Diabetes mellitus gestacional valorando el riesgo marzo 25 de 2017

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La endocrinología casa con todo Cartagena. Marzo 25 de 2017 Asociación Colombiana de Endocrinología y Diabetes Visión del ginecólogo Diabetes Gestacional EMBARAZO DE ALTO RIESGO Orlando Bustillo Jr. MD

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La endocrinología casa con todo

Cartagena. Marzo 25 de 2017

Asociación Colombiana de Endocrinología

y Diabetes

Visión del ginecólogo

Diabetes Gestacional

EMBARAZO DE

ALTO RIESGO

Orlando Bustillo Jr. MD

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Índice abreviado

– Comentarios iniciales: Estableciendo el riesgo

– Definición

– Clasificación

– Epidemiologia

– Factores de riesgo

– Seguimiento prenatal

– Diagnóstico: Guía Colombiana

– Manejo Diabetes gestacional e Insulinoresistencia

– Conclusiones FIGO y conclusión final

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Estableciendo el riesgo

Situaciones de riesgo coincidentes

– Embarazo, puerperio y en el producto de la concepción

– Circunstancias biomédicas, psicológicas y sociales

– Morbimortalidad materna y perinatal superior a la

población general

Ulloque, J A FECOPEN

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La consulta preconcepcional es lo mas

importante pero lastimosamente menos del

30% de la población femenina en el periodo

de edad reproductiva asiste a su derecho de

ser orientada y de diagnosticar sus riesgos

De La Parra, I SAEGRE 2012

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El control prenatal

– Identificar y manejar los factores del riesgo obstétrico.

– Oportunidad, accesibilidad y precocidad mejora el

pronostico

– Presión arterial, peso materno y altura uterina

Herrera , J. Colomb Med 2002; Vol. 33,Num 1 : 21-25

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Los componentes mas importantes del cuidado prenatal incluyen

¿Que hace que su embarazo sea de alto riesgo?

Norwitz E., Obstetrics and Gynecology at a glance 4th ed.

1 de cada 5 (20%) de los embarazos son de alto riesgo (muy alto)

Detectar y analizar el riesgo lo mas temprano y en forma continua posible comenzando desde la preconcepción

Plan de prevención en salud continuamente

Valoración del riesgo medico y sicosocial e intervenir a tiempo

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El embarazo está acompañado de una resistencia a

la insulina

Ambiente hormonal

favorable a la intolerancia a la

glucosa

La mujer tiene mecanismo para compensarlo y

cuando este falla sobreviene la

crisis metabólica

Definición de la DMG: “Cualquier grado de intolerancia a

la glucosa en el embrazo o detectado por primera vez

durante el embarazo”

NEJM 2008 358(19) Metzger et al HAPO group

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Clasificación

1. Diabetes pregestacional

Tipo 1. Antiguamente

Insulinodependiente o Juvenil

Tipo 2. No Insulínico o del adulto

antiguamente

Otras Diabetes relacionadas a la

genética, drogas o químicos

2. Diabetes gestacional: La diabetes detectada

por primera vez en el embarazo

* Clasificación de la ADA

Diabetes Care 2014 Jan;

37(Supplement 1): S14-S80

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Hiperglicemia en el embarazo

Diabetes en el embarazo

Diagnostico antes del embarazo

Tipo 1 Tipo 2

Diagnostico por primera vez durante el

embarazo

Tipo 1 Tipo 2

Diabetes mellitus gestacional

Adaptado: M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211

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Diabetes en el embarazo

Embarazo con previo conocimiento de diabetes

Ó Hiperglicemia diagnosticada por primera vez durante la gestación que cumple los

criterios de diabetes mellitus dados por la WHO antes de

estar en estado de embarazo

Puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo, incluso en el primer trimestre

Diabetes mellitus gestacional

Hiperglicemia durante el embarazo que no es diabetes

Hiperglicemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo

Puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo.

Mas probable después de las 24 semanas

Adaptado: M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211

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Diabetes Pregestacional

Puntos esenciales para el diagnóstico:

1. Tolerancia anormal de la glucosa antes de la gestación

2. Riesgo asociado y aumentado de efectos adversos de

la madre y feto

3. Riesgos y complicaciones propios del grado de control

de los niveles de la glicemia

DeCherney , Nathan , L. CURRENT Diagnosis &

Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e

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“La embarazada presenta una IR asociada a una

hipertrofia pancreática (Celulas Beta) para conseguir

la homeostasis , la gestante diabética no es capaz de

superar el “stress” metabólico y sobreviene una

disminución de la sensibilidad a la Insulina y un

aumento de la resistencia a la misma como resultado

“intolerancia a la glucosa en menor o mayor grado de

acuerdo a cada situación”

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Epidemiologia

- Alrededor del 7 % de las gentes presentan algún

grado de DMG

- Variación de la prevalencia es del 1 al 28 % depende

de las poblaciones estudiadas

- De la IDF (International Diabetes Federation) tenemos

que 1 de cada 6 hijos vivo son de madres con algún

grado de hiperglicemia y el 84 % de estas tiene DMG

M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S180

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Factores de riesgo

– Asintomática

– En la primera visita prenatal , lo mas temprano posible establecer los riesgos

– Alto riesgo, características principales:

Edad > 25 años Obesidad (IMC > 30 en estado no

gestante)

Historia previa de DMG

Glucosuria importante

Óbito fetal previo sin explicación

SOPHistoria familiar

fuerte de DM

Aumento de mas de 5 kgrs en poco tiempo previo al

embrazo

2017 UpToDate Coustan D Gestational

diabetes mellitus: Screening and

diagnosis

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Pacientes de bajo riesgo:

Edad menor de 25 años

Etnia IMC menor o igual a 25

Sin historia tanto personal o familiar de

primer grado de DMG o Intolerancia a la

glucosa

Sin mal pasado obstétrico relacionado a

la intolerancia a la glucosa u otra

enfermedad metabólica

2017 UpToDate Coustan D Gestational

diabetes mellitus: Screening and

diagnosis

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Efectos adversos maternos

Efectos adversos primarios

Macrosomia fetal

Hiperinsulinemia Fetal

Cesárea

Hipoglicemia neonatal

Efectos adversos secundarios

Preeclampsia

Distocia de hombros

Trauma en el parto

M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S180

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Diabetes Mellitus Gestacional

Puntos esenciales del diagnóstico

1. Asintomática

2. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa

reconocida por primera vez durante la gestación.

3. La marca de este es la Resistencia Insulínica (RI)

4. Asociados a un incremento del riesgo materno, fetal,

neonatal y pediátrico.

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Diagnóstico: Guía Colombiana

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ADA

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Seguimiento

Tercer trimestre

En caso de tamizaje (cribado o screening) haya sido negativo o dudoso pero alta sospecha debemos repetirlo

Ecografía seriada entre las 32 a 39 semanas, cada clínica maneja su esquema

Valoración de la madurez pulmonar fetal

Control metabólico y establecer la conducta del parto sea expectante o activa

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Tratamiento no farmacológico

Terapia nutricional

• Lograr normoglicemia

• Prevenir la cetosis

• Proveer una adecuada ganancia de peso

• Contribuir con el bienestar del feto

Plan de nutrición personalizado

basado en el IMC

• Consumo de carbohidratos33-40% de las calorías

• Calorías restantes proteínas 20% grasas: 40%

Actividad física

• Programa de ejercicio moderado

• El ejercicio mejorara los controles glicémicos y la perdida de peso

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Tratamientos farmacológicos

NO son logrados los niveles óptimos de

glucosa a pesar de dieta y ejercicio.

• Insulina: 0.7 – 1.0 unidades/kg

• Antidiabéticos orales: metformina y glibenclamida.

Insulina y los medicamentos orales

son equivalentes en su eficacia

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Las recomendaciones de la FIGO:

1. Salud publica: las 4 “a” Awareness,acces,affordability and acceptance

2. Tamizaje universal: “one step”

3. Criterios diagnóstico: los criterios de la OMS y de la IADPSG siendo conscientes de las restricciones posibles

4. Manejo de la diabética de acuerdo a los recursos de cada región

5. Estilo de vida: Nutrición y ejercicios. Empoderamiento de la misma paciente y su familia con educación continuada.

6. Manejo farmacológico: en caso de no ceder al punto anterior

7. Puerperio: equipo multidisciplinario y adherencia a un programa de control por años

8. Investigación a futuro: Estimular la permanente pesquisa y la medicina basa en la evidencia asociando los riesgos posibles.

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Conclusiones

Tamizaje universal

Terapia nutricional medicinal,

ejercicio y el control

metabolico

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Bibliografia• NEJM 2008 358(19) Metzger et al HAPO group

• Whalen ,K: Taylor J.R 2017 PSAP Book 1 Edocrinology/Nephrolog

• London And Gabbe 2011 ObstGynecol 118;691-705

• Garrison , A. MD Am Fam Physician 2015;91(7):460-467

• M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211

• DeCherney , Nathan , L. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e

• 2015 GPC Guia No. GPC 2015-49

• 2013 August Practice Bulletin ACOG Gestational Diabetes Mellitus Number 137

• 2005 ACOG Practice Bulletin Number 60 Pregestacional Diabetes Mellitus

• 2013 Gonzalez-Merlo y Gonzalez Bosquet Diabetes y gestacion Cap 28

• 2014 Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice Seventh Edition Chapter 59 Moore T, HAuguel-De Mouzon,S. and Catalano P

• 2017 UpToDate Caughey A.B Gestational diabetes mellitus: Obstetrical issues and management

• 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Screening and diagnosis

• 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis

• 2013 ACOG Practice Bulletin N. 137 , August 2013 Gestational Diabetes Mellitus

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Agradecimientos