Hospital Emergencias Grau

SERVICIO DE EMERGENCIA

Edad: 82 años. Sexo: MASCULINO. Arribo: silla ruedas Anamnesis: directa

BASAL :Independiente

Antecedentes:

HTA

GLAUCOMA

Qx: Prostata - Catarata

17/04/15 20:45 H

TOPICO DE MEDICINA

TE: 1D

MC: Astenia /Malestar general.

Paciente refiere sentirse mal con pesadez del cuerpo y

desgano , inapetencia ,fue visto en consulta particular de

oftalmología (glaucoma) por dolor ocular ,donde indican que

perdió la visión bilateral .

Actualmente refiere que no se esta alimentando y tener poca

tolerancia oral

SIGNOS VITALES: PA= 100/60 mmHg FC=82x’ FR= 24 x’ SAT: 97

ESTADO GRAL: REG, MEN, MEH, MUCOSA POCO HIDRATADA, LENGUA SABURRAL.

T y P: Mv audible en ACP.

CV: RC arrítmicos,intensidad

moderada, no soplos.

ABDOMEN: B/D, no VMG,

no masas, RHA (+).

NEUROLOGICO: no focalización , no déficit motor.

LABORATORIO

ELECTROLITOS

K+ 3.2

Na+ 131

Cl- 100

BIOQUIMICA

Creatinina 2.04 mg/dl

Glucosa 187 mg/dl

Urea 104 mg/dl

PERFIL DE COAGULACIÓN

Fibrinógeno 4.642

TP 37.7”

17/04/15

SEDIMENTO DE ORINA. : NORMAL.

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

Leucocitos 11800

Segmentados 73 %

Abastonados 3%

Eosinófilos 0%

Linfocitos 22%

Hemoglobina 16.9

Hematocrito 49%

Plaquetas 274,000

17/04/15

AGA Y ELECTROLITOS

17/02/15

FIO2 21

G

AS

SAN

GU

INEO

pH 7.426

PCO2 14.39

PO2 98.0

SO2 97.2

HB 17.6

B

IOQ

UIM

ICA

Na+ 125

K+ 3.1

Cl- 103

Ca++ 0.87

Glucosa 206

Lactato 1.3

HCO3 9.2

C

ALC

ULA

DO

S

Beb -12.3

PO2(A-a) 75

Shunt 23.3

PO2/FiO2 467

Gap 13.7

TAB:ALCALOSIS RESPIRATORIA + ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA

THE: HIPONATREMIA leve ,HIPOKALEMIA leve, Hipocalcemia leve

HIPERGLICEMIA

EKG

• ARRITMICO,FC 130 X´, infradesnivel st v4-v6

PROBLEMAS:

1. TRANSTORNO DEL

SENSORIO X deshidratación severa

2. Acidosis metabólica compensada.

3. Hiponatremia 4. Hipokalemia 5. d/C hepatopatia c. 6. Retención

nitrogenada

PLAN: HMG,G/U/C/E 6AM

18/04/15 01:30 Am

IDX: 1. NPO 2. NaCl 0.9% 1000 …..82 cc gotas K CL 20 % (2) 3. Revaluar luego de hidratación y con resultados

PA: 100/60 FC: 60 FR:26 T36.7 FIO:21 SAT: 96

PX LUCE BRADIACTIVO , SOMNOLIENTO , CON RESPIRACION SUPERFICIAL Y ABDOMINAL. EF: No contesta , Lengua saburral.

PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO

1. 1.- Trastorno de conciencia : estructural : D/C isquémico VS hemorrágico

2. D/C metabólico / urémico /hidroelectrolítico 2.-Deshidratacion Moderada- Severa 3.-Retencion nitrogenada 4.-Hiperglicemia 5.- arritmia cardiaca 5.-Amaurosis EAD 6.-HTA x HCl 7-.Glaucoma x HCL

PLAN

• Ampliar anamnesis y examen neurológico • TEM cerebral • Hidratación • Hemograma • Glucosa, urea, creatinina, electrolitos. • Sed. Orina • Perfil de coagulación • Perfil hepático • EKG • AGA • COLOCAR SONDA FOLEY • HTG control • Rx tórax • Colocación de CVC • Enzimas cardiacas.

RP:

1.-NPO 2.- NaCL 0.9 % 1000…………………..1 LITRO A CHORRO LUEGO A 130CC h 3.- RANITIDINA 50 MG EV C/8 h 4.-HGT c/8h 5.-cabecera 30 ° 6.- control de Temperatura por debajo de 37° 7.-CFV + BHE.

17/04 01:08 AM 18/04 11:12 AM

FIO2 21 21

GA

S SA

NG

UIN

EO

pH 7.426 7.40

PCO2 14.3 17.6

PO2 98.1 105.7

SO2 97.2 97.6

HB 17.6 16.9

B

IOQ

UIM

ICA

Na+ 125 128

K+ 3.1 2.8

Cl- 103 105

Ca++ 0.87 0.85

Glucosa 206 165

Lactato 1.3 1.2

HCO3 9.2 10.8

C

ALC

ULA

DO

S

Beb -12.3 -13.1

PO2(A-a) 75 83

PO2/FiO2 467 504

Gap 13.7 12.2

ANTECEDENTES: HTA(+) S/TTO , DM (+) DIETA.

Hija refiere que hace 4 días no camina bien ,disminución de agudeza visual , habla incoherencias , no los reconoce

EF: PX esta Despierto colabora.

Dx:

1. ERC AGUDIZADA

2. DM II

3. HIPOKALEMIA / HIPONATREMIA

18/04/15 10:10 Am

PLAN: Monitoreo /CVC Foley Hidratación Ekg

• DB para DM • NaCl 0.9% 1000 …..90 cc gotas • HCO3 NA (4) • Gluconato de calcio ev c/8h • Ranitidina 50 mg c/8h • Retos de k 2 veces

CVC

EKG

• ARRITMICO,FC 120 X´, infradesnivel st v4-v6

LABORATORIO

BIOQUIMICA

Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl

Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl

Urea 104 mg/dl 116mg/dl

18/04/15

HEMOGRAMA 18/4

Leucocitos 11800 11610

Segmentados 73 % 74

Abastonados 3% 2

Eosinófilos 0% 2

Linfocitos 22% 20

Hemoglobina 16.9 16.6

Hematocrito 49% 49

Plaquetas 274,000 00 232 000 00

15:15 13:10 15:30

LANATOCIDO C EV C/8 H FC: 120 VERAPAMILO 1 AMP STAT

FC: 93-104 PA: 131 /83

18/04/15

18/04/15 16:40 4TO PISO OBSERVACION

• TE: 7 DIAS

• FI: INSIDIOSO

• CURSO:PROGRESIVO

Refiere cefalea dolor ocular , le toman la PA 170/40, toma medicación con leve mejoría , al día siguiente continua con cefalea , nauseas , vómitos, pesadez del cuerpo , hiporexia , no tolera via oral , poca tolerancia a los líquidos .

18 20 19

PA:145/85 D: 900/12H

RETOS K

PA : 160/80 EG: 14

RESULTADOS LAB TAC

+ DX: DVC HEMORRAGICO PA 165/80

TRANSFERENCIA IV NIVEL

NEUROCIRUGIA TRATAMIENTO MEDICO

LABORATORIO

ELECTROLITOS 19/4

K+ 3.2 3.4

Na+ 131 133

Cl- 100 105

BIOQUIMICA 19/04

Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl 1.04mg/dl

Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl 202mg/dl

Urea 104 mg/dl 116mg/dl 69mg/dl

19/04/15

TAC CEREBRAL

• HEMORRAGIA PARENQUIMAL TEMPORO – OCCIPITAL .

• CAMBIOS ATROFICOS PARA LA EDAD .

17/04 01:08 AM 18/04 11:12 AM 19 6 :44AM 19 12:23 PM

FIO2 21 21 21 21

GA

S SA

NG

UIN

EO

pH 7.426 7.40 7.40 7.42

PCO2 14.3 17.6 20.7 20.6

PO2 98.1 105.7 88.7 93.2

SO2 97.2 97.6 96.8

HB 17.6 16.9 17.3

B

IOQ

UIM

ICA

Na+ 125 128 131 130

K+ 3.1 2.8 3 3.1

Cl- 103 105 108 106

Ca++ 0.87 0.85 1.02 1.11

Glucosa 206 165 177 204

Lactato 1.3 1.2 1.3 1.4

HCO3 9.2 10.8 17.2 13.4

C

ALC

ULA

DO

S

Beb -12.3 -13.1 -11.1 -10.2

PO2(A-a) 75 83 71.8 75.5

PO2/FiO2 467 504 422 444

Gap 13.7 12.2 9.6 10.2

21 23 22

PA 150/73 CEFALEA SOMNOLIENTO EG: 14 RC ARRITMICOS

SS: CONTROL HGT G/U/C/E

PA: 149/94 FC: 92/108

LOTEP EG:15/15

7/5/ 15

HOSPITALIZACION 7MO PISO.

LABORATORIO

ELECTROLITOS 19/4 21/4

K+ 3.2 3.4 4.5

Na+ 131 133 131

Cl- 100 105 105

BIOQUIMICA 19/04 21/4

Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl 1.04mg/dl 0.77mg/dl

Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl 202mg/dl 168mg/dl

Urea 104 mg/dl 116mg/dl 69mg/dl 33mg/dl

21/04/15

LABORATORIO

PERFIL DE COAGULACIÓN 28/4

Fibrinógeno 4.642 5.365

TP 37.7” 11.9

TT 15.7

TPT 35.7

INR 1.1

28/04/15

SEDIMENTO DE ORINA LEUCOCITOS 25-30XC

HB GLICOSILADA : 7.1

2/05/15

UROCULTIVO NEGATTIVO MUESTRA

POLIMICROBIANA

ANGIOTEM CEREBRAL:

• HEMORRAGIA PARIETO-OCCIPITAL DERECHA EVOLUTIVO