Tuberculosis Tratamiento

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TUBERCULOSIS : TRATAMIENTO Dra. Silvia Marenco de Acosta

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ABORDAJE DEL PACIENTE CON PROBLEMAS FRECUENTES

TUBERCULOSIS : TRATAMIENTO

Dra. Silvia Marenco de Acosta

ESTRATEGIA TAESLa mejor medida para eliminar la Tuberculosis es identificar y curar los casos infecciosos, a travs de la estrategia TAES.

Esta estrategia es reconocida a nivel mundial como la mejor herramienta para: a. El manejo de la Tuberculosis b. Control de la Tuberculosis c. Prevencin de Farmacorresistencia.

Objetivos de la OMS para el desarrollo del milenio: 1.Para el 2005, detectar el 70% y curar el 85% de los casos de TB BK (+) 2.Para el 2015, reducir la prevalencia de muerte en un 50% 3.Para el 2050, eliminar la TB como un problema de Salud Pblica.

El Salvador adopto la estrategia TAES en 1997.Actualmente el 100% de los establecimientos de Salud la Aplican; as como ISSS, Sanidad Militar, Bienestar Magisterial y el Sector Privado .

Progresos de la TB con la estrategia TAES en El Salvador1.Aumento de la tasa de curacin2.Disminucion de los abandonos 3.Aumento de la Captacin del Sintomtico Respiratorio4.Aumento de las baciloscopias realizadas.5.Disminuir el riesgo de Resistencia Secundaria.

ESTRATEGIA TAES : 8 COMPONENTES :

1.Compromiso del gobierno para asegurar de forma sostenida e integral, las actividades de control de la tuberculosis.2.La deteccin de casos por Baciloscopa de esputo, entre los pacientes Sintomticos Respiratorios.3. La Quimioterapia acortada estndar, empleando los regmenes de 6 a 8 meses a todos los casos.4.Terapia estrictamente supervisada durante todo el tratamiento.5.Un suministro regular, ininterrumpido de todos los medicamentos e insumos para el tratamiento y diagnstico de la Tuberculosis.6.Un monitoreo y Registro Estandarizado ( PCT )7.TAES Plus8.Estrategia PAL ( Enfoque Prctico a la Salud Pulmonar ) y Estrategia APP ( Alianza Pblico Privada )

OBJETIVOS

1.Diagnosticar adecuadamente a los pacientes con Tuberculosis 2. usar la papelera adecuada del Programa Nacional contra la Tuberculosis 3. Conocer los esquemas de Tratamiento Antituberculoso y Aplicarlo correctamente 4.Reconocer y tratar a los pacientes con RAFAS.

NORMA TECNICA PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

MINISTERIO DE SALUD . PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. EL SALVADOR, JUNIO 2011.

CONTENIDO TEMATICO: 1. Sintomtico Respiratorio, 2. Diagnostico de Tuberculosis , 3. Categoras de Tratamiento Antituberculosos, 4. Papelera usada por el PCT, 5. RAFAS.

Diagnostico de Tuberculosis.1.Clnico2.Radiolgico3.Inmunolgico ( Prueba de Tuberculina )4.Histopatolgico ( Biopsias de tejidos )5.Bacterilgico ( Bacilos copia y Cultivo BAAR )

CAPTULO IVDIAGNSTICO

PulmonarArt. 9.- El diagnstico de la tuberculosis pulmonar debe realizarse con al menos dos baciloscopas positivas de esputo, cultivo del mismo o por la indicacin de otros mtodos diagnsticos autorizados y disponibles en el Ministerio de Salud.

Extra pulmonarArt. 10.- El diagnstico de la tuberculosis extra pulmonar debe realizarse de acuerdo al sitio anatmico afectado, utilizando los medios diagnsticos disponibles segn el nivel de atencin.

Diagnostico Clnico Tuberculosis.1.Forma Pulmonar2. Forma Extrapulmonar

TUBERCULOSIS PULMONAR1.Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa Positiva: Tb Bk (+)

2.Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa Negativa : Tb Bk (-)

Seguimiento diagnstico

Art. 11.- Se debe dar seguimiento a los casos siguientes:a. Sintomtico respiratorio, con tres baciloscopas negativas y cuyos sntomas persisten como sintomtico respiratorio, debindosele enviar Cultivo de esputo bacilo cido alcohol resistente; dicho paciente debe referirse al siguiente nivel de atencin para tratamiento u otros estudios.

b. Paciente que por situaciones especiales no pueda dar muestras de esputo, debe referirse al siguiente nivel de atencin.

SNTOMASLas personas con TB pueden tener algunos o todos de los siguientes sntomas:

Tos y expectoracinDebilidad y cansancio constantePrdida de peso Fiebre Sudores nocturnosDolor en el pecho Tos con sangre Prdida de apetito

Sintomtico Respiratorio**Toda persona mayor o igual a 10 aos que presente los sntomas o signos sugestivos de tuberculosis. El sntoma ms comn, es la tos productiva por mas de 2 semanas, acompaada de otros sntomas respiratorios tales como cansancio, dolor del pecho, hemoptisis u otros como prdida de peso y apetito, fiebre sudoracin nocturna y fatiga.

Art. 4. Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

CAPTULO VDE LA CLASIFICACINPulmonar baciloscopa positiva

Art. 15.- Se debe considerar caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva los casos siguientes:

a. A toda persona que al examen microscpico de dos o ms muestras de esputo, ha revelado la presencia de bacilo cido alcohol resistente, se incluyen aquellas lminas en las que se ven de uno a nueve bacilos en cualquiera de las muestras.b. A toda persona con bacilos cido alcohol resistentes en el examen microscpico de esputo.c. A toda persona con bacilos cido alcohol resistentes en el examen microscpico, en al menos una muestra de esputo ms anormalidades radiogrficas compatibles con una tuberculosis pulmonar activa y decisin mdica de aplicar un ciclo curativo completo de tratamiento.d. A toda persona con al menos una muestra de esputo positiva para bacilos cido alcohol resistente, ms cultivo de esputo positivo para Mycobacterium tuberculosis.

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

Pulmonar baciloscopa negativa

Art. 16.- Debe considerarse tuberculosis con baciloscopa negativa a toda persona con tuberculosis pulmonar, que no cumple los criterios establecidos en el artculo anterior, cuyo resultado de al menos dos baciloscopas iniciales son negativas, pero presenta cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis o rena los siguientes criterios:

Decisin mdica de prescribir tratamiento completo de medicamentos antituberculososb. Anormalidades radiogrficas compatibles con tuberculosis pulmonar activa; y Evidencia clnica o de laboratorio de infeccin por VIH; o si es VIH negativo y no mejora con el suministro de tratamiento de antibiticos de amplio espectro (excluyendo medicamentos antituberculosos, fluoroquinolonas y aminoglucocidos).

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

Mtodos Diagnsticos : Prueba de la TuberculinaAplicacin Intradrmica: 0.1 cc de Derivado Proteico PurificadoLectura a las 72 horas post-aplicacin (mm) dar el #

Tuberculina

Art. 14.- La prueba de tuberculina se debe indicar en los casos siguientes:a. Para descartar enfermedad tuberculosa en nios y nias con sntomas.b. Nios y nias que sean contactos de un caso de tuberculosis.c. Personal sanitario de nuevo ingreso en contacto con pacientes tuberculosos.d. Personas con VIH o sida, para evaluar profi laxis o para orientar diagnstico de tuberculosis, cuando se disponga de sta.e. Estudios epidemiolgicos para conocer prevalencia de infeccin en la poblacin.

. Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011

Mtodos Dx: Histopatologa : Biopsias de los tejidosTb Extrapulmonar: Ganglionar y MenngeaImagen microscpica tejido con Granulomas

Mtodos Dx: RadiologaUtilizacin:Bsqueda de Tuberculosis pulmonar.Mtodo complementario para descubrir otras patologas, y en sospecha de TB Extra pulmonares.DesventajasCosto altoDiscordancia de interpretacinLimitaciones de equipoPersonal Capacitado . Toma y LecturaInaccesibilidad para gran parte de la Poblacin.Baja especificidadAlta SensibilidadDificultades que se presentan para distinguir entre lesiones (activas inactivas, nuevas antiguas)

Mtodos Dx: BacteriologaExpectoracin espontnea (esputo)Expectoracin inducida (Nebulizacin) Contenido gstrico ( nios )Lavado alveolar (fibrobroncoscopa)Microscopia directa (Bk) y cultivo de Biopsias ( Cultivo TB

Limitaciones del Diagnstico Bacteriolgico BACILOSCOPIA CULTIVO

Sensibilidad(50-80%) Sensibilidad (70-90%)Laboratorios clase I Demora 4 a 8 semanasRequiere personal entrenado Mayor costo

Negativa (-) : No se encuentran BAAR en 100 campos observadosPositiva (+) : < 1 BAAR por campo en promedio, en 100 campos observadosPositiva(++) : Entre 1 - 10 BAAR por campo en promedio, en 50 campos observadosPositiva(+++): > 10 BAAR por campo en 20 campos observados Informe de Baciloscopia

Indicacin de cultivo

Art. 12.- Se debe indicar cultivo en los casos siguientes:a. Persona con un seriado de dos baciloscopas negativas y con alta sospecha de tuberculosis pulmonar.b. En tuberculosis infantil.c. En tuberculosis extra pulmonar.d. En personas con VIH y se sospecha tuberculosis. Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011

Cultivo para identificacin y sensibilidad

Art. 13.- Para establecer sensibilidad y la identificacin del Mycobacterium tuberculosis, se debe indicar cultivo, en los casos siguientes:

a. Fracaso al tratamiento.b. Abandono recuperado.c. Recada.d. Caso crnico de tuberculosis.e. Contacto de tuberculosis multidrogorresistente o cualquier patrn de resistencia del caso ndice.f. Antecedentes o estancia actual en centro penitenciario.g. Coinfeccin tuberculosis y VIH.h. No negativiza al segundo o tercer mes de tratamiento.i. Baciloscopa con uno a nueve bacilos por campo.j. Migrante nacional o extranjero con sospecha de tuberculosis.k. Paciente con tratamiento antituberculoso que no mejora clnicamente, aunque sus baciloscopas de control sean negativas.

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis.MINSAL, Junio 2011

Mtodos Dx: Cultivo Lowestein JensenMETODO DE CULTIVO UTILIZADO POR MSPAS.POCOS LABORATORIOS LO HACEN .DEMORA RESPUESTA ENTRE 4 a 8 SEMANAS.TIENE MAYOR SENSIBILIDAD QUE BK (10 BACILOS/ml).METODO DE ELECCION EN PAISES DE ESCASOS RECURSOS.MEDIO DE CULTIVO SLIDO.DEBE REALIZARSE EN SOSPECHA DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR E INFANTIL.

CAPTULO VITRATAMIENTOCriteriosArt. 17- Todo mdico debe considerar para el tratamiento los criterios tales como:

a. Debe administrarse a toda persona que cumpla con la definicin de caso de tuberculosis y darse de forma gratuita los medicamentos que sern suministrados porel Ministerio de Salud.

b. Utilizar la combinacin de medicamentos de acuerdo a cada caso segn la categora establecida, para prevenir la aparicin de resistencia.

c. Prescribir la dosis adecuada en base al peso en kilogramos de la persona, tanto para presentaciones individualizadas o combinados.

d. Que la persona tome los medicamentos sin interrupcin, bajo observacin directa durante el periodo requerido, para asegurar la curacin y evitar el fracaso, recada o abandono al tratamiento.

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

Inicio

Art. 18.- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente y no ms de cinco das de confirmado el diagnstico.

Administracin del tratamiento

Art. 19.- La administracin del tratamiento de acuerdo a las categoras establecidas, debe estar a cargo de personal institucional o comunitariocapacitado, el cual es responsable de entregar y observar que la persona ingiera el medicamento, indagando problemas de toxicidad, intolerancia uotra situacin que justifique consulta mdica o referencia.En caso que el diagnstico de tuberculosis se realice en un hospital de segundo o tercer nivel de atencin, el paciente debe ser referido a la UnidadComunitaria de Salud Familiar correspondiente, o donde ste lo solicite para recibir el tratamiento.

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

Tratamiento para casos nuevos (categora I)

Art. 20.- El tratamiento categora uno, debe indicarse a todo paciente que cumpla con la definicin de caso nuevo de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y de Coinfeccin tuberculosis y VIH, baciloscopa positiva, negativa, cultivo positivo o por otros mtodos diagnsticos autorizados por el Ministerio de Salud. De acuerdo a lo prescrito en anexo nmero uno.Tratamiento para casos antes tratados (categora II)

Art. 21.- El tratamiento categora dos, debe indicarse a todo paciente que recibi tratamiento previo y que nuevamente presenta esputo o cultivo positivo con pruebas de sensibilidad a drogas antifmicas, o por otros mtodos diagnsticos autorizados por el Ministerio de Salud. Independientemente de la categora en la que fue ingresado y del tiempo transcurrido.Aquellos casos de tuberculosis que curaron o terminaron tratamiento antituberculoso, pero que nuevamente cumple los criterios de caso de tuberculosis. De acuerdo a lo prescrito en el anexo nmero uno.

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

Tratamiento para tuberculosis infantil (categora III)

Art. 22.- El tratamiento categora tres, debe de indicarse a todo nio o nia menor de diez aos con diagnstico de tuberculosis, de acuerdo a lo prescrito en el anexo # dos.

Tratamiento para casos crnicos o multidrogorresistentes (categora IV)

Art. 23.- El tratamiento categora cuatro, debe de indicarse a todo paciente con diagnstico de tuberculosis multidrogorrresistente, casos crnicos o en aquel paciente que contina con esputo positivo a pesar de un retratamiento estrictamente supervisado y que presenta resistencia a los medicamentos antituberculosos en su prueba de sensibilidad a drogas. Se requieren esquemas estandarizados o regmenes individualizados.

Norma Tcnica para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. MINSAL, Junio 2011.

Otros tratamientos

Art. 24.- Debe de indicarse en pacientes con formas graves de tuberculosis: menngea, mal de Pott, miliar, pericrdica o que no respondenadecuadamente al tratamiento, se deben evaluar individualmente cada caso por especialista neumlogo o infectlogo para definicin de esquema yduracin de su tratamiento. Se hace necesario realizar la prueba de sensibilidad y resistencia a drogas.

Compromiso neurolgico

Art. 25.- Ante un paciente con sospecha de padecimiento tuberculoso que presenta compromiso neurolgico, debe referirse inmediatamente altercer nivel de atencin como un caso probable de tuberculosis menngea, al cual se deben realizar las evaluaciones necesarias y los exmenes respectivose iniciar el tratamiento establecido en esta norma.Una vez la condicin del paciente lo permita y sea dado de alta del hospital, el tratamiento debe ser continuado en el primer nivel de atencin respectivo.

Prohibiciones

Art. 26.- Queda terminantemente prohibido administrar monoterapia o entregar el medicamento antituberculoso al usuario o su familia, excepto en la terapia preventiva conisoniacida para personas con VIH; pues se expone al enfermo a desarrollar bacilos resistentes. En caso que el personal de salud no pueda supervisar el tratamiento, debe buscar las alternativas con un lder comunitario previamente capacitado.

Prueba teraputica

Art. 29.- La prueba teraputica nicamente debe ser indicada por mdico especialista de un hospital de segundo o tercer nivel de atencin, y debedarse fi el cumplimiento por parte de los establecimientos de primer nivel de atencin.Tratamiento en embarazadaArt. 30.- El tratamiento debe ser similar al indicado a la no embarazada, exceptuando el uso de estreptomicina, la cual est contraindicada.CorticoesteroidesArt. 31.- Los corticoesteroides deben ser indicados por un neumlogo o infectlogo en los casos siguientes:a. Meningitis tuberculosa.b. Ndulo linftico hiliar que comprima el rbol traqueobronquial y cause dificultad respiratoria, enfisema y colapso.c. Tuberculosis miliar con compromiso respiratorio.d. Derrame pleural masivo.e. Derrame pericrdico.f. Poliserositis.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN EL ADULTOObjetivos del tratamiento adecuado de la estrategia TAES:1.Disminuir la transmisin de la Tuberculosis a otras personas.2.Curar al paciente3.Evitar que el paciente fallezca de una Tuberculosis activa o de sus consecuencias.4.Evitar las recadas.5.Evitar la resistencia secundaria.

T A E STRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO.

ESTRATEGIA : TAES (MYSPAS)ESTRATEGIA UTILIZADA POR EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS.ES MUY EFECTIVA Y SE APLICA EN EL NIVEL DE ATENCION PRIMARIO ( UNIDAD DE SALUD ).EN ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES SE DA EL TRATAMIENTO EN LOS HOSPITALESFARMACOS ANTITB DE PRIMERA LINEA :

1.ISONIACIDA (H)* (ORAL) Categora I2.RIFAMPICINA (R)* (ORAL) Categora I3.PIRACINAMIDA (Z) (ORAL) Categora I4.ETAMBUTOL (E) (ORAL) Categora I5.ESTREPTOMICINA (S) ( I. M. ) Categora II* SON INDISPENSABLES

Tratamientos AntituberculososDOSIS POR KG DE PESO CATEGORIAS DE TRATAMIENTO ANTITBIsonacida 5 (4-6 mg/Kg)Rifampicina 10 (8-12 mg/Kg)Pirazinamida 25 (20-30 mg/Kg)Etambutol 15 (15-20 mg/Kg)Estreptomicina** 15 (12-18 mg/Kg)** Usado en pacientes con tratamiento en Categora II

A. CATEGORIA I : TODO CASO NUEVOB. CATEGORIA II: RETRATAMIENTO: Recada , Abandono recuperado de Categora I y los clasificados como otros.C. CATEGORIA III : Tuberculosis Infantil D. CATEGORIA IV : FRACASO DE TRATAMIENTO

Frmacos Antituberculosos Presentacin de los Frmacos

1.Farmacos individuales

2. Combinados de 4 y 2 frmacos. Contenido de c/tableta de Combinados de 4:Isoniacida (H):75 mgRifampicina (R):150 mgPirazinamida (Z): 400 mgEtambutol (E): 275 mg

La tableta tiene forma Rectangular.

Tratamiento Exitoso AntituberculosoTratar correctamente con los frmacos indicados (Esquema estandarizado), con dosis calculada por Kg de peso, durante el tiempo establecido para cada esquema y SUPERVISADO.

CATEGORIA I. FASE I

CATEGORIA I. FASE IIjj

CATEGORIA II

CATEGORIA II. FASE INTENSIVA I

CATEGORIA II. FASE INTENSIVA II

CATEGORIA II. FASE II

IMPACTO DEL VIH EN TBAumenta el riesgo de progresin a Tuberculosis activa.Es mas difcil de tratar la enfermedad de TB.Factores sociales (pobreza, malnutricion, etc.)La TB es endmica en Centro Amrica.VIH/SIDA esta en aumento en la regin.(siempre que se diagnostica VIH se debe descartar la presencia de TB).

CAPTULO XCOINFECCIN TUBERCULOSIS Y VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANACoinfeccin

Art. 46.- Toda persona con virus de inmunodeficiencia humana y que cumple la defi nicin de caso de tuberculosis, se considerar caso de coinfeccinTb y VIH.Tamizaje en caso de tuberculosisArt. 47.- Todo caso de tuberculosis debe ser tamizado para descartar infeccin por VIH.Tamizaje en personas con VIHArt. 48.- A toda persona con VIH o sida con sospecha de tuberculosis, debe realizrsele el estudio correspondiente para el adecuado diagnstico y tratamiento oportuno.

CAPITULO X COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA Al iniciar tratamiento

Art. 49.- A toda persona con VIH se le debe indicar cultivo de esputo, tejidos o muestra de lquidos corporales, segn sea el caso; para diagnstico,identificacin del Mycobacterium y pruebas de resistencia, antes de iniciar tratamiento antituberculoso.Tratamiento

Art. 50.- A toda persona con coinfeccin Tb/VIH, se debe indicar todo el tratamiento antituberculoso en forma diaria y supervisada (fase intensivae intermitente), evitando de esta manera el desarrollo de resistencia a la rifampicina.

Confeccin TB/VIH

Pacientes con VIH tienen mayor riesgo de padecer TB debido a factores de orden inmunolgico, tales como un nmero de linfocitos CD4 disminuidos y alteraciones en la produccin de citocinas.

Puede darse por reactivacin de una infeccin latente.

Las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la tuberculosis pulmonar en pacientes con VIH guardan relacin con el nivel de linfocitos CD4.

Clnica de Pacientes VIH/TBSin Inmunodeficiencia ( CD4 altos)Sntomas similares al resto de los enfermos.

Con Inmunoficiencia (CD4 bajos)Clnica mas inespecfica: Fiebre nocturna, astenia, perdida de peso, adenopatas perifricas. La tos puede ser escasa o ausente.

En su presentacin pulmonar radiolgica puede faltar cavitacin y afectar lbulos inferiores.

DiagnosticoEl diagnstico de tuberculosis pulmonar se establece por baciloscopas de esputo o cultivo con tipificacin.

Se debe realizar cultivo para identificacin correcta de la especie de mycobacteria, ya que los pacientes con el VIH pueden tener infecciones por mycobacterias atpicas (no tuberculosas).

Recomendaciones en el Manejo de Pacientes con VIH/TB

Todo paciente con diagnostico de TB debe ser tamizado para VIH en el momento del diagnostico.

Todo Paciente con diagnostico de infeccin por VIH debe investigrsele TB.

Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA)

CAPTULO VIIIREACCIONES ADVERSAS Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACINClasificacin

Art. 39.- De acuerdo a los signos, sntomas y estado del paciente, las reacciones adversas deben clasificarse en leves o severas, de acuerdo a lo establecido en el anexo nmero cinco.

Las leves podrn ser atendidas en el primer nivel de atencin, si se cuenta con el medicamento e insumo necesario; las severas deben ser referidas a un hospital de segundo o tercer nivel de atencin, ya que stas pueden comprometer la vida del paciente.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINArt. 41- Todo paciente debe ser ingresado en un hospital de segundo nivel, de su rea de responsabilidad, o en hospital de tercer nivel de atencin,si cumple con alguno de los criterios siguientes:a. Las formas graves de tuberculosis: Hemoptisis grave, deterioro de la condicin general del paciente, tuberculosis del sistema nervioso central, pericardica, miliar con compromisorespiratorio.b. Casos de fracasos al retratamiento de la quimioterapia domiciliaria supervisada.c. Casos crnicos, que tienen que ser reevaluados para aplicar un nuevo rgimen de tratamiento.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINArt. 41.d. Casos de toxicidad medicamentosa que requieran ajustar la quimioterapia.e. Reacciones adversas severas: Sndrome de Steven Johnson, hepatitis medicamentosa, eritrodermia severa o anemia hemoltica.f. Tuberculosis multidrogorresistente sin tratamiento establecido por neumlogo.g. Ruptura de una cavidad pulmonar a pleura o empiema pleural.h. Complicaciones de enfermedades relacionadas con tuberculosis tales como: sida, diabetes descompensada, insuficiencia cardaca, heptica o renal.i. Todo paciente con criterio de hospitalizacin con problemas sociales tales como: Alcoholismo, drogadiccin, indigente, trastornos psiquitricos, entre otros, deben ingresar a un hospital de segundo nivel.

RAFASLos frmacos de primera lnea para el tratamiento de la TB, son los ms eficaces, mejor tolerados, ms baratos y conllevan un menor nmero de reacciones adversas.

La notificacin de todas las Reacciones Adversas leves y graves que ocurran en los pacientes durante su tratamiento antituberculoso es Obligatorio ( Anexo 19 PCT ).

CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ADVERSAS

1. INTOLERANCIA (relacionadas con la va y forma de administracin).2-TOXICIDAD (generalmente dosis dependiente). 3-HIPERSENSIBILIDAD (mediada por mecanismo inmunolgico).

Hoja de Reporte de RAFA

Grupos de Riesgo de RAFAAncianosDesnutridosGestantes y purperasAlcohlicoPaciente con insuficiencia renal crnica.Paciente con Infeccin por VIH.Paciente con TB diseminada y avanzada.

Px con Diabetes mellitus no controlada.AnemiaAntecedente de Hepatopata.Antecedentes de RAFA en familia.Paciente que reciben adems medicamentos por otras causas.Atopia

Necesario en grupos de riesgo de RAFASeguimiento cercano del paciente a lo largo del Tratamiento.Con control clnico peridicoTomar pruebas de Laboratorio si son necesarias al inicio del tratamiento.

Consideraciones generales frente a las RAFADeteccin precoz (morbi-mortalidad)Manejo por mdico (experto)RAFA leve o moderada Intentar no suspender el tratamiento anti TB.RAFA grave o potencialmente grave suspender el tratamiento anti TB y consultar con el experto del caso.Tomar pruebas de laboratorioNotificacin de la RAFA es obligatoria.

Frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la TuberculosisFrmacosEfectos SecundariosControlInteraccin.AccinIsoniacidaNeuritis hepatitis hipersensilidad.GOT GPTFenitoinaBactericida extra e intracelularEstreptomicinavrtigo, Lesin VIII par, nefrotoxicidadPruebas de funcin renalC. NitrogenadosDep. Cr 24 hs quinidinaBloqueadores NeuromuscularesBactericida todas poblac.RifampicinaHepatitis, prpura trombocitopn,reaccin febril, orina anaranjadaBilirrubinasTP-TPTInhibe los ACOBactericida extracelularPirazinamidaHiperurice. Hepatotox.cido rico GOT GPTTP-TPTBactericida intracelularEtambutolNeuritis ptica, rash cutneoDiscrimin. Rojo-verde agudeza visualBacteriosta. Extra e intracelular

REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSOSConsideradas MenoresEFECTOS SECUNDARIOSPROBABLE DROGA RESPONSABLEAnorexia, nuseas y vmito, diarrea, sindrome pseudogripal.Dolores articulares.Parestesias, neuritisOrina roja-anaranjadaRifampicina

Pirazinamida.Isoniacida.Rifampicina.

REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSOSConsideradas MayoresEFECTOS SECUNDARIOSPROBABLE DROGRA RESPONSABLEPrurito / rash, parestesia perioralEstreptomicina.Tinnitus, Hipoacusia, SorderaEstreptomicina.Mareo (vrtigo, nistagmo)Estreptomicina.IctericiaRifampicina, PirazinamidaVmitos y confusin (sospecha de hepatitis preictrica inducida por las drogas)Pirazinamida, IsoniacidaDisfuncin visual. Sintomatologa generalizada que incluye shock y prpura.Etambutol.Pirazinamida.

Pasos en el manejo de la RAFAEvaluar la severidad y establecer si la RAFA depende o no de la dosificacin.Evaluar la suspensin o no de todos los medicamentos o solo del frmaco sospechoso.Segn caso y tipo de establecimiento, se har el manejo de la RAFA (especialista).RAFA leve en U de S , ajustar dosis, cambio de horario, etc.RAFA grave, el Tx y referir urgente al hospital.Al ceder la RAFA intentar restaurar el TX, con DESENSIBILIZACIN o RETO DE DROGAS

Intolerancia digestiva: Se puede mejorar fraccionando la dosis los primeros das, ingiriendo el frmaco despus del desayuno o administrndolo al acostarse.Hiperuricemia: Si no hay molestias no se realizarn cambios. Ante una artralgia moderada se llevar a cabo control con antiinflamatorios. En caso de artralgia importante o crisis gotosa se suspender el frmaco causante (Pirazinamida) durante 8 das y se reanudar el tratamiento despus; si los sntomas regresaran se cambiara la pauta de tratamiento.Reaccin cutnea: Si es moderada y no cede con antihistamnicos se suspender durante 8 das el tratamiento y se reintroducir gradualmente: si reaparece se sustituir el medicamento causante. Si la reaccin es grave y no cede con antihistamnicos, se suprimir el tratamiento, se identificar el frmaco causante y se cambiar definitivamente por otro Actuacin ante sntomas menores

FRENTE A CUALQUIER REACCIN ADVERSA ALARMANTE, SUSPENDER MEDICACIN Y PEDIR ATENCION MDICA INMEDIATA

CAPTULO IX

RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Tuberculosis farmacorresistente

Art. 43.- Se considera paciente con tuberculosis farmacorresistente al que expulsa bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antituberculososreportados en la prueba de resistencia y sensibilidad a drogas.

Clasificacin de la resistenciaArt. 44.- La resistencia a medicamentos se clasifica, de la siguiente forma:a. Resistencia primaria: Cuando el paciente no ha recibido ningn tratamiento antituberculoso previo.b. Resistencia secundaria: Cuando hay constancia de por lo menos un tratamiento antituberculoso previo de ms de un mes de duracin.

Terapia Preventiva con IsoniacidaArt. 51.- Se administrar, se realice o no la prueba de tuberculina, a toda persona con VIH, que no presenta signos y sntomas de enfermedadtuberculosa: fiebre, tos en el momento de la consulta, prdida de peso y sudoracin nocturna o que sea contacto intradomiciliar de un caso de tuberculosisbacilifera. As mismo, debe considerarse los aspectos siguientes:a. Se administrar las veces que sea necesaria, siempre y cuando se vuelva a exponer o hasta cada dos aos si ste lo amerita.b. En nios y nias con VIH menores de diez aos, despus de haber descartado enfermedad tuberculosa, independientemente del valor de latuberculina.c. Al contacto intradomiciliar o estrecho con un caso de tuberculosis bacilfera, despus de haber descartado enfermedad tuberculosa, independientementedel resultado de la tuberculina y de haber recibido tratamiento antituberculoso previo.En personas con VIHArt. 52.- La terapia preventiva en nios y adultos, se debe realizar administrando isoniacida 5mg/kg/da, hasta un mximo de 300 mg por da, durante 9 meses.Esta se debe suministrar cada dos semanas a cada persona con VIH, verifi cando en cada visita signos y sntomas: fi ebre, tos en el momento de la consulta, perdida de peso y sudoracin nocturna, as como monitorear la ingesta de la isoniacida.

CASO 1.Paciente masculino de 23 aos, alcohlico crnico y drogadicto, hace 4 meses inicia fiebre intermitente vespertina, con calosfros y diaforesis, tos seca y desde hace 2 meses con esputo verde, disnea a los moderados esfuerzos y perdida de peso de 20 libras. AP: estuvo preso durante un ao hasta hace 6 meses. Promiscuidad .La mama del paciente lo lleva a la unidad de Emergencia por hemoptisis.

Que sospecha diagnostica tiene usted? Que exmenes le indicara para comprobar su diagnostico?, Que papelera usara para indicar estos exmenes?

Caso 1.El paciente lo ingresa a Observacin y le solicita #3 Baciloscopias de esputo y le toma Rx de Trax; en la cual se evidencia una Cavidad en la mitad superior del CPI . Se le toma Saturacin de Oxigeno la cual reporta al Aire Ambiente = 90% ; usted sospecha Tb pulmonar.FR = 24, FC = 112 y TA = 100/60 mm Hg. BCG (+). Desnutricin severa.El reporte de las Baciloscopias es: Bk #1 = + , BK # 2 = Neg. BK #3= +++Le aplican la PPD , cuya lectura es : 11 mmQue datos tiene para poder hacer Diagnostico de Tb?Que otros exmenes usted le enviara?Que tratamiento le dara?Que papelera utilizara al darle el Alta y referirlo a la U de Salud.

Caso 1.VIH = Negativo.Domicilio: Barrio San Jos , calle Principal, casa # 26, Apopa, S.S.

Nmero de Tabletas por Kg de PesoNmero de Tabletas por Kg de Peso:

30 a 39 Kg = 2 Tabletas

40 a 54 Kg = 3 Tabletas

55 a 70 Kg = 4 Tabletas

> de 70 Kg = 5 Tabletas

TUBERCULOSIS PULMONAR CAVITADA

CASO 2.Este mismo paciente le cumplen su tratamiento en la U de Salud con Antituberculosos combinados de 4 frmacos ; le dan #3 tabletas, a la fecha le han cumplido 19 dosis. La mama del paciente reporta que desde hace una semana presenta epigastrlgia y vmitos de contenido alimentario y desde hace 2 das postracin y anorexia.

Caso 2.En la U de Salud le cumplen 3 tabletas de Antituberculosos combinados de 4 frmacos. Peso del paciente = 36 Kg.Comente: Que problema esta presentando el paciente?A que se deber este problema? Como puede solucionar este problema?Debe reportar este inconveniente del tratamiento y donde?

Nmero de Tabletas por Kg de PesoNmero de Tabletas por Kg de Peso:

30 a 39 Kg = 2 Tabletas

40 a 54 Kg = 3 Tabletas

55 a 70 Kg = 4 Tabletas

> de 70 Kg = 5 Tabletas

Caso 3.Paciente femenina de 36 aos de edad, ama de casa, da historia de 2 meses de iniciar proceso febril + tos productiva, con expectoracin amarilla y desde hace 3 das esputo hemoptoico.Refiere perdida de peso de 14 libras. Peso= 60 KgAcude a la U de Salud donde le indican Baciloscopias de esputo : Bk # 1=++. BK # 2 = ++ , BK # 3= +++.Antecedentes personales: hace 1 ao inicia tratamiento antituberculosos en U de Salud de Panchimalco , el cual slo cumpli 2 semanas de la segunda fase y abandono por cambiarse de domicilio.

Que categora de tratamiento le estaban administrando en Panchimalco?Como catalogara a esta paciente en esta ocasin?Como la manejara y cual esquema de tratamiento y dosis le dara?