Estres agudo y postraumatico

Estrés Agudo y Postraumático

Matías González MD, PhD.Departamento de Psiquiatría

Unidad EnlaceHospital Clínico PUC

Objetivos• Discutir aspectos clínicos generales

• Epidemiología de la ansiedad a lo largo de la vida

• Revisar aspectos clínicos y fisiopatológicos de la ansiedad

• Evaluar la evidencia de la relación de la ansiedad como pródromo de T. Depresivos

• Revisar la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos en ansiedad

• La ansiedad es un sentimiento difuso y a menudo impreciso de aprensión, acompañado de sensaciones corporales desagradables.

• Puede ser experimentado como imposibilidad de estar tranquilo, presencia de preocupaciones infundadas, temor a una situación, actividad u objeto.

• En la población general es uno de los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia se presenta.

“A cabaret de lénfers” Henry Cartier Bresson

Generalidades

La ansiedad puede tener su origen en:

• trastorno psiquiátrico

• secundario a causa médica

• inducido por medicación

• sustancias de la dieta

• abuso o privación de sustancias

Requiere intervención cuando se altera funcionamiento social, ocupacional y recreacional

Clínica

Somáticos• Anorexia • Hormigueo en el estómago• Diarrea, nausea, vómitos• Visión borrosa• Boca seca• Rubor facial y sudor• Fatiga, tensión muscular• Dolor: cabeza, muscular• Hiperventilación, taquicardia• Parestesia, temblor• Disfunción sexual

Psicológicos• Nerviosismo• Preocupaciones excesivas• Alteración del sueño• Abatimiento• Temor• Irritabilidad• Fobias• Obsesiones

Epidemiología

• Datos del Epidemiological Catchment Area (ECA) muestran que los Trastornos de Ansiedad son el grupo de trastornos de mayor prevalencia a 6 meses en población adulta.

• La prevalencia del total de TA a 6 meses se aproxima al 20% y la prevalencia de vida asciende al 35% (Blazer et al)(Flint AJ, 94; Hybels CF; Burke W, 03)

Epidemiología

Prevalencia a 6 meses

Adultos >65 años

Agorafobia 7.3 5.22

Tr. de Pánico 1.1 0.04

Fobia Simple 13.29 9.63

Fobia Social 2.04 1.37

TOC 2.01 1.54

TAG 3.1 1.9Blazer et al. 1991

Interacción Ansiedad/Enfermedad (Arranz et al, 2002)

matias gonzalez tugas

Las alteraciones somaticas y psicologicas se interrelacionan de manera que unas potencian a las otras, y ambas ejercen influencia en el paciente ya que aumentan la sensación de amenaza y de los pocos recursos con los que se cuenta para hacer frente a esta

Bases Biológicas

Neurotransmisores1. GABA: principal inhibidor del SNC.2. Sistema Noradrenérgico (NA): efecto neto de

hiperactivación neuronal. Locus coeruleus envía eferencias a múltiples zonas como hipocampo y amígdala.

3. Sistema Serotoninérgico (5-HT): proyecciones dorsales de los núcleos del rafe en corteza y amígdala median respuestas de temor y alerta, mientras que sobre la sust. Gris periacueductal ejerce efecto de contención

Reducción de receptores periféricos de

benzodiazepina en TA

Incremento de receptores de benzodiazepinas tras tratamiento

de TA

Reducción velocidad de movimientos sacádicos

oculares en TA

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

Evidencia que implica al sistema GABA/benzodiazepina en TA

Weizman et al. Eur J Pharmacol 1987; 138: 289-292.

Reducción de receptores de benzodiazepina en plaquetas (mb)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Controls Pre-treatment Duringdiazepamtreatment

Post-treatment

Bm

ax (

fmo

l/m

g)

Pacientes con TA

*

*p<0.01 vs controles

Rocca et al. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 537-544.

Aumento de receptores benzodiazepinicos en linfocitos tras tto

0

2

4

6

8

10

12

Baseline During BDZ treatment

Bm

ax (

pm

ol/

mg

)

Controls GAD

*

*p<0.001 vs controls

Disminución respuesta Horm. Crecimiento con

clonidina

Reducción receptores alpha-2

plaquetarios

Atenuado incremento en3-methoxy-4-

hydroxyphenylglycol


Evidencia que implica al sistema noradrenérgico en TA

Abelson et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 157-162.

Respuesta de Horm. Crecimiento con clonidina (agonista alfa-2)

• 11 pacientes con criterios DSM-III de TA reciben clonidina e.v

• Clonidina produce curva de respuesta a Horm. Crecimiento significativamente menor en TA comparado con 14 controles sanos

• Los grupos no se diferencian en MHPG, tensión arterial, o respuestas psicológicas a clonidina

Coplan et al. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 473-477.

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Patients with panic disorder

Healthy volunteers

Pla

sma

MH

PG

(n

g/m

l/hr)

Aumento de nivelesMHPG en Trastornos de Pánico

*

*p<0.05

Sevy et al. Biol Psychiatry 1989; 25: 141-152.

Reducción de receptores plaquetarios 2-adrenérgico

0

50

100

150

200

250

GAD MDD Controls

Bm

ax (

fmo

l/m

g)

*p<0.001 vs controls and MDD

*

Reducción de niveles5-HIAA en LCR

Reducción de receptores plaquetarios de

paroxetina

Activación de síntomas con mCPP

(agonista 5-HT)


Evidencia que implica al sistema serotoninérgico en TA

Iny et al. Biol Psychiatry 1994; 36: 281-291.

Reducción de receptores plaquetarios de paroxetina (serotonin transporter)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Controls MDD Dysthymia GAD PanicDisorder

Bm

ax (

fmo

l/m

g p

rote

in)

*p<0.05 vs control

* *

Introducción: TEPT

Angustia- ansiedad

Insomnio Depresión

Trauma

Reacción de estrés agudo

Trastorno de Estrés Postraumático

Chile: prev de vida: 4,4%, prev de 6 meses: 1,9%Relac H:M 1:2

Criterios CIE-10 para TEPT• A. Acontecimiento estresante

• B. Recuerdo (“flashbacks”, pesadillas)

• C. Evitación

• D. Hiperalerta (hyperarousal)a) dificultad para conciliar o mantener el sueño.b) irritabilidad.c) dificultad de concentración.d) facilidad para distraerse.e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas.

Neurobiología del TEPT• Estudios en animales: daño en el hipocampo (aprendizaje,

memoria)

• Pacientes con TEPT • Déficit en pruebas de memoria verbal, correlacionado con

reducción del tamaño del hipocampo (glucocorticoides, ¿serotonina?)

• TEPT crónico: • Mayores niveles norepinefrina circulante y mayor reactividad

receptores alfa 2 adrenérgicos. • Menores niveles de cortisol circulante.• Aumento de sensibilidad del sistema de feedback negativo del

eje hipotálamo- hipófisis- adrenal (respuesta exagerada del test de supresión de cortisol por dexametasona)

• Mayor reactividad de amígdala y región paralímbica anterior frente a estímulos relacionados a trauma.

• Menor respuesta de cíngulo anterior y áreas orbitofrontales

• De este modo, la experiencia de trauma tendría efectos a largo plazo en la estructura y función cerebral.

Yehuda R. Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med. 2002 Jan 10;346(2):108-14.

Bremner JD et al. MRI and PET Study of Deficits in Hippocampal Structure and Function in Women With Childhood Sexual Abuse and Posttraumatic Stress Disorder Am J Psychiatry, May 2003; 160: 924 - 932.

Período post- trauma inmediato

• Falla en la contención de la respuesta de estrés en el momento del trauma: recuerdos intrusivos del evento, evitación e hiperalerta.

• Pacientes que desarrollarán TEPT tienen menores índices de aumento de cortisol en período post-trauma inmediato, lo que podría aumentar la disponibilidad de norepinefrina en sinapsis, además de mayor frecuencia cardiaca en la sala de urgencia: mayor activación del sistema nervioso simpático

• Esto afectaría el aprendizaje (evento es fuertemente codificado asociado a sentimientos de distrés): perpetuación de síntomas y cambios biológicos secundarios.

• Hiperalerta es predictor de profundo distrés en TEPT, lo que subraya la importancia de detectar y tratar a tiempo estos síntomas con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo (Thompson et al, 2004)

Son los TA un pródromo de la depresión?

• Los TA pueden jugar un rol importante en el desarrollo de la depresión

• Algunos reportes sugieren que TA es un pródromo de depresión– epidemiología: 40% de pacientes con TA tienen comorbilidad depresiva

– Historia familiar: cluster ansiedad/depresión; familiares de pacientes con comorbilidad ansioso/depresiva tiene dos veces más posibilidades de hacer depresión que los familiares de depresivos exclusivos

– Evidencia longitudinal: TA aparece más precozmente que la depresión.

Principios generales del tratamiento

• Diagnosticar y tratar los problemas subyacentes• Tomar en consideración los factores externos• Incluir a la familia• Considerar distintas modalidades de tto: psicofármacos y

psicoterapia• Tomar en cuenta el equilibrio riesgo/beneficio del tto• Revisar evolución y cumplimiento del tto

Tratamiento

• Tratamientos no farmacológicos:– Apoyo psicosocial – Psicoterapia: Cognitivo-Conductual

• Tratamientos farmacológicos:– ansiolíticos

• benzodiazepinas• buspirona

– antidepresivos• TCAs• SSRIs• SRNI

Benzodiazepinas

Ventajas• Ansiólisis

• Respuesta Rápida

• Costo bajo

• Alta adherencia

Desventajas• No recomendado para

terapia a largo plazo

• Déficit Psicomotor/cognitivo

• Abuso potencial

• Tolerancia

Buspirona

Ventajas

• Alivian síntomas ansiosos

• Indicado en Trastorno de ansiedad generalizado

Desventajas• Respuesta lenta

• Eficacia moderada

• No hay pruebas de respuesta a largo plazo

• Dosificación

Tricíclicos

Ventajas• Alivian síntomas de

ansiedad

• Beneficios en asociación con síntomas depresivos

• Bajo costo

Desventajas• Efectos anticolinérgicos

• Pueden aumentar inicialmente síntomas de ansiedad

• Sobredosis

• Riesgo cardiovascular

SSRIs

Ventajas• Alivian síntomas de ansiedad • Aprobado uso en algunos

trastornos (T. Pánico, TOC, T.Estrés Post tarumático, TAG, Fobia específica y social)


• No hay riesgo cardiovascular

Desventajas• Inicio lento

• Necesidad de dosificación

• Costo moderado

• Efectos sexuales

• Inicialmente ansiogénicos

SNRIs

Ventajas

• Alivian síntomas de ansiedad


• Reportes de indicación en TA

• Comienzo de acción precoz?

Desventajas

• Aumento de PA• Efectos sexuales• Costo alto

ENTREVISTA CLINICAENTREVISTA CLINICAENTREVISTA CLINICAENTREVISTA CLINICA

MANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDOMANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDOMANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDOMANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDO

DEFINICION: Paciente que presenta :DEFINICION: Paciente que presenta :

- agresión física o sexual, accidente, catástrofe, - agresión física o sexual, accidente, catástrofe, terrorismoterrorismo

DEFINICION: Paciente que presenta :DEFINICION: Paciente que presenta :

- agresión física o sexual, accidente, catástrofe, - agresión física o sexual, accidente, catástrofe, terrorismoterrorismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:1. Síntomas de ansiedad1. Síntomas de ansiedad2. Síntomas de disociación:2. Síntomas de disociación:

-embotamiento afectivo, negación de la -embotamiento afectivo, negación de la realidad, amnesiarealidad, amnesia3. Recurrencia de la vivencia traumática3. Recurrencia de la vivencia traumática4. Evitación de estímulos asociados al trauma4. Evitación de estímulos asociados al trauma5. Ideas de desesperanza y/o suicidio 5. Ideas de desesperanza y/o suicidio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:1. Síntomas de ansiedad1. Síntomas de ansiedad2. Síntomas de disociación:2. Síntomas de disociación:

-embotamiento afectivo, negación de la -embotamiento afectivo, negación de la realidad, amnesiarealidad, amnesia3. Recurrencia de la vivencia traumática3. Recurrencia de la vivencia traumática4. Evitación de estímulos asociados al trauma4. Evitación de estímulos asociados al trauma5. Ideas de desesperanza y/o suicidio 5. Ideas de desesperanza y/o suicidio

MANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDOMANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDO MANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDOMANEJO DE SITUACIONES DE ESTRÉS AGUDO

EVALUACION SOMATICA EVALUACION SOMATICA

Evaluar y tratar los problemas médicos / Evaluar y tratar los problemas médicos / quirúrgicos existentes quirúrgicos existentes

EVALUACION SOMATICA EVALUACION SOMATICA

Evaluar y tratar los problemas médicos / Evaluar y tratar los problemas médicos / quirúrgicos existentes quirúrgicos existentes

ANTES DE LA INTERVENCION PSICOLOGICAANTES DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA

- Buscar el lugar más adecuado posible (recursos - Buscar el lugar más adecuado posible (recursos adicionales)adicionales)

- Obtener antes de la entrevista toda la información - Obtener antes de la entrevista toda la información posible sobreposible sobre

la situación del paciente y sus acompañantesla situación del paciente y sus acompañantes

- Averiguar el apoyo sociofamiliar disponible- Averiguar el apoyo sociofamiliar disponible

ANTES DE LA INTERVENCION PSICOLOGICAANTES DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA

- Buscar el lugar más adecuado posible (recursos - Buscar el lugar más adecuado posible (recursos adicionales)adicionales)

- Obtener antes de la entrevista toda la información - Obtener antes de la entrevista toda la información posible sobreposible sobre

la situación del paciente y sus acompañantesla situación del paciente y sus acompañantes

- Averiguar el apoyo sociofamiliar disponible- Averiguar el apoyo sociofamiliar disponible


ENTREVISTAENTREVISTA

. Son simultáneas la evaluación y la intervención . Son simultáneas la evaluación y la intervención terapéuticaterapéutica

. Habla lenta, frases cortas, pausas marcadas. Habla lenta, frases cortas, pausas marcadas

. Contacto visual mantenido, postura facilitadora, . Contacto visual mantenido, postura facilitadora, contacto físicocontacto físico

ENTREVISTAENTREVISTA

. Son simultáneas la evaluación y la intervención . Son simultáneas la evaluación y la intervención terapéuticaterapéutica

. Habla lenta, frases cortas, pausas marcadas. Habla lenta, frases cortas, pausas marcadas

. Contacto visual mantenido, postura facilitadora, . Contacto visual mantenido, postura facilitadora, contacto físicocontacto físico

PRINCIPIOS GENERALES DE LA INTERVENCION PRINCIPIOS GENERALES DE LA INTERVENCION

- No dejar al paciente solo (con profesionales - No dejar al paciente solo (con profesionales o familiares)o familiares)

- Visitas repetidas- Visitas repetidas

- Facilitar la obtención de apoyo sociofamiliar- Facilitar la obtención de apoyo sociofamiliar

PRINCIPIOS GENERALES DE LA INTERVENCION PRINCIPIOS GENERALES DE LA INTERVENCION

- No dejar al paciente solo (con profesionales - No dejar al paciente solo (con profesionales o familiares)o familiares)

- Visitas repetidas- Visitas repetidas

- Facilitar la obtención de apoyo sociofamiliar- Facilitar la obtención de apoyo sociofamiliar


INTERVENCION INTERVENCION TERAPEUTICA TERAPEUTICA


MANEJO PSICOLOGICO I:MANEJO PSICOLOGICO I:

1. Presentación y explicación : ofrecer ayuda1. Presentación y explicación : ofrecer ayuda

3. Evaluar estado mental:3. Evaluar estado mental:

““¿Como se encuentra?”, “¿ Como se siente?”¿Como se encuentra?”, “¿ Como se siente?”

- Ansiedad, disociación, desesperanza - Ansiedad, disociación, desesperanza (suicidio)(suicidio)

- Antecedentes de patología psiquiátrica - Antecedentes de patología psiquiátrica - Confirmar apoyo sociofamiliar disponible - Confirmar apoyo sociofamiliar disponible

2. Escucha empática de las explicaciones del 2. Escucha empática de las explicaciones del pacientepaciente (componentes verbales y no verbales)(componentes verbales y no verbales)

MANEJO PSICOLOGICO I:MANEJO PSICOLOGICO I:

1. Presentación y explicación : ofrecer ayuda1. Presentación y explicación : ofrecer ayuda

3. Evaluar estado mental:3. Evaluar estado mental:

““¿Como se encuentra?”, “¿ Como se siente?”¿Como se encuentra?”, “¿ Como se siente?”

- Ansiedad, disociación, desesperanza - Ansiedad, disociación, desesperanza (suicidio)(suicidio)

- Antecedentes de patología psiquiátrica - Antecedentes de patología psiquiátrica - Confirmar apoyo sociofamiliar disponible - Confirmar apoyo sociofamiliar disponible

2. Escucha empática de las explicaciones del 2. Escucha empática de las explicaciones del pacientepaciente (componentes verbales y no verbales)(componentes verbales y no verbales)




MANEJO PSICOLOGICO II:MANEJO PSICOLOGICO II:

3. Explicación clarificadora de la situación3. Explicación clarificadora de la situación

4. Transmitir seguridad en que se está haciendo todo 4. Transmitir seguridad en que se está haciendo todo lo necesariolo necesario para atender su situación y la de otros afectados para atender su situación y la de otros afectados próximos próximos

5. Ayudar a evitar pensamientos irracionales (culpa,5. Ayudar a evitar pensamientos irracionales (culpa,…)…)

6. Focalizar la atención en los supervivientes, 6. Focalizar la atención en los supervivientes, familiares, ...familiares, ...

7. Negociar un plan a seguir bien definido7. Negociar un plan a seguir bien definido

MANEJO PSICOLOGICO II:MANEJO PSICOLOGICO II:

3. Explicación clarificadora de la situación3. Explicación clarificadora de la situación

4. Transmitir seguridad en que se está haciendo todo 4. Transmitir seguridad en que se está haciendo todo lo necesariolo necesario para atender su situación y la de otros afectados para atender su situación y la de otros afectados próximos próximos

5. Ayudar a evitar pensamientos irracionales (culpa,5. Ayudar a evitar pensamientos irracionales (culpa,…)…)

6. Focalizar la atención en los supervivientes, 6. Focalizar la atención en los supervivientes, familiares, ...familiares, ...

7. Negociar un plan a seguir bien definido7. Negociar un plan a seguir bien definido


USO DE PSICOFARMACOSUSO DE PSICOFARMACOS

1. Ante elevada ansiedad puede administrarse 1. Ante elevada ansiedad puede administrarse diacepán 5 - 10 mg v.o.diacepán 5 - 10 mg v.o.

2. Puede indicarse continuar durante 1 - 2 semanas 2. Puede indicarse continuar durante 1 - 2 semanas una pautauna pauta

decreciente de diacepán 10 - 20 mg /día decreciente de diacepán 10 - 20 mg /día

USO DE PSICOFARMACOSUSO DE PSICOFARMACOS

1. Ante elevada ansiedad puede administrarse 1. Ante elevada ansiedad puede administrarse diacepán 5 - 10 mg v.o.diacepán 5 - 10 mg v.o.

2. Puede indicarse continuar durante 1 - 2 semanas 2. Puede indicarse continuar durante 1 - 2 semanas una pautauna pauta

decreciente de diacepán 10 - 20 mg /día decreciente de diacepán 10 - 20 mg /día

DERIVACION DERIVACION

- Médico de cabecera- Médico de cabecera- En la red de salud mental- En la red de salud mental- Dispositivos especializados- Dispositivos especializados- Casos excepcionales pueden precisar - Casos excepcionales pueden precisar hospitalización psiquiátrica hospitalización psiquiátrica

DERIVACION DERIVACION

- Médico de cabecera- Médico de cabecera- En la red de salud mental- En la red de salud mental- Dispositivos especializados- Dispositivos especializados- Casos excepcionales pueden precisar - Casos excepcionales pueden precisar hospitalización psiquiátrica hospitalización psiquiátrica


DAR INFORMACION ESTRESANTE EN DAR INFORMACION ESTRESANTE EN URGENCIASURGENCIAS


PROCEDIMIENTO A SEGUIR IPROCEDIMIENTO A SEGUIR I

1. Explicación veraz y realista 1. Explicación veraz y realista

2. Exposición empática: contacto visual, postura, 2. Exposición empática: contacto visual, postura, pausas marcadaspausas marcadas

3. Explicación gradual: posibilidad de entrevistas 3. Explicación gradual: posibilidad de entrevistas sucesivas parasucesivas para permitir un periodo de preparaciónpermitir un periodo de preparación

4. Si el receptor de la información es un paciente, 4. Si el receptor de la información es un paciente, esperar a que estéesperar a que esté médicamente estable (entretanto dar información médicamente estable (entretanto dar información general) general)

5. Conseguir, en lo posible, la presencia de más de un 5. Conseguir, en lo posible, la presencia de más de un familiarfamiliar

PROCEDIMIENTO A SEGUIR IPROCEDIMIENTO A SEGUIR I

1. Explicación veraz y realista 1. Explicación veraz y realista

2. Exposición empática: contacto visual, postura, 2. Exposición empática: contacto visual, postura, pausas marcadaspausas marcadas

3. Explicación gradual: posibilidad de entrevistas 3. Explicación gradual: posibilidad de entrevistas sucesivas parasucesivas para permitir un periodo de preparaciónpermitir un periodo de preparación

4. Si el receptor de la información es un paciente, 4. Si el receptor de la información es un paciente, esperar a que estéesperar a que esté médicamente estable (entretanto dar información médicamente estable (entretanto dar información general) general)

5. Conseguir, en lo posible, la presencia de más de un 5. Conseguir, en lo posible, la presencia de más de un familiarfamiliar




PROCEDIMIENTO A SEGUIR IIPROCEDIMIENTO A SEGUIR II

5. Exposición:5. Exposición:

- Introducción breve (resumen de la situación)- Introducción breve (resumen de la situación)

- Transmitir que se ha hecho todo lo posible- Transmitir que se ha hecho todo lo posible

- Explicar el desenlace- Explicar el desenlace

6. Transmitir comprensión de las reacciones 6. Transmitir comprensión de las reacciones emocionalesemocionales

PROCEDIMIENTO A SEGUIR IIPROCEDIMIENTO A SEGUIR II

5. Exposición:5. Exposición:

- Introducción breve (resumen de la situación)- Introducción breve (resumen de la situación)

- Transmitir que se ha hecho todo lo posible- Transmitir que se ha hecho todo lo posible

- Explicar el desenlace- Explicar el desenlace

6. Transmitir comprensión de las reacciones 6. Transmitir comprensión de las reacciones emocionalesemocionales

Estres agudo y postraumatico

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