinhalacin de CO2. Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100%, sin embargo, como ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40 L/min., con el riesgo de reinhalacin de CO2. FIGURA 1. NEBULIZADOR.

TABLA 1. SUMINISTRO DE OXGENO CON DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO. FiO2 seleccionada Flujo de O2 Necesario (Verificar de acuerdo a marca y fabricante) Litros de aire succionados del medio ambiente Flujo total de mezcla de gas.

24% 4 L/min 101 L/min 105 L/min

28% 6 L/min 62 L/min 68 L/min

31% 8 L/min 55 L/min 63 L/min

35% 10 L/min 46 L/min 56 L/min

40% 12 L/min 38 L/min 50 L/min

50% 15 L/min 18 L/min 33 L/min

Las ventajas de estos dispositivos son:1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida.2) Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2. Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en: SISTEMAS CERRADOS: en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio ambiente, pero existe mayor posibilidad de reinhalacin de CO2 si el volumen de gas suministrado no es el suficiente para permitir su lavado. Ejemplos de estos dispositivos son:

1. CASCO CEFLICO E INCUBADORA: son los dispositivos ms representativos, en estos la mayor concentracin de O2 tiende a acumularse en las partes bajas.

2. BOLSA-VLVULA-MASCARILLA DE REANIMACIN. Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de un nebulizador, si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al 100% ya que su diseo integra bolsa reservorio y vlvulas unidireccionales, incluso es posible adaptar vlvula de presin positiva continua durante la espiracin, la cual previene colapso alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacin mecnica. Los flujos de oxgeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 L/min. FIGURA 2. BOLSA-VLVULA-MASCARILLA.

Sistemas abiertos: en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio ambiente, por lo que la posibilidad de reinhalacin de Co2 es menor pero la FiO2 es ms difcil de garantizar. Ejemplo de estos dispositivos son:1. Pieza en "T" o collarn de traqueostoma. En pacientes con traqueotoma o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el paciente. FIGURA 3. PIEZA EN T. FIGURA 4. COLLARN DE TRAQUEOSTOMA

2. Tienda facial. Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la va area superior del paciente. FIGURA 5. IENDA FACIAL.

3. Bolsa-vlvula-mascarilla de reanimacin. Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de un nebulizador, si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al 100% ya que su diseo integra bolsa reservorio y vlvulas unidireccionales, incluso es posible adaptar vlvula de presin positiva continua durante la espiracin, la cual previene colapso alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacin mecnica. Los flujos de oxgeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 L/min. FIGURA BOLSA-VLVULA-MASCARILLA.

6. PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES: El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. La toxicidad por oxgeno se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: 1. Hemodinmicas:

1.1. Descenso del Gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presin arterial pulmonar, aumento de PVC.

1.2. En nios con malformacin cardiaca dependiente de conducto arterioso, el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso.

2. Ventilatorias:

2.1. Toxicidad por oxgeno. Dolor retro esternal secundario a inflacin de la va area baja, depresin de la funcin ciliar y leucocitaria, fibrosis y broncodisplasia pulmonar.

2.2. Depresin ventilatoria: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno, por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.

2.3. Atelectasias de absorcin. Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50%. El nitrgeno a nivel del gas alveolar como una frula al mantener estable y abierto al alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar. Cuando el nitrgeno a nivel alveolar es sustituido por oxgeno que si difunde al capilar, la estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia.

3. Retinopata retrolenticular. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg.

4. Contaminacin bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin.

5. Disminucin de la hemoglobina.

6. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. 7. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de quemadura intratraqueal.

8. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno, por lo que deben tenerse a mano extintores de fuego.

7. CONTROL DE LA INFECCIN. Independientemente del sistema de suministro de oxgeno empleado, este debe ser sometido a un proceso de desinfeccin, el agua para humidificacin debe ser estril y durante su preparacin y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencin de infecciones. Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mascarilla) no representan riesgos clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin, principalmente por la colonizacin del agua que se condensa en la tubera, de aqu que esta deba drenarse peridicamente y en direccin contraria al paciente para reducir el riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos y la ausencia de recomendacin por parte del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE O2

Administrar oxgeno hmedo, dosis correcta En los pacientes con EPOC, la administracin de O2 a altas concentraciones producen depresin respiratoria. Cuando se utilizan concentraciones altas de oxgeno, el tiempo de administracin debe ser controlado y disminuir a medida que el paciente va mejorando. Valorar si hay signos de toxicidad. No administrar en forma intermitente ni suspender bruscamente Vigilar el nivel de agua del humidificador (2/3) En las comidas sustituir la mascarilla por la cnula binasal pulsoxmetria permanente Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales Monitoreo de AGA. Durante el traslado del paciente: Verificar fuente de oxgeno con el gas suficiente para el traslado del paciente Asegurar el baln de oxgeno de transporte a la camilla

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA VALORAR SU NIVEL DE CONCIENCIA: Evaluar estado mental, buscando signos de hipoxemia e hipercapnia por ejemplo confusin y agitacin. CONTROLAR LAS CONSTANTES: Si el paciente esta hipoxmico, es probable que tenga una frecuencia cardiaca alta. La hipoxemia tambin puede dar lugar a arritmias, por tanto habr que controlar la frecuencia cardiaca y el ritmo cardiaco. OBSERVAR SU ESTADO RESPIRATORIO: Estar alerta a la disminucin de los sonidos respiratorios .Durante la auscultacin torcica, buscar signos como crepitantes (finos o groseros) sibilancias o gorgoteos. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA FAVORECER EL BIENESTAR: Colocar al paciente en una posicin confortable, generalmente Fowler o semi-Fowler DISMINUIR LA ANSIEDAD PROPORCIONAR EL APORTE NUTRICIONAL NECESARIO.