1. Tratamiento de La Tuberculosis

8/17/2019 1. Tratamiento de La Tuberculosis

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Reunión

Técnica

para

Difusión

de

Documento Normativo

:

“Norma

Técnica de Salud para la Atención Integral de la

Persona Afectada por

Tuberculosis”.

Lima, 4

-

6 de diciembre de 2013

Tratamiento de la tuberculosis


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Manejo de la tuberculosis sensible


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Tratamiento para TB sensible

FA

INTEN

FAS

MANTENI

Bacilos

Extracelulares

Bacilos

Intracelulares

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Tratamiento para TB sensible


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NTS Nº 104 - MINSA/DGSP


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Esquema para TB SENSIBLE

2 HREZ / 4 H3 R3• Indicado en: TB pulmonar frotis positivo o negativo

TB extrapulmonar

Casos nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos

recuperados)• No indicado en: Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicaci

de consultor para esquema con DSL)

TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y

osteoarticular


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Dosificación medicamentos antiTBPersonas 15 años o más



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Dosificación medicamentos antiTBPersonas menores de 15 años


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Esquema para TB SENSIBLE

2 HREZ / 4 H3 R3

MedicamentoDosis

diaria

3 veces por

semana

Primera Fase

(2 meses)

50 dosis

Segunda

Fase (4

meses)

54 dosis

Trata

com

Isoniacida 100 mg 3 tab 6 tab 150 tab 324 tab 47

Rifampicina 300 mg 2 tab 2 tab 100 tab 108 tab 20

Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 15

Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 15Paciente tipo 60kg



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Esquema para TB SENSIBLECompromiso miliar, OA, SNC

2 HREZ / 10 H R

• Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de

TB extrapulmonar con compromiso miliar, osteoarticu

SNC.

• En casos con compromiso meníngeo, pericarditis y

formas miliares se recomienda prednisona (o

equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 – 4 ss, seguidos por

disminución progresiva de 30% cada semana.


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Esquema para TB SENSIBLECompromiso miliar, OA, SNC

2 HREZ / 10 H R

Medicamento Dosis diaria

Primera Fase

(2 meses)

50 dosis

Segunda Fase

(diaria)

(10 meses)

250 dosis

Tratami

compl

Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 750 tab 900 t

Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 500 tab 600 t

Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 t

Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab150 t

Paciente tipo 60kg


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Esquema para TB - VIH2 HREZ / 7 H R

• Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo

• Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto

compromiso miliar, SNC y osteoarticular).• Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas

y abandonos recuperados)



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Esquema para TB - VIH

2 HREZ / 7 H R

MedicamentoDosis

diaria

Primera Fase

(2 meses)

50 dosis

Segunda Fase

(7 meses)

175 dosis

Tratamiento

completo

Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 525 tab 675 tab

Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 350 tab 450 tab

Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab

Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab

Paciente tipo 60kg


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Administración en una sola toma

- Criterios farmacológicos:Niveles sanguíneos simultáneos

Niveles óptimos de MIC

Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares

Previene la aparición de resistencia

- Criterios operacionales:Favorece supervisión del tratamiento.

Detección precoz de reacciones adversas amedicamentos


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Adherencia, intervalo de dosis

- Asegurar efecto bactericida y esterilizante

- Asegurar el cumplimiento de los objetivos de

tratamiento: curar y evitar recaídas-Menor riesgo de generación de resistencia


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Monitoreo de tratamiento

-Control médico inicial, 1ºm, 2ºm y al término.

-Baciloscopía mensual durante el tratamiento.

-Enviar a PS rápida toda baciloscopía (+)

durante la segunda fase y solicitar evaluaciónpor consultor.

-Baciloscopía y cultivo al término del tratamien


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Monitoreo de tratamiento

-Ante baciloscopía positiva 2º mes:

- Solicitar PS rápida

- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mens

- Prolongar primera fase hasta resultado dPS rápida.

- Evaluación por consultor


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Tuberculosis resistente


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Factores de riesgo para T MDR

• Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL

• Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.

• Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de uesquema con DPL

• Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDRconfirmado o probable.

• Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.

• Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB).

• Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisa

• Contacto con persona que falleció por TB.

• Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.

• Trabajadores y estudiantes de la salud


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PS si

sospecha TB

MDR (FR)

Tratamiento

Inicial

Tratamiento

Individualizad

Tratamiento

Estan./Empírico

MDR

Norma Técnica

2006

PS UniversalTratamiento

Individualizad

Esquema

Primario

Norma

Técnica 2013

Estrategias para el diagnóstico de TB


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Principios para elaboración de esquemasterapéuticos

• Los principios generales de terapéutica de la tuberculos• La historia de tratamiento(s) previo(s).

• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarqu

• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad amedicamentos.

• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.

• Reacciones adversas a medicamentos.

•Interacciones medicamentosas e historia de alergias.

• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.


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• Los principios generales de terapéutica de la tuberculos• La historia de tratamiento(s) previo(s)


• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad amedicamentos.






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PASO 1

Inicie cualquier agente de primeralínea al que sea susceptible el

aislado.

Añada una fluoroquinolona y un

medicamento inyectable basándose

en la susceptibilidad.

PASO 2

Añada medicamentos de segunda línea

hasta completar de 4 DSL a los cuales el

aislado es susceptible (preferentemente

los que no hayan sido usados para tratar

previamente al paciente).

PASO 3

Para TB XDR, si no se logran 4 DSL

en las categorías anteriores,

considere usar medicamentos detercera línea. Es posible recurrir a

Amx/clav para manejo de TB MDR.

Medicamentos de

primera línea

Pirazinamida

Etambutol

Fluoroquinolonas

Levofloxacina

Moxifloxacina

Agentes Inyectables

Kanamicina

Capreomicina

Amikacina

Use cualquiera

disponible

+ Uno de estos Uno de estos+

Medicamentos orales de segunda linea

Etionamida

Cicloserina

PAS

Elija uno mas de estos

Medicamentos de tercera línea

Clofazimina

Linezolid

Amoxicilina/

Clavulanico

Tioridazina

Imipenem

Claritromicina

Isoniacida en

altas dosis

Considere el uso de estos

Armando un esquema para TB MDR/XDR

DSL: drogas de segunda línea


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Clasificación de los medicamentos antiTB

Tabla 7, NTS 2013

Solo

indicado

para TBXDR


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• Los principios generales de terapéutica de la tuberculos• La historia de tratamiento(s) previo(s)


• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a

medicamentos.






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Esquemas para TB resistente


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Manejo de TB Resistente

Esquema transi tor io :

- Fracaso a esquema UNO sin PS.

- Multitratado (al menos el 3º episodio)

- Recaída temprana sin PS.

Es indicado por el médico consultor yrevisados por CRER/CER-DISA.

Esquemas detratamiento para

TB resistente:

Estandarizado

6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs


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TB resistente:

Empírico

Esquema transi tor io :

- TB resistente según PS rápida o PSconvencional de 1º línea.

- Cualquier TB con PS considerada nvigente.

- Contactos con casos resistente quecuenten con PS.

Es indicado por médico consultor yrevisados por CRER/CER-DISA.


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Esquemas empíricos para TB resistentebasados en PS rápida a H y R

Tabla 9, NTS 2013


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Es la mejor opción de tratamientpara la TB resistente dado que sbasa en los resultados de la PS adrogas de 1° y 2° línea y el histode tratamiento.

Elaborado por médico consultor revisados por CRER/CER-DISA.


TB resistente:

Individualizado


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Esquema IndividualizadoTB mono o polirresistente

Tabla 10,

NTS 2013


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- Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca reSiempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda l

- Debe inc luir pirazinamid a por su potencial beneficio clínico.

- Usar etambu tol cuando se demuestre que la cepa es sens ible

- La historia de exposición a medicamentos antiTB y per

contactos.

- Los resultados de las PS a medicamentos de 1º y 2º

disponibles.

- Uti l izar medicamento s del qu into grupo solamente en TB XD

los que no se puede elaborar un régimen efec t ivo medicamento s de los gru po s 1 al 4 .

Esquema IndividualizadoTB MDR o XDR


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Duración del tratamiento

- La duración total del tratamiento para TB resistente enguiada por la conversión de los cultivos

- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses

- TB MDR: no menor de 18 meses- TB XDR: no menor de 24 meses

- Prolongación del tratamiento >24 meses deberá serautorizada por el CRER/CER-DISA.


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Administración del tratamiento

•Los medicamentos de 1º y 2º línea deben administrarse euna sola toma diaria.

• Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse demanera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.

• Medicamentos del 5º grupo como imipenem y amx/clv se

fraccionan por su farmacocinética.• Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de

cicloserina

• PAS: bebidas o alimentos ácidos. Mantener refrigerado.

• El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de 24 horas siguientes a una toma perdida.


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- Hasta se disponga de mejor evidencia, debeusarse los mismos principios que los utilizadopara diseñar los esquemas para MDR, basado e

el patrón de sensibilidad.- Los esquemas para TB XDR serán elaboradopor el médico tratante de las UNETs y revisadopor el CNER.

Manejo de TB XDR


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Manejo programático de TB XDR

con medicamentos del 5º grupo- Identificación precoz. Seguimiento de resultados de PS

convencional. Coordinación EESS-CRER-UNET hospitalar

(CENEX)-Unidad Técnica ESN PCT.

- Referencia al UNET hospitalario para evaluación. Valorar

riesgo vs beneficio.

- Consentimiento informado

- Hospitalización UNET hospitalario- Exámenes auxiliares iniciales

- Consentimiento informado

- Elaboración de receta única estandarizada (RUE)


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Medicamentos Dosis Administración Duración Observ

Imipenem/Cilastatina

30 mg/Kg/día divididoc/12h

IV 12 mesesIdeal Víavenosa

Amoxicilina/Ácido Clavulánico

1000 mg c/12h VOTodo el

esquema

Linezolid 600 mg/día VO

Todo el

esquema

Suspend

Intoleran

Tioridazina 300-800 mg/día VOTodo el

esquemaInicio pr

InyectableSegunda línea

15 mg/kg/d IV 12 mesesIdeal Víavenosa

Moxifloxacino 400 mg/día VOTodo el

esquema

800 mg kg

NÚCLEO BÁSICO DEL ESQUEMA TB XDR


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Catéter venoso central tunelizado de larga duración

Tipo Port


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Agujas tipo Gripper o Huber


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Manejo quirúrgico

La cirugía está indicada en:- Caso documentado con un complejo perfil de

resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpabl

- En pacientes con TB resistente con criterios o riesg

fracaso (cirugía de rescate).

- En pacientes con complicaciones o secuelas de la

tuberculosis.

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