DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Rodríguez Weber

Realizo: Dra. Ariana Paola Canche R1 MISuperviso: Dra. Cesar Vega R4 MI

Diabetes Mellitus Gestacional

DEFINICION:

Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de insulina.

Summary and Recommendations of the Third International Workshop Conference on Gestacional

Diabetes.Diebetes Care.

Diabetes Mellitus Gestacional ESTADISTICA: Informada a nivel mundial oscila entre 1 al 5%

En las mujeres mexicanas se han reportado frecuencias que oscilan del 4% al 13 % . El 87,5% de los embarazos complicados es debido a la

diabetes gestacional (que puede o no puede resolver después del embarazo), 7,5% se debe a la diabetes tipo 1 y el 5% restante se debe a la diabetes tipo 2.

NICE clinical guideline 63

Diabetes Mellitus GestacionalVALORACION DE RIESGO

RIESGO CARACTERISTICAS CLINICAS:

todas las condiciones siguientes: edad – 25 años

peso normal antes del embarazoBAJO pertenecer a un grupo étnico con baja

prevalencia de diabetes sin historia de tolerancia a la glucosa sin antecedentes obstétricos desfavorable

INTERMEDIO no cumplir con alguna de las condiciones de bajo

sin tener características de alto riesgo

Diabetes Mellitus Gestacional

Historia personal de diabetes mellitus gestacionalHipertensión crónicaantecedentes de polihidramnios, perdida

gestacional, ALTO recurrente, óbito fetal, malformaciones congénitas o

macrósomia. antecedentes de diabetes mellitus en madre,

padre o hermanos obesidad marcada (mayor del 20 % del peso ideal

con embarazo)

Clasificación modificada de White para diabetes en el embarazo

CLASE EDAD DE INICIO DURACION ENFERMEDAD REQUIERE (AÑOS) (AÑOS) VASCULAR DE INSULINA

DIABETES GESTACIONALA1 Cualquiera Cualquiera 0 0A2 Cualquiera Cualquiera 0 +DIABETES PREGESTACIONALB +20 -10 0 +C 10 a 19 10 a 19 0 +

D -10 +20 Retinopatía benigna +

o hipertensiónF Cualquiera Cualquiera Nefropatía +R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa +T Cualquiera Cualquiera Embarazo

+posterior a trasplanterenal

H Cualquiera Cualquiera cardiopatía isquémica +

Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

FisiopatologíaCambios metabólicos en las primeras

semanas del embarazo

Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

FisiopatologíaCambios metabólicos en la segunda mitad

del embarazo

Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

Clinica:Control Prenatal

1er trimestreLas consultas son cada tres semanasPrimera consulta: Historia clínica completa Informar clara y detalladamente a la

paciente Solicitar apoyo multidisciplinario y

estudios prenatales.

Clínica:Control prenatalSegunda consulta: Revisión de exámenes de

laboratorio Revisión de los resultados de

hemoglobina glucosilada

Clínica: Control prenatal

2do. trimestre Consultas prenatales dos veces al mes USG obstétrico a las semanas 18 en

promedio Detecte oportunamente malformaciones

congénitas Establecer la edad gestacional Si es anormal permite establecer criterios de

interrupción del embarazo Si es normal se repite cada cuatro semanas

para detectar complicaciones y valorar crecimiento fetal.

Clínica: Control prenatal

Determinación materna de alfa fetoproteína serica

– Detectar defectos del tubo neural– Entre las semanas 16-18 de gestación– Sensibilidad :

+50% para detectar espina bifida 90% para detectar anencefalia

Control prenatal

3er trimestreCita cada semanaPrincipales riesgos en esta etapa: Óbito(36 SDG) Parto Prematuro, distocias por macrósomiaObjetivos primordiales: Mantener un control metabólico adecuado Valoración continua del bienestar fetal

Clínica: Control prenatal Valoración continua del bienestar

fetal:_ USG cada 4 semanas:

– Edad gestacional– placenta– Índice de liquido amniótico (usg Phelan 5-

25cc)– espesor del panículo adiposo (32-37

sdg=0.6 cm;+38sdg=0.7, cifras mayores indican macrosomias)

Clínica: Control prenatal_PRUEBA SIN ESTRÉS. a partir de la semana 28, una vez por semana ; desp

de la semana 32, dos veces por semana hasta el termino del embarazo.

_PERFIL BIOFISICO. USG (Liq. Amniótico, mov gruesos, mov finos, tono

muscular), modificado: suma registro cardiotocografico.

semanal a partir de la semana 34El nacimiento puede programarse alrededor de la semana 38 de gestación.

Diagnóstico

Detección

La prueba de tamización o detección permite identificar mujeres embarazadas con riesgo suficiente que justifique la realización de la curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)

DiagnósticoDETECCIONPrueba de Tamización Universal para Diabetes Mellitus Gestacional

Entre la semana 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un resultado de glucemia anormal antes de la semana 22

En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional

DiagnósticoTAMIZ

Consiste en la administración oral 50 gr de glucosa y toma de muestra de sangre 1 h después para determinar los niveles de glucosa en plasma

Se considera positiva cuando la cifra es igual o mayor de 140mg/100ml y se debe de realizar la curva de tolerancia para confirmar el dx

Sensibilidad 80%

Especificidad 90%

Algoritmo Diagnóstico

DiagnósticoDIAGNOSTICO

Existen 3 criterios para realizar el dx:

1.Una persona con síntomas de DM y con una concentración de glucosa serica al azar de 200mg/dl o mayor.

2.Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126mg/100ml en ocasiones diferentes

3.Utilización de la CTOG (prueba de 100gr)

DiagnósticoLa prueba diagnostica especifica para DMG es:

CTOG de 3 hrs y con una carga de 100 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

La CTG debe realizarse entre las 7:00 y 9:00am, después de 8 a 14 hrs de ayuno y a tres días de haber ingerido una dieta que contenga un mínimo de 150g de carbohidratos

El reposo prolongado (hospitalización) modifica la prueba

Durante la prueba, la mujer debe estar en reposo, sentada, sin fumar ni ingerir café y sin haber ingerido con anterioridad medicamentos capaces de modificar la prueba

DiagnósticoDIAGNOSTCO DE DMG (Carpenter 1982)

MEDICION Glucosa serica (mg/dL)

Ayuno 951 h 1802 h 1553 h 140

DiagnósticoCriterios diagnostico para Diabetes Gestacional(carga oral 75 g-2h)

Medicion Mg/dl ayuno 951h 1802h 155

TratamientoControl de la

embarazada diabética :la dieta

Tiene como objetivo aportar los requerimientos calóricos y nutricionales para cubrir la s necesidades embarazo y a la vez mantener los valores normales de glucosa sanguínea.

Durante el embarzo no se recomienda la reducción de peso.

Para el, calculo de la dieta se debe conocer la talla y el peso real de la paciente, así como el peso ideal con embarazo de acuerdo a su talla.

Tratamientocontrol de la embarazada diabética : la dieta

Para mujeres con -80% del peso ideal con embarazo, la dieta se calculaba 40 Kcal/kg de peso real/día

En mujeres con 80-120% de peso ideal con embarazo, la dieta se calcula a 30 kcal/kg de peso real/día

Para mujeres con 121-150% por encima del peso ideal con embarazo, la dieta se calcula a 24 kcal/kg de peso real/día

En mujeres con +150% por encima del peso ideal, la dieta se calcula a 12 kcal/kg de peso real/día.

Tratamiento

Calculo de la dietaSe realiza de acuerdo al índice de masa corporal, calculando con el peso real de la paciente de la siguiente manera: peso/(talla)2:

IMC -25= 35kcal/kg/día IMC 25= 30Kcal/kg/día IMC+25= 25kcal/kg/día

Tratamiento

Calculo de la dieta

El limite de Kcal permitida son de 1500 a 2400 diarias, siempre con abundantes líquidos fraccionando el total de las colorias en cuartos

Los síntomas de hipoglucemias son mas frecuentes durante las noches, por lo que las embarazada con tratamiento insulinico deben recibir una colación nocturna

La colación nocturna se calcula al 10% del alimento que la preceda

TratamientoCALCULO DE LA DIETA

Por ejem: si la dieta se calcula a 1800 kcal al día, la distribución será:

-desayuno: 450 kcal (1/4)-Comida: 900 kcal(2/4)-Cena :400 kcal (1/4)-Colación nocturna: 50 kcal(10%

del ¼ de la cena)

La vigilancia debe realizarse por glicemia capilares preprandiales y 2 hrs. después de los alimentos, sin olvidar en ayuno y a las 3 de la mañana

TratamientoDieta

Del total de la calorías:

-40 % de carbohidratos:alimentos con carbohidratos complejo y alto contenido en fibras: legumbres, vegetales y almidones

-20-25 % de proteínas:alimentos ricos en proteínas con alto valor biológico:carnes bajas en grasa (pollo, pescado),leche, huevo.

-30-35 % de grasas.principalmente ácidos grasos mono o poliinsatrurados y menos grasas saturadas: pescado y aceite vegetal

Los endulzantes no calóricos pueden ser utilizados con moderación.

Tratamiento

Tiempo mg/100ml

Antes del desayuno 95 (105*)

Antes de la comida ,cena y colación nocturna

60 a 105

Después de los alimentos:60 y 120 minutos

140(155*) y 120(130*)

Glucemia endovenosa*

Objetivos del control metabólico

Tratamiento En las mujeres sin

contraindicación medica u obstétrica se recomienda iniciar o continuar un programa de ejercicio moderado como parte del tratamiento de laDM

Ha demostrado aumentar la tolerancia a la glucosa y disminuir la resistencia a la insulina

Realizarlo durante 20-30 min, 3-4 veces a la semana, de tipo aeróbico de bajo impacto

Metas del tratamiento HbA1c menor a 6,1% en mujeres

con diabetes antes del embarazo reduce el riesgo de malformaciones congénitas.

HbA1c mayor a 10 evitar el embarazo.

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Tratamiento: farmacológico

InsulinaSe inicia cuando se tiene una hiperglucemia inequívoca de + de 140 mg/dl, se haya iniciado o no el plan de alimentación

Se inicia cuando al terapia nutricional es incapaz de mantener la glucosa plasmática en ayuno y posprandiales, dentro de los niveles deseados, independientemente de las características del crecimiento fetal

La aplicación de insulina debe de estar relacionada con el plan de alimentación, debiendo de anticiparse30-60 minutos a la ingesta de alimentos.

NPH, ASPART Y LISPRO SON LAS RECOMENDADAS POR TODAS LAS GUIAS

Tratamiento: farmacológico La hierglucemia posprandial

esta relacionada:

– Con el contenido de hidratos de carbono de la dieta

– Administracion de la insulina rapida en menos de 30 min, antes de los alimentos

por la absorcion relativamente lenta de la insulina de accion rapida, hay hiperglucemia posprandial, y al alcanzar su nivel maximo de accion, sobreviene un episodio hipoglucemico en el posprandio tardio

La hipoglucemia puede ser el resultado de:

– Retraso a ausencia en la ingesta de alimentos

– Disminucion del contenido de carbohidratos de los alimentos

– Incremento de la actividad fisica

– Incremento en la velocidad de absorcion de la insulina

– Exceso de insulina causa mas comun

Todas las pacientes con tratamiento con insulina deben llevar consigo al menos 15g de carbohidratos en forma solida o liquida para ingerir en caso de un evento hipoglucemico

Tratamiento: farmacológico

Manejo farmacologicoTipo de insulinatipo inicio pico de

Tiempo de accion accion total

Ultracorta lispro 0-15min 30-90 min 4 hrs

Rapida regular 30-60min 2-4 hrs 6-8 hrs

Intermedia NPH lenta 2-3 hrs 4-8 hrs 16-20 hrs

Prolongada ultralenta 3-4 hrs 12-16 hrs 20-30 hrs

Tratamiento: farmacológico Esquema de insulina Por trimestre y peso actual: -1er : .7UI/kg -2do: .8UI/kg -3er: .9UI/kgPor requerimientos:

- Durante las primeras 24 hrs de hospitalización se mantiene a la paciente con tratamiento nutricional y administración de insulina regular de acuerdo a esquema por requerimientos preprandiales (antes del desayuno, comida y cena) y alas 3:00 am en base a las cifras de glucemia capilar con glucometro.

- A las 3:00 am se administra la mitad de la dosis- Algunos autores recomiendan inicar con 5-10 UI de insulina

de acción intermedia NPH en dosis única matutina; el esquema se modifica de acuerdo con la respuesta

Tratamiento: farmacológico De las unidades de insulina regular que se le hayan aplicado

de acuerdo a requerimientos en 24 hrs se dividen de la siguiente manera:

2/3 en la mañana y 1/3 en la tardeDe los 2/3 de la mañana se dividen en :2/3 de NPH y 1/3 de

rápidaDel 1/3 de la tarde se divide en partes iguales: 1/2 NPH y 1/2

rápida

Tratamiento: farmacológico Administración de

insulina fija subcutánea

Debe de administrarse la mezcla de NPH+Rápida en la misma jeringa, siempre 30 min antes de la ingesta del desayuno y de la cena por vía subcutánea y de manera rotatoria

Tratamiento: farmacológico

ESQUEMA DE INSULINA DE ACUERDO A REQUERIMIENTOS:

SGS INPER ADA 130-150: 2U ó bien: 130-160: 2U ó bien: 100-140: 2U 200-250: 6U 151-170: 4U 161-200: 4U 140-160: 3U 250-300: 8U 171-200: 6U 201-250: 6U 160-180: 4U >300: 10U 201-250: 8U más 251: 8U 180-200: 6U

Tratamiento: farmacológico Manejo intraparto de la px diabética

Si se plantea parto vaginal la glucemia debe de mantenerse entre 60-110 mg/dl durante el trabajo de parto

Si existe normóglucemia al inicio de este, se inicia una infusion de SG5% 1000cc a pasar125ml/hr en BIC

Un valor de 2.5 mg/kg/min. de glucosa es adecuada para la buena contractilidad del útero y para cubrir las necesidades maternas

Tratamiento: farmacológico Manejo intraparto de la paciente diabética

Si al inicio del trabajo de parto la glucemia es: Glucemia Dosis de IR liquidos (mg/dl) (U/hr) parenterales

(125ml/hr)-100 0 Sol Gluc 5%100-140 1.0 Sol Gluc 5%141-180 1.5 Sol Salina 0.9%181-220 2.0 Sol Salina 0.9%+220 2.5 sol Salina 0.9%

Lineamientos del tratamiento Indicaciones de cesárea

Mal control metabólico Feto macrosómico Complicaciones maternas (preeclampsia) Datos de deterioro fetal

Lineamientos del tratamiento

Manejo intraparto de la paciente diabetica Si se decide la interrupción del embarazo por

vía abdominal– Se suspende la dieta e insulina (si es DM se aplica

1/3 de la dosis total de NPH) y se administra solución salina a razón de 100 a 120ml/hr ya no se administran soluciones glucosadas hasta el nacimiento

– Si existe descontrol metabólico se puede administrar insulina de acuerdo a requerimientos e iniciar la cirugía hasta haber alcanzado la normoglucemia.

Complicaciones maternas

Las mujeres con DMG están expuestas mayor riesgo para desarrollar:

Trastornos hipertensivos del embarazoOperación cesáreaDM2 en etapas posteriores de su vida

*en el 47 % de mujeres obesas y en el 26% de las mujeres delgadas.

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Complicaciones fetales y neonatales

Macrósomia Alteraciones metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia ) Trastornos cardiorrespiratorios, síndrome de dificultad respiratoria, Taquipnea Transitoria del RN y miocardiopatiaalteraciones hematológicas (hiperbilirrubinemia y policitemia)Polihidramnios, parto pretermino, trauma obstétrico y muerte fetal.Obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia y en la vida adulta.

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Complicaciones fetales y neonatales

SISTEMA ANOMALIANerviosa Central Anencefalia,encefalocele,

mielomeningocele, espina bifida

holoprocencefalia.

Cardiovascular Transposicion de grandes vasos, defectos septales,

situs inversus, coartacion de la aorta,

hipoplasia de ventriculo izquierdo.persistencia del

conducto arteriosoestenosis de la pulmonar

Esqueletico Hipoplasia y agenesia sacra, hipoplasia femoral, luxacion de

caderay pie equinovaro

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Complicaciones fetales y neonatales

Renal Agenesia renal, riñon poliquistico,

hidronefrosis

Gastrointestinal Atresia anorectal, lado izquierdo

del colon pequeño,fistula traqueoesofagi

ca, atresia duodenal

Pulmonar Hipoplasia Pulmonar.

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PUERPERIOControl glucemico

Se recomienda canalizar con soluciones glucosadas y determinar glucemias capilares cada 4 a 6 horas, valorado la administración de insulina regular solo si el valor es mayor de 200ª 250 mg/dl.

Después del parto, los requerimientos de insulina disminuyen a la mitad de los que se utilizaban al final del embarazo

Otra forma de reiniciar el esquema de insulina consiste en utilizar el 50% de la dosis total al final del a gestación

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PUERPERIOLactancia y anticoncepción

En las mujeres con DMG se debe de favorecer la practica de la lactancia materna.

Si no existe contraindicaciones medicas debe de emplearse anticonceptivos orales combinados con dosis bajas de estrógenos y progestinas de tercera generación

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PUERPERIOReclasificación

Después de 6 semanas del nacimiento se debe realizar la reclasificación del estado glucemico materno, mediante un CTOG con una carga de 75 g de glucosa disuelta en agua

si los niveles de glucosa son normales, se recomiendan reevaluaciones al menos cada 3 años

Las mujeres con intolerancia a la glucosa deberán revisarse anualmente e iniciar un programa de dieta y ejercicio. NICE clinical guideline

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PUERPERIOReclasificacion

La reclasificación del estado metabólico debe de realizarse al finalizar el puerperio

126mg/dl en ayuno

200mg/dl a las 2 h posteriores a una carga de glucosa

Sintomatología asociada a una glucemia aleatoria+200mg/dl

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PUERPERIOSeguimiento

si al finalizar el puerperio los valores de glucemia se mantienen dentro de la normalidad, se debe de llevar a cabo una vigilancia por lo menos a intervalos de 3

años.

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