Caso clnico n 9

Caso clnico n 9Caso clnicoAnamnesis: Paciente Sra. Lucia D.K de 92 aos con antecedentes de Cardiopata coronaria (IAM 2008),Hipertensin Arterial, Sndrome de Sheehan ,Hipotiroidismo secundario,Hipocortisolismo secundario,En tratamiento Anticoagulante (se desconoce causa)Es trada a consultar en el Servicio de Urgencias el 02.ene.2014 por historia de 5 das de deposiciones lquidas abundantes, tos hmeda y expectoraciones mucosas abundantes. Al momento de la consulta se agrega sensacin febril no cuantificada, evidenciando a paciente subfebril, hipotensa, con requerimientos de oxgeno por naricera para saturar > a 90%. Se solicitan exmenes que evidencian: RGB 16.100 mm3, PCR 315,3 mg/l, cretinina de 1,11 mg/dl; Rx trax: descrita como condensacin multilobar, sugerente de NAC; examen de orina que resulta con abundantes bacterias y nitritos positivos (sin referencia de sintomatologa urinaria). Se ingresa para manejo y control de evolucin.

Detalles relevantes de examen fsicoSignos vitales PA: 163/65 mmHgPulso: 75 x min. IrregularT: 36,3 CSat O2: 92 % Fio2 21 %piel leve deshidratadaTorax:Pulmonar: Eupneica, Murmullo Pulmonar globalmente disminuido. Roncus y crpitos finos y gruesos en base derechaAbdominal: Panculo adiposo aumentadoExtremidades: Refiere dolor a la movilidad de las articulaciones de predominio las superioresNeurolgicoMotor : disminucin de tono y fuerza

Neumona Adquirida en la ComunidadCURB-65: 1ITU no complicada (Orina Completa positivo)Cardiopata coronaria (IAM 2008)Hipertensin ArterialSndrome de Sheehan oHipotiroidismo secundariooHipocortisolismo secundarioEn tratamiento Anticoagulante (se desconoce causa)

1.Reposo en cama2.Rgimen blando liviano hiposdico sin sal con 2 gramos al da3.Cortisol 20 mg por da4.Suero fisiolgico 2 grs KCl a pasar a 40 ml/hora5.Ceftriaxona 2 gr por da EV6.Levofloxacino 750 mg por da EV7.Heparina 7.500 cada 12 horas SC8.Eutirox 100 mcg comprimido por da VO9.Nebulizaciones con berodual 1 cc + suero fisiolgico 3 cc cada 6 horas10.Oxigenoterapia por naricera para saturar > 92 %11.Kinesioterapia respiratoria

diagnosticoindicacionesDiagnostico prioritarioPatron respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio del parnquima pulmonar m/p tos hmeda , expectoraciones abundantes, MP globalmente disminuido., Roncus y crpitos finos y gruesos en base derecha

objetivoPaciente ser capaz de mejorar patrn respiratorio a travs de tcnicas de fisioterapia respiratoria evidenciando MP conservados en ambos campos pulmonares con ausencia de ruidos adventicios al cabo de 3 das intervenciones06-05-2015 Administracin de oxigenoterapia para saturar mayor 92% por enfermera.06-05-2015 Evaluacin de ruidos respiratorios por enfermera06-05-2015 realizar nebulizacin con berodual 1 cc + suero fisiolgico 3 cc cada 6 horas ( 8 am, 14 , 20 pm) por TENS de turno.06-05-2015 colocar a paciente en posicin semiflower realizado por enfermera.06-05-2015 control de signos vitales cada 6 horas ( 8am, 14, 20 pm) por tens de turno.06-05.2015Administracin Suero fisiolgico 2 grs KCl a pasar a 40 ml/hora por enfermeria.06.05.2015 Realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria por enfermera

Evaluacin MP conservados con ausencia de ruidos adventicios Diagnostico secundario Dficit de volumen de lquidos r/c infeccin urinaria m/p deposiciones abundantes, piel levemente deshidratada, estado subfebril.

objetivoPaciente ser capaz de mantener un volumen adecuado de lquido a travs tratamiento farmacolgico evidenciado por piel y mucosas hidratadas en el tiempo de hospitalizacin.Intervenciones 06.05.2015 Administracin de medicamentoCeftriaxona 2 gr por da EV por enfermera.06.05.2015 administrar Suero fisiolgico 2 grs KCl a pasar a 40 ml/hora por enfermera.06.05.2015 Vigilar tonicidad y hidratacin de la piel y mucosas por enfermeraO6.05.2015 realizar examen de orina o uro cultivo por enfermera 06.05.2015 controlar y vigilar ingresos y egresos de lquidos .Diagnostico de riesgoRiesgo de cadas r/c dolor en las articulaciones de las EEII, disminucin de tono y fuerza.

objetivoPaciente ser capaz de evitar las cadas a travs de precauciones de seguridad evidenciando ausencia de cada en el tiempo de hospitalizacin

intervenciones06.05.2015 colocar timbre cerca del paciente, realizado por enfermera06.05.2015 vigilar que las barandas de la cama estn siempre puestas , por enfermera06.05.2015 brindar implemento de apoyo ( bastn ) para la posible deambulacin realizado por enfermera06.05.2015 educar a familia y paciente sobre como prevenir las cadas realizado por enfermera

Evaluacin

Ausencia de cadas

NAC CURB-65: 1

La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, esta definicin incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, con cuadro clnico compatible, cuando sta se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internacin en ese lugar. Frecuencia en periodos de otoo e invierno, especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutricin, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal e inmunodeficiencia entre otras.El microorganismo ms frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae y se estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos. Las expectativas de xito teraputico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la terapia con antimicrobianos, con espectro, dosis y duracin adecuados y de la correcta identificacin de factores de riesgo y gravedad clnica para definir un tratamiento ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalarioCURB-65 es el acrnimo para:Ccompromiso de conciencia: 1 puntoUurea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl) Rfrecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 puntoBpresin arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.Reglas de prediccin en neumona adquirida en la comunidad. Rev Md Chile 2004, 132:1027-1030

NAC CURB-65: 1

Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son: 1. Va inhalatoria: 2. Aspiracin de contenido orofarngeo 3. Diseminacin hematgena a partir de un foco sptico distante 4. Contigidad: Extensin directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar

NAC CURB-65: 1

ITUEs la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario.Segn la localizacin, la infeccin se denominacistitis, definida como la infeccin localizada en la vejiga;pielonefritis aguda(PNA), que es el compromiso bacteriano agudo del parnquima renal; uretritis,en la cual, aunque existe la sintomatologa de infeccin del tracto urinario (ITU), no es posible demostrar la presencia de bacterias, ybacteriurias asintomticas, cultivo significativo de grmenes en la orina sin sintomatologa clnica.

IAMSe define IAM con SDST como la evidencia de necrosis miocrdica, electrocardiogrfica y enzimtica, la cual tiene diversas manifestaciones clnicas. Habitualmente se produce por obstruccin completa de la arteria coronaria, secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de placa ateromatosa. Esto determina la ausencia de flujo sanguneo al miocardio y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del msculo cardaco. Las consecuencias de este dao progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en arritmias, insuficiencia cardaca, rotura del miocardio y muerte

Sndrome de Sheehan

infarto de la glndulahipofisariasecundario a unahemorragiapostparto Se produce entonces unhipopituitarismo, encontrndose niveles bajos de lahormonaestimulante deltiroides, estimulantehormona adrenocorticotrpicay la estimulante de lashormonas sexuales.

Cuadro clnico

Sndrome de Sheehan

Frmacos CortisolComposicin:Cada comprimido ranurado contiene: Hidrocortisona 20 mg.Indicaciones:Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.Posologa:Sustitucin 20-30 mg/da. Oral cada 12-24 horas.CeftriaxonaLa ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral que muestra una actividad significativa frente a grmenes gram-negativos serios.Indicaciones: infecciones intraabdominales, ginecolgicas, del tracto respiratorio inferior, de la piel y de los tejidos blandos, infecciones urinarias complicadas e infecciones seasLevofloxacinaIndicaciones:Tratamiento de infecciones moderadas o severas causadas por microorganismos sensibles a levofloxacino. Infecciones respiratorias como sinusitis aguda, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, neumona; infecciones del tracto urinario, incluyendo pielonefritis agudas; infecciones de piel y tejidos blandos, como abscesos, celulitis, furnculos, imptigo, pioderma e infeccin de heridas.

HeparinaAccin Teraputica:Antihipertensivo. Vasodilatador del musculo liso.Indicaciones:Trombosis venosa y embolismo pulmonar. Embolizacin asociada con fibrilacin auricular. Coagulacin diseminada I.V. Ciruga arterial y cardiaca. Enfermedad cerebrovascular. Infarto al miocardio. Embolismo arterial. Prevenir la coagulacin en transfusiones sanguneas, circulacin extracorprea dilisis y muestreo de sangre para anlisis clnico.EUTIROXAccin Teraputica:Hormonoterapia tiroidea.Indicaciones:Terapia de reemplazo o sustitucin de Ia funcin tiroidea ausente o deprimida. Supresin de Ia secrecin de tirotrofina.Nebulizaciones con berodual Accin Teraputica:Antiasmtico (2 adrenrgico +anticolinrgico).Indicaciones:Indicado en la prevencin y el tratamiento de la obstruccin bronquial reversible como asma bronquial y bronquitis crnica con o sin enfisema. En los pacientes asmticos se debe considerar la terapia concomitante con antiinflamatorios y tambin en pacientes con EPOC que responden a esteroides.Frmacos