Protocolo Diabetes Mellitus Gestacional

8/16/2019 Protocolo Diabetes Mellitus Gestacional

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPASFACULTAD DE MEDICINA HUMANA ´´DR MANUEL VELAZCO SUAREZ´´

ESCUELA DE MEDICINA TAPACHULA CAMPUS IV

TEMA: “DIABETES GESTACIONAL”

DOCENTE: DR. MARTÍN ESCOBAR DIONICIO

MATERIA: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

ALUMNO: LÓPEZ HERNÁNDEZ ENOCH FRANCISCO

NOMBRE DEL MODULO: REPRODUCCION HUMANA

GRADO Y GRUPO: 4!. “A”

TAPACHULA DE CORDOVA Y ORDO"EZ# CHIAPAS. $% DE MAYO DE &'$(

INDICE DE CONTENIDO


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Presentación

Índice

Introducción

Justificación

Pregunta de Investigación

Planteamiento del problema

Hipótesis

Diseño de la investigación

Objetivos

Criterios de inclusión y eclusión

!arco teórico

!aterial y m"todo

#n$lisis de resultados

%ecomendaciones

Conclusión

&ibliograf'a

INTRODUCCION


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DI#&()(* !(++I),* es un grave padecimiento -ue en los .ltimos años /a incrementando en la poblaciónmundial0 convirti"ndose en uno de los problemas de salud m$s importantes del siglo 11I dada por la variedadde factores de riesgo relacionados con ella0 como lo son0 mala nutrición0 obesidad y sedentarismo0 este .ltimofactor muy com.n dentro de la sociedad2 (l control de la glucemia es importante para el paciente diab"tico0 ya-ue est$0 en niveles elevados de glucosa s"rica da como resultado una gran serie de complicaciones

sist"micas graves0 destacando0 el daño micro y macrovascular0 falla renal y otras complicaciones agudascausando retinopat'as0 neuropat'as y nefropat'as2

+as mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de diabetes no insulinodependiente y los productosmayor riesgo de resultados perinatales adversos2 (stos riesgos pueden reducirse mediante detección y controlde la diabetes mellitus gestacional2 +a identificación de factores de riesgo para la diabetes gestacional puedemejorar los programas de cribado2 (stad'sticas como la de la O!* y algunas proyecciones indican -ue losniveles crecientes de obesidad a nivel mundial conducir$n a un incremento desmesurado en la prevalencia dela diabetes mellitus tipo II2 (sta enfermedad se cuadriplica en pa'ses en v'as de desarrollo y la morbi3mortalidadaumentaran seis veces2 )odos estos datos se engloban en una problem$tica de morbimortalidad de diabetestipo II en el embara4o0 lo cual nos conduce a la preocupación de la detección de dic/a enfermedad en mujeresgestantes0 el manejo y la reducción de las complicaciones -ue acompañaban a la diabetes gestacional2

)USTIFICACION

(sta investigación se lleva a cabo por el /ec/o de -ue diabetes mellitus representan una problem$tica cadave4 mayor para el sistema de salud de !"ico y de otros pa'ses sin importar el desarrollo de est"0 de suvariante0 diabetes gestacional se investiga para encontrar la prevalencia y el resultado perinatal tanto en elproducto como en la madre a lo largo de la gestación2

(l propósito final de la investigación es dar a conocer la proporción de mujeres diagnosticadas con diabetesgestacional -ue tienen un factor /ereditario directo de sus padres0 con el fin de identificar la /erencia comofactor importante para desarrollar insulino3resistencia en el embara4o2

Con este reducido ensayo pretendemos conocer la incidencia de casos dados por diabetes gestacional en elHospital %egional de )apac/ula en un periodo de tiempo espec'fico de seis meses0 comprendiendo entre el 5de julio de 6758 al 95 de diciembre de 67582 Del total de la muestra /aremos una comparación entre mujerescon diabetes gestacional con antecedentes de D!II y a-uellas -ue no tienen antecedentes /eredo familiaresde D!II2 (sta comparación la basaremos en -ue la diabetes mellitus est$ ligada a factores no solo metabólicos0sino tambi"n /ereditarios2 (s un /ec/o -ue la problem$tica de la diabetes gestacional nos compete a todos y elfin de la investigación es conocer la proporción de paciente -ue puedan desarrollar diabetes gestacionalutili4ando como /erramienta de diagnóstico oportuno los antecedentes /eredo3familiares de diabetes mellitustipo II0 edad materna avan4ada0 la obesidad y sobrepeso2

PREGUNTA DE INVESTIGACION


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:Cu$l es la relación de proporción entre mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional -ue tienen al menosun antecedente /eredofamiliar de diabetes mellitus tipo I o II en comparación con a-uellas mujeresdiagnosticadas con diabetes gestacional -ue no tienen antecedentes /eredofamiliares de diabetes mellitus tipoI o II en un per'odo de seis meses0 del 5 de julio de 6758 al 95 de diciembre de 6758 en el Hospital %egionalde )apac/ula0 C/iapas;

HIPÓTESIS+as mujeres con antecedentes /eredofamiliares de diabetes mellitus tienen mayor riesgo de padecer diabetesgestacional0 en comparación con las -ue no tienen antecedentes de diabetes mellitus2

Con base en la bibliograf'a consultada0 en la información obtenida de diversos medios tales comoinvestigaciones publicadas en el American Journal of Obstetrics and Gynecology 0 y otro tanto en base a losdatos cl'nicos arrojados por la estad'stica de diabetes en nuestro medio ambiente y socioeconómico0 es posibleintuir -ue los resultados de la muestra de mujeres con diabetes gestacional0 inclinar$n un tanto la balan4a /acialas mujeres diagnosticadas con diabetes en el embara4o -ue tienen al menos un antecedente /eredofamiliar de

diabetes mellitus tipo I o II0 y de forma inversa0 las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional -ue notienen antecedentes /eredofamiliares de importancia representar$n la minor'a dentro de la muestrapreviamente establecida2

DISE"O DE LA INVESTIGACION

(l estudio de los casos cl'nicos de pacientes con diabetes gestacional en el Hospital %egional de )apac/ulaC/iapas es0 seg.n el propósito de los estudios0 una investigación del tipo observacional ya -ue el investigadorse limitara a observar los casos para el estudio0 seg.n la cronolog'a de las observaciones es de tiporetrospectivo0 ya -ue solo se tomaran los datos de los casos con diabetes mellitus gestacional del 5 de julio de

6758 al 95 de diciembre de 67582 y seg.n el n.mero de mediciones0 de tipo transversal2

OB)ETIVOS


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Objetivo General:Conocer la prevalencia de casos de esta patolog'a en pacientes con diabetes gestacional en el Hospital%egional de )apac/ula C/iapas0 entre el 5 de julio de 6758 al 95 de diciembre de 675822

Objetivos Específicos:(s de importancia conocer cu$l es la proporción de mujeres con diabetes gestacional -ue tienen antecedentes/ereditarios de diabetes mellitus tipo II2

%eali4ar una comparación entre estas primeras y los casos de diabetes gestacional sin relación conantecedentes /eredofamiliares2

Determinar si la /erencia es un factor clave para el desarrollo de diabetes gestacional en el embara4o2

2

• Pacientes diagnosticadas con s'ndrome de Cus/ing2• *'ndrome de ovarios poli-u'stico2


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MARCO TEORICO

HISTORIA

+a diabetes gestacional =D! es la tercera gran categor'a cl'nica en la clasificación actual de la diabetes yrepresenta un factor de riesgo para la mujer y un problema de la salud para el diagnóstico2 # pesar de laslimitaciones persistentes para detectarla0 la D!< se identificó /ace muc/os años? la primera descripciónreconocida de la D!< apareció en 5@@60 aun-ue el primer caso se /aya descrito /asta 5A6B y se define comocual-uier grado de intolerancia a los /idratos de carbono -ue se inicia o se detecta por primera ve4 durante elembara4o2*e /an reali4ado varios estudios en !"ico para investigar la prevalencia de D!


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+a diabetes gestacional es la intolerancia a los /idratos de carbono de variada gravedad -ue comien4a o sereconoce por primera ve4 durante el embara4o2 # diferencia de los otros tipos de diabetes0 la gestacional no escausada por la carencia de insulina0 sino por los efectos blo-ueadores de las otras /ormonas en la insulinaproducida0 una condición denominada resistencia a la insulina0 -ue se presenta generalmente a partir de las 67semanas de gestación2 +a respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina0cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional2

,na eplicación alternativa es -ue la diabetes gestacional es diabetes tipo 6 desenmascarada o descubiertadurante el embara4o2 Conforme la incidencia de diabetes mellitus tipo 6 aumenta con la edad y esdesenmascarada por otros factores diabetog"nicos0 esto es0 obesidad0 es posible -ue participen ambos0 el

agravamiento del embara4o y la insulinopenia inminente2

+a preocupación perinatal m$s importante es el crecimiento fetal ecesivo0 -ue puede dar por resultado0traumatismo en el momento del nacimiento2 !$s de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional porultimo presenta diabetes manifiesta en el transcurso de los 67 años subsiguientes0 y /ay pruebas cada ve4mayores de complicaciones a largo pla4o -ue incluyen obesidad y diabetes en su descendencia2

+a diabetes mellitus gestacional afecta entre el 6E al 8E de las mujeres embara4adas2 +os datos demuestran-ue niveles crecientes de glucosa en el plasma est$n asociados con elevado peso al nacer arriba del percentilA70 niveles elevados de p"ptido3C en el suero sangu'neo del cordón arriba del percentil A70 y0 en menor medida0partos por ces$rea primaria e /ipoglicemia2 +os factores de riesgo para la


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#un-ue no eiste causa alguna -ue ocasione diabetes mellitus gestacional0 se /an establecidos tres grupos

etiológicos? el autoinmune0 el monog"nico y el de resistencia a la insulina2

+os pacientes con diabetes mellitus gestacional y anticuerpos positivos re-uieren insulina m$s frecuentemente0son m$s jóvenes y desarrollan diabetes mellitus tipo I m$s pronto despu"s del parto2

#un-ue menos frecuentes0 las causas monog"nicas como mutaciones en los genes de la glucocinasa=!OD6>0 el factor nuclear 5K del /epatocito =!OD9> y el factor 5 promotor de insulina =!ODB> seencuentran en la diabetes mellitus gestacional2 +a mayor'a de las pacientes con diabetes mellitus gestacionalpresentan resistencia a la insulina0 y aun-ue a.n no se conocen sus mecanismos precisos0 es el resultado dela resistencia fisiológica del embara4o y la resistencia crónica0 siendo "sta .ltima el componente central de lafisiopatolog'a de la diabetes mellitus gestacional2

(n la diabetes mellitus gestacional la adaptación funcional de la c"lula beta durante la gestación parece tenerlugar en una disfunción subyacente y de tiempo atr$s2 +a suma de los mecanismos de resistencia fisiológica yla resistencia crónica0 ocasiona una resistencia a la insulina mayor -ue en las mujeres normales al final delembara4o2 (l /ec/o de -ue la resistencia a la insulina disminuya dr$sticamente despu"s del parto pareceimplicar a la placenta2 +a /ipótesis m$s probable es -ue el aumento del factor K de necrosis tumoral0 dellactógeno placentario0 la leptina y la resistina contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina0 tanto enembara4os normales como en los -ue coeiste diabetes mellitus gestacional0 junto con la disminuciónprogresiva de adiponectina materna implicada en la sensibilidad a la insulina2

CLASIFICACIÓN DE DIABETES MELLITUS


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+a diabetes a/ora se clasifica con base en los procesos patog"nicos2 +a deficiencia absoluta de insulinacaracteri4a a la diabetes tipo I, en tanto -ue la secreción anómala de insulina o la resistencia a la insulinaidentifica a la diabetes tipo II2

CLASIFICACIÓN CASUAL DE LA DIABETES MELLITUS

• TIPO I: destrucción de las c"lulas L0 casi siempre /ay deficiencia absoluta de insulina2 !ediada por mecanismos inmunitarios2 Idiop$tica2

• TIPO II: Maria desde la resistencia a la insulina de manera predominante /asta sobre todo unaalteración en la secreción de insulina con resistencia a esta .ltima2

• OTROS TIPOS: !utaciones g"nicas de la función de las c"lulas L #nomal'as g"nicas de la acción a la insulina2 *'ndromes g"nicos? P2 ej0 *'ndrome de DoN0 linefelter y )urner2 (nfermedades del p$ncreas eocrino? Pancreatitis0 ibrosis u'stica2 (ndocrinopat'as? *'ndrome de Cus/ing y eocromocitoma2 Inducidas por f$rmacos o sustancias -u'micas?


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+a diabetes es la complicación m"dica m$s frecuente del embara4o2 +as mujeres pueden dividirse en las -uese sab'a -ue ten'an diabetes antes del embara4o =diabetes pregestacional o manifiesta) y las -ue sediagnostican durante el embara4o =diabetes Gestacional).

)abla 5C*+,--/+/-01 23 5-3 267+13 3* 389+7+!#? #normal prueba de tolerancia a la glucosa a cual-uier edad o de cual-uier duración tratada sólo por laterapia de dieta2

&? (l inicio a la edad de 67 años o m$s y la duración de menos de 57 años2C? (l inicio a la edad de 57 a 5A años o la duración de 57 a 5A años2D? (l inicio antes de los 57 años de edad0 la duración de m$s de 67 años0 la retinopat'a benigna0 o /ipertensión=no la preeclampsia>23 D5? (l inicio antes de los 57 años23 D6? Duración de 67 años23 D9? +a calcificación de los vasos de las piernas =enfermedad macrovascular>23 DB? retinopat'a benigna =enfermedad microvascular>23 DB? +a /ipertensión arterial =preeclampsia no>2%? +a retinopat'a proliferativa o /emorragia v'trea? nefropat'a renal con m$s de 877 mg Rd proteinuria

%? Criterios para ambas clases % y


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9 ormas de Intolerancia a la glucosa3 +a diabetes tipo I? destrucción inmunológica del p$ncreas3 +a diabetes de tipo II? #gotamiento o la resistencia de las c"lulas pancre$ticas3 0 m$s de 68 años de edad0 glucosuriapersistente y antecedente de


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como la población de alto riesgo0 pero no es claro si el riesgo corresponde a los /ispanos -ue viven en los(stados ,nidos o en (uropa2 Otros factores descritos son?

+a /istoria familiar en primer grado de diabetes mellitus =D!> (dad materna S68 años

*obrepeso previo al embara4o =I!C S97> #ntecedente obst"trico adverso = !ortinatos0 peso fetal SB777 g> !ultiparidad =tres o m$s /ijos>

(isten reportes de -ue el riesgo aumenta a mayor ganancia de peso y edad de la paciente con cada nuevoembara4o2 Otros factores de riesgo -ue no son concluyentes en su asociación con D!


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(strategias de detección recomendada con base en la valoración del riesgo de diabetes gestacional =2Maloración de riesgo de -

!iembro de un grupo "tnico con baja prevalencia de


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O!* y


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FISIOPATOLOGÍA+a resistencia a la insulina en el embara4o proviene de una variedad de factores0 incluyendo alteraciones en la/ormona del crecimiento y en la secreción de cortisol =antagonistas insul'nicos>0 alteraciones en la secrecióndel lactógeno placentario /umano =-ue es producido en la placenta e interviene en el metabolismo de la

glucosa y de los $cidos grasos0 promueve la lipólisis0 y reduce el consumo de glucosa> y en la secreción deinsulinasa =-ue es producida por la placenta y facilita el metabolismo de la insulina>2 #dem$s0 los estrógenos yla progesterona contribuyen al trastorno del balance entre la glucosa y la insulina2 Depósitos de tejido grasoelevados en la madre0 poco ejercicio y la elevada ingesta calórica contribuyen a este estado de relativaintolerancia a la glucosa2

+a disminución de la sensibilidad a la insulina en la mujer durante el embara4o =resistencia a la insulina0 y lainadecuada respuesta a la secreción de esta /ormona son los mecanismos fisiopatológicos -ue ocasionan ladiabetes gestacional2(l embara4o es un estado de resistencia a la insulina0 con defectos en la cascada de sus señales0 lo -uedisminuye su sensibilidad2 +a /omeostasia de la glucosa se mantiene por el aumento compensatorio en lasecreción de insulina2 +a diabetes gestacional se distingue por anormalidades en el transporte de glucosa porlos tejidos sensibles a la insulina y en la sensibilidad afectada de las c"lulas L del p$ncreas0 -ue son las -uesinteti4an la /ormona2(l metabolismo de los carbo/idratos0 prote'nas y l'pidos0 regulado por la insulina0 tambi"n se afecta2+a disminución de la sensibilidad materna a la insulina aumenta la disponibilidad de nutrimentos al feto0 lo -ueacent.a el riesgo de crecimiento ecesivo y mayor adiposidad2 +os reportes indican -ue las mujeres condiabetes gestacional manifiestan0 en la etapa tard'a del embara4o0 aumento de la concentración de insulina enayuno y menor supresión de la producción /ep$tica de glucosa0 lo cual disminuye la sensibilidad a esta/ormona2 #dem$s de la glucosa0 principal fuente de energ'a en los tejidos materno3fetales0 la s'ntesis deprote'nas es fundamental para el crecimiento fetal2 (ste estado anabólico elimina la opción de utili4aramino$cidos como fuente de energ'a2

(n la diabetes gestacional0 el perfil lip'dico se parece al patrón de resistencia a la insulina eistente en els'ndrome metabólico2 +as concentraciones de triacilglic"ridos aumentan y disminuye el colesterol de altadensidad =HD+> comparado con los valores de las embara4adas con tolerancia normal a la glucosa2 Debido a ladisminución de la utili4ación de glucosa0 por el aumento de la resistencia de la insulina al final de la gestación0se promueve la oidación de l'pidos0 lo -ue aumenta la concentración de $cidos grasos libres y cuerposcetónicos2 +os $cidos grasos libres se relacionan con crecimiento fetal acelerado0 en particular con mayoracumulación de tejido adiposo2

(n las mujeres con diabetes gestacional la capacidad de la insulina para disminuir la concentración de $cidosgrasos libres plasm$ticos es menor -ue en las mujeres con tolerancia normal a la glucosa2 (l aumento deconcentración de cuerpos cetónicos durante el embara4o parece afectar el desarrollo intelectual de los reci"nnacidos2(l resultado de la disminución de la sensibilidad a la insulina es la mayor disponibilidad de nutrimentos y laconcentración elevada de insulina en el microambiente materno3fetal0 -ue puede provocar el crecimientoacelerado y ecesivo2


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METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS(l embara4o normal se caracteri4a de /ipoglucemia leve en ayunas0 /iperglucemia postprandial e/iperisulinemia2 (ste aumento en el nivel basal de insulina plasm$tica en embara4adas normales se relacionacon varias respuestas .nicas al consumo de glucosa0 por ejemplo0 despu"s de la ingestión de glucosa0 lasembara4adas presentan tanto /iperglucemia prolongada como /iperinsulinemia0 as' como una mayor supresión

del glucagón2 (sto no puede eplicarse por el descenso en el metabolismo de la insulina por-ue su semividadurante el embara4o no cambia2 !$s bien0 esta respuesta indica un estado de resistencia perif"rica a lainsulina inducido por el embara4o0 cuya finalidad probable es asegurar un suministro postprandial de glucosa alfeto2 De /ec/o0 la sensibilidad a la insulina en el embara4o normal es de B8 a F7E -ue en las mujeres noembara4adas2

o se conocen del todo los mecanismos causantes de la resistencia a la insulina2 (s probable -ue laprogesterona y el estrógeno medien esta resistencia de forma directa o indirecta2 +as concentracionesplasm$ticas de lact+geno placentario aumenta con el embara4o y esta /ormona prote'nica se caracteri4a porun efecto semejante a la /ormona del crecimiento -ue podr'a incrementar la lipólisis con liberación de $cidosgrasos libres circulantes0 tambi"n podr'a ayudar a aumentar la resistencia a la insulina2+a embara4ada cambia con rapide4 de un estado postprandial caracteri4ado por incremento sostenido del nivelde glucosa a un estado de ayunas caracteri4ado por descenso sangu'neo de la glucosa y algunos amino$cidos2#l mismo tiempo0 son m$s altas las concentraciones plasm$ticas de $cidos grasos libres0 triglic"ridos ycolesterol0 reinQel et al2 =5A@8> denominaron inanici+n acelerada a este cambio en los combustibles0 deglucosa a l'pidos0 inducidos por el embara4o2 #dem$s0 cuando el ayuno de la embara4ada es prolongado0 estasalteraciones se eageran y pronto aparece cetocemia2

METABOLISMO PROTEÍNICO+os productos de la concepción0 el .tero y la sangre materna son relativamente ricos en prote'na m$s -ue encarbo/idratos y grasa2 #l t"rmino del embara4o0 el feto y la placenta juntos pesan cerca de B Qg y contienealrededor de 877 g de prote'na0 o casi la mitad del aumento total del embara4o2 +os 877 g restantes se agreganal .tero como prote'na contr$ctil0 a las mamas0 sobre todo en las gl$ndulas0 y a la sangre materna en forma de/emoglobina y prote'nas plasm$ticas2

+as concentraciones de amino$cidos son m$s altas en el compartimiento fetal -ue en el materno2 (steincremento de la concentración est$ regulado sobre todo por la placenta0 -ue no sólo concentra amino$cidosen la circulación fetal0 sino tambi"n participa en la s'ntesis de prote'nas0 oidación y transaminación de algunosamino$cidos no esenciales2

METABOLISMO DE LÍPIDOS+as concentraciones plasm$ticas de l'pidos0 lipoprote'nas y apolipoprote'nas aumentan en forma apreciabledurante el embara4o2 (l almacenamiento de grasa tiene lugar sobre todo durante la parte media del embara4o2(sta grasa se deposita sobre todo en sitios centrales0 m$s -ue perif"ricos2 ueda disponible para latransferencia placentaria durante el .ltimo trimestre0 cuando el ritmo del crecimiento fetal es m$imo0 junto conlas necesidades de $cidos grasos esenciales2

(s posible -ue la progesterona act.e para reajustar el WlipostatoX en el /ipot$lamo0 al final del embara4o0 ellipostato regresa a su nivel previo no gestante y se pierde la grasa agregada2 #l menos en teor'a0 este


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mecanismo de almacenamiento energ"tico podr'a proteger a la madre y al feto durante la inanición prolongaday el esfuer4o f'sico intenso2

+a /iperlipidemia materna es uno de los cambios m$s consistentes y sorprendentes en el metabolismo del'pidos durante las etapas finales del embara4o2 +os niveles de triacilglicerol y colesterol en la lipoprote'na de

muy baja densidad =M+D+>0 lipoprote'nas de baja densidad =+D+> y lipoprote'nas de alta densidad =HD+>aumentan durante el tercer trimestre en comparación con los niveles de las mujeres no gestantes2 +osmecanismos causantes de estos cambios incluyen aumento de la actividad lipol'tica y descenso de la actividadde lipoproteinlipasa en el tejido adiposo2 +os efectos /ep$ticos del estradiol y la progesterona tambi"n tienenuna función importante2

Durante el tercer trimestre0 los niveles promedio de colesterol s"rico total0 +D+3C0 HD+3C y triglic"ridos son 6FY 97 mgRdl0 59 Y 99 mgRdl y 6B8 Y F9 mgRdl0 respectivamente2 Despu"s del parto0 disminuyen lasconcentraciones de estos l'pidos as' como de las lipoprote'nas y apolipoprote'nas2 +a lactancia acelera elcambio en los niveles de muc/os de estos2

+a /iperlipidemia causa cierta preocupación por-ue se asocia a disfunción endotelial2 *in embargo en susestudios0 *aarelainen observó -ue las respuestas de vasodilatación dependientes del endotelio en realidadmejoraron en el transcurso del embara4o2 (stos e debe en parte a la probabilidad de -ue el aumento de laconcentración de colesterol de HD+ in/iba la oidación de la lipoprote'na de baja densidad y proteja0 as'0 elendotelio2 *us /alla4gos sugieren -ue el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las mult'paras podr'arelacionarse con factores distintos a la /ipercolesterolemia materna2

COMPLICACIONES!ujeres con


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*on factores predictores para diabetes mellitus tipo 60 la glucemia plasm$tica de ayuno0 la glucemia en elpuerperio temprano0 el sustrato "tnico0 la paridad0 la edad0 y el 'ndice de masa corporal en el embara4o0 la/istoria familiar0 el diagnóstico antes de las 67 semanas de gestación y el bajo peso al nacimiento2

COSIDERACIONES PERINATALES+a /iperglucemia ocasionada por la D!< es un factor de riesgo de complicaciones graves para la madre y elfeto2 +as complicaciones maternas m$s importantes incluyen /ipertensión arterial durante el embara4o0preeclampsia y eclampsia2 *in embargo0 el riesgo de complicaciones perinatales es muc/o mayor en elproducto0 y se /a demostrado -ue la presencia de /iperglucemia =glucemia en ayunas S578 mgRdl o S 82@mmolRl> se relaciona con un aumento en el riesgo de muerte fetal intrauterina en las .ltimas B a @ semanas degestación2 +as principales complicaciones fetales de la /iperglucemia no tratada durante el embara4o incluyenmacrosomia y sus consecuencias? traumatismos obst"tricos0 luación de /ombro0 fracturas de clav'cula0par$lisis de los nervios del pleo bra-uial anomal'as cong"nitas0 /ipoglucemia0 /ipocalcemia e ictericianeonatal0 enfermedad de membrana /ialina con insuficiencia respiratoria secundaria0 ta-uipnea y policitemia2(l control estricto de la glucemia es indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones2

EFECTOS MATERNOS+a diabetes y el embara4o interact.an de manera importante0 de modo -ue el bienestar !aterno puede -uedaren grave peligro2 *in embargo0 con la posible ecepción de la retinopat'a diab"tica0 no afecta la evolución alargo pla4o de la diabetes2#un-ue es rara la muerte materna0 la tasa de mortalidad con diabetes son a.n 57 veces mayores2 +as muertesocurren m$s a menudo por cetoacidosis0 /ipertensión0 preclamsia y pielonefritis2 (s en especial cardiopat'ais-u"mica2

INFECCIONESCasi todos los tipos de infecciones se incrementan en diab"ticas embara4adas2 +as infecciones frecuentesincluyen vulvovaginitis por C$ndida0 as' como infecciones urinarias0 de las v'as respiratorias y p"lvicaspuerperales2

I13//-!13, 23 +, 67-1+7-+,*on las infecciones bacterianas m$s frecuentes durante el embara4o0 si bien la bacteriuria asintom$tica es lam$s /abitual0 las infecciones sintom$ticas incluyen la cistitis o pudiese involucrar los c$lices renales0 las pelvisy el par"n-uima0 constituyendo una pielonefritis2+os microorganismos -ue causan infecciones urinarias son a-uellos de la flora perineal normal2 Casi A7E delas cepas de (sc/eric/ia Coli -ue originan pielonefritis no obstructiva produce ad/esinas como las P y * de lasfimbrias0 -ue aumentan su virulencia2#un-ue el embara4o mismo no aumenta esos factores de virulencia0 la estasis urinaria y el reflujovesicoureteral predisponen a las infecciones sintom$ticas de v'as urinarias altas2 +os pacientes con diabetesson especialmente susceptibles a presentar pielonefritis2

Durante el puerperio /ay varios factores de riesgo -ue predisponen a la mujer a las infecciones urinarias2 +asensibilidad de la vejiga a la distención por el l'-uido en su interior a menudo disminuye como consecuencia del


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traumatismo del trabajo de parto0 as' como la analgesia regional2 +a percepción de la distensión vesicaltambi"n puede disminuir por las molestias causadas por una episiotom'a0 laceraciones periuretrales o por/ematomas de la pared vaginal2 +a diuresis posparto normal puede empeorar la sobre distensión vesical2 (lsondeo para aliviar la retención y la distensión con frecuencia causa infección urinaria0 sin embargo no parece/aber secuelas a largo pla4o2

B+/37-67-+ +,-1!8-/+(ste proceso se refiere a la multiplicación activa persistente de bacterias en las v'as urinarias de mujeres sins'ntomas2 *u prevalencia en mujeres sin embara4o es de 8 a E y depende del n.mero de partos previos0 lara4a y el estado socioeconómico2 Debido a -ue la mayor'a de pacientes presenta bacteriuria recurrente opersistente0 "sta a menudo se descubre durante los cuidados prenatales2 +a incidencia en el curso delembara4o es similar a a-uella fuera de la gestación de 6 a FE2

Por lo general0 se presenta bacteriuria en el momento de la primera consulta prenatal y si se da tratamiento porun urocultivo positivo inicial0 menos del 5E de las mujeres sufre infección urinaria2 ,na muestra del c/orromedio con aseo previo del entroito uretral -ue contenga m$s de 577 777 microorganismos por mililitro /ace eldiagnostico2 Puede ser prudente dar el tratamiento cuando se identifican concentraciones menores0 por-ue lapielonefritis se presenta en algunas mujeres con cifras de 67 777 a 87 777 colonias de microorganismos pormililitro2

Agentes antimicrobianos orales para el tratamiento de embara*adas con bacteriuria asintomtica• )ratamiento de una sola dosis• #moicilina0 9 g2• #moicilina0 6 g• Cefalosporina0 6 g

• itrofurantoina0 677 mg• )rimetoprim3sulfametoa4ol0 967R5 77 mg

(s-uema de tres d'as?• #moicilina0 877 mg cada @ /• #mpicilina0 687 mg cada /• Cefalosporina0 687 mg cada /• Ciprofloacina0 687 mg cada 56 /• itrofurantoina0 87 a 577 mg cada /0 577 mg cada 56• )rimetoprim3sulfametoa4ol0 57R@77 mg cada 56 /2

P-3*!137--, +


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bilateral en 68 E2 *uele /aber un inicio bastante s.bito con fiebre0 escalofr'os y dolor sordo en una o ambasregiones lumbares2 +a presencia de anoreia0 n$useas y vómito puede empeorar la des/idratación2 Por logeneral se despierta /ipersensibilidad con la percusión en una o ambos $ngulos costovertebrales2 (l sedimentourinario contiene muc/os leucocitos0 muc/as veces agrupados0 as' como numerosas bacterias2 *e demuestrabacteriemia en 58 a 67E de esas mujeres y se a'sla (2 Coli de la orina o la sangre en F7 a @7E de las

infecciones0 lebsiella pneumoniae en 9 a 8E0 enterobacter o proteus en 9 a 8E y microorganismosgrampositivos0 -ue incluyen los estreptococos del grupo &0 en /asta 57E de los casos2

(l diagnóstico diferencial incluye entre otros0 trabajo de parto0 corioamnionitis0 apendicitis0 desprendimientoprematuro de placenta o leiomiomas infartados2 *on frecuentes los datos de s'ndrome septic"mico2

T7++8-31! 23 *+, 389+7++2+, /!1 =-3*!137--, +


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C!1/3=! 23 5-=3731,-01 +737-+* 31 3* 389+7+!• *e entiende -ue eiste la /ipertensión en el embara4o0 si se comprueba -ue? +a tensión arterial es de

5B7RA7 mm de Hg o m$s0 6 veces consecutivas con /oras de diferencia2•

(iste un aumento de la presión sistólica de 97 mm de /g o m$s0 y de 58 mm de Hg o m$s de latensión diastólica sobre niveles previamente conocidos2• )ensión arterial media Z 578 o m$s2• )#! Z )# sistólica [ 6 )# diastólica2• Cuando la tensión arterial es 57R557 mm de Hg no es necesario repetir la toma2

$REECL"!$SI"+a /ipertensión inducida o eacerbada por el embara4o es la complicación mayor -ue fuer4a m$s a menudo elparto prematuro en diab"ticas2 +a mortalidad perinatal est$ aumentada 67 veces en diab"ticas conpreeclampsia en comparación con -uienes permanecen normotensas2 +os factores de riesgo especiales parapreeclampsia incluyen cuales-uiera complicaciones vasculares y proteinuria preeistente0 con /ipertensión

crónica o sin ella2

T7++8-31! 23 *+ =733/*+8=,-+(l embara4o complicado por /ipertensión gestacional se trata seg.n la gravedad0 la edad gestacional ypresencia de preeclampsia2 +os principios del tratamiento tambi"n consideran la lesión celular endotelial y ladisfunción org$nica m.ltiple causada por el s'ndrome de preeclampsia2 +a vigilancia m$s intensiva permite laidentificación pronta de cambios ominosos en la presión arterial0 datos cr'ticos de laboratorios y aparición demanifestaciones cl'nicas2+os objetivos terap"uticos b$sicos para cual-uier embara4o complicado por preeclampsia son?

• )erminación del embara4o con el menor traumatismo posible para la madre y el feto2• acimiento de un lactante -ue luego progrese bien2• %estauración completa de la salud materna2

(n muc/as mujeres con preeclampsia0 sobre todo a-uellas con embara4o de t"rmino o casi de t"rmino0 los tresobjetivos se cumplen por igual con la inducción del trabajo de parto2 -na de las interrogantes clnicas msimportantes para el tratamiento e/itoso es el conocimiento preciso de la edad fetal.

P733/*+8=,-+ E/*+8=,-+(s una afección propia del embara4o -ue se caracteri4a por un aumento de la )# igual a 5B7RA7 mm Hg omayor -ue "sta0 despu"s de las 67 semanas de gestación0 con proteinuria mayor -ue 977 mgR+ en las 6B /orasy edemas en miembros inferiores y cara0 -ue puede evolucionar /acia las formas severas donde la pacientepresenta convulsiones y coma2+a preeclampsia3eclampsia son estadios de una misma enfermedad2 +a diferencia entre dic/os estadios estribaen la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia0 adem$s de otros signos y s'ntomas de lapreeclampsia2+a preeclampsia se clasifica en?

• +eve


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• 0 por lo -ue es necesario -ue eista un incremento de la )#* de 97 mm de Hg y de 58 mm de Hg

en la )#D por encima de las cifras previas0 m$s proteinuria2

0ipertensi+n transitoria o gestacional. (s cuando se produce un aumento de la )# al final del embara4o0 en elparto o en el puerperio inmediato0 y -ue desaparece a las 6B /oras despu"s del parto sin ning.n otro signo depreeclampsia ni de H)#2 (l diagnóstico se /ace despu"s -ue se /a descartado la presencia de proteinuria enorina0 y no produce morbilidad materna ni fetal2*e /a demostrado -ue la placenta desempeña una función importante en la g"nesis de la preeclampsia3eclampsia0 ya -ue las manifestaciones cl'nicas desaparecen r$pidamente despu"s del parto2 +a causa m$s a.npermanece desconocida0 aun-ue se /a sugerido la is-uemia uterina como un factor primario0 ya -ue lapreeclampsia se desarrolla en mujeres cuyo denominador com.n es una disminución en la perfusiónplacentaria2

ECLAMPSIA(s el estadio m$s grave de la enfermedad /ipertensiva del embara4o puede desarrollarse durante lagestación0 el parto o en las primeras /oras del puerperio2 (clampsia significa relmpago. +a presencia deconvulsiones pasadas las B@ /oras del parto /ace dudar el diagnóstico de eclampsia0 ya -ue pueden deberse aotras causas0 como son?

• (pilepsia2• )raumatismo cerebral2• Hemorragias subaracnoideas2• )rombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales2• #neurisma cerebral roto2• Coma barbit.rico o /ipoglic"mico

CUADRO CLÍNICO*i se observa cuidadosamente0 la mayor'a de las enfermas pueden presentar signos -ue permiten sospec/arla proimidad de las convulsiones2 (ntre los signos prodrómicos se observan los siguientes?

• #rastornos ner1iosos2 cefalea intensa0 ecitabilidad e /iperrefleia2• #rastornos sensoriales 1isuales2 moscas volando0 diplop'a0 amaurosis0 alteraciones del o'do0 como

v"rtigos y 4umbidos2


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• #rastornos digesti1os2 lengua seca y $spera0 dolor epig$strico en barra y tambi"n en el cuadrantesuperior derec/o del abdomen2

• (levación brusca de la tensión arterial2• (demas generali4ados2• Oliguria3anuria2

EFECTOS FETALES+a mejor'a de la vigilancia fetal0 el cuidado intensivo neonatal y el control metabólico materno /an reducido de 6a BE las perdidas perinatales en presencia de diabetes gestacional2

MACROSOMIA(n el American College of Obstetricians and Gynecologist, define a los lactantes macrosómicos como a-uelloscuyo peso al nacer rebasa B0877 g2 Casi 99E de las mujeres -ue paren tales lactantes tienen otro en elsiguiente embara4o2 (l objetivo perinatal m$s importante es la evitación del parto dif'cil debido a macrosom'a0

con traumatismo concomitante en el momento del nacimiento0 relacionado con distocia de /ombro2 *alvo por elcerebro0 la macrosom'a0 afecta casi todos los órganos fetales -ue suele caracteri4ar al feto de una diab"tica2

+a macrosom'a puede estar asociada con muc/os factores de riesgo recogidos en los antecedentes de lapaciente antes del embara4o y durante "ste2 (ntre ellas tenemos la masa corporal previa al embara4o0 ladiabetes0 multiparidad0 embara4o prolongado0 antecedentes de macrosómicos anteriores0 entre otros2

+os lactantes macrosómicos de madres diab"ticas se describen como diferentes desde el punto de vistaantropom"trico de otros niños grandes para la edad gestacional2 De manera espec'fica0 a-uellos cuyas madresson diab"ticas tienen depósito ecesivo de grasa de los /ombros y el tronco0 lo cual predispone a distocia de/ombros o ces$rea2 Por fortuna la distocia de /ombros es inusual0 incluso en mujeres con diabetes gestacional2

+a /iperglucemia materna origina /iperinsulinemia fetal0 en particular durante la segunda mitad de la gestación0lo cual a su ve4 estimula el crecimiento som$tico ecesivo y da como resultado la macrosom'a2 De manerasimilar0 la /iperinsulinemia neonatal puede generar /ipoglucemia minutos despu"s del nacimiento2 +aincidencia var'a muc/o0 seg.n sea el umbral -ue se utilice para definir /ipoglucemia neonatal importante2 (n la#merican Diabetes #sociation se definen los valores de glucemia T98 mgRdl como anormales en un lactante det"rmino y tambi"n las concentraciones menores en lactantes prematuros0 por-ue las reservas de glucógenoson muy bajas2

Hay amplias pruebas de -ue los factores de crecimiento parecidos a insulina I y II tambi"n participan en laregulación del crecimiento fetal2 (stos factores del crecimiento0 -ue desde el punto de vista estructural son

polip"ptidos parecidos a la proinsulina0 se produce en casi todos los órganos del feto0 y son potentesestimulantes de la diferenciación y la división celulares2Otros factores incluidos en la macrosom'a corresponden al factor de crecimiento epid"rmico2 +eptina yadiponectina2+a obesidad materna es un factor de riesgo independiente y de mayor importancia -ue la tolerancia a laglucosa para lactantes grandes en mujeres con diabetes gestacional2


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SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA(n general0 la enseñan4a obst"trica ordinaria a finales del decenio de 5A@7 sosten'a -ue la maduración de los

pulmones fetales estaba retrasada en los embara4os de diab"ticas2 Por tanto0 se considera -ue dic/oslactantes ten'an riesgo aumentado de dificultad respiratoria2 Observaciones subsiguientes /an puesto en dudaeste concepto y /oy se piensa -ue la edad gestacional0 m$s -ue la diabetes gestacional0 probablemente sea elfactor de mayor importancia relacionado con la dificultad respiratoria2

HIPOGLUCEMIA,n decremento r$pido de la concentración plasm$tica de glucosa despu"s del parto es caracter'stico dellactante de una madre diab"tica2 (sto se atribuye a /iperplasia de las c"lulas L de los islotes fetales inducidapor /iperglucemia materna crónica2 +a identificación y el tratamiento epeditos del lactante /ipogluc"mico /anminimi4ado las secuelas2

HIPOCALCEMIA(sto se define como una concentración s"rica de calcio T@ mgRdl y es una de las principales alteracionesmetabólicas en lactantes de madres diab"ticas2 o se /a eplicado su causa2 +as teor'as incluyen aberracionesdel e-uilibrio entre magnesio y calcio0 as' como asfiia y parto prematuro2

HIPERBILIRRUBINEMIA Y POLICITEMIAHay dudas con respecto a la patogenia de la /iperbilirrubinemia en lactantes de madres diab"ticas2 +osfactores incluidos /an abarcado parto prematuro y policitemia con /emólisis2 *e /an observado /ematocritosvenosos de 8 a F7 vol2E en /asta B7E de estos lactantes2 +a bilirrubina no conjugada o libre se transfiere confacilidad a trav"s de la placenta desde la madre /asta el feto si su concentración en el plasma materno es alta2#un-ue el glucorónido de bilirrubina conjugada es /idrosoluble y lo normal es -ue se ecrete /acia la bilis y laorina cuando se incrementa la concentración plasm$tica0 no se ecreta la bilirrubina libre de esta manera

MANE)O DE LA DIABETES GESTACIONAL+a intervención debe basarse en educar con respecto a cambios en el estilo de vida0 los cuales incluyen terapianutricional y actividad f'sica regular2 +os cambios en el estilo de vida pueden proveer de un control gluc"micoadecuado en la mayor'a de los casos sin embargo si las metas no son alcan4adas0 debe iniciarse eltratamiento farmacológico2

+a piedra angular del manejo es el control de la /iperglicemia2 +os niveles de glucosa en sangre deber$n sermonitori4ados al menos cuatro veces al d'a? la primera al despertar =en ayuno>0 las otras tres deber$n tomarseuna /ora despu"s de cada comida2 (l nivel de glucosa en ayunas aceptable est$ entre F7 y A7 mgRd+2 +osniveles aceptables de glucosa postprandiales est$n por debajo de 567 mgRd+ el l'mite m$s alto aceptable est$entre 598 a 5B7 mgRd+2 (stos valores son m$s rigurosos para las mujeres embara4adas -ue para las mujeresdiab"ticas no embara4adas2


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M+13;! N67-/-!

,na buena ingesta nutricional es esencial2 )oda paciente debe recibir evaluación y tratamiento nutricionalindividuali4ado0 de preferencia impartido por un profesional en el $rea con el objetivo de alcan4ar un controlgluc"mico adecuado0 y proveer los nutrientes esenciales para el crecimiento normal del feto y la salud de lamadre2 #dem$s0 resulta imprescindible prevenir la ganancia ecesiva de peso durante la gestación =no m$s de5 Qg de peso mensual0 m$imo de 57356 Qg en total> particularmente en mujeres obesas o con sobrepeso

C+*/6*! /+*07-/! 9+,+2! 31 3* 3,+2! 167-/-!1+* 23 *+ =+/-313(stado nutricional calculo calórico!ujeres obesas =I!C V97> 67 QcalRQg de peso actualRd'a!ujeres con sobrepeso =I!C entre 6836A0A> 68 QcalRQg de peso actualRd'a!ujeres con peso normal =I!C entre 6736B0A> 97 QcalRQg de peso actualRd'a!ujeres con bajo peso =I!C T67> B7 QcalRQg de peso actualRd'a

+as recomendaciones nutrimentales de la orma Oficial !eicana 7583**#6 para diabetes gestacional son lassiguientes?

• 6@ a 96 calRQg de peso por d'a en el primer trimestre2• 9 a 9@ calRQg por d'a en el segundo y tercer trimestre del embara4o2

(l total de las calor'as debe distribuirse de la siguiente manera?• 87E carbo/idratos =de preferencia de bajo 'ndice gluc"mico y con abundante fibra>• 97E grasas =predominantemente no saturadas>

• 67E prote'nas2• (sta distribución calórica ayudara al F83@7E de las mujeres a ser normoglic"micas2

Los obeti1os del maneo nutricio son2

• lograr -ue la ganancia de peso durante el embara4o sea la adecuada2• Promover /$bitos de alimentación -ue garanticen la satisfacción de los re-uerimientos aumentados

durante el embara4o2• !antener las concentraciones de glucosa en ayunas \ A8 mgRd+ =capilar> y \ 578 mgRd+ =plasm$tica>2• +ograr un valor de /emoglobina glucosilada =E de Hb#5c> T E2•

(vitar la cetonuria o los episodios de /ipoglucemia2• +ograr el adecuado apego al plan de alimentación y el consumo controlado de carbo/idratos2• Promover el automonitoreo frecuente de glucosa capilar =ayuno0 postprandial>2

ACTIVIDAD FÍSICA(l ejercicio es de utilidad para prevenir el desarrollo de D


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mejorar el control gluc"mico en estas pacientes2 *e /a observado -ue puede prevenir y limitar la morbilidadmaterna y fetal como preeclampsia y macrosom'a fetal0 normali4ar la glucemia de ayuno0 disminuir los factoresde riesgo cardiovasculares0 mejorar las condiciones metabólicas y en consecuencia0 el binomio materno3fetal2!$s a.n0 en pacientes -ue reciben insulinoterapia pueden ser de utilidad para disminuir los re-uerimientosdiarios de insulina en pacientes obesas2

Durante el embara4o se recomienda ejercicio aeróbico moderado tipo caminata de 97 minutos0 al menos 9 d'asa la semana2 +a actividad f'sica no debe causar estr"s fetal ni contracciones uterinas0 y de preferencia debe sersupervisado por un profesional calificado2

TRATAMIENTO CON INSULINAPacientes con y lainsulina regular2 +a insulina PH es de acción intermedia2 ]sta se usa t'picamente cuando el nivel de glucosaen ayuno es alto2 Comien4a a actuar a las 63B /oras2 (l pico m$imo llega a las 356 /oras y la duración de laacción es de 57 a 5 /oras2 +a insulina regular comien4a su acción entre 97 a 7 minutos0 con un pico m$imoa las 639 /oras y con una duración de 9 a /oras2 58E de las mujeres con


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insulina basal antes de acostarse y el resto en tres dosis preprandiales como insulina r$pida para administrarseconforme un es-uema de escala móvil2 (s importante considerar -ue para la mayor'a de pacientes 5 ,I deinsulina r$pida disminuye 97 mgRd+ de glucemia0 57 g de carbo/idratos elevan la glucemia 97 mgRDl y 5 ,I deinsulina r$pida metaboli4a 57 g de carbo/idratos2

HIPOGLUCEMIANTES ORALES#un-ue la insulina sigue siendo el tratamiento de elección para la paciente con D!


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(n a-uellas pacientes -ue ameriten terapia farmacológica0 se reali4ara monitoreo por glucometr'a capilar almenor B veces al d'a0 una medición basal y 9 postprandiales2 !ujeres manejadas solo con dieta y ejerciciopueden disminuir su frecuencia de monitoreo a 6 veces al d'a0 una medición en ayunas y una postprandial pord'a0 alternada entre las diferentes comidas2

(n cuanto a la vigilancia por ultrasonido su frecuencia estar$ determinada por la severidad de la /iperglucemiamaterna o la presencia de otros factores cl'nicos adversos2 (n a-uellas pacientes con diabetes probablementecontrolada o -ue re-uiere tratamiento con insulina se debe reali4ar un ultrasonido mensual2 *e destaca -ue enpacientes con D< se deben reali4ar pruebas para valorar el bienestar fetal2 (n tal sentido0 el perfil/emodin$mico puede valorarse a partir de la semana 6 de la gestación y el test de reactividad fetal a partir dela semana 992

Cuando el cumplimiento de maduración pulmonar est" indicado0 debe reali4arse un estricto monitoreo de laglucemia durante la administración de los corticoesteroides0 siendo generalmente necesario un incremento enlas dosis de insulina2 o se debe interrumpir la gestación a menos -ue eista una indicación obst"trica para talfin2

SEGUIMIENTO POSTPARTO*e alentara la lactancia con seno materno y se proporcionar$ un m"todo anticonceptivo -ue no aumente elriesgo para intolerancia a la glucosa0 preferentemente un m"todo no /ormonal0 evitando el uso deanticonceptivos orales con solo progest$geno0 -ue incrementa el riesgo de desarrollar diabetes mellitus durantelos primeros dos años de uso2 Para -uienes /an decidido no tener m$s /ijos0 la mejor opción es la -uir.rgica0especialmente para -uienes re-uieren ces$rea2 )ambi"n se vigilara la tolerancia a la glucosa0 los l'pidos0 lapresión arterial0 el peso y la dieta2 +a paciente debe procurar recuperar el peso previo al embara4o en a 56meses postparto y0 en caso de no lograrlo0 disminuir 8 a F E del peso paulatinamente y mantenerse2 (l ejerciciodebe iniciarse tan pronto como la paciente se sienta lista ^para reali4arlo0 /abitualmente despu"s de dossemanas del parto y de B a despu"s de una ces$rea2

#un-ue la persistencia de /iperglucemia en el puerperio inmediato es rara0 puede continuarse en los d'assiguientes con glucometr'as o en glucemia venosa de ayuno S56 mgRd+2 Para confirmar el diagnóstico a 56semanas posparto debe reali4arse curva de tolerancia a la glucosa oral2 *i se confirma el diagnóstico dediabetes mellitus tipo 60 la dieta y el ejercicio deben continuarse0 si se confirma diabetes mellitus tipo 5 sereinstala la insulina2 #nte diagnóstico negativo0 la diabetes mellitus tipo 6 puede ser prevenida o retrasada0 as'como los factores de riesgo cardiovascular0 continuando las modificaciones al estilo de vida o tratamientointermitente con f$rmacos2 Debe educarse a la paciente subrayando la necesidad de planear el embara4osubsecuente para reducir o evitar p"rdidas tempranas y malformaciones cong"nitas mayores2


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!"TERI"L ( !ETODOS

Para el desarrollo de la investigación necesitamos?

,na solicitud formal firmado por el coordinador de la escuela de !edicina Humana Dr2 Melasco *u$re40Campus IM de )apac/ula0 C/iapas0 el Dr2 !aimiliano #ra/on +ópe4


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ANALISIS DE RESULTADOS

U-*-+12! *!, /7-37-!, 23 -1/*6,-01 3J/*6,-01 ,3 6-*-+ 23 733731/-+ 3* !+* 23 2!, 3J=32-313, =+7+3* +1*-,-, 23 163,7+ 5-=03,-, +13, 732+/+2+.U1! 23 *!, /+,!, 3, 61+ =+/-313 23 32+2 8+371+ ++1+2+ /!1 +K!,# ,-312! 3,+ ,6 2/-8+


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CONCLUSION:D-+933, 83**-6,

.

Fawcus S. Tratamientos farmacológico para diabetes mellitus gestacional: Comentariode la BSR; 8 de mayo de !!". La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS ;

#inebra: $rgani%ación &undial de la Salud.

.

Rui% Rosas' Roberto (.' et.al.: )&*+RT+ F+T(, -(B+T+S &+,,T*S#+ST(C$/(,0; Re1ista &2dica del nstituto &e3icano del Seguro Social; 4olumen 5!;/o. 6; p. 667; !7


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Santander &.' ern9n' et. al.; )Tratamiento -iabetes &ellitus #estacional0; Re1istaCilena de $bstetricia y #inecologa; 4olumen "6; /o.

Protocolo Diabetes Mellitus Gestacional

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