CASO CLÍNICO n° 4

CASO CLÍNICO 4

CURSO: Infecto logia

ALUMNO: Condezo Tiburcio, Rómulo Larry

E.A.P. MEDICINA HUMANA

UNHEVAL

I. ANAMNESIS: INDIRECTAECTOSCOPÍA: paciente VARON de 52 años de edad en AREG, AREN, AREH, despierto y activo, con llave de triple vía permeable en antebrazo izquierdo.

Nombre: ROMERO MARTEL DE SANTIAGO VEREDINAEdad: 52Sexo: masculinoRaza: MestizoOcupación: ama de casaEstado civil: CasadaGrado de instrucción: secundaria incompletaReligión: católico Idioma: castellanoFecha de nacimiento: 7 de noviembre de 1946Lugar de nacimiento: Jivia-LauricochaLugar de procedencia: Amarilis-HuánucoTiempo en lugar de residencia: 20 añosDomicilio: jr. José Carlos MariáteguiPersona responsable: hijaFecha de ingreso: 25-09-15Modo de ingreso: EmergenciaFecha de historia clínica: 26-09-15

FILIACIÓN

ENFERMEDAD ACTUAL :Tiempo de enfermedad: 2 díasForma de inicio: insidiosoCurso de enfermedad: progresivoSíntomas principales: dolor abdominal, nauseas y vómitos.Relato: paciente refiere que hace dos días empezó a presentar dolor abdominal tipo cólico de intensidad (10/10) con predominio en epigastrio y mesogastrio que se irradia hacia la espalda. Acompañado de nauseas y vómitos de contenido bilioso de una frecuencia de 4 veces al día. Por tal motivo es ingresada a este hospital por el servicio de emergencia acompañada de su hija.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: disminuidoSed: disminuidoSueño: conservadoDeposiciones: disminuidoPeso: ConservadoOrina:. normal

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: Propia, cuanta con los servicios de agua, luz y desagueAlimentación: 3 veces al dia, balanceadaVestimenta: adecuada para su edad y climaHábitos nocivos: café (-) alcohol (-) ají (+)Situación económica: mediaViajes: a la ciudad le lima.Residencias anteriores: ningunaOcupación y ocupaciones anteriores: ama de casaInmunizaciones: hepatitis b, fiebre amarilla, influenza.Alergias: no refiereTransfusiones sanguíneas: no realizadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSEnfermedades en la Infancia: No refiereEnfermedades en la Niñez: No refiereEnfermedades en la Adolescencia: No refiereEnfermedades en la Juventud: No refiereHospitalizaciones Anteriores: No refiereIntervenciones quirúrgicas: No refiereAccidentes: no refiereANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: no refiereAbuelos maternos: no refiereAbuelos paternos: no refiereHermanos: no refiere

II. EXAMEN FÍSICO: EXAMEN FISICO GENERAL:Paciente mujer de 52 años de edad en decúbito dorsal , despierta con lave de triple via permeable en antebrazo izquierdo.

FC: 70lpm FR:20rpm T:36.9 PA.130/70PIEL: Tibia, elástica y turgente y pálida.TSC: No edemas CABEZA: Normocéfalo sin lesión aparenteCUELLO: Cilíndrico, MV pasa bien en ACP, sin estertores.Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobreagregados.ABDOMEN. B/D no dolor a la palpación superficial, dolor a la palpacion profunda.Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-)Tacto rectal: no realizadoLOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservadoNEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP.

DIAGNOSTICOS• SINDROME DOLOROSO

ABDOMINAL• PANCREATITIS AGUDA• COLELITIASIS• COLEDOCOLITIASIS

PLAN TERAPEUTICO (día de ingreso)

NPOEXTROSA 5% 1000CC CLNA 9% 1000CCEOSINAMETAMIZOLMETOCLOPRAMIDAOMEPRAZOL

EV. POR VULUMEN LENTO Y DILUIDO

EXÁMENES DE LABORATORIO (día de ingreso) 25/09/15

EVOLUCIÓN (día 2)10/09/15

Paciente mujer de 52 años con los siguientes diagnósticos: Pancreatitis Síndrome doloroso abdominal Colelitiasis (S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, pero el dolor abdominal persoste con menor intensidad. No nauseas ni vómitos. . A horas de la tarde presento sat. 72 por lo cual de le administra oxigeno por cánula binasal.FC: 75lpm FR:18rpm PA:130/80 T: 37(O) PIEL: Tibia, elástica y turgente y pálida. TSC: no edemas CABEZA: Normocéfalo sin lesión aparente CUELLO: Cilíndrico, sin adenopatías Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP no estertores Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados ABDOMEN. B/D RHA(+) no dolor a la palpación superficial, dolor a la palpación profunda ,

predominio epigastrio, mesogastrio. Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-) Tacto rectal: no realizado LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP

EVOLUCION (día 2) 26/09/15


Paciente mujer de 52 años con los siguientes diagnósticos: Pancreatitis Síndrome doloroso abdominal Colelitiasis (S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, pero se queja de un leve dolor constante a nivel del mesogastrio .FC: 75lpm FR:18rpm PA:130/80 T: 37(O) PIEL: Tibia, elástica y turgente y pálida. TSC: no edemas CABEZA: Normocéfalo sin lesión aparente CUELLO: Cilíndrico, sin adenopatías Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP no estertores Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados ABDOMEN. B/D RHA(+) no dolor a la palpación superficial, dolor a la palpación

profunda , predominio epigastrio, mesogastrio. Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-) Tacto rectal: no realizado LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP

EVOLUCION (día 3) 27/09/15


EVOLUCION (día 4) 28/09/15Paciente mujer de 57 años con los siguientes diagnósticos: NAC(S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, no presento nauseas ni vomitos, pero si un poco de mareos. FC: 82lpm FR:22rpm PA:120/70 T:37 PIEL: Tibia, elástica y turgente y pálida. TSC: Edema no edemas CABEZA: Normocéfalo sin lesión aparente CUELLO: Cilíndrico, sin adenopatías Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP, crepitos finos en ACP Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados ABDOMEN. B/D RHA(+) no dolor a la palpación superficial, leve dolor a la

palpacion profundo en epigastrio. Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-) Tacto rectal: no realizado LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP


EVOLUCION (día 5) 29/09/15Paciente mujer de 57 años con los siguientes diagnósticos: NAC(S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, no presenta nauseas ni vómitos, presento un poco de flatos.FC: 80lpm FR:20rpm PA:120/68 T:38 PIEL: Tibia, elástica y turgente y pálida. TSC: Edema no edemas CABEZA: Normocéfalo sin lesión aparente CUELLO: Cilíndrico, sin adenopatías Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP, crepitos finos en ACP Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados ABDOMEN. B/D no dolor a la palpación superficial, ni a la palpación

profunda . Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-) Tacto rectal: no realizado LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP


PLAN TERAPEUTICO DEL HOSPITAL

CASO CLÍNICO n° 4

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