MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Por: Monica Salcedo F.

MANIFESTACIONES OCULARESDE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Generalidades Constituye una de las enfermedades más

frecuentes en los países industrializados, donde el 31 % de la población adulta se encuentra afecta de esta patología.

La elevación de la presión ocasiona o acelera cambios en la pared vascular que constituyen factores de riesgo vasculares graves en riñón, cerebro, corazón y retina.

Fisiopatología de la afectación retiniana

a) Por respuesta automática y generalizada de los vasos, que aumentan su tono muscular y, por lo tanto, ocasionan una vasoconstricción y la consiguiente hiperplasia de la pared muscular, para preservar la integridad capilar y el metabolismo retiniano del incremento tensional

b) la esclerosis vascular reactiva como consecuencia del estrés mecánico que sufren las arteriolas por el aumento continuado de la presión arterial.

EXPLORACIÓN CLÍNICA Depende del estado previo de la

vascularización, de la intensidad de la hipertensión y del modo lentamente progresivo o brusco en que se establezca la hipertensión.

Podemos dividirlas en:- Manifestaciones Leves- Manifestaciones Moderadas - Manifestaciones Severas

Manifestaciones Leves

Manifestaciones Moderadas

Manifestaciones Severas

CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Una clasificación aún utilizada es la descrita por Keith, Wagener y Barker en 1939, que dividen los cambios hipertensivos en el fondo de ojo:

Grupo I: estrechamiento de las arterias retinianas. Grupo II: estrechamiento arterial y zonas de compresión

focal y compresión arteriovenosa. Grupo III: los signos observados en los grupos I y II además

de hemorragias retinianas, exudados duros y exudados algodonosos.

Grupo IV: correspondiente a HTA maligna, se observan los signos de los grupos anteriores y edema de papila.

MACROANEURISMA ARTERIAL RETINIANO

La edad de presentación es a partir de los 60 años. En el 65 % de los casos se asocian a HTA, son bilaterales en el 10 % y se presentan con mayor frecuencia en mujeres.

Pueden aparecer a partir de la obstrucción de una rama venosa previa

DIABETES MELLITUS

RETINOPATIA DIABETICALesiones características

Microaneurismas: se observan como puntos rojos <125 μm, redondeados, de bordes bien definidos, adyacentes a los capilares venosos o arteriales. Histológicamente se corresponden con dilataciones saculares anómalas de las paredes capilares

Hemorragias intrarretinianas: se producen por consecuencia de la rotura de un aneurisma, de un capilar o de una vénula. Pueden ser:

• Profundas: hemorragia roja, redondeada pero de bordes irregulares y de pequeño tamaño. Se localizan en las capas medias de la retina.

• Superficiales: en forma de llama. Se localizan en la capa de fibras nerviosas de la retina.

RETINOPATIA DIABETICALesiones características

OTRAS FORMAS DE PRESENTACION

Exudados blandos

Arrosariamiento venoso: áreas alternas de dilatación y estenosis de las paredes venosas.

Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR): Areas de dilatación de la red capilar que presentan una permeabilidad anormal elevada, produciéndose fugas de material proteico

Neovascularización: los neovasos aparecen como respuesta a la isquemia mantenida.

Proliferación de tejido fibroso

Clasificación de Bonafonte

1. Ausencia de retinopatía diabética: fondo sin lesiones características.

2. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) levemoderada: aparecen lesiones características pero sin llegar a cumplir los criterios de la retinopatía diabética grave

3. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) grave muy grave: al menos una de las siguientes lesiones:

- Microaneurismas y/o hemorragias intrarretinianas graves en los cuatro cuadrantes.

- Arrosariamiento venoso en, al menos, dos cuadrantes.

- AMIR graves o extensas en, al menos, un cuadrante

4. Retinopatía diabética proliferativa: neovascularización papilar o retiniana. Si además existe hemorragia prerretiniana o vítrea se considera una retinopatía diabética proliferativa “con características de alto riesgo”.

En principio, los grupos 1 y 2 sólo precisan revisiones periódicas del fondo de ojo, mientras que los grupos 3 y 4 deben tratarse con panfotocoagulación

OTRAS ALTERACIONES

2. GLAUCOMA Glaucoma primario de ángulo abierto Glaucoma neovascular

3. CATARATA

4. CAMBIOS EN LA REFRACCIÓN La prevalencia de miopía y alteraciones transitorias de la

refracción es mayor en los diabéticos que en la población general. Las causas no son bien conocidas

5. PARÁLISIS DE LOS PARES CRANEALESIII, IV Y VI Secundarias al trastorno microvascular diabético. Pueden

ser Transitorias/autolimitadas

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS

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Patología Manifestaciones oculares

tratamiento

Retinopatía anémica - Hemorragias retinianas y exudadosalgodonosos. - Se da con Hb ↓ de 6 g/dl, y está presente en el 100 % delos casos cuando la Hb es < 3 g/dl. - Asintomática o ↓ AV si hay afectación macular

Específico de la anemia.

Neuropatía óptica de la anemia perniciosa

- ↓ AV de 0,1-0,5. -Afectación campimétrica con escotoma central -palidez papilar

Específico de la anemia perniciosa.

Neuropatía óptica isquémica de la anemia aguda

- Secundaria a trastornoshemorrágicos agudos. - ↓ AV brusca y bilateral coincidiendo con el sangradoagudo.

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Patología Manifestaciones oculares tratamiento

Anemia falciforme

- Oclusiones vasculares periféricas, lo que provoca zonas de Isquemia- Retinopatía proliferativa. por oclusión permanente de arteriolas periféricas- Otros: Alt. de capilares conjuntivales,neovasos iridianos y glaucoma neovascular

El tratamiento se limita a fotocoagulación de lasáreas isquémicas que rodean a los neovasos o de los vasos nutricios.

Policitemia

(incremento de la viscosidad sanguíneae hipoxia de los tejidos)

- Retinopatía policitémica (dilatación y tortuosidadde los vasos, que evoluciona a cianosis del fondo por plétora coroidea)-Nervio óptico hiperémico, con hemorragias - Alteraciones neurooftalmológicas- Plétora conjuntival.

Específico Policitemia.

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oja Patología Manifestaciones oculares

Mieloma Multiple

- Órbita: infiltración de tejidos blandos.- Conjuntiva: enlentecimiento vascular. Plasmocitomas conjuntivales.-Córnea: depósitos de inmunocomplejos en el estroma, queratopatía en banda por la hipercalcemia y depósitos de cobre en la membrana de Descemet- Úvea: quistes iridianos y del c. ciliar e iridociclitis.- Retina: microaneurismas, dilataciones venosas, hemorragias en llama, exudados algodonosos, manchas de Roth y hemorragias prerretinianas, etc

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ca Retinopatía

leucémicaRetinopatía hiperleucocitaria aguda

Retinopatía isquémica proliferante periférica

-Asintomática - Se caracteriza por presencia de hemorragias intrarretinianas, exudados algodonosos y tortuosidad vascular.- Con menor frecuencia se asocia con hemorragias vítreas, prerretinianas, subretinianas o exudados duros

-Caracterizado por el aumento de la viscosidad provocado por una hiperleucocitosis extrema durante la fase de brote blástico. -Pueden verse hemorragias, tortuosidad y papiledema,

-Estado mantenido de leucocitos circulantes determina un cuadro de hiperviscosidad. - Provoca cierre capilar angiográfico y neovasos periféricos con hemorragias vítreas.

LEUCEMIAS

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sPATOLOGIA MANIFESTACIONES OCULARES

Hemorragias intraoculares espontáneas, posquirúrgicasy postraumáticas.

- hipemas, hemorragiasvítreas o prerretinianas. - Ante una hemorragia espontánea es obligado descartar la existencia de un trastorno plaquetario.

Retinopatía de las discrasias sanguíneas

Alteraciones de Las Plaquetas

Otras manifestaciones:

- Desprendimientos serosos

- Manifestaciones neurooftalmológicas:

parálisis de músculos extraoculares,

papiledema, alteraciones campimétricas, etc.

- Asociación con: retinitis pigmentaria, Graves,

la vitreorretinopatía exudativa familiar, etc.

- Oclusiones vasculares por aumento del

número de plaquetas en las trombocitosis.

CONECTIVOPAT Í A S

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIAADQUIRIDA ( V I H ) :

MANIFESTACIONES OCULARES

SEGMENTO ANTERIOR

Problemas refractivos: miopía, presbicia temprana, descompensación de forias latentes, ceguera nocturna.

Conjuntiva:- Microangiopatía conjuntival- Síndrome de ojo seco- Conjuntivitis (Bacterianas, virales, fungicas) Lesiones tumorales:- Sarcoma de Kaposi: la localización conjuntival es

menos frecuente que la palpebral. - Carcinoma de células escamosas

Córnea: las lesiones corneales (queratitis, queratoconjuntivitis, úlceras corneales)

Uveítis anteriores:- Uveítis anterior por rifabutina: aguda no sinequiante y

con hipopión, que puede ser bilateral hasta en el 50 % de los casos.

- Uveítis anterior secundaria a metástasis de un linfoma no hodgkiniano: masas blanquecinas en la cámara anterior (seudohipopión).

- Síndrome mascarada: toda uveítis anterior puede ser la manifestación de un proceso inflamatorio posterior

Segmento Posterior Retinopatía por VIH: microangiopatía, generalmente

asintomática, que se caracteriza por la aparición en el polo posterior de exudados algodonosos, hemorragias retinianas, microaneurismas y otras lesiones microvasculares. Puede asociarse a una maculopatía isquémica

Retinitis por CMV: aparece típicamente en pacientes con menos de 100 CD4/ml.

- La infección llega por vía hematógena y produce necrosis de todas las capas retinianas.

- En el 30 % de los casos la afectación es bilateral. - El patrón de afectación típico es el “patrón en llamarada”

(lesiones algodonosas, de aspecto exudativo, blanquecinas asociadas a hemorragias, generalmente alrededor de un vaso).

Otras oportunistas Retinitis herpetica Infeccion por Toxoplasma Infeccion por Candida

METABOLOPAT Í A S . ENFERMEDADES

METABÓLICAS POR DEPÓSITO

Aminoacidos

Carbohidratos

Lípidos

OTRAS ENFERMEDADES

MANIFESTACIONES OCULARESEN EL EMBARAZO

Cambios fisiologicos

Cambios de refracción y acomodación

por retención de líquido en la córnea y

el cristalino, con aumento de grosor .

Disminución de la presión intraocular.

Hipermelanosis palpebral o cloasma.

Alteraciones de la película lagrimal.

Disminución de la sensibilidad corneal y

aparición de huso de Krukenberg.

PATOLOGIA MANIFESTACIONES OCULARES

Preeclampsia y eclampsia

- Retina: Espasmos arteriolares y, con menor frecuencia, hemorragias y exudados algodonosos. -Desprendimiento seroso de retina: Bilateral y ampollar, a veces quístico, secundario a isquemia coroidea. -Otras alteraciones: Ceguera cortical, Oclusiones arteriales y venosas retinianas, Infartos coroideos y de epitelio pigmentario retiniano

Oclusiones vasculares

- Oclusiones arteriales (retinopatía Purtscher’sIike): parches blancos retinianos y hemorragias intrarretinianas.- Coagulación intravascular diseminada: afecta sobre todo la coroides posterior, con desprendimiento seroso secundario y pérdida visual.

ALTERACIONES INDUCIDAS POR EL EMBARAZO

PATOLOGIA MANIFESTACIONES OCULARES

Hemorragias retrohialoideas

Por esfuerzo en el momento del parto, generalmente con buena evolución

Melanoma uvealEl embarazo se caracteriza por una tendencia a la hiperpigmentacióngeneralizada, probablemente de causahormonal

Gracias