Uso de fórmulas infantiles especiales

Dr Erick Manuel Toro Monjaraz Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Instituto Nacional de Pediatría

Objetivos de fórmulas infantiles

Sustituir o complementar la lactancia materna, cuando esta no es posible, consiguiendo un

adecuado desarrollo del nino, prevenir deficiencias nutricionales y un buen

desarrollo de sus funciones inmunologicas.

García-Onieva M. Lactancia artificial: técnica, in- dicaciones, fórmulas

especiales. Pediatría Integral 2007; XI(4): 318 – 26.

Leche humana

Generalidades de las fórmulas infantiles

Proteínas: similares a la leche humana, en promedio contienen 2 - 2.2gr/100kcal

Relación Suero: Caseína 60/40

Lactosa: 7gr/100ml

Lípidos: Ácido palmítico, oleico, linoleico y linolénico

DHA (0.32%) y ARA (0.47%)

Fórmulas especiales

• Fórmulas antirregurgitación

• Fórmulas parcialmente hidrolizadas

• Fórmulas extensamente hidrolizadas

• Fórmulas elementales

Generalidades

Fórmulas especiales se caracterizan por estar modificadas en uno o varios de sus principios inmediatos:

Hidratos de carbono

Proteínas

Grasas

Fórmulas antirregurgitación

Objetivos de fórmulas AR

Sustituir o complementar a la lactancia materna, cuando esta no es posible, consiguiendo un adecuado desarrollo del nino, prevenir deficiencias nutricionales y un buen desarrollo de sus funciones inmunologicas.

Y además …

Capaces de reducir los sintomas asociados al reflujo gastroesofagico no complicado.

Datos claves de RGE

•50% de los lactantes entre 3-4 meses presentan regurgitación al menos una vez por día. 1

•Los niños alimentados con leche humana y fórmula presentan la misma frecuencia de RGE.1

•Niños alimentados con leche humana presentan menor duración de los episodios de reflujo. 2

1 Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569. 2 Barak M, Lahav S, Mimouni FB, et al. The prevalence of regurgitations in the first 2 days of life in human milk- and formula-fed term infants. Breastfeed Med 2006;1:168 – 7

Datos claves de RGE

RGE fisiológico:

De forma habitual en todo ser humano

RGE patológico:

Se asocia a manifestaciones GI, intra o extraesofágicas,

generales o sistémicas

RGE primario

Resultado de deficiencia o falla primaria en la motilidad intestinal

Ramírez Mayans JA, et al. [Medico-surgical consensus for management of children withgastroesophageal reflux Acapulco, Mexico 2002]. Rev Gastroenterol Mex. 2003Jul-Sep;68(3):223-34

Definiciones

RGE secundario

Asociado a procesos infecciosos, metabólicos, alergia a alimentos, alteraciones neurológicas, o malformaciones congénitas del TGI.

ERGE

Hay inflamación o daño tisular de la mucosa esofágica o causa apnea obstructiva, hiperreactividad bronquial, broncoaspiración o falta de ganancia ponderal.

Ramírez Mayans JA, et al. [Medico-surgical consensus for management of children withgastroesophageal reflux Acapulco, Mexico 2002]. Rev Gastroenterol Mex. 2003Jul-Sep;68(3):223-34

Tratamiento no farmacológico

Posición

Espesamiento de la fórmula

Almidones modificados (precocidos y/o gelatinizados)

• Maíz

• Arroz

• Algarrobo

• Papa

• Tapioca

1. Vandenplas Y, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49(4):498-547. 2. Ramirez-Mayans J, et al. Int Pediatr. 2003;18(2):78-83.

En niños con regurgitación no complicada se recomienda el uso de fórmula espesada

Objetivo: Disminuir frecuencia y cantidad de regurgitación y proporcionar soporte nutricional adecuado

Beneficio Limitaciones/Preocupaciones

Frecuencia de alimentación normal

Disminuye cantidad y frecuencia de alimentación

Padres insatisfechos. Estrés para los niños

Fórmula y adición de espesante artesanal

Alivia la regurgitación Mejora el patrón de sueño Incrementa el aporte calórico Añadir una cucharada de cereal de arroz

incrementa de 20 kcal/oz a 34kcal/oz

Chupones con orificios de mayor flujo Aumenta la cantidad de fórmula y puede

provocar tos (regurgitación) Puede alterar la composición nutrimental Riesgo de constipación, diarrea y cólico. Requiere mayor tiempo de preparación.

Fórmula espesada

industrializada

Alivia la regurgitación Mejora el sueño Puede incrementar el aporte calórico Proporciona las necesidades

nutricionales A favor Disminuye riesgo de preparación El espesamiento se lleva a cabo en el

estómago.

Se desconoce si ayuda a la resolución temprana del reflujo.

1. Vandenplas Y, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49(4):498-547. 2. Ramirez-Mayans J, et al. Int Pediatr. 2003;18(2):78-83.

Características de fórmulas AR • No se debe de agregar más de 2 g de almidón modificado

en las fórmulas.

• No debe de exceder más del 30% del total de carbohidratos.

Algarrobo: máximo 10g/L

1) Pregelatinizado 2) Proporción de caseína 3) Concentración del espesante.

Características de fórmulas AR

Viscosidad

• Tipo de almidón, caseína, pH, temperatura, enzimas.

Digestibilidad

• Efecto enzimático del tracto gastrointestinal

Infante Piña D, An Pediatr (Barc). 2010; 72(5):302-308

Utilidad de las fórmulas AR

Las fórmulas AR no disminuyen o mejoran el índice de reflujo, sin embargo disminuyen la frecuencia de la regurgitación medido por pHmetría.

Las fórmulas AR disminuyen la altura de la columna de reflujo medida con pH impedanciometría.

Borrelli O, Salvia G, Campanozzi A, et al. Use of a new thickened formula for treatment of symptomatic gastrooesophageal reflux in infants. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997;29:237 – 42.; Chao HC, Vandenplas Y. Effect of cereal-thickened formula and upright positioning on regurgitation, gastric emptying, and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition 2007;23:23 – 8; Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H, et al. Effects of pectin liquid on gastroesophageal reflux disease in children with cerebral palsy. BMC Gastroenterol 2008;8:11

Utilidad de las fórmulas AR

Revisiones sistemáticas:

• Craig et al 8 ECA:

Disminuye síntomas de RGE.

• Caroll et al: 4 ECA

No disminuyen de forma significativa el índice de reflujo pero sí el número de regurgitaciones

Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback S, Moffatt M. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochra- ne Database Syst Rev. 2004;3:CD003502. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesopha- geal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:109–13.

Controversias en relación a uso de fórmulas AR

Biodisponibilidad de hierro, calcio y zinc.

En relación a uso de goma de algarrobo y mayor proporción de caseína.

No se ha encontrado en estudios in vitro malabsorción de estos minerales con otro tipo de almidones.

¿Cuánto tiempo debemos de dar las fórmulas AR?

• No hay un tiempo establecido

• El tiempo que lo amerite el paciente.

Fórmulas hidrolizadas

Hidrolisis

Son preparados en los que las proteinas estan predigeridas mediante hidrolisis termica y posteriormente enzimatica.

Dependiendo del grado de hidrolisis se dividen en dos grupos:

Parcialmente hidrolizadas

Extensamente hidrolizadas

Fórmulas Hidrolizadas

Proteína Intacta 15.000-300.000 d

Fórmulas Parcialmente Hidrolizada

Fórmulas Extensamente

Hidrolizada 80% < 1500 daltons

Fórmulas de Aminoácidos

libres

Hipoalergénicas

AAP. Pediatrcs 2000;106:346-9

Fórmulas parcialmente hidrolizadas

Más del 85% sus péptidos tienen un peso inferior a 5000 daltones.

Conocidas como HA, sensitive o confort.

Reducidas o sin lactosa

Indicadas en niños con trastornos gastrointestinales leves: llanto, cólico, regurgitaciones, estreñimiento.

Fórmulas extensamente Hidrolizadas y Elementales

Fórmulas Hipoalergénicas

Proteína Intacta 15.000-300.000 d

Fórmulas Parcialmente Hidrolizada

Fórmulas Extensamente

Hidrolizada 80% < 1500 daltons

Fórmulas de Aminoácidos

libres

Hipoalergénicas

AAP. Pediatrcs 2000;106:346-9

Fórmulas extensamente Hidrolizadas y Elementales

No deben de provocar reacciones en el 90% de los niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca demostrada con prueba de doble reto

placebo controlado con un intervalo de confianza del 95%

Committee on the Evaluation of the Addition of Ingredients New to Infant Formula. Comparing infant formulas with human milk. In: Infant Formula: Evaluating the Safety of New Ingredients. Washington, DC: The National Academies Press; 2004:41–54

Fórmulas extensamente hidrolizadas

Hidrolizados de caseína

Hidrolizados de proteínas de suero

Fórmulas extensamente hidrolizadas

Carbohidratos: Maltodextrinas o jarabe de maíz. La mayoría no tiene lactosa.

Lípidos: Algunas con triglicéridos de cadena media

Datos claves de APLV

Alergia alimentaria: Reacción adversa en la salud que resulta de una respuesta inmunológica específica y reproducible con la exposición al alimento desencadenante.

Puede ser mediada por inmunoglobulina (Ig) E, no mediada por IgE o mixta.

Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias J, Heuschkel R, Husby S et al. Diagnostic Approach and MaDenagement of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 2012;55(2):221–229

Alergia a las proteínas de la leche de vaca:

Reacción adversa a la proteína de la leche de vaca mediada por una respuesta inmunológica específica.

Kemp A, Hill D, Allen K, Anderson K, Davidson G, Day A et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinión. MJA 2008;188(2):109–112.)

Datos claves de APLV

Definiciones

• INTOLERANCIA ALIMENTARIA: reacción adversa no inmunológica provocada por un alimento.

• “Intolerancia a la lactosa”.

• Hipersensibilidad alimentaria se usa frecuentemente para describir la alergia alimentaria, aunque otros grupos han usado este término más ampliamente para describir todas las otras reacciones a alimentos, incluyendo intolerancia alimentaria.

Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna S, von Berg A, Beyer K. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal 2010. término hipersensibilidad alimentaria también se usa frecuentemente para describir la alergia alimentaria, aunque otros grupos han usado este término más ampliamente para describir todas las otras reacciones a alimentos, incluyendo intolerancia alimentaria.

Datos claves de APLV

Indicaciones

Alergia a las proteínas de la leche de vaca

Malabsorción intestinal severa

Síndrome de intestino corto

Desnutrición severa

Fórmulas elementales

Aminoácidos libres y algunos dipéptidos

Indicaciones:

• APLV cuando fracasan los hidrolizados extensos

• Gastropatías eosinofílicas

• Anafilaxia por APLV

• Malabsorción intestinal severa

Conclusiones

•Las fórmulas AR están indicadas en el RGE no complicado •Las fórmulas parcialmente hidrolizadas pueden ser

usadas en niños con trastornos gastrointestinales leves

•Las fórmulas extensamente hidrolizadas y/o

elementales están indicadas en APLV, malabsorción intestinal severa, desnutrición