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12. COMPLICACIONES Y MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS La importancia de las infecciones dentoalveolares radica en que pueden ser el origen de infecciones que comprometan estructuras más alejadas (propagación por continuidad y a distancia), como infecciones intracraneales, retrofaríngeas, pleuropulmonares, diseminaciones hematógenas que ocasionen problemas reumatológicos, depósito sobre válvulas cardiacas(endocarditis), etc. Los condicionantes o factores que influyen en la propagación dependen del balance entre las condiciones del paciente y el microorganismo. 18 Entre los condicionantes microbiológicos está la virulencia de los gérmenes que depende de las cualidades y la cantidad del mismo, que favorece la invasión y los efectos nocivos sobre el huésped. Entre los condicionantes del huésped existen unos factores sistémicos que determinan la resistencia del huésped la cual puede estar alterada en situaciones como diabetes descompensadas o SIDA.. 18 COMPLICACIONES GRAVES CON MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Las formas graves de la infección odontogénica puede producirse tanto por propagación por continuidad como es el caso de la angina de Ludwig, la fascitis necrotizante cervicofacial y la mediastinitos de origen odontogénico, como por la propagación a distancia por vía hemat6gena o linfática, como son las complicaciones venosas o neurológicas. 19 49 Neevia docConverter 5.1
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12. COMPLICACIONES Y MANIFESTACIONES
SISTÉMICAS DE LAS INFECCIONES
ODONTOGÉNICAS
La importancia de las infecciones dentoalveolares radica en que pueden
ser el origen de infecciones que comprometan estructuras más alejadas
(propagación por continuidad y a distancia), como infecciones intracraneales,
retrofaríngeas, pleuropulmonares, diseminaciones hematógenas que
ocasionen problemas reumatológicos, depósito sobre válvulas
cardiacas(endocarditis), etc.
Los condicionantes o factores que influyen en la propagación dependen del
balance entre las condiciones del paciente y el microorganismo. 18
Entre los condicionantes microbiológicos está la virulencia de los gérmenes
que depende de las cualidades y la cantidad del mismo, que favorece la
invasión y los efectos nocivos sobre el huésped. Entre los condicionantes del
huésped existen unos factores sistémicos que determinan la resistencia del
huésped la cual puede estar alterada en situaciones como diabetes
descompensadas o SIDA.. 18
COMPLICACIONES GRAVES CON MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
Las formas graves de la infección odontogénica puede producirse tanto por
propagación por continuidad como es el caso de la angina de Ludwig, la
fascitis necrotizante cervicofacial y la mediastinitos de origen odontogénico,
como por la propagación a distancia por vía hemat6gena o linfática, como
son las complicaciones venosas o neurológicas. 19
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PROPAGACION POR CONTINUIDAD
ANGINA DE LUDWIG
Es una celulitis difusa grave con un comienzo agudo y una rápida
extensión , que afecta a los espacios submaxilar, sublingual y
submentoniano de manera bilateral. 19,20
Suele ser de origen dentario tras una infección del segundo y tercer molar
inferior (70-80%); las raíces de estos dientes a menudo se extienden a
menudo, debajo de la cresta del músculo milohioideo produciendo una
infección periapical . 21
Se ha observado que en un 52% se debe a una causa dental y en el 39%
se detectó la presencia de enfermedades sistémicas predisponentes. 22
Como agentes causantes se han encontrado al streptococcus B-
hemo/itico, asociado a gérmenes anaerobios como Peptostreptococcus y
Bacteroides pigmentados.
La acción de los gérmenes da lugar a una importante necrosis muscular,
sin observarse ninguna tendencia a la supuración y, que , cuando aparece lo
hace tardíamente, además, este fenómeno se produce de forma rápida y sin
respetar ninguna barrera anatómica. 21,23
La afección del estado general es patente pero las molestias a nivel local
son relativamente poco importantes. Existe un tumor suprahioideo bilateral,
de consistencia acartonada, dura, no fluctuante y dolorosa al tacto. La boca
está entreabierta y la lengua en contacto con el paladar, con marcado edema
de piso de boca.
Existe dificultad en la deglución yen la respiración, dominando el cuadro
clínico, provocado por la propia celulitis ayudada por el entorpecimiento de la
posición lingual. 23
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Es una infección potencialmente grave, ya que puede conducir a un estado
de septicemia, ocasionar la obstrucción de las vías aéreas superiores y un
edema de la epiglotis.
Por otro lado, puede difundirse a los espacios parafaríngeos y, desde ellos,
llegar al mediastino, produciendo un empiema torácico. 21,22
El diagnóstico es clínico aunque el TAC puede ayudar a determinar la
extensión de la infección, espacialmente cuando existe la formación de un
absceso.
El tratamiento con antibióticos, el desbridamiento profiláctico de los
espacios afectados, sin esperar que se produzca fluctuación y el control de
las vías aéreas requiriendo en muchos casos una traqueotomía.
Los antibióticos recomendados previos a obtener el resultado del cultivo y
del antibiograma han sido la Penicilina G intravenosa, clindamicina y
metronidazol. 21
Angina de Ludwig: espacios
Submandibular y submental afectados
Espacios sublinguales
afectados
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MEDIASTINITIS
Otra complicación de las infecciones odontogénicas es la extensión hacia
los espacios faciales cervicales. Estas infecciones son infrecuentes pero
cuando ocurren ponen en peligro la vida del paciente por una obstrucción de
las vías aéreas respiratorias o una mediastinitis. Los principales espacios
implicados son el espacio faringeo lateral (parafaríneo) y el espacio
retrofaríngeo.
Esta rápida extensión de la celulitis generalmente se debe tanto a bacterias
aerobias como anaerobias, actuando conjuntamente en un sinergismo,
aislándose Sfreptococcus y Staphylococcus aerobios y Sfreptococcus
anaerobios actuando junto a Bacteroides 21
Los inicios clfnicos de estos abscesos, en los espacios parafaríneos y
retrofaríneo, incluyen disfagia, disnea, rigidez de la nuca y regurgitación
esofágica. Aparece un tumor en la parte lateral del cuello bajo el músculo
estemocleidomastoideo, dolorosa a la palpación, y que funcionalmente da
lugar a tortícolis. Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente
presenta dolor retroestemal, disnea severa y tos; también puede presentar
disnea y crepitación en el tórax superior. El estado general está claramente
alterado: fiebre alta con escalofríos.21
Esta infección puede progresar con graves complicaciones como
septicemia, formación de abscesos compresión de los vasos de esta zona,
pericarditis y muerte.
En estos pacientes es necesaria la administración de antibióticos por vía
endovenosa a dosis máximas y unas medidas de soporte que sólo pueden
darse en la Unidad de cuidados intensivos.
Se ha recomendadoel abordaje transcervical, haciendo una incisión amplia
en la zona del borde anterior del músculo estemocleidomastiodeoy llegando
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asta el mediastino mediante una disección digital a través del espacio
pretraqueal. lo que disminuye el riesgo de lesionar las estructuras vasculares.
Después de irrigar ampliamente los espacios afectados. se colocan drenajes
aspiratorios continuos. en el postoperatorio el paciente se debe de colocar en
posición de Trendelenburg para facilitar el drenaje del mediastino.
La mortalidad de esta mediastinitis es alta. debido muchas veces a la
dificultad de realizar un diagnóstico precoz ya que la disfagia. la disnea, la
induración cervical y la crepitación son signos tardíos. 2'.
FASCITIS NECROTIZANTE CERVlCOFACIAL
Es una infección de tejidos blandos. polimicrobiana. poco frecuente y de
propagación rápida.
Se caracteriza por grandes necrosis y formación de gas, situado en la zona
del tejido celular subcutáneo y en la fascia superficial. Con la propagación de
la enfermedad aparece una afectación de los músculos y de la piel, dando
lugar a una mionecrosis y a manchas en la zona que vienen dadas por la
trombosis de los vasos que pasan a través de las fascias infectadas.
Si no recibe tratamiento quirúrgico. la fascitis necrotizante lleva a la
toxicidad general con el fracaso multisistémico de órganos.
Es una enfermedad rara pero potencialmente mortal, que puede ocurrir
sobre todo a nivel de las extremidades y de la pared abdominal tras un
trauma o cirugía y más rara en cabeza y cuello. El odontólogo debe
conocerla y detectarla. porque las infecciones dentales son la causa más
común de la afección de cabeza y cuello. 24
Estados de inmunosupresión y diabetes han sido descritos como factores
predisponentes. aunque también han sido descritos en pacientes sanos.
Microoorganismos aerobios especialmente Streptococcus beta-hemo/fticos
del grupo A y Staphylococcus, fueron considerados inicialmente los
causantes de la fascitis necrotizante. Posteriormente se demostró un
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mportante papel de los anaerobios estrictos, representando una infección
mixta o sinérgica, aislándose microorganismos del género Bacteroides y
Peptoestreptococcus además de Enterobacterias y Pseudomonas.
La naturaleza fulminante del proceso necrótico es el resultado de una
simbiosis entre ambos tipos de bacterias, con un microambiente que facilita
el crecimiento de bacterias anaerobias. 24
Las características cllnicas iniciales son inespecíficas, manifestándose
como una infección dental con afección de tejidos blandos, que progresa
hacia la gangrena del tejido celular subcutáneo y hacia la aponeurosis
muscular, produciéndose una extensión del tumor.
El dolor puede ser intenso inicialmente, mientras que en su evolución
puede manifestarse con parestesia o anestesia en la zona por la afección
nerviosa. En el curso de la enfermedad, la piel se afecta, voMéndose morada
u obscura con bordes mal definidos, observándose la formación de ampollas
y un exudado fétido y purulento.
La tomografia axial computarizada y la resonancia magnética son las
pruebas de imagen más útiles para el diagnóstico precoz de la enfermedad,
detectando gas en los tejidos blandos y en los espacios profundos del cuello.
El tratamiento está basado en antibioterapia, la terapia dental requerida y el
drenaje quirúrgico. La tasa de mortalidad es elevada. 24
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Fascitis necrotizante. Secuelascutáneas
PROPAGACiÓN A DISTANCIA
La propagación a distancia pude realizarse por vía hematógena,
básicamente por la vena yugular interna siguiendo la dirección del flujo
sanguíneo, pudiéndose producir una colonización cardiaca, ocasionando una
endocarditis bacteriana, aunque la siembra puede producirse prácticamente
en todos los órganos de la economía.
También puede seguir una propagación retrógrada hacia los senos
cavernosos del cráneo, estableciéndose una tromboflebitis en algún punto
del sistema venoso facial, se forma un trombo séptico con un gran número
de gérmenes, que pueden ser dirigidos a distancia terminando en provocar
complicaciones neurológicas como pueden ser trombosis del seno
cavernoso, abscesos encefálicos y la meningitis. 20
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TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO
Cuando se produce una tromboflebitis en algún punto del sistema venoso
facial, puede propagarse hacia el seno cavernoso, produciéndose una
trombosis.
Se piensa que un 7% de las trombosis del seno cavernoso son de origen
dentario.
El síntoma inicial es un dolor ocular, sensibilidad del lobo ocular a la
presión y signos de infección grave (escalofríos, fiebre alta, taquicardia y
sudoración). Con posterioridad, la obstrucción venosa produce un edema
palpebral, lagrimeo y hemorragias retinianas. Cuando el proceso avanza,
existe también participación de los pares craneales con ausencia del reflejo
corneal y midriasis. Los organismos identificados como causantes han sido
Slreptococcus, Staphylococcus y bacterias gram negativas. 20
ABSCESO CEREBRAL
Puede ser la consecuencia de una tromboflebitis del seno cavernoso, pero
también puede deberse a una metástasis séptica. Los abscesos cerebrales
se han relacionado con manipulaciones orales como extracciones,
operatoria dental y periodontal, inyección de anestésicos locales o profilaxis
dental, sugiriendo que el mecanismo responsable de la producción de la
septicemia no es tan crítico como la respuesta del huésped
Los abscesos cerebrales son raros.
Los agentes que se han aislado dependen de la fuente de infección,
cuando la causa es dental, se aislado Streptococcus viridans, Baetemides,
Actinobacillus actinomycentencomitans. 20
La sintomatología común se deriva de una hipotensión endocraneal, con
cefalea intensa, náuseas y vómitos. 20
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Se produce irritación cerebral con convulsiones, afasia, crisis parestésicas,
cambios de carácter y de conducta cuando se afecta el lóbulo frontal.
También puede haber desorientación temporoespacial.
El diagnóstico se verifica con la TAC.
El tratamiento requiere de antibióticos y antiinflamatorios y de drenaje
quirúrgico. 2ú
TAC cerebral corte coronal:
Absceso cerebral
TAC cerebral corte coronal:
caso anterior tras el tratamiento con
antibioterapia, drenaje del absceso y
extracción del diente causal
MENINGITIS
Es una complicación neurol6gica común, aún siendo rara. Puede estar
originada por una metástasis o tromboflebitis cercana.
Clínicamente se manifiesta con una cefalea intensa, confusión mental,
irritabilidad o estupor, fiebre alta con escalofríos, vómitos y rigidez de la nuca.
El diagnóstico se basa en el análisis del líquido cefalorraquídeo, obteniendo
por punción lumbar un líquido opalescente, turbio o purulento. Examinando
este líquido, se observa la presencia de leucocitos polimorfonucleares, un
aumento de las proteínas y un descenso de la glucosa. El cultivo adecuado
determina el germen responsable. 20
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Estas complicaciones neurol6gicas son de tratamiento hospitalario y
pronóstico sombrio. Se recomienda iniciar una terapia con cforanfenicol en
asociación con penicilina mientras el organismo es identificado y se
detennina la sensibilidad del mismo, también se recomienda el
mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico, el control del edema cerebral y
evitar el colapso y el shock. 20
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