Centro  de  Salud    Son  Serra  –  La  Vileta  Tomeu  Mir    

Pep  Gutiérrez  Catalina  Mateu    

29  mayo  2012  

U-AE IgE dependiente Alergia a alimentos Alergia a fármacos Alergia a himenópteros

U-AE mediado por complemento AE por déficit de C1 inhibidor Venulitis necrotizante Enfermedad del suero Reacciones a productos sanguíneos

AE mediado por bradicinina AE por déficit de C1 inhibidor AE hereditario por estrógenos AE por IECA

Clasificación de Urticaria / Angioedema

Clasificación de urticaria/angioedema

U-AE asociado a autoAC IgG anti IgE y anti FcεRI

Urticaria crónica idiopática autoinmune

U-AE por liberación directa de mediadores del mastocito

Opiáceos Contrastes radiológicos

U-AE por alteración del metabolismo del ácido araquidónico

AINE

Angioedema  por  Bradicinina  Clasificación                  AE  por  déficit  de  C1  inhibidor  :  

�   AE  hereditario  :  AEH-­‐C  1  INH  (  subtipo  I  y  subtipo  II  )  �  AE  adquirido  :    AEA      AE  hereditario  tipo  III  (relacionado  con  estrógenos    )  �  AEH  –  FXII  �  Otros  

AE  por  IECAS    AE  en  hemodiálisis  

Angioedema  por  Déficit  de  C1-­‐  Inhibidor    � HEREDITARIO                      Tipo  I  (  85  %  )  :  síntesis  disminuida  de  C-­‐1  INH                    Tipo  II  (  15  %  )  :  síntesis  normal  .  C1-­‐INH  ineficaz    � ADQUIRIDO                      Tipo  I  :  asociado  a  enfermedades  linfoproliferativas  y  autoinmunes.  

                 Tipo  II  :  autoanticuerpos  frente  a  C1-­‐  INH                    Asociado  a  infecciones    

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  DEFINICIÓN  �  Inmunodeficiencia  

� Niveles  séricos  bajos  o  disminución  de  la  actividad  funcional  del  C1  –INH  

� Ataques  agudos  recurrentes  de  edema  subcutáneo  o  submucoso  de  cara,  laringe,  orofaringe,  abdomen,  tracto  gastrointestinal,  genitales  externos,  extremidades.  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  EPIDEMIOLOGÍA  � Prevalencia  :  Ø                 AEH  :  1/10000  –  1/50000    (  NEJM  1996  )                          España  :  prevalencia  mínima  1,09  /  100.000  habitantes  (  Roche  et  al  Ann  Allergy  Asthma  Immunol  2005  )  .    800  persona  afectadas  

 Ø                   AEA  <  300  casos  publicados    

                                         ENFERMEDAD  RARA  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Molécula  de  C1-­‐Inhibidor  � Glicoproteína  105  KD  �  Superfamilia  SERPINAS    �  Síntesis  fundamental  en  hepatocitos              Monocitos  /  macrófagos,  placenta  ,  microglia  ,  fibroblastos,  células  endoteliales  ,  megacariocitos.  

� Acción  inhibitoria  sobre  4  sistemas  :                Complemento  .  Coagulación.  Fibrinólisis.  Sistemas  de  contacto.  

C1-inhibidor dominio serpina, modelo 3D: pdb accession number: 1M6Q (http://www.rcsb.org/pdb/) Bos et al. Immunobiology (2002)

Trauma  (proteínas  con  carga  negativa)  

Factor  XII   Factor  XIIa  

SISTEMA  DEL  COMPLEMENTO  

Funciones  del  C1INH  en  los  sistemas  del  complemento,  cininas,  fibrinolisis  y  coagulación.  

Precalicreína  

Plasminógeno  

Calicreína  

Plasmina  

Productos  de  degradación  de  

la  fibrina  

C1   C1rs  

C4  

C2  

C4b2a  

HMWK  (cininógeno  de    masa  molecular  elevada)  

Bradicinina  

*  

*  

C2  cinina  

ANGIOEDEMA  

Factor  XI  

Factor  XIa  *  

*  

*  

*  

VÍA  INTRÍNSECA    DE  LA  COAGULACIÓN  

SISTEMA  DE  LA  

FIBRINOLISIS  

Activación  vía  clásica  del  

complemento  

⇐  +  

APT   UK  *  

CASCADA  CALICREINA-­‐CININAS  

X  

Trauma  (proteínas  con  carga  negativa)  

Factor  XII   Factor  XIIa  

SISTEMA  DEL  COMPLEMENTO  

Funciones  del  C1INH  en  los  sistemas  del  complemento,  cininas,  fibrinolisis  y  coagulación.  

Precalicreína  

Plasminógeno  

Calicreína  

Plasmina  

Productos  de  degradación  de  

la  fibrina  

C1   C1rs  

C4  

C2  

C4b2a  

HMWK  (cininógeno  de    masa  molecular  elevada)  

Bradicinina  

*  

*  

C2  cinina  

ANGIOEDEMA  

Factor  XI  

Factor  XIa  *  

*  

*  

*  

VÍA  INTRÍNSECA    DE  LA  COAGULACIÓN  

SISTEMA  DE  LA  

FIBRINOLISIS  

Activación  vía  clásica  del  

complemento  

⇐  +  

APT   UK  *  

*Pasos  inhibidos  por  C1INH  CASCADA  CALICREINA-­‐CININAS  

X  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Molécula  de  C1-­‐Inhibidor  

ANGIOEDEMA    

Liberación  mediadores  vasoactivos  .  Bradicinina,  C2-­‐  cinina.  

Activación  incontrolada  vía  clásica  del  complemento  

Déficit  C1-­‐  Inhibidor    

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  CLÍNICA  �  Tipo  a  ataques  de  Angioedema    (  N  =  201  )                        Cutáneo    100  %                        Cólicos  Abdominales    97  %                        Edema  Laríngeo  54  %                            Edema  de  úvula    22  %                        Edema  de  lengua  9  %                        Cerebro  8  %                          Vejiga  5  %      Bork  et  al.  Am  J  Med  2006  :  119;  267-­‐274  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  LOCALIZACIÓN  �  Tejido  subcutáneo  :  más  frecuente                      Cara  ,  extremidades,  genitales  ,  nalgas.  

�   Órganos  abdominales  :                      Estomago,  intestinos  :dolor  abdominal  cólico,  nauseas,  vómitos,  estreñimiento    (  obstrucción  parcial  GI  )  

       DD  apendicitis  aguda  :  fiebre  ,  leucocitosis,  VSG  elevada,  irritación  peritoneal…  

       Diarrea  leve  tras  resolución  (  el  liquido  del  edema  de  la  pared  intestinal  pasa  a  la  luz  intestinal.  

�   Vejiga    

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  LOCALIZACIÓN  � Vía  aérea  superior  :                      Edema  de  faringe  posterior                      Edema  de  laringe                                              Disfonía.    Disfagia                        Edema  de  tráquea                                            25  30  %  muertes  por  asfixia                                          (  en  pacientes  no  tratados  hace  30  años  )  �   Otros  :                            Cerebro  :  hemiparésia  ,  convulsiones.  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Factores  desencadenantes  � Traumatismos  � Estrés  emocional  �  Infecciones    :                        Vías  respiratorias  altas                        Helicobacter  Pylori  � Menstruación  � Estrógenos  �  Inhibidores  ECA  � Ninguno  :  50  %  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Tratamiento  � Crisis    aguda  

� Profilaxis  a  corto  plazo    

� Profilaxis  a  largo  plazo    

� Otras  medidas    

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Tratamiento  crisis  aguda  �  C1-­‐INHIBIDOR  (  BERINERT  )  :  500  –  1500  UI.  IV        (  Concentrado  plasmático  de  C1  inhibidor  humano  )  �  ICATIBANT  (  FIRAZYR  )        (  Bloqueante  de  receptores  tipo  II  de  bradicinina  )  �   Alternativas  :                            Plasma  fresco  congelado                            Ácido  Tranexámico    �  Vigilancia  Intensiva    (  intubación  o  traqueotomía  )  �  NO  RESPUESTA  A  CORTICOIDES,  ADRENALINA          Y  /O  ANTIHISTAMÍNICOS    

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Tratamiento  a  corto  plazo  �  Indicaciones  :  manipulaciones  orofaríngeas  (  dentista  )  

       endoscopias    ,  intervenciones  quirúrgicas  que  requieran  intubación  

 � BERINERT  500-­‐  1500  UI,  una  hora  antes  de  la  cirugía    

� ANDROGENOS  ATENUADOS  :  DANAZOL  600  mg  /  día  ,  5  días  previos  a  la  cirugía  y  2  días  después  

� ACIDO  TRANEXAMICO  

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Tratamiento  a  largo  plazo  

� ANDRÓGENOS  ATENUADOS                Danazol              Estanozol    � ANTIFIBRINOLÍTICOS                  EACA                  Acido  Tranexámico      � C1-­‐  INHIBIDOR  PLASMÁTICO  HUMANO    

AEH  por  déficit  de  C1-­‐INH  Tratamiento  :  otras  medidas    � EVITAR    ESTROGENOS  :  anticonceptivos  ,  Tto  hormonal  sustitutivo  

� EVITAR  IECA  

�  INTRODUCIR  ARA  II  con  precaución  

� VACUNACIÓN  HEPATITIS  B  (  generalmente  combinada  con  hepatitis  A  )  

             ICATIBANT  (  FIRAZYR  )  �  INDICACIONES  :  Tratamiento  de  las  crisis  agudas  de  angioedema  en  pacientes  adultos  (  >  18  a  )  con  AEH  por  Déficit    de  C1-­‐INH  

�  POSOLOGÍA  :                    1  ampolla  30  mg  SC                    Se  puede  repetir  a  las  6  horas                      Máximo  3  ampollas  en  24  horas                      Máximo  8  ampollas  en  4  semanas    �   PRECAUCIONES  :                      Cardiopatía  Isquémica                      ACVA  en  las  2  semanas  anteriores    �  1690  euros  /  vial    

 

-­‐  41  años  natural  de  canarias.  -­‐  Antecedentes  personales:  No  hábitos  tóxicos  ,  profesor  de  educación  física,  No  AMC.  -­‐  A.Patológicos:  Apendicetomizado  a  los  13  años.    -­‐  INICIO  Y  PROGRESIÓN  DE  LA  ENFERMEDAD.    A  los  10  años  ingresa  en  H.Ramón  y  Cajal  de  Madrid  durante  4  meses  para  estudio  de  un  cuadro  clínico  que  presentaba  durante  la  infancia:  Edemas  intensos  en  diferentes  localizaciones  (brazos,  cara,  genitales..)  casi  siempre  de  varios  dias  de  evolución  con  varios  episodios  mensuales  y  normalmente    acompañado  de  dolor  abdominal  intermitente.    Sale  de  alta  con  el  Dx  de:  Angioedema  hereditario  familiar  de  tipo  1  por  deficit  de  C1  Inhibidor.  

HISTORIA  NATURAL  DE  LA  ENFERMEDAD  

 Desde  entonces  siguió  tratamiento  profiláctico  a  largo  plazo  con  danatrol  (200  mg/dia)  y  concentrado  de  C1  inhibidor  (berinert)  +  danatrol  como  profilaxis  para  prevención  de  síntomas  en  extracciones  dentarias  i/o  diferentes  manipulaciones    -­‐  En  Mayo  de  1995  ingreso  hospitalario  en  ORL  por  crisis  de  angioedema  severas.    -­‐  Desde  2001  hasta  2011  ha  seguido  controles  por  parte  de  Inmunologia  manteniendo  misma  pauta  de  tratamiento:  danatrol  +  Berinert  (profilaxis  o  fase  aguda)    -­‐  En  septiembre  de  2011  se  aprecia  un  aumento  tanto  en  la  frecuencia  como  en  la  severidad  de  las  crisis  acudiendo  en  repetidas  ocasiones  al  C.Salud  para  la  administración  de  berinert  e.v.    

-­‐    En  3  episodios  ha  requerido  traslado  en  UVI-­‐móvil    dada  la  ineficaz  respuesta  al  berinert  y  al  aumento  progresivo  de  la  sintomatología.    -­‐  Se  decide  comenzar  con  berinert  profiláctico  (1000U,  2  viales  lunes  y  viernes  (  ahora  lunes  ,  miércoles  y  viernes)    -­‐Sintomatología  diversa  que  presenta:  edema  de  MMSS  e  MMII  con  gran  dolor  e  impotencia  funcional,  pélvis,  genitales  ,  cara,  cuello  (edema  glótico)  y  dolor  abdominal      -­‐Duración  de  las  mismas  oscila  entre  72  horas  y  4-­‐6  dias.    -­‐  Acumula  8  procesos  de  I.T  relacionados  con  el  proceso  en  los  últimos  años.  

-­‐  Tratamiento  en  fase  aguda:  Berinert  e.v  en  bolo  directo  lento      -­‐  Profilaxis  a  corto  plazo  para  procesos  intervencionistas:  Danazol  200mg/8h  durante  6  dias  antes  del  proceso,  y,  al  menos  3  dias  despues  del  mismo  +  1000  UI  de  berinert  en  infusión  lenta,  30-­‐60  min  antes  del  procedimiento.    -­‐  Se  ha  aceptado  por  el    servicio  de  farmacia  la  posibilidad  de  disponer  de  Icatibant  (firazyr)  para  el  tratamiento  de  futuras  crisis.  

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