ANEXO 3 : CRONOGRAMA DE ACTIVIDADESrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/37404/1/CD 001... ·...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA
ESPECIALIDAD DE DERMATOLOGÍA
______________________ ______________________________________________________
TITULO:
“RELACIÓN ENTRE EL VALOR DE LA IGE TOTAL E IGE
ESPECÍFICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
URTICARIA, SERVICIO DE DERMATOLOGÍA Y ALERGIA
HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO
CARBO 2009 - 2010.”
______________________________________________________
______________________
POSTGRADISTA:
Dr. Jorge Andrés Monardes Muñoz
TUTOR:
Dr. Gonzalo Calero Hidalgo
AÑO:
2010
GUAYAQUIL - ECUADOR
DEDICATORIA
A mi familia: mi madre, Ana María, mi padre, Jorge, mis abuelos; quienes con su amor incondicional y ejemplo de responsabilidad; destacándose en su área cada uno de ellos, supieron inculcar en mí el anhelo por alcanzar la excelencia. A mis hermanos, por su permanente apoyo a la distancia, lo cual me dio la fortaleza para alcanzar mis sueños.
AGRADECIMIENTOS
A todos mis profesores por brindarme la oportunidad de aprender de ellos, Dr. Gonzalo Calero, Dr. José Ollague, Dr. Mauro Madero, Dr. Franklin Madero, Dr. Jorge Madero, Dra. Alba Valarezzo, Dr. Luis Chiriboga, Dr. Jorge Mancheno, Dr. Adolfo Molina, Dr. Jorge Adum, Dra. Patricia Álvarez. Por su cariño y permanente colaboración, Lcda. Agustina Piermateo. Por brindarme su amistad y apoyo incondicional, un agradecimiento especial, Dra. Norca de la Cadena. Y a todos, quienes me apoyaron continuamente en la realización de este proyecto y en mi formación como Dermatólogo. Muchas Gracias
III
III
RESUMEN
La Urticaria es una enfermedad dermatológica frecuente caracterizada por la presencia de
ronchas o placas eritemato-edematosa, transitorias de diferente tamaño. Se clasifica de
acuerdo con el tiempo de evolución, en aguda o crónica. Se calcula que esta afecta al 20%
de la población a escala mundial. Diversos estudios recientes en este campo han
contribuido considerablemente al entendimiento de la patogenia de la misma. Las
estrategias de manejo incluyen medidas no farmacológicas y medicamentos. Se revisa la
relación entre el valor de la inmunoglobulina E total (IgE total) e inmunoglobulinas E
especificas (IgE específicas) a ciertos alergenos (inhalados y alimentos), en pacientes con
diagnóstico de Urticaria, en el Servicio de Dermatología y Alergia del Hospital Regional
del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
Para ello se realizo una investigación de tipo descriptivo correlacional de diseño no
experimental transversal. Los resultados del presente trabajo indicaron que existe una débil
relación entre el valor de la IgE total y la urticaria pero no entre las IgE específicas y la
Urticaria. A su vez, existe una mayor concordancia entre la IgE total y la Urticaria crónica
y una aun menor entre la IgE total y la Urticaria aguda; por lo tanto no sería relevante el
solicitar IgE total a todos los pacientes que la presenten, pues su utilidad de acuerdo a este
estudio es limitada. Por otra parte no existe vínculo entre las IgE específicas y la Urticaria
aguda, ni hay concordancia entre la IgE específicas y la Urticaria crónica; por lo que se
concluye que no debe solicitarse IgE específicas a pacientes que presenten esta patologia. A
su vez se realizo la correlación entre la IgE total y la IgE específica determinándose que no
hay relación entre ellas, evidenciándose nuevamente que una IgE total elevada no orienta a
solicitar IgE especificas. Los resultados obtenidos sirven para establecer la baja utilidad de
las IgE total y las IgE específicas como pruebas diagnostica.
Palabras clave: Urticaria, IgE total, IgE especificas
III
4 4
SUMMARY
Urticaria is a common skin disease characterized by the presence of transient different sized
wheals or erythematous edematous plaques. It is classified according to the time of
evolution in acute or chronic. It is estimated that it affects 20% of the population
worldwide. Several recent studies in this field have contributed significantly to the
understanding of the pathogenesis itself. Management strategies include medications and
non-pharmacologic measures. The relationship between the value of total immunoglobulin
E (IgE total) and specific immunoglobulin E (IgE specific) to certain allergens (inhaled
and/or food) in patients diagnosed with Urticaria has been studied at the “Department of
Dermatology and Allergy” of the Regional Hospital: "Dr. Teodoro Maldonado Carbo" (The
Institution forms part of the Social Health Care Institute (IESS) Network). To accomplish
the objective, a descriptive correlational type research of non-experimental transversal
design was conducted. The results of this study indicated a weak relationship between the
value of total IgE and Urticaria, but not between specific IgE and Urticaria. Furthermore,
there is a greater correlation between total IgE and chronic Urticaria and an even smaller
one between total IgE and acute Urticaria. Therefore, it would not be relevant to ask for a
total IgE in all patients who present it, since its utility according to this study is limited. On
the other hand, there is no link between specific IgE and acute Urticaria, and there is no
correlation between specific IgE and chronic Urticaria as well. Thus, it was concluded that
no specific IgE should be requested to patients with this pathology. At the same time, a
correlation between total IgE and specific IgE determined that there is no relationship
between them, showing again that a high total IgE does not lead us to ask for a specific IgE.
The obtained results established the low relevance of total IgE and specific IgE as
diagnostic tests.
Key Words: Urticaria, total IgE, specific IgE
IV
5 5
INDICE
RESUMEN III
SUMARY IV
INTRODUCCION 9
CAPITULO I: OBJETIVOS E HIPOTESIS 11
1.1 OBJETIVOS 11
1.1.1 OBJETIVO GENERAL 11
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 11
1.2 HIPOTESIS 11
1.2.1 HIPOTESIS PRIMARIA 11
1.2.2 HIPOTESIS SECUNDARIA 11
1.3 VARIABLES 12
CAPITULO II: MARCO TEORICO 13
2.1 URTICARIA 13
2.1.1 DEFINICION 13
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA 14
2.1.3 PATOGENIA 14
2.1.4 CLINICA 19
2.1.5 CLASIFICACION 21
6 6
2.1.5.1 Urticaria Común 22
2.1.5.1.1 Urticaria Aguda 22
2.1.5.1.2 Urticaria Crónica 23
2.1.5.2 Urticarias Físicas 24
2.1.5.2.1 Urticaria Por Presión 25
2.1.5.2.2 Urticaria Por Frío 25
2.1.5.2.3 Urticaria Por Calor 26
2.1.5.2.4 Urticaria Solar 26
2.1.5.2.5 Urticaria Vibratoria 26
2.1.5.3 Tipos Especiales De Urticaria 26
2.1.5.3.1 Urticaria Colinergica 26
2.1.5.3.2 Urticaria Adrenérgica 27
2.1.5.3.3 Urticaria Por Contacto 27
2.1.5.3.4 Urticaria Acuagénica 27
2.1.5.4 Patologías Asociadas A Urticaria 27
2.1.6 DIAGNOSTICO 27
2.1.7 TRATAMIENTO 31
2.1.8 PRONOSTICO 34
2.2 ASPECTO HISTORICO 35
7 7
CAPÍTULO III: MATERIALES Y METODOS 41
3.1 MATERIALES 41
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACION 41
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACION 41
3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS 41
3.1.3.1 Recursos Humanos 41
3.1.3.2 Recursos Físicos 41
3.1.3.3 Fuente de Financiación 41
3.1.3.4 Descripción de Recursos 43
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA 44
3.1.4.1 Población Universo 44
3.1.4.2 Tamaño De La Muestra 44
3.1.4.3 Criterios De Selección 45
3.2 METODOS 45
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION 45
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION 45
3.2.3 PROCEDIMIENTO 46
3.2.4 ANALISIS ESTADISTICO 46
8 8
IV RESULTADOS Y DISCUSION 47
4.1 RESULTADOS 47
4.2 DISCUSION 64
V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 66
5.1 CONCLUSIONES 66
5.2 RECOMENDACIONES 67
BIBLIOGRAFIA 67
ANEXO 71
1: HOJA DE HISTORIA CLINICA CON ORDEN DE IGE ESPECIFICAS 71
2: ORDEN DE IGE TOTAL 72
3: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 73
4: BASE DE DATOS 74
9 9
INTRODUCCION
La urticaria se define como un síndrome reaccional de piel caracterizado por edema y
ronchas pruriginosas ocasionadas por edema vasomotor transitorio y circunscrito de la
dermis que dura algunas horas; puede ser recidivante y de origen inmunológico, no
inmunológico o desconocido. La lesión elemental es una pápula edematosa dérmica
(roncha). El angioedema se manifiesta típicamente como un edema asimétrico causado por
la presencia de plasma dentro de tejido celular subcutáneo y mucosas.
Es una enfermedad dermatológica frecuente y se calcula que la urticaria aguda afecta a 20%
de la población a escala mundial. Estudios realizados en varios países confirman dicha
prevalencia (USA; UK; Argentina; Chile y Ecuador) (38,31,36,33,13,32,7)
Puede aparecer en cualquier edad, sin embargo, los cuadros agudos son un tanto más
frecuentes en los adultos jóvenes de ambos sexos mientras que las formas crónicas se dan
más en mujeres de edad media.
La urticaria se puede clasificar de acuerdo con diferentes parámetros: según la evolución:
en aguda o crónica; según el cuadro clínico: en urticaria ordinaria (urticaria propiamente
dicha), urticaria física (por estímulo detonador), urticaria por contacto (inducida por un
contacto químico o biológico) y angioedema (sin ronchas), en el cual el espectro de las
manifestaciones clínicas de los diferentes tipos es muy amplio; y según el mecanismo
potencial de su desarrollo: inmunológico, no inmunológico, mediada por el complemento, o
bien urticaria autoinmune.
Investigaciones recientes en este campo han contribuido considerablemente al
entendimiento de la patogenia de la urticaria. Se produce por una vasodilatación y aumento
de la permeabilidad de los capilares de la dermis, que permiten la extravasación del suero
en el tejido circundante. Trabajos realizados en USA (24,26,31,45), UK (3,19), Suiza (5),
España (8,20,37,38), Turquía (6), Sudafrica (30), India (14), México (15), Argentina (13);
Chile ( 33, 40) y Ecuador (32) lo confirman.
10 10
Las estrategias de manejo incluyen medidas no farmacológicas, tales como evitar sustancias
que pudieran estar ocasionando el cuadro: alimentos (leche de vaca y mariscos) y ambiental
(alergenos aéreos). Las medidas farmacológicas se encuentran agrupadas en drogas de
primera línea (antihistamínicos), de segunda línea (corticosteroides y anti leucotrienos) y de
tercera línea (inmunomoduladores).
Se revisa la relación entre el valor de la inmunoglobulina E total (IgE total) e
inmunoglobulinas E especificas (IgE específicas) a ciertos alergenos (inhalados y
alimentos) en pacientes con diagnóstico de Urticaria agudas y crónicas. Para ello se realiza
una investigación de tipo descriptivo correlacional de diseño no experimental transversal.
Si bien la Urticaria es una condición benigna cuando se presenta sola, pero no debe
olvidarse que puede resultar mortal si la misma es parte de un cuadro mayor como en el
caso de una reacción anafiláctica sistémica o shock anafiláctico.
Los resultados obtenidos sirven para hacer conocer la relación de las urticarias con las IgE
totales y especificas; y de esta forma establecer la real utilidad de dichos exámenes como
pruebas diagnosticas.
Las conclusiones permitirán mejorar el uso de los recursos disponibles en beneficio de los
pacientes con diagnósticos de Urticaria de acuerdo con la realidad étnico-socio-cultural
presente, quedando en beneficio del Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”.
11 11
CAPITULO I
OBJETIVOS E HIPOTESIS
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación entre el valor de la IgE total e IgE específicas en pacientes con
diagnóstico de Urticaria, Servicio de Dermatología y Alergia Hospital Regional IESS
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2009 - 2010
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar la relación entre la IgE total y la Urticaria aguda.
2. Determinar el nexo entre la IgE total y la Urticaria crónica.
3. Examinar el vínculo entre la IgE específicas y la Urticaria aguda.
4. Evaluar la concordancia entre la IgE específicas y la Urticaria crónica.
1.2 HIPOTESIS
1.2.1 HIPOTESIS PRIMARIA
Existe relación entre el valor de la IgE total e IgE específicas en pacientes con
diagnóstico de Urticaria.
1.2.2 HIPOTESIS SECUNDARIA
La IgE total tiene concordancia con la Urticaria.
Las IgE específicas tienen relación con la Urticaria.
12 12
1.4 VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE: IgE total, IgE específicas
VARIABLE INDEPENDIENTE: pacientes con diagnóstico de Urticaria.
VARIABLES INDICADORES INSTRUMENTOS TECNICA
INDEPENDIENTE
URTICARIA
TIPO DE
URTICARIA
HISTORIA
CLINICA
EXAMEN FISICO
ANAMNESIS Y
OBSERVACION
DEPENDIENTES
IGE TOTAL
IGE ESPECIFICAS
VALOR DE LA IgE
TOTAL
VALOR DE LAS
IgE ESPECIFICAS
MUESTRA
SANGUINEA
EXAMENES DE
LABORATORIO
VARIABLE
INTERVINIENTE
INDICADORES TECNICA
SEXO MASCULINO /FEMENINO HISTORIA CLINICA
GRUPOS DE EDAD 15-39 / 40-60 / 61-80 / 81-100 HISTORIA CLINICA
13 13
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 URTICARIA
2.1.1 DEFINICION
La urticaria es un estado de reacción cutánea en el que la lesión elemental es el habón o
roncha caracterizado por la presencia de vasodilatación y aumento de la permeabilidad
vascular a nivel de la piel, que en ocasiones puede también presentarse a nivel de tejidos
subcutáneos, en cuyo caso se le denomina Angioedema. (17,28,45)
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA
La Urticaria y/o el Angioedema son muy frecuentes y se presentan en el 15 a 25% de la
p2oblación general, la mayoría de las veces como un cuadro agudo, único, de evolución
rápida y aún en ocasiones de resolución espontánea, por lo que la mayoría de estos cuadros
no llegan donde el médico. En algunos casos la enfermedad puede persistir por tiempo muy
prolongado, días, meses o años.
Puede aparecer en cualquier edad, afecta a ambos sexos y a todas las razas. La urticaria
aguda es más común en niños y adultos jóvenes y la urticaria crónica es más común en
adultos y afecta a mujeres (60%) más que a hombres (40%). Solo el 30% de estos casos
llegan a ser crónicos. (11,22,28,31)
Investigadores de USA y Reino Unido señalan que el 15-23% de la población general ha
sufrido al menos un episodio de urticaria en su vida y que el 25% de ellos corresponde a
urticaria crónica. La frecuencia del diagnóstico etiológico no supera el 2,5%. La Sociedad
Española de Alergia e Inmunología Clínica encontró en ese país una prevalencia del 20,4%
14 14
de urticaria aguda y un 2,9% de urticaria Crónica, donde fue más frecuente en el sexo
femenino 2:1. (38,31,36). En Chile, 15–25% de la población general presenta urticaria en
algún momento de su vida y la prevalencia de la urticaria crónica es de 0,1 – 3 % (33).
Un estudio realizado en el Hospital Vernaza de la Ciudad de Guayaquil – Ecuador revela
que desde el año 2002 al año 2005 solo se diagnosticaron 161 pacientes como urticaria
crónica y un 90 % de los casos era idiopática.
La distribución por sexo fue mayor en el sexo femenino con 121 pacientes correspondientes
al 76,1%. (13,32,7)
2.1.3 PATOGENIA
Independientemente de la causa de la Urticaria y del Angioedema los hallazgos
histopatológicos encontrados son básicamente los mismos. En la zona afecta se observa un
escaso infiltrado de eosinófilos junto a vasodilatación y aumento de la permeabilidad
vascular, especialmente a nivel de las vénulas postcapilares, lo cual ocasiona la salida de
líquido hacia la dermis y/o hipodermis formándose así la clásica lesión urticarial, la roncha.
La secuencia de acontecimientos puede ser resumida como se presenta en el esquema.
(Figura 1) (16,17,28,45)
Como se dijo anteriormente la urticaria puede resultar no solo de una reacción tipo I
mediada por IgE sino también por una reacción no inmunológica también llamada
mecanismo seudoalérgico, cuyo mecanismo fisiopatológico aun no se ha dilucidado y
podría comprometer mecanismos mediados por anticuerpos o células T. (9,24,5)
15 15
Fig. 1. Esquema de la patogenia
Fuente: BANSAL, A et al. 2009. Graves Disease Associated With Chronic Idiopathic
Urticaria: 2 Case Reports. Investig Allergol Clin Immunol;19(1). Página 54-56.
La principal célula efectora implicada es la célula cebada o mastocito la cual se encuentra
en la piel en un número promedio de 7.000 a 12.000/mm.
Frente a un número grande de estímulos que operan como causantes de Urticaria, los
mastocitos se degranulan liberando principalmente histamina y también otros mediadores
como triptasa, quimasa y algunas citocinas, los que a más de ejercer efecto vasodilatador y
de aumento de permeabilidad cutánea con la consiguiente aparición del edema, también van
a aumentar la expresión de moléculas de adhesión a nivel del endotelio vascular para
favorecer el flujo de neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y linfocitos T estimuladores.
(14,17,19,28,45)
16 16
Reconociendo al mastocito o célula cebada como la célula efectora de la urticaria. Los
mastocitos y los basófilos son estimulados por la IgE, lo que provoca su degranulación
liberando mediadores vasoactivos de la inflamación como: la histamina, el leucotrieno
CD4, prostranglandina D2 y otros mediadores quimiotáctico, lo que conducen llevan a
vasodilatación y escape intradérmico y subcutáneo del plasma desde las vénulas
postcapilares que llevan la formación de edema, habones y eritema y con ello al prurito.
(3,4,6,11)
Esta activación de los mastocitos y la liberación de sus mediadores es un proceso complejo,
que involucra tanto vías inmunológicas como no inmunológicas. (9,24,5)
Los mecanismos patogénicos que llevan a la degranulación de la célula cebada y
consecuente producción de la roncha se ha demostrado que pueden ser múltiples.
A continuación se mencionará algunos de los más frecuentes. (Figura 2) (4,16,17,28)
FUENTE FACTOR
Célula cebada
Prostaglandina D
Leucotrienos C y D
PAF (Factor Activador de Plaquetas)
Sistema del Complemento
Anafilotoxinas C3a C4a, C5a,
Vía dependiente del Factor Hageman
Histamina, Bradicinina
Células mononucleares Factores liberadores de Histamina,
Quimiocinas
Figura. 2: Principales mediadores involucrados en la producción de la roncha.
Fuente: MADERO, M et al. Capitulo XV Urticaria, EN: CALERO, G et al. 2007.
Dermatología Práctica, 2da Edición. Página 285-301.
17 17
El principal mecanismo patogénico implicado es una reacción inmunológica de tipo
anafiláctico mediada por IgE, la cual se encuentra unida por su fragmento Fc al receptor de
alta afinidad para IgE (FceRI) en la superficie de la célula cebada y basófilos. Es en la
superficie de esta célula cebada donde un alergeno se une a su IgE específica y ocasiona
una reacción compleja que lleva a la degranulación de la célula cebada y liberación
subsiguiente de los mediadores químicos. Este mecanismo explica la patogenia de las
Urticarias anafilácticas. (4,14,16,17,19)
Con respecto a la IgE total los valores varían con la edad, aumentando gradualmente hasta
la prepubertad y alcanzando los valores de adulto (97 U/L). Se considera que tiene una
sensibilidad del 84% y una especificidad del 59% para el diagnostico de alergia. Estudios
recientes apoyan el que una IgE normal no excluye la existencia de alergia específica,
además, la IgE elevada puede asociarse también a otras enfermedades (infecciones
parasitarias, mieloma, inmunodeficiencias, enfermedad renal crónica. Por lo tanto debe
desaconsejarse su uso como técnica aislada de cribado en la investigación de la alergia. (42)
Con respecto a la determinación en sangre de IgE específica se inició en 1974, cuando el
laboratorio Pharmacia (Upsala, Suecia) comercializó un test que se denominó RAST
(Radioallergosorbent test), que posteriormente se perfeccionó con la tecnología
inmunoCAP (Pharmacia CAP System, 1992) y hoy se considera el método de referencia
para la medición de IgE específica. (41)
Es una técnica de inmunoanálisis con una fase sólida. La cual se pone en contacto con el
suero del paciente, cuya IgE reaccionará con el alérgeno. Para poner de manifiesto la
reacción antígeno-anticuerpo se añade una mezcla de anticuerpos anti-IgE marcados, que
reaccionan con la IgE unida al alérgeno; después de una incubación, los anti-IgE marcados
no unidos se eliminan. Se mide la reacción y se compara con una curva de referencia de IgE
estándar, lo que permite su cuantificación entre 0,34-100 kU/l.
En la actualidad el sistema está automatizado, lo que minimiza la aparición de errores, y se
dispone de más de 400 alérgenos estandarizados para su estudio. Valores inferiores a 0,35
18 18
kU/l indican ausencia de anticuerpos específicos en el suero. Tradicionalmente se ha
considerado que la determinación sérica de IgE específica es menos sensible que la prueba
de punción. Sin embargo, con las nuevas técnicas de medición de IgE específica se han
demostrado sensibilidad, especificidad y valores predictivos similares para ambos métodos.
(41)
Otro mecanismo patogénico es el que se presenta en las Urticarias dependientes del Sistema
del Complemento en las que existe una producción de anafilotoxinas –C3a, C4a y C5a-
durante la activación de dicho sistema, anafilotoxinas que ocasionan también la
degranulación de la célula cebada. Este mecanismo opera por ejemplo en las Urticarias
presentes en las reacciones post transfusionales.
También puede observarse degranulación de células cebadas por el mismo mecanismo en
las Vasculitis Urticarianas (o Urticaria-Vasculitis) en las que existe una vasculitis
necrotizante cutánea con un cuadro clínico que a más de la roncha presenta artralgias,
artritis y dolor abdominal y en el que se observa disminución de los primeros componentes
del Complemento. Ocasionalmente en algunas Urticarias por frío también pueden
encontrarse crioglobulinas capaces de activar al Complemento. (14,17,16)
Existen también Urticarias producidas por un efecto directo de ciertas sustancias sobre las
células cebadas (mecanismos no inmunológicos), especialmente ciertos agentes químicos
como el compuesto 48/80, derivados amínicos y aminídicos; drogas como la morfina,
codeína, tubocurarina, algunos antibióticos como la polimixina B, medios de contraste
iodados, etc.
Otro mecanismo no inmunológico productor de Urticaria y/o Angioedema son las
anomalías del metabolismo del ácido araquidónico en aquellos pacientes que teniendo
muchas veces una base familiar similar, reaccionan con Urticaria y/o Angioedema a la
administración de Acido acetilsalicílico y Antiinflamatorios no esteroideos. En estos casos
el mecanismo implicado es la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa.
19 19
En los últimos años se ha demostrado en el suero de algunos pacientes con Urticaria
crónica la existencia de auto anticuerpos dirigidos contra la cadena alfa del receptor de alta
afinidad para la IgE (FceRI) presente en la superficie de la célula cebada lo cual produce
también una degranulación originando el cuadro que en la actualidad se conoce como
Urticaria crónica autoinmune.
Por último hay que tener presente que en un alto número de las Urticarias Crónicas, (60–
80% de acuerdo a diferentes estudios) no se puede encontrar la causa ni determinar el
mecanismo causal por lo que hay que recordar que muchas Urticarias Crónicas son
consideradas Idiopáticas. (4,8,16,28)
2.1.4 CLÍNICA
Está constituido por la presencia del Habón o Roncha, lesión que presenta 3 características
típicas: (Figura 3) (3,16,19)
Un edema central de tamaño variable rodeado por una zona de eritema.
Presencia de prurito de intensidad variable, ocasionalmente en algunos pacientes
sensación de quemazón.
Con una duración fugaz generalmente a 24 horas.
Figura 3: Ronchas en un paciente con diagnóstico de Urticaria
Fuente: Fotos del Servicio de Alergia del Hospital Regional IESS “Dr. T.M.C.”.
Estas ronchas se producen en la dermis superficial, pudiendo ser únicas o múltiples, de
tamaño variable desde pocos milímetros hasta muchos centímetros, a veces aisladas y otras
20 20
confluyentes formando grandes placas (Urticaria Gigante). Pueden ser localizadas como en
la Urticaria por Contacto o generalizadas.
La lesión considerada en forma individual puede durar pocos minutos u horas,
generalmente de 24 horas, pero es común que mientras una lesión tiende a desaparecer, al
mismo tiempo van apareciendo nuevas, por lo que los episodios pueden durar horas o días y
la Urticaria en sí puede llegar a durar hasta meses o años. (19,23,28)
En algunos casos las lesiones individuales pueden durar más de 24 horas iniciándose como
una lesión eritematosa y luego presenta un leve tinte violáceo generalmente central rodeado
de halo eritematoso que al desaparecer puede dejar por poco tiempo una leve pigmentación
de color marrón.
Esta forma particular de presentación está más asociada a las causas infecciosas y a las
toxidermias medicamentosas y también corresponde a la Vasculitis Urticariana que se
menciona más adelante. (28)
Los episodios pueden ser únicos o múltiples. Si son múltiples pueden ser de presentación
frecuente o intermitentes. Los pacientes afectados por Urticaria se presentan generalmente
molestos por el prurito y por el aspecto que les ocasionan las lesiones, especialmente
cuando las mismas son generalizadas, pero presentan un buen estado general sin síntomas
sistémicos, aunque en los casos muy severos pueden presentar escalofríos o sensación de
malestar general. Contrariamente a lo que se cree es muy raro que la Urticaria evolucione
hacia la anafilaxia sistémica.
El Angioedema por su parte se produce en la dermis profunda y se caracteriza por:
Un edema marcado, de rápida presentación.
Aunque puede iniciarse con prurito, en la mayor parte de su duración es más bien
algo doloroso antes que pruriginoso.
Su resolución es más lenta que la roncha y puede durar desde horas hasta 2 o 3 días.
Involucra frecuentemente membranas mucosas.
21 21
Los pacientes con Angioedema también presentan generalmente un buen estado general y
no conllevan gravedad, pero debe darse especial atención al Angioedema de Glotis o
Laríngeo por la gravedad que puede tener al producir obstrucción de la vía aérea. (22,28)
Ha sido muy común denominar a este tipo de lesión como Edema Angioneurótico, término
que debe ser desechado ya que dicha nomenclatura no se compagina con los mecanismos
implicados por lo que la denominación actual es Angioedema completado por su
localización, por ejemplo, Angioedema labial, Angioedema palpebral, entre otros.
(3,16,18,19)
2.1.5 CLASIFICACION (14,16)
La Urticaria ha sido clasificada de acuerdo con diversos parámetros. De acuerdo con su
duración se la divide en: Aguda, la que dura menos de 6 semanas y Crónica, la que dura
más de 6 semanas. Por los mecanismos implicados se la ha divido en 2 grandes grupos,
Urticaria Inmunológica y U. No Inmunológica, cada uno de los cuales presenta subgrupos.
Una de las clasificaciones más usadas en la actualidad es la de Zuberbier et al. la misma
que figura a continuación. (Figura 4) (28,45)
22 22
CLASIFICACION TIPO
URTICARIA COMÚN
Aguda
Crónica - U. Crónica continua
- U. Crónica recurrente
URTICARIAS FISICAS
Urticaria por presión
Urticaria por frío
Urticaria por calor
Urticaria solar
Urticaria vibratoria
TIPOS ESPECIALES
DE URTICARIA
Urticaria colinérgica
Urticaria adrenérgica
Urticaria por contacto (alérgica o pseudoalérgica)
Urticaria Acuagénica
PATOLOGÍAS
ASOCIADAS
A URTICARIA
Urticaria pigmentosa (Mastocitosis)
Vasculitis Urticariana
Urticaria familiar por frío
Angioedema Hereditário
Figura 4: Clasificación de la Urticaria
Fuente: ZUBERBIER, T. et al. 2009. All Guideline: Definition, Classification And
Diagnosis Of Urticaria. Allergy ; 64. Página1427–1443.
2.1.5.1 Urticaria Común (27,37,45)
2.1.5.1.1 Urticaria Aguda
Es bastante frecuente aunque no es posible establecerla con certeza debido a que un gran
número de casos son moderados y de fácil o espontánea resolución por lo que no acuden
donde el médico. Su prevalencia es más alta en personas con otras enfermedades atópicas
23 23
como Rinitis Alérgica, Asma Alérgica o Dermatitis Atópica. Las causas más
frecuentemente implicadas son alimentos, infecciones virales y medicamentos.
Entre los alimentos destacan principalmente la leche de vaca y mariscos; entre las
infecciones virales las del tracto respiratorio superior y entre las drogas la penicilina y el
Ácido Acetilsalicílico. Entre el personal sanitario se ha visto un aumento en la frecuencia
de aparición de las Urticarias por contacto hasta Urticarias generalizadas por alergia al
látex, de manera especial los guantes de goma.
2.1.5.1.2 Urticaria Crónica.
Esta forma de presentación se ha asociado a gran número de causas cuya frecuencia se ha
mostrado muy variable en los múltiples estudios realizados al respecto entre diversos
grupos de pacientes y diversas regiones. Deben considerarse como probables las causas que
se mencionan a continuación:
Alimentos: aunque son más frecuentes en la Urticaria aguda que en la Crónica deben ser
evaluados, en especial los ingeridos en forma frecuente o diaria ya que pueden ser la causa
persistente de una Urticaria Crónica. Pueden ser responsables las levaduras, salicilatos, los
colorantes azoicos y derivados del ácido benzoico, entre otros.
Drogas: más comúnmente implicadas en la Urticaria Crónica se encuentran la Penicilina,
las Sulfas, los tranquilizantes y los analgésicos, entre los cuales de manera especial la
Acido Acetilsalicílico y los AINEs.
Diversos tipos de infecciones: entre las que mencionamos las virales, ej.: hepatitis A y B;
bacterianas, por ejemplo, estreptococo beta hemolítico en nasofaringe o Helicobacter Pylori
en el tracto gastrointestinal. Los parásitos considerados una causa rara de Urticaria en los
países desarrollados parecen ser más o menos frecuentes en los países subdesarrollados
donde debe investigarse siempre la presencia de Amebiasis, Uncinarias y Estrongiloides.
24 24
Es posible una asociación a Candidiasis intestinal por lo que la misma debe ser considerada
y tratada cuando se la encuentre en un paciente con Urticaria crónica.
También deben considerarse como causas probables algunos procesos inflamatorios
crónicos no infecciosos como la gastritis, la esofagitis por reflujo y los procesos
inflamatorios de vesícula y conductos biliares.
Las alteraciones endócrinas y metabólicas como el hipertiroidismo e hipotiroidismo
también se han asociado a brotes recidivantes de Urticaria y se ha observado la
desaparición del proceso al curarse dichos procesos.
Pueden presentarse lesiones urticarianas en algunas mujeres durante el período
premenstrual, al parecer por reacción a hormonas ováricas. Debe considerarse de manera
importante la posible existencia de una Urticaria Autoinmune por la presencia de
autoanticuerpos contra el FceRI (Receptor de alta afinidad para el Fc de la IgE). (17)
2.1.5.2 Urticarias Físicas (19,25,28)
Bajo esta denominación se agrupa a todas aquellas urticarias en las que la aparición de la
roncha depende de un estímulo físico externo, ya sea éste mecánico, frío, calor o la luz. De
manera general, quienes padecen este tipo de Urticaria se encuentran generalmente
asintomáticos bajo las condiciones normales de la vida diaria y la aparición de la roncha va
en relación a la intensidad del estímulo, por ejemplo, si la presión ejercida en
Dermografismo o el frío en la Urticaria por frío son muy intensos, es más fácil que
aparezca la lesión en comparación a si la presión o el frío son moderados.
Los mecanismos fisiopatogénicos implicados no han sido todavía totalmente aclarados
aunque si se sabe que en las Urticarias físicas se produce la degranulación de las células
cebadas en mayor o menor grado dependiendo del tipo de Urticaria Física.
25 25
Una de las características propias que se debe buscar es el Dermografismo, el cual consiste
en la aparición de la roncha posterior a un traumatismo físico como puede ser el rascar o
raspar la piel. La lesión se manifiesta como una roncha lineal que sigue la misma dirección
y extensión del estímulo, por ello se la observa frecuentemente como “ronchas lineales”. En
algunos individuos el Dermografismo puede manifestarse junto con la Urticaria común y
entonces presentar ronchas clásicas y posteriores al rascado de las mismas, presentar
también el Dermografismo.
En estos casos el Dermografismo generalmente cede al mejorar la Urticaria de fondo. En
otros individuos el Dermografismo se presenta solo y entonces suele resultar difícil
encontrar su etiología.
2.1.5.2.1 Urticaria por presión
En este tipo las lesiones son más profundas que la roncha común, suelen ser algo dolorosas,
aparecer después de una presión estática y durar entre 8 y 48 horas. Se presentan con
frecuencia en palmas y plantas y en los glúteos y espalda porque estos sitios son los
mayormente sometidos a presión.
2.1.5.2.2 Urticaria por frío
Los pacientes con Urticaria por frío desencadenan las ronchas posterior al contacto con
algún objeto frío o agua fría, aunque en unos pocos casos también pueden aparecer a la
exposición al aire frío. Las lesiones son más comúnmente limitadas al sitio de contacto con
el frío pero también hay sujetos que muestran ronchas en forma generalizada aún en áreas
que no están expuestas al frío.
Este tipo de Urticaria es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Se han descrito
9 subtipos de Urticaria por frío, algunas son idiopáticas, otras son secundarias a la presencia
de infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes y también se menciona un subtipo
familiar con herencia autonómica dominante. Entre las infecciones que determinan la
presencia de Urticaria por frío están la sífilis, Mononucleosis Infecciosa, Hepatitis, Varicela
y últimamente se la relaciona asociada a HIV. (43)
26 26
2.1.5.2.3 Urticaria por calor
Es una forma rara de con no más de 20 casos descritos en la literatura mundial. Las ronchas
aparecen en el sitio de contacto pocos minutos después de la exposición al mismo. Se
requieren temperaturas variables, entre 38 y 50 grados centígrados para que aparezca la
roncha. Sus mecanismos etiopatogénicos no han sido aclarados todavía.
2.1.5.2.4 Urticaria solar
Ocasiona la aparición de ronchas en los sitios expuestos a la luz, en la mayoría de los casos
por UV-B con longitudes de onda entre 280 y 760 nm. Una característica singular es que
las zonas comúnmente expuestas a la luz tienen una reactividad menor que el resto del
cuerpo. En ocasiones se presenta asociada al Lupus Eritematoso Sistémico (LES),
protoporfiria eritropoyética o administración de sulfas.
2.1.5.2.5 Urticaria Vibratoria
Condición muy rara, con herencia autosómica dominante, en la que la aplicación de un
estímulo vibratorio ocasiona la aparición de ronchas localizadas en el sitio del estímulo.
2.1.5.3 Tipos Especiales De Urticaria (19,28,39)
2.1.5.3.1 Urticaria colinérgica
En este tipo las lesiones aparecen después de breves aumentos de la temperatura corporal
como ocurre en el caso del ejercicio, ingestión de alimentos calientes y el estrés emocional.
Las ronchas son generalmente redondas, de pocos milímetros de diámetro y rodeadas de un
halo eritematoso, aunque también pueden ocasionarse ronchas de mayor tamaño. Algunos
casos duran años y remiten de manera espontánea pero también se han visto otros de
duración indefinida.
27 27
2.1.5.3.2 Urticaria adrenérgica
Es otro subtipo muy raro que ocasiona lesiones pequeñas similares a la de la Urticaria
colinérgica pero en este caso con un halo pálido. Generalmente se desencadena por estrés y
puede ser controlada con la administración de un bloqueante beta adrenérgico.
2.1.5.3.3 Urticaria por contacto
Puede ser producida por muchas sustancias al ponerse en contacto con la piel. Entre otras:
telas, alimentos, medicamentos, animales, polvo, plantas, cosméticos, sustancias químicas,
entre otros.
2.1.5.3.4 Urticaria acuagénica
Es sumamente rara y se presenta en los sitios que entran en contacto con el agua. Las
lesiones que produce son muy semejantes a la de la Urticaria Colinérgica.
2.1.5.4 Patologías Asociadas A Urticaria (17,28,33)
Este es un grupo de entidades que por costumbre se han revisado conjuntamente con la
Urticaria, sin embargo, constituyen entidades independientes claramente distinguibles y con
una patogénesis propia pese a que pueden mostrar ronchas y/o Angioedema. Aquí se
incluye a la Urticaria Pigmentosa o Mastocitosis, la Vasculitis Urticariana, la Urticaria
familiar por frío y el Angioedema Hereditario de Ossler.
2.1.6 DIAGNOSTICO (3,16,19,28,45)
Debido a la heterogeneidad de la Urticaria por sus variadas formas de presentación,
múltiples causas y factores desencadenantes no es posible realizar rutinariamente una
investigación amplia con diversas pruebas y costosos exámenes de laboratorio, por lo que
lo indicado es tener patrones de investigación que sigan una línea definida a partir de los
datos iniciales obtenidos por una buena historia clínica.
Debe considerarse siempre que la presencia de Urticaria no es sinónimo de alergia ya que
como se ha visto un buen número de Urticarias obedece a factores no alérgicos.
28 28
A partir de una buena historia clínica y un examen físico minucioso se puede determinar si
es Aguda o crónica, si las lesiones corresponden a una Urticaria de variedad común, una
Vasculitis Urticariana, una Urticaria Colinérgica, un Angioedema, una Urticaria por
contacto, entre otros; y por los datos acompañantes también será posible guiar el
diagnóstico hacia una causa probable si es que existen datos de infecciones, parasitosis
intestinales, contactantes o si la relación clínica se dirige hacia la ingesta de alimentos o
medicamentos. (Figura 5) (23,9)
Figura 5: Guía básica para la investigación de una Urticaria.
Fuente: MADERO, M et al. Capitulo XV Urticaria. EN: CALERO, G et al. 2007.
Dermatología Práctica, 2da Edición. Página 285-301.
29 29
Un dato que ayuda en buena proporción es el hecho ya mencionado de que las Urticarias
agudas se relacionan preferentemente con alergia o infecciones y por ello generalmente son
episodios de corta duración, aislados y de presentación única o intermitentes.
En cambio, las Urticarias crónicas tienden a ser episodios de mayor duración, a veces
recurrentes en forma frecuente y otras continúan durante semanas, meses o aún años y estas
Urticarias crónicas se asocian más bien a otras patologías orgánicas como infecciones
crónicas, parasitosis, enfermedades autoinmunes y muchas otras veces son idiopáticas.
(25,34)
Al evaluar una Urticaria debe tenerse siempre presente el que la misma puede obedecer a
múltiples causas, por ello a continuación se presenta en forma esquematizada sus
principales factores desencadenantes:
Reacciones por drogas.
Alimentos o aditivos alimentarios.
Infecciones bacterianas, parasitarias, virales y micóticas.
Alergenos inhalados.
Picaduras de insectos.
Reacciones transfusionales.
Enfermedades del colágeno.
Alteraciones endocrinas.
Neoplasias.
Contactantes.
Factores psicógenos (más como agravantes que como causas primarias).
Idiopática.
Además debe realizarse un estudio adecuado dependiendo del tipo de Urticaria que se
sospeche. (ver Figura 6) (3,16,20,27,28)
30 30
TIPOS DE URTICARIA PRUEBAS DE PRIMERA LINEA
URTICARIA AGUDA Pruebas específicas de acuerdo a historia del paciente
URTICARIA CRONICA
Biometría hemática, ASTO, Velocidad sedimentación,
VDRL, IgE total, Orina: físico, Químico sedimento,
Parasitológico de heces seriado.
Otros posibles exámenes: ANA, Anticuerpos-anti
Helycobacter Pylori, Anticuerpos-anti Herpes 1 y 2, IgE
específicas, Hormonas Tiroídeas. Eliminación de droga
sospechosa. Dieta de eliminación.
URTICARIAS FISICAS
Dermografismo: Rayar la piel con objeto romo. Biometría
hemática, Velocidad de sedimentación, Orina: físico,
químico y sedimento. Parasicológico de heces seriado.
Urticaria por frío: Provocación con cubo de hielo o agua
fría. Velocidad sedimentación, Crioglobulinas.
URTICARIA POR CALOR Provocación con agua caliente a 42 o C.
URTICARIA SOLAR Exposición a la luz en diferentes longitudes de onda.
URTICARIA
COLINÉRGICA
Ejercicio o baño con agua caliente de acuerdo a historia del
paciente.
VASCULITIS
URTICARIANA
Biopsia. Biometría hemática, AST (GOT), ALT (GPT),
Velocidad de sedimentación, Anticuerpos antinucleares
(ANA).
Figura 6: Pruebas de primera línea a efectuarse en los tipos más frecuentes de Urticaria.
Fuente: MADERO, M et al. Capitulo XV Urticaria, EN: CALERO, G et al. 2007.
Dermatología Práctica, 2da Edición, 2007. Página 285-301.
31 31
2.1.5 TRATAMIENTO
De acuerdo con lo manifestado al inicio, una Urticaria es un estado de reacción cutánea en
el que la roncha es la expresión en la piel de mecanismos complejos desencadenados por
estímulos diversos. En consecuencia resulta indudable que el tratamiento definitivo de la
Urticaria dependerá del establecimiento del factor causal y su eliminación.
Sin embargo, es bien conocido que tanto en la Urticaria aguda como en la crónica, esos
factores resultan muchas veces difíciles de establecer, lo que es fácil de observar en las
Urticarias crónicas en las que sólo en un 30 a 40% de los casos se logra encontrar el factor
etiológico. Por ello, el tratamiento incluye primero el lograr el alivio sintomático mientras
se investiga el factor etiológico. Bajo este concepto entonces el tratamiento puede ser
dividido en 2 grandes categorías: el sintomático y el específico. (18,28,45)
Tratamiento sintomático.- El control de las lesiones de la Urticaria se puede lograr con el
uso de antihistamínicos, de manera especial los de segunda generación (Fexofenadina,
Cetirizina, Ebastina, Epinastina, Desloratadina, entre otros) que ofrecen la ventaja de casi
no producir somnolencia y de un efecto terapéutico más prolongado lo cual resulta
especialmente conveniente para pacientes que muchas veces deben tomarlos por períodos
muy prolongados.
En los casos agudos con manifestaciones severas se puede administrar antihistamínicos de
primera generación, como Difenhidramina o Clemastina, los cuales tienen la ventaja de
poder usar por vía intravenosa dando consecuentemente una acción más rápida, sin
embargo, su desventaja es la intensa somnolencia que causan y por ello actualmente no se
recomienda su uso a largo plazo.
Para aquellos casos en los que el prurito es un síntoma muy molesto es válido el uso de la
Hidroxicina medicamento que a más de ayudar mucho con el prurito tiene un efecto
tranquilizante moderado y acción antihistamínico. (29,30)
32 32
En algunas ocasiones puede ser necesario adicionar a los antihistamínicos un corticoide,
especialmente por la agudeza del proceso, como en el caso de la Urticaria como parte de
una reacción anafiláctica sistémica, en la que puede estar en peligro la vida del paciente.
De igual manera pueden ser prescritos por cortos períodos para controlar las exacerbaciones
severas de una Urticaria Crónica, no siendo recomendable su uso a largo plazo por los
efectos colaterales que presentan. También se puede asociar el uso de antihistamínicos H2 y
antileucotrienos (30) preconizados por ambas escuelas.
Tratamiento específico.- Depende de cual sea la causa etiológica de la Urticaria. En el caso
de establecerse que sea un alimento o medicamento lo adecuado es la sustitución total del
mismo y de todos los compuestos que pudieren tener alguna relación química con la causa.
Debe tenerse presente que el Acido Acetilsalicílico y los AINEs así como pueden ser causa
primaria de una Urticaria, también pueden actuar como agravantes de una Urticaria que
obedezca a otra causa, por lo que su uso en cualquier Urticaria debe ser evitado.
Si la causa es un proceso infeccioso, la remoción del agente causal con las medidas
terapéuticas específicas para el mismo será el tratamiento ideal. Cuando la Urticaria está en
relación a procesos orgánicos como las patologías del Tiroides, entonces el tratamiento
adecuado de dicho proceso será la medida indicada. (18,22,28)
Se debería considerar ciertas medidas generales tales como: eliminar la causa
desencadenante (alimentos, aditivos, fármacos, frío, calor, picaduras, entre otros). En caso
de sospecharse causa alimenticia se debe implementar una dieta de eliminación
suspendiendo por 10 días los alimentos que contienen polipéptidos o haptenos altamente
antigénicos (nueces, pescados y mariscos) y los que favorecen la liberación de histamina
(chocolate, frutillas, huevo, café, mariscos y lácteos).
A los 10 días se comienza a incorporar un alimento cada 3 días, observando si reaparecen
las lesiones, en cuyo caso se debe suprimir de la dieta. (6,28)
33 33
En diversos estudios realizados sobre la sustitución de alimentos potencialmente
antigénicos en la dieta de las mujeres embarazadas no fue demostrado un efecto protector
sobre la incidencia de dermatitis atópica y urticaria en el lactante. Hay que recordar que las
urticarias físicas comprenden de 20% a 30% de los casos de urticaria crónica. Para los
pacientes con urticarias físicas es útil la identificación de los agentes desencadenantes de la
enfermedad para evitarlos, lo cual es casi siempre el único tratamiento necesario, aunque en
algunos casos se necesitan fármacos específicos adicionales.
Para el dermografismo severo, una ingesta regular de cualquier antihistamínico no sedante
produce un alivio total de los síntomas. La urticaria adrenérgica responde al tratamiento con
beta-bloqueadores, los cuales se pueden utilizar tanto para realizar el diagnóstico como para
prevenir los ataques. La urticaria por presión tiene poca respuesta a antihistamínicos y
requiere tratamiento con corticosteroides y AINES.
El ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de
las urticarias colinérgica y por frío; en esta última la ciproheptadina y la doxepina también
han mostrado ser efectivas. Los efectos adversos incluyen aumento del apetito, ganancia de
peso y somnolencia.
El tratamiento de la urticaria solar consiste en evitar la exposición a la luz solar, uso de ropa
protectora y pantallas solares. El tratamiento de la urticaria acuagénica comprende barreras
protectoras y tratamiento previo con antihistamínicos. (28,30,39)
Los antihistamínicos (activos en el receptor H1) son el punto clave para el tratamiento de la
urticaria aguda y crónica. Los objetivos son aliviar el prurito, suprimir la formación de
ronchas y maximizar la realización de actividades diarias. Los antagonistas de segunda
generación H1 son considerados generalmente la primera opción de tratamiento. Éstos
tienen poca penetración al SNC y no producen letargia. Los más utilizados son loratadina,
ceterizina, desloratadina, fexofenadina, astemizol y epinastina. (18,30)
34 34
En Europa la misolastina ha sido efectiva en el tratamiento de la urticaria crónica idiopática
y de la urticaria al frío primaria adquirida. Los corticosteroides (CE) son efectivos para
reducir la severidad de la urticaria, aunque se recomiendan dosis bajas en episodios agudos
refractarios a antihistamínicos de 0.5 a 1mg/kg/día. Los CE se reservan para casos de
urgencia: reacciones anafilácticas que comprometen la vida del paciente, en el angioedema
de mucosas y en las urticarias severas. Pueden ser suficientes dosis bajas de 5mg de
prednisona (o equivalentes) diarias o en días alternos. (19,28)
En la segunda línea de tratamiento también se encuentran los antileucotrienes: montelukast
(10 mg diarios) y zafinlukast (20 mg 2 veces al día) están indicados en urticarias crónicas,
en casos agravados por el uso de AINES y aditivos de alimentos. La inmunoterapia:
plasmaféresis, interferón alfa (I-α), inmunoglobulina endovenosas (IG IV) y ciclosporina,
se utiliza en pacientes con una enfermedad incapacitante crónica y particularmente si ya
son dependientes de esteroides. (18)
2.1.5 PRONOSTICO
En términos generales una Urticaria es un proceso benigno que resulta más bien molestoso
antes que grave, sin embargo debe tenerse presente que la Urticaria aguda y/o Angioedema
pueden tener mortalidad en aquellos casos en que son parte de un síndrome mayor como
por ejemplo el shock anafiláctico, o en el caso del edema laríngeo. Ya se mencionó que es
muy raro que una Urticaria evolucione hacia Anafilaxia sistémica.
La Urticaria crónica también suele ser un proceso benigno, salvo aquellos raros casos en los
que se relaciona con procesos neoplásicos. El verdadero problema de la Urticaria crónica
depende de la dificultad de encontrar la causa de la misma lo que hace que pueda tener una
duración muy larga, algunos casos se han observado que resuelven de manera espontánea
después de 3, 5 o 10 años pero en otros puede ser prácticamente indefinida habiéndose
descrito casos con duración de hasta 20 o 30 años. (14,17,19,28,39,45)
35 35
2.2 ASPECTOS HISTORICOS (25,34)
Probablemente, la descripción más temprana de la enfermedad que hoy día se llama
urticaria se encuentra en "The Yellow Emperor´s Inner Classic", Huang Di Nei Jing, que
fue escrito entre los 10.000 y 200 años antes de Cristo (A.C). En el capítulo 64 de las
Cuestiones Básicas (Sin Wen), la urticaria se llama "Fen Yin Zheng", que significa eritema
oculto serpenteante.Actualmente es la palabra que se utiliza en chino para definir la
urticaria, que se pensó que se debía a la reducción del Yin, que produce retención de
líquido en la piel.
Hipócrates, que vivió durante los años 460-377 A.C., describió unas lesiones urticantes que
sobresalían en la piel producidas por ortigas y mosquitos, a las que llamó “cnidosis”,
utilizando la raíz griega "cnido" que se refería a las ortigas. Este médico también mencionó
que pueden encontrarse equimosis en pacientes con trastornos gastrointestinales, pero, en
este caso, generalmente con menos prurito.
El mismo nombre fue introducido de nuevo por Jean Louis Alibert, en su libro
Enfermedades de la Piel, publicado en 1833 en París. Hebra usó el término cnidosis para el
eritema crónico producido por ortigas, mientras que en el libro de texto de Andrew y
Domonko, de 1963, este término se usó como sinónimo de urticaria. Plinio (32-79 A.C.)
introdujo el nombre uredo, que significa quemazón. El término se usó por los médicos que
hablaban en latín, como Carl von Linné, para definir ciertas "erupciones pruríticas de color
rojo tenue".
En el siglo X, Ali Ibu Al-Abba lo llamó “essera”, que en lengua persa significa
protuberancia. Con la caída del Imperio Romano, este término se usó durante varios siglos
en el mundo árabe y europeo. Thomas More, en su libro "El rey Ricardo III", hace una
descripción excelente de la enfermedad, sin darle un nombre. Sin embargo, es interesante,
puesto que describe el primer caso de urticaria en el que se produjo la muerte.
En 1480, antes de la coronación del rey Ricardo, los lores desearon agradarle sirviéndole
una taza de fresas. Unas horas más tarde, repentinamente, el rey reunió a los lores, se abrió
36 36
la camisa y mostró el tórax, que estaba cubierto de zonas enrojecidas y prominentes, y con
prurito. Acusó a uno de los lores de tratar de envenenarle y le mandó ejecutar
inmediatamente.
Zedler, en su obra "Grosses vollständige Universallexikon" escrita en 1734-1740, cambió el
término uredo por urticatio.
La palabra urticaria fue introducida por primera vez en 1769 por William Cullen en su libro
"Synopsiae Nosalogiae Methodica" También apareció en la primera edición de la
Enciclopedia Británica (1771), con el seudónimo "Sociedad de Caballeros de Escocia". El
término urticaria se aceptó, posteriormente, por Peter Frank en Viena y en otras zonas.
Cullen fue profesor de medicina en Edimburgo y había comenzado a clasificar las
enfermedades de la piel, como Linné había hecho con las plantas. Era cuáquero (Sociedad
Religiosa de los Amigos, siglo XVII), como muchos de los doctores de la Universidad de
Pensylvania que venían a visitarle. Filadelfia se denomina todavía la ciudad de los
cuáqueros, y aquí se fundó la primera Facultad de Medicina de Norteamérica en 1765.
Todos los profesores iniciales se formaron en Edimburgo.
Robert Willan, nacido en Inglaterra, también era cuáquero y, por este motivo, no se le
permitió estudiar en Oxford ni en Cambridge. Comenzó su educación médica en 1777 en
Edimburgo, y estuvo muy influenciado por las ideas de Cullen sobre la clasificación de los
trastornos de la piel. En 1783, Willan volvió a Londres, donde enseguida fue contratado
como médico en un nuevo dispensario público de Carey Street. Aquí, veía a muchas
personas y también les visitaba en sus casas.
Willan era muy amable con sus pacientes, por su talante sincero y reservado, buen profesor
y mostraba un intenso disgusto por el alcohol, que era una causa frecuente de muerte
prematura entre sus pacientes. Estaba especialmente interesado en las enfermedades de la
piel, y perfeccionó la clasificación de las enfermedades cutáneas basada en la morfología de
37 37
las lesiones. Luego comenzó a ordenar la clasificación existente y sus investigaciones se
publicaron en parte, entre 1798 y 1808.
En 1801, Willan conoció a Thomas Bateman, que había terminado sus estudios médicos en
Edimburgo. Le contrató para trabajar en el dispensario. Bateman era muy religioso y
amante de la música. Se decía que nunca perdía ni un minuto de tiempo y que siempre tenía
el lápiz en la mano. Bateman se unió a Willan para proseguir los estudios sobre los
problemas de la piel, y se convirtió en su ayudante, amigo y, finalmente, en su sucesor.
Willan sufrió un problema cardíaco en el momento en que su fama era máxima.
En 1811 se retiró y embarcó hacia Madeira para curarse, pero murió allí a la edad de 55
años. Su trabajo fue terminado por Bateman, dando lugar a la obra "Sinopsis Práctica de las
Enfermedades Cutáneas" publicada en 1813 y que fue traducida a muchos idiomas. En esta
obra se describieron varios tipos de urticaria: 1) Urticaria febrilis, en la que el paciente tiene
fiebre y dolor abdominal durante algunos días, antes de que aparezcan las lesiones de la
piel.
Esta urticaria generalmente dura una semana; 2) Urticaria evanida, en la que pueden
continuar apareciendo nuevas lesiones durante muchos meses o años, y principalmente, el
prurito se experimenta por la noche. Por tanto, corresponde a la urticaria crónica; 3)
Urticaria perstans, donde el absceso central permanece durante algunos días y duele. El
enrojecimiento inicial alrededor del absceso desaparece pronto. La descripción corresponde
a vasculitis urticaria. Bateman también describió el liquen urticatus o urticaria papular en
niños, que diferenció de las otras urticarias.
Sin embargo, no todo el mundo aceptó su sistema de clasificación. Uno de ellos fue Jean
Louis Alibert, que era el dermatólogo más brillante de París en ese momento. Como se
mencionó antes, prefería la palabra griega cnidosis para definir la urticaria, y deseaba que
se hiciera una nueva clasificación porque el estudio de Willan se había basado en pacientes
ambulatorios, sin que se hiciera ningún control de la posible etiología de la enfermedad.
38 38
Alibert fue un excelente profesor y observador que atrajo a médicos de toda Europa al
Hospital de San Luis. Cuando el aula era demasiado pequeña, daba lecciones en el jardín
del hospital bajo los árboles. Alibert se ponía de pie en una plataforma de madera y llamaba
a los pacientes por los nombres de la enfermedad. El rey Luis XVIII admiró mucho el libro
sobre las enfermedades de la piel, escrito por Alibert, por lo que éste fue nombrado médico
personal del rey, lo que constituía una posición social muy importante.
Después de la muerte del rey Luis, el rey Carlos X le mantuvo como médico personal y fue
distinguido con el título de barón. Por este motivo, dejó su empleo anterior durante muchos
años. Laurent Biett, su mejor alumno, continuó en su puesto. Visitó a Alibert en 1816 y
reintrodujo el método Willen-Bateman en París. Cuando el barón Alibert volvió a San Luis
en 1829, trató de introducir su esquema de un árbol, situando las dermatosis en las ramas,
pero lo abandonó porque era demasiado complicado y poco útil.
Algunas urticarias físicas se mencionaron muy precozmente:
En 1799, Borsch describió por primera vez la urticaria solar, pero hasta 1887 no demostró
Veiel que eran sólo los rayos solares y no el calor de una estufa o de una vela los que la
producían. La urticaria facticia se documentó, por primera vez, en la Edad Media, puesto
que las personas con esta enfermedad habían sido decapitadas o quemadas vivas, debido a
que se consideraban relacionadas con el demonio. En la literatura médica, Heberden
describió en 1767 esta enfermedad y Gull acuñó el nombre de urticaria facticia en 1859.
La urticaria fría fue definida por Frank en 1792. Duke publicó en 1924 en la revista JAMA
un artículo sobre la urticaria producida por calor o por una enfermedad mental o física. La
urticaria por presión se describió por Urbach y Fasal en 1929. La urticaria acuagénica fue
descrita por Shelley y Ramsey en 1964 y la urticaria adrenérgica por Shelley y Shelley en
1985. Edward Nettleship definió la urticaria pigmentosa en un período muy temprano de su
carrera (1869), antes de especializarse en oftalmología, la llamó urticaria crónica con
pigmentación parda.
39 39
Sangster la denominó urticaria pigmentosa y Unna descubrió los mastocitos en las lesiones.
Marcello Donatti describió el angioedema en 1586 en un conde joven que presentaba
sensibilidad a los huevos. Osler describió el angioedema hereditario en 1885. Explicó un
caso mortal por ahogamiento, que era una causa común de muerte en una familia. En
Suecia, la iglesia había registrado las causas de muerte.
Por esto, en 1966, Arnoldsson pudo seguir a una familia hasta el siglo XVII. Donaldson y
Evans demostraron, en 1963, que estos pacientes presentaban concentraciones bajas del
inhibidor de la C1-esterasa, que producía la inflamación.
Heinsrich Iraneus Quincke, fue profesor en Kiel desde 1878, donde permaneció durante
treinta años. Hizo contribuciones muy importantes a varios trastornos internos e introdujo
la punción lumbar como sistema diagnóstico y terapéutico. Quincke también introdujo
nuevos aparatos para su uso en medicina. Uno de sus estudiantes postgraduados, Eugen
Dinkellacker, publicó una tesis en 1882 sobre el edema agudo, donde hacía doce
referencias a escritos anteriores. Quincke escribió el mismo año un resumen de la
enfermedad.
Apareció como un informe original, pero no hizo referencias a los trabajos anteriores,
aunque él conocía su existencia. Para honrar a Quincke, F. Mendel publicó en 1902 un
artículo en la revista Berliner Woshensschrift sobre el edema circunscrito y propuso el
nombre de edema de Quincke. El mismo año, este nombre empezó a utilizarse en todo el
mundo, lo que indica que es posible que el nombre del descubridor vaya siempre unido a
una enfermedad si éste es suficientemente inteligente.
Se debe mencionar algunos descubrimientos importantes sobre la fisiopatología de la
urticaria. Jean Astruc (1684-1766), fundador de la dermatología e histología modernas,
demostró que la inflamación se debía a una obstrucción local por el edema autor francés
E.J. Marey envió un artículo a Lister en 1858, en el que describía la triple respuesta, pero
no mencionó dónde se había publicado. Windaus y Vogt sintetizaron la imidizoletilamina.
40 40
Dale y Laidlow demostraron que los tejidos contenían una amina que afectaba a los
músculos lisos y a los vasos, la cual se denomino histamina.
El primer componente antihistamínico fue descrito por Bovet y Staub. Algunos avances
recientes en el diagnóstico y tratamiento han sido el uso del RAST, los corticosteroides y
los antihistamínicos no sedantes o poco sedantes.
41 41
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACION
Servicios de Dermatología y de Alergia del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” de Guayaquil, Ecuador.
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACION
Se llevara a cabo en el período comprendido entre Septiembre de 2009 y Septiembre de
2010.
3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS
3.1.3.1 Recursos Humanos
El autor
El tutor y director del Postgrado de Dermatología
Colaboradores directos: Jefe Servicio de Alergia del Hospital Regional IESS “Dr.
TMC” y Bioquímica-Microbióloga, Jefa del Laboratorio de Vacunas del Servicio de
Alergia del Hospital Regional IESS “Dr. TMC”
Médicos Tratantes de los Servicios de Dermatología y Alergia del Hospital
Regional IESS “Dr. TMC”
Residentes del Postgrado de Dermatología del Hospital Regional IESS “Dr. TMC”
Digitador 1
Diseñador Grafico 1
Pacientes con Diagnóstico de Urticaria
42 42
3.1.3.2 Recursos Físicos
Hojas de registro de historia clínica
Ordenes de exámenes
Hojas de registro de resultados
Computadora
Impresora
Transporte
Papelería
Lápices
Carpetas
Libreta de Anotaciones
3.1.3.3 Fuente de Financiación
Se cuenta con los insumos que el hospital facilita y el financiamiento de lo restante será por
cuenta del investigador a cargo de esta tesis.
43 43
3.1.3.4 Descripción de Recursos
Descripción de gastos por rubros y totales
Códig
o
Rubro
Can
tidad
Cost
o
Unit
ario
Cost
o T
ota
l
($)
01 Materiales y Suministros
01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00
01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50
01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40
01.4
Cartucho Tinta negra N 21
(HPD1362) 1 $ 32,000 $ 32,00
01.5
Cartucho Tinta color N 22 (HP-
D1362) 1 $ 38,000 $ 38,00
Total $ 81,90
02 Operativos
02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00
02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00
02.3 Transporte $ 20,000 $ 0,00
02.4 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00
02.5 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Total $ 80,00
03 Personal
03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00
03.2 Personal de estadística 1 $ 25,000 $ 25,00
Total $ 325,00
44 44
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1 Población Universo
Se tomará como población todos los pacientes diagnosticados de Urticaria en los Servicios
de Dermatología y de Alergia del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
de Guayaquil, Ecuador
3.1.4.2 Tamaño de la Muestra
Para obtener el tamaño de la muestra se utilizó el siguiente esquema de trabajo:
Se revisó el número de pacientes nuevos con diagnóstico de urticaria que acuden al
Servicio de Dermatología y Alergia del Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” durante los meses de Marzo, Abril, Mayo, Junio, Julio y Agosto del año
2009; obteniendo un número total de 59 pacientes. Este número se duplicó para
extrapolarlo a 12 meses, obteniendo un total de 118 pacientes. Luego se ingreso ese valor
en la formula como tamaño de la población y se obtuvo un valor de tamaño de muestra M
= 91,29. Dicho valor se aproximo a 100 el cual se tomará como tamaño de la muestra para
realizar la investigación.
M = P = 118 = 91,29 100
E2 (P-1)+1 0,0025 (118-1) + 1
M = 100
M = tamaño de la muestra
P = tamaño de la población
E = 0,05 (error estándar)
45 45
3.1.4.3 Criterios de Selección
Criterios de Inclusión
Serán incluidos en el presente trabajo:
Criterios de Exclusión
No serán incluidos en este trabajo:
Pacientes de ambos sexos
Mayores de 15 años
Afiliados al IESS
Diagnosticados de Urticaria en los
Servicios de Dermatología y/o
Alergia del Hospital Regional
IESS “Dr. T.M.C.” de Guayaquil.
Que presenten discrasias sanguíneas, tratamiento
inmunosupresor, enfermedades inmunosupresoras
(por ejemplo: VIH/SIDA), tratamientos de larga
data (mayor a 6 meses) con corticoides sistémicos
con dosis superior o igual a prednisona 10 mg. cada
día o su equivalente.
Que no tengan realizada la IgE total e IgE
específicas.
Los que se negaron a colaborar con el estudio.
3.2 METODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION
Tipo descriptivo, correlacional.
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION
No experimental transversal.
46 46
3.2.3 PROCEDIMIENTO
Para la realización de este trabajo se recolecto a todos los pacientes del Hospital IESS que
son diagnosticados de urticaria en los Servicios de Alergia y Dermatología. Se realizo una
historia clínica completa, que incluirá examen físico general. Todos los pacientes con
diagnóstico de Urticaria serán enviados con orden de examen de IgE total e IgE especificas:
Dermatophagoides pteronyssinus (D1), Dermatophagoides farinae (D2), Blomia tropicales
(D201), Panel de hongos de Aspergillus y Penicillium (MP1), Candida albicans (CA),
Panel de Polenes de Ambrosia eliator y Artemisa vulgaris (PT1), Camarón (F26), Cerdo
(F24), Atún (F40), Leche de vaca (F2), Clara de huevo (F101)
De acuerdo a los valores de referencia, los pacientes con IgE total mayor de 150 u/dl se
consideraron positivos y los pacientes con un valor menor a 150 u/dl eran negativos. A su
vez los pacientes con IgE específicas fueron agrupados en 3 segmentos de acuerdo a los
valores de referencia utilizados: Positivo cuando esta sobre 0,7; Dudoso cuando está entre
0,35 a 0,7; y Negativo cuando es menor de 0,35.
Posteriormente se hizo una distribución según la edad, sexo, tipo de urticaria (aguda o
crónica), extensión, síntoma predominante, datos obtenidos en la historia clínica (Anexo 1).
Luego se agrupo en grupos de acuerdo a los resultados obtenidos en los exámenes de IgE
total e IgE específicas. Finalmente se cruzo estos datos para obtener la relación que existe
entre los valores los exámenes de IgE total e IgE específicas con los tipos de urticaria,
además de por sexo y edad.
3.2.4 ANALISIS ESTADISTICO
Para la descripción de las variables se calcularon porcentajes y estadígrafos
considerando una p de 0,05. Para el desarrollo del análisis estadístico se utilizo el paquete
de análisis avanzado de Excel 2007.
La base de datos se diseño en una hoja de cálculos generadas por Excel y muestra los datos
del trabajo. Luego de la tabulación y análisis, estos son presentados para su representación
gráfica emplea tablas y gráficos que faciliten la comprensión del lector.
47 47
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
Los resultados se obtuvieron de la siguiente forma: Pacientes que acuden en forma
espontanea o con interconsulta son evaluados en los Servicios de Alergia y Dermatología.
Se realizo una historia clínica completa, que incluirá examen físico general. Todos los
pacientes con diagnóstico de Urticaria serán enviados con orden de examen de IgE total e
IgE especificas: Dermatophagoides pteronyssinus (D1), Dermatophagoides farinae (D2),
Blomia tropicales (D201), Panel de hongos de Aspergillus y Penicillium (MP1), Candida
albicans (CA), Panel de Polenes de Ambrosia eliator y Artemisa vulgaris (PT1), Camarón
(F26), Cerdo (F24), Atún (F40), Leche de vaca (F2), Clara de huevo (F101)
De acuerdo a los valores de referencia, los pacientes con IgE total mayor de 150 u/dl se
consideraron positivos y los pacientes con un valor menor a 150 u/dl eran negativos. A su
vez los pacientes con IgE específicas fueron agrupados en 3 segmentos de acuerdo a los
valores de referencia utilizados: Positivo cuando esta sobre 0,7; Dudoso cuando está entre
0,35 a 0,7; y Negativo cuando es menor de 0,35.
Posteriormente se hizo una distribución según la edad, sexo, tipo de urticaria (aguda o
crónica), extensión, síntoma predominante, datos obtenidos en la historia clínica (Anexo 1).
Luego se agrupo en grupos de acuerdo a los resultados obtenidos en los exámenes de IgE
total e IgE específicas. Finalmente se cruzo estos datos para obtener la relación que existe
entre los valores los exámenes de IgE total e IgE específicas con los tipos de urticaria,
además de por sexo y edad.
48 48
CUADRO N0 1: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA SEGÚN SEXO
SEXO Total
MASCULINO FEMENINO
37 63 100
37% 63% 100%
GRAFICO N0 1: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA SEGÚN SEXO
Análisis e interpretación: Se observa que de un universo de 100 pacientes, el 37%
pacientes son de sexo masculino y un 63% son de sexo femenino.
49 49
CUADRO N0 2: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE SEXO MASCULINO POR GRUPO ETARIO
GRUPO ETARIO FRECUENCIA %
15 a 39 años 14 14
40 a 60 años 20 20
61 a 80 años 3 3
+ 81 años 0 0
TOTAL 37 100
GRAFICO N0 2: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE SEXO MASCULINO POR GRUPO ETARIO
Análisis e interpretación: Se observa que entre los 15 y 60 años se encuentra 34%
de los pacientes con diagnostico de urticaria de sexo masculino, de un total de 37% de
todo el estudio.
50 50
CUADRO N0 3: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE SEXO FEMENINO POR GRUPO ETARIO
GRUPO ETARIO FRECUENCIA %
15 a 39 años 22 22
40 a 60 años 34 34
61 a 80 años 7 7
81 años 0 0
TOTAL 63 100
GRAFICO N0 3: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE SEXO FEMENINO POR GRUPO ETARIO
Análisis e interpretación: Se observa que la consulta por urticaria es más frecuente en
el grupo etario entre los 15 y 60 años (56%), no habiendo casos sobre los 81 años.
51 51
CUADRO N0 4: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE TOTAL EN RELACIÓN AL
TIPO DE URTICARIA
RESULTADOS CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 16 16 13 13
Positivo 52 52 19 19
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 4: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE TOTAL EN RELACIÓN AL
TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que la urticaria crónica presenta la mayor
positividad de la IgE total con un 52%, mientras que solo un 19% de los pacientes con
urticaria aguda presentan IgE total positiva.
52 52
CUADRO N0 5: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO EN RELACIÓN
AL TIPO DE URTICARIA
Valor
Obtenido
IgE específicas
D1 D2 D201 MP1 CA PT1 F26 F24 F40 F2 F101
Negativo 85% 85% 89% 100% 100% 100% 99% 97% 100% 100% 100%
Dudoso 7% 5% 3% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 0%
Positivo 8% 10% 8% 0% 0% 0% 1% 2% 0% 0% 0%
GRAFICO N0 5: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICA EN RELACIÓN
AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que los valores positivos en orden decreciente
fue la siguiente: D2 (Dermatophagoides farinae) obtuvo un 10%, seguido de D1
(Dermatophagoides pteronyssinus) y D201 (Blomia Tropicales) con un 8%, luego F24
(Cerdo) con un 2% y F26 (Camarón) con un 1%. Todo el resto fue dudoso o negativo.
53 53
CUADRO N0 6: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO D1 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE D1
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 57 57 28 28
Dudoso 5 5 2 2
Positivo 6 6 2 2
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 6: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO D1 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que IgE específica D1 (Dermatophagoides
pteronyssinus) en la urticaria crónica es positiva solo en un 6% de los pacientes, en tanto
que en la urticaria aguda fue solo en un 2%. El resto de los casos fueron dudosos o
negativos, por lo tanto sin relevancia clínica.
54 54
CUADRO N0 7: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO D2 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE D2
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 55 55 30 30
Dudoso 5 5 0 0
Positivo 8 8 2 2
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 7: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO D2 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que IgE específica D2 (Dermatophagoides
farinae) en la urticaria crónica es positiva solo en un 8% de los pacientes, en tanto que en la
urticaria aguda fue solo positiva en un 2%. El resto de los casos fueron dudosos o
negativos, por lo tanto sin relevancia clínica.
55 55
CUADRO N0 8: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO D201 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE D201
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 59 55 30 30
Dudoso 3 3 0 0
Positivo 6 6 2 2
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 8: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO D201 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que IgE específica D201 (Blomia tropicales) en
la urticaria crónica es positiva solo en un 6% de los pacientes, en tanto que en la urticaria
aguda fue solo positiva en un 2%. El resto de los casos fueron dudosos o negativos, por lo
tanto sin relevancia clínica.
56 56
CUADRO N0 9: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO MP1 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE MP1
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 9: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO MP1 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica MP1 (Panel de
hongos: Aspergillus y Penicillium) no hubo casos positivos tanto en pacientes con urticaria
crónica como aguda.
57 57
CUADRO N0 10: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO CA EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE CA
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 10: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO CA EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica CA (Candida
albicans) no hubo casos positivos tanto en pacientes con urticaria crónica como aguda.
58 58
CUADRO N0 11: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO PT1 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE PT1
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 11: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO PT1 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica PT1 (Panel de
Polenes: Ambrosia eliator y Artemisa vulgaris) no hubo casos positivos tanto en pacientes
con urticaria crónica como aguda.
59 59
CUADRO N0 12: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F26 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE F26
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 67 67 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 1 1 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 12: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F26 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que solo un caso resulto con IgE especifica F26
(Camarón) positiva en la urticaria crónica.
60 60
CUADRO N0 13: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F24 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE F24
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 13: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F24 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA .
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica F24 (Cerdo) no
hubo casos positivos tanto en pacientes con urticaria crónica como aguda.
61 61
CUADRO N0 14: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F40 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE F40
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 14: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F40 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica F40 (Atún) no hubo
casos positivos tanto en pacientes con urticaria crónica como aguda.
62 62
CUADRO N0 15: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F2 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE F2
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 15: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F2 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica F2 (Leche de vaca)
no hubo casos positivos tanto en pacientes con urticaria crónica como aguda.
63 63
CUADRO N0 16: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F101 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
IgE F101
URTICARIA
CRONICA AGUDA
FRECUENCIA % FRECUENCIA %
Negativo 68 68 32 32
Dudoso 0 0 0 0
Positivo 0 0 0 0
Total 68 68 32 32
GRAFICO N0 16: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
URTICARIA DE ACUERDO AL VALOR DE IGE ESPECIFICO F101 EN
RELACIÓN AL TIPO DE URTICARIA
Análisis e interpretación: Se observa que para la IgE específica F101 (Clara de
huevo) no hubo casos positivos tanto en pacientes con urticaria crónica como aguda.
64 64
4.2 DISCUSION
De acuerdo a este estudio se observa que la consulta por urticaria es un poco más frecuente
en el sexo femenino y en adultos jóvenes tal como está publicado en los artículos de
Kaplan, A et al. 2009 y Gaig, P et al. 2004. (11,22)
En este estudio se demuestra que la positividad de la IgE total es mayor en los pacientes
con urticaria crónica que en los en pacientes con urticaria aguda, como ya fue descrito
ampliamente por Zuberbier, T et al. 2009. y Gould, H et al. 2002. (45,16)
Con respecto a la distribución de los resultados positivos de IgE especificas en este estudio
se observo que, los porcentajes obtenidos eran muy bajos y que la mayoría pertenecían al
grupo de antígeno específicos para Dermatophagoides farinae (D2), Dermatophagoides
pteronyssinus (D1) y Blomia tropicales (D201), mostrando la predominancia de reactividad
hacia los ácaros, de lo cual no hay estudios publicados con que comparar, por lo cual este
estudio representa un aporte al conocimiento científico, que podrá servir para nuevos
estudios posteriores.
Si bien hay estudios que buscaron el porcentaje de pacientes alérgicos (cualquier alergia)
con valores positivos de IgE específica varió desde un 40% (B. tropicales) hasta 78% (D.
pteronyssinus). Mientras que, en los niños sanos la positividad osciló entre el 0% (D.
pteronyssinus) al 8% (B. tropicales) y se concluyo que la determinación de la IgE
específica es útil para el estudio de las enfermedades por sensibilización a los ácaros, pero
no especifica el caso puntual de la urticaria, estudio realizado en Cuba por Fuentes, Y et al.
2008. (10)
En relación a los resultados obtenidos de las IgE especificas frente al tipo de urticaria se
evidencia que los pacientes con resultado positivo en las IgE especificas correspondientes a
ácaros y a alimentos, presentan una ligera predominancia en el grupo de los pacientes con
urticaria crónica, en comparación a los pacientes con urticaria aguda con resultados
positivos de IgE especificas al igual que en el estudio de Toral, T et al, 2004. (41)
65 65
Se reportan estudios en donde no hay correlación entre la clínica y las pruebas de IgE
especificas, la causa probable fundamental de las diferencias, radica en la complejidad de
la reacción alérgica in vivo donde intervienen, además de la IgE específica, otros factores
independientes relacionados con la respuesta en el nivel celular (liberación de mediadores,
afinidad de los receptores FceRI, entre otros), como se encontró en el estudio de Aranda, R
et al del año 2000 y Galindo et al, 2007. (2,12)
66 66
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Después del análisis e interpretación de los resultados del presente trabajo, se llega a las
siguientes conclusiones:
Según el género de los pacientes con diagnostico de urticaria, hubo un predominio en el
sexo femenino con un 63%; y en la distribución por grupo etario se evidencio una marcada
predominancia de pacientes con urticaria entre 15 y 40 años (90%), no habiendo casos
sobre los 81 años.
Se observa una débil relación entre la urticaria y el valor de la IgE total; y no se encontró
relación entre la urticaria y las IgE específicas.
Se registra una pequeña relación entre la urticaria aguda y la IgE total; y una mayor
relación entre la Urticaria crónica y la IgE total; por lo tanto no sería relevante el solicitar
IgE total a todos los pacientes que presenten Urticaria, pues su utilidad de acuerdo a este
estudio es limitada.
No existe concordancia entre las IgE específicas y la Urticaria aguda y crónica; por lo que
se deduce que no debe solicitarse IgE específicas a pacientes que presenten urticaria.
Haciendo la correlación entre la IgE total y la IgE específica se determina que no hay
relación entre ellas, por lo tanto, una IgE total elevada no orienta a solicitar IgE específicas.
Lo anterior se explica porque la urticaria se debe una infinidad de causas, tanto
inmunológicas (antígenos) como no inmunológicas, presentes en el medio y en el cuerpo, y
que no son factibles de evaluar con la IgE total ni con los sets de antígenos específicos que
ofrece el mercado.
A su vez la negatividad de la IgE total o de las IgE especificas no excluye el diagnostico de
urticaria ya que este es eminentemente clínico.
67 67
5.2 RECOMENDACIONES
1. Los resultados IgE total no son importantes en la valoración rutinaria de laboratorio de
los pacientes con diagnostico de Urticaria.
2. Los valores de IgE especificas deben ser tomadas en cuenta en los pacientes con
diagnostico de Urticaria que necesiten correlación clínica con alérgenos.
3. Promover estudios para evaluar la importancia de los valores IgE total como marcador de
control en la evolución de las urticarias.
4. Socializar los presentes resultados con el grupo de salud del Servicio de Dermatología y
Alergia del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”.
68 68
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72 72
ANEXO 1: HISTORIA CLINICA CON ORDEN DE IGE ESPECIFICOS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS - POSTGRADO DE DERMATOLOGIA
EXAMEN DE SANGRE HC: _________ CI: ____________ Ocupación: ___________
Activo Jubilado Volunt. SSC Montepío <6 años Cónyuge
NOMBRE:________________________________________________ Sexo: F M
Dirección / Teléfono: __________________________________________ Edad: _______
APP: ____________________Alergia: ____________
Motivo de Consulta:___________________________
Causa probable: ______________________________
Diagnóstico probable: _________________________
ACAROS HONGOS ALIMENTOS
Der p. (D1) Panel (MP!) Camarón (F28)
Der f. (D2) Candida A.
(CA) Cerdo (F24)
B. Trop. (D201) HIERBAS Atún (F40)
Panel de
polenes
(PT1)
Leche de vaca
(F2)
Clara de huevo
(F101)
RESULTADO EXAMENES GENERALES: ___________________________________________
Elaborado por JMM
Tpo. de evolución: __días __ meses __años
Duración roncha: <24 hrs > 24 hrs.
Localizada Diseminada Generalizada
Respeta______ Predomina en ______
Distribución: Simétrica Asimétrica
Número ___ tamaño de cada una ___ aprox.
Color: eritematosa eritematoviolácea
Síntomas: Prurito Angioedema
Otros síntomas: ____________________
RESULTADOS: IgE total: ___________
IgE especificas: ___________________
“RELACIÓN ENTRE EL VALOR DE LA IGE TOTAL E IGE ESPECÍFICAS EN PACIENTES
CON DIAGNÓSTICO DE URTICARIA SERVICIO DE DERMATOLOGÍA Y ALERGIA
HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO 2009 – 2010.”
73 73
ANEXO 2: ORDEN DE IGE TOTAL
74 74
75 75
ANEXO 4: BASE DE DATOS
No
Nombre No Historia Clinica
1 GMPG 499192
2 MEJS 216413
3 AJAM 112088
4 SAJM 579167
5 CNMA 294772
6 CJCR 400910
7 RMCO 492735
8 POLM 488970
9 AMQ 578895
10 AMAR 325224
11 DMBS 188795
12 MASM 499938
13 CPAM 542770
14 HWQT 580818
15 SJBA 574395
16 JAN 283253
17 EWVC 296008
18 EFBM 589778
19 GTVV 186911
20 DAAL 582008
21 JAOB 588135
22 GMPDP 492497
23 NJMV 421737
24 HDBA 557171
25 RABC 583341
26 NFNC 936003
27 MGMB 477904
28 LMBP 513883
29 MABL 188093
30 NOM 500991
31 NKKF 580335
32 LTPO 590004
33 RJMR 531450
34 MAVC 592016
35 BCYM 185337
36 MMC 583980
4 4
No
Nombre No Historia Clinica
37 WRAM 591219
38 JWCM 180553
39 HAAM 194586
40 REVF 590141
41 RFCM 141750
42 MPAB 592693
43 NJSV 586244
44 MEPG 584280
45 CSAV 572051
46 JPFD 596165
47 ABVA 597083
48 MRMP 533860
49 MCYR 246329
50 FACE 591997
51 GPAR 599624
52 JFRB 599598
53 CFSL 601214
54 FMCM 597792
55 DASC 502121
56 AAAY 599364
57 JEDL 597329
58 BRM 523059
59 TRRZ 596645
60 JRAB 576028
61 MEMB 232058
62 JALA 597435
63 VALB 162289
64 GEOM 598154
65 LJLM 583322
66 JAP 478960
67 AUCR 443338
68 SBMT 295513
69 AJMB 57225
70 MCDC 569388
71 MMDF 239402
72 CDBQ 606772
73 FDMM 317145
74 CJLL 407198
75 BPCF 606834
76 CMCF 488825
5 5
No
Nombre No Historia Clinica
77 LJLM 594926
78 SNVB 609516
79 LALB 475027
80 CRBM 132377
81 MCVG 595938
82 AEML 328823
83 MLI 105177
84 CAEG 603243
85 FCFP 402257
86 KLBS 610617
87 MDRB 282737
88 ALLZ 610278
89 MEBT 610985
90 FEJC 603344
91 PHR 602314
92 LGR 602860
93 OJNJ 67315
94 AEJC 615307
95 VVT 597927
96 SMH 593963
97 DPL 557416
98 MPV 526635
99 FHC 515911
100 CQV 502889
ANEXO 3 : CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES 2009-2010
septiembre octubre noviembre diciembre enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Recolección de datos
Tabulación de datos
Revisión de material bibliográfico
Análisis e interpretación
Informe preliminar
Entrega del Borrador
Elaboración informe definitivo
Entrega del informe final