120529 angioedema hereditario pdf
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Centro de Salud Son Serra – La Vileta Tomeu Mir Pep Gutiérrez Catalina Mateu 29 mayo 2012
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Centro de Salud Son Serra – La Vileta Tomeu Mir
Pep Gutiérrez Catalina Mateu
29 mayo 2012
U-AE IgE dependiente Alergia a alimentos Alergia a fármacos Alergia a himenópteros
U-AE mediado por complemento AE por déficit de C1 inhibidor Venulitis necrotizante Enfermedad del suero Reacciones a productos sanguíneos
AE mediado por bradicinina AE por déficit de C1 inhibidor AE hereditario por estrógenos AE por IECA
Clasificación de Urticaria / Angioedema
Clasificación de urticaria/angioedema
U-AE asociado a autoAC IgG anti IgE y anti FcεRI
Urticaria crónica idiopática autoinmune
U-AE por liberación directa de mediadores del mastocito
Opiáceos Contrastes radiológicos
U-AE por alteración del metabolismo del ácido araquidónico
AINE
Angioedema por Bradicinina Clasificación AE por déficit de C1 inhibidor :
� AE hereditario : AEH-‐C 1 INH ( subtipo I y subtipo II ) � AE adquirido : AEA AE hereditario tipo III (relacionado con estrógenos ) � AEH – FXII � Otros
AE por IECAS AE en hemodiálisis
Angioedema por Déficit de C1-‐ Inhibidor � HEREDITARIO Tipo I ( 85 % ) : síntesis disminuida de C-‐1 INH Tipo II ( 15 % ) : síntesis normal . C1-‐INH ineficaz � ADQUIRIDO Tipo I : asociado a enfermedades linfoproliferativas y autoinmunes.
Tipo II : autoanticuerpos frente a C1-‐ INH Asociado a infecciones
AEH por déficit de C1-‐INH DEFINICIÓN � Inmunodeficiencia
� Niveles séricos bajos o disminución de la actividad funcional del C1 –INH
� Ataques agudos recurrentes de edema subcutáneo o submucoso de cara, laringe, orofaringe, abdomen, tracto gastrointestinal, genitales externos, extremidades.
AEH por déficit de C1-‐INH EPIDEMIOLOGÍA � Prevalencia : Ø AEH : 1/10000 – 1/50000 ( NEJM 1996 ) España : prevalencia mínima 1,09 / 100.000 habitantes ( Roche et al Ann Allergy Asthma Immunol 2005 ) . 800 persona afectadas
Ø AEA < 300 casos publicados
ENFERMEDAD RARA
AEH por déficit de C1-‐INH Molécula de C1-‐Inhibidor � Glicoproteína 105 KD � Superfamilia SERPINAS � Síntesis fundamental en hepatocitos Monocitos / macrófagos, placenta , microglia , fibroblastos, células endoteliales , megacariocitos.
� Acción inhibitoria sobre 4 sistemas : Complemento . Coagulación. Fibrinólisis. Sistemas de contacto.
C1-inhibidor dominio serpina, modelo 3D: pdb accession number: 1M6Q (http://www.rcsb.org/pdb/) Bos et al. Immunobiology (2002)
Trauma (proteínas con carga negativa)
Factor XII Factor XIIa
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Funciones del C1INH en los sistemas del complemento, cininas, fibrinolisis y coagulación.
Precalicreína
Plasminógeno
Calicreína
Plasmina
Productos de degradación de
la fibrina
C1 C1rs
C4
C2
C4b2a
HMWK (cininógeno de masa molecular elevada)
Bradicinina
*
*
C2 cinina
ANGIOEDEMA
Factor XI
Factor XIa *
*
*
*
VÍA INTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
SISTEMA DE LA
FIBRINOLISIS
Activación vía clásica del
complemento
⇐ +
APT UK *
CASCADA CALICREINA-‐CININAS
X
Trauma (proteínas con carga negativa)
Factor XII Factor XIIa
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Funciones del C1INH en los sistemas del complemento, cininas, fibrinolisis y coagulación.
Precalicreína
Plasminógeno
Calicreína
Plasmina
Productos de degradación de
la fibrina
C1 C1rs
C4
C2
C4b2a
HMWK (cininógeno de masa molecular elevada)
Bradicinina
*
*
C2 cinina
ANGIOEDEMA
Factor XI
Factor XIa *
*
*
*
VÍA INTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
SISTEMA DE LA
FIBRINOLISIS
Activación vía clásica del
complemento
⇐ +
APT UK *
*Pasos inhibidos por C1INH CASCADA CALICREINA-‐CININAS
X
AEH por déficit de C1-‐INH Molécula de C1-‐Inhibidor
ANGIOEDEMA
Liberación mediadores vasoactivos . Bradicinina, C2-‐ cinina.
Activación incontrolada vía clásica del complemento
Déficit C1-‐ Inhibidor
AEH por déficit de C1-‐INH CLÍNICA � Tipo a ataques de Angioedema ( N = 201 ) Cutáneo 100 % Cólicos Abdominales 97 % Edema Laríngeo 54 % Edema de úvula 22 % Edema de lengua 9 % Cerebro 8 % Vejiga 5 % Bork et al. Am J Med 2006 : 119; 267-‐274
AEH por déficit de C1-‐INH LOCALIZACIÓN � Tejido subcutáneo : más frecuente Cara , extremidades, genitales , nalgas.
� Órganos abdominales : Estomago, intestinos :dolor abdominal cólico, nauseas, vómitos, estreñimiento ( obstrucción parcial GI )
DD apendicitis aguda : fiebre , leucocitosis, VSG elevada, irritación peritoneal…
Diarrea leve tras resolución ( el liquido del edema de la pared intestinal pasa a la luz intestinal.
� Vejiga
AEH por déficit de C1-‐INH LOCALIZACIÓN � Vía aérea superior : Edema de faringe posterior Edema de laringe Disfonía. Disfagia Edema de tráquea 25 30 % muertes por asfixia ( en pacientes no tratados hace 30 años ) � Otros : Cerebro : hemiparésia , convulsiones.
AEH por déficit de C1-‐INH Factores desencadenantes � Traumatismos � Estrés emocional � Infecciones : Vías respiratorias altas Helicobacter Pylori � Menstruación � Estrógenos � Inhibidores ECA � Ninguno : 50 %
AEH por déficit de C1-‐INH Tratamiento � Crisis aguda
� Profilaxis a corto plazo
� Profilaxis a largo plazo
� Otras medidas
AEH por déficit de C1-‐INH Tratamiento crisis aguda � C1-‐INHIBIDOR ( BERINERT ) : 500 – 1500 UI. IV ( Concentrado plasmático de C1 inhibidor humano ) � ICATIBANT ( FIRAZYR ) ( Bloqueante de receptores tipo II de bradicinina ) � Alternativas : Plasma fresco congelado Ácido Tranexámico � Vigilancia Intensiva ( intubación o traqueotomía ) � NO RESPUESTA A CORTICOIDES, ADRENALINA Y /O ANTIHISTAMÍNICOS
AEH por déficit de C1-‐INH Tratamiento a corto plazo � Indicaciones : manipulaciones orofaríngeas ( dentista )
endoscopias , intervenciones quirúrgicas que requieran intubación
� BERINERT 500-‐ 1500 UI, una hora antes de la cirugía
� ANDROGENOS ATENUADOS : DANAZOL 600 mg / día , 5 días previos a la cirugía y 2 días después
� ACIDO TRANEXAMICO
AEH por déficit de C1-‐INH Tratamiento a largo plazo
� ANDRÓGENOS ATENUADOS Danazol Estanozol � ANTIFIBRINOLÍTICOS EACA Acido Tranexámico � C1-‐ INHIBIDOR PLASMÁTICO HUMANO
AEH por déficit de C1-‐INH Tratamiento : otras medidas � EVITAR ESTROGENOS : anticonceptivos , Tto hormonal sustitutivo
� EVITAR IECA
� INTRODUCIR ARA II con precaución
� VACUNACIÓN HEPATITIS B ( generalmente combinada con hepatitis A )
ICATIBANT ( FIRAZYR ) � INDICACIONES : Tratamiento de las crisis agudas de angioedema en pacientes adultos ( > 18 a ) con AEH por Déficit de C1-‐INH
� POSOLOGÍA : 1 ampolla 30 mg SC Se puede repetir a las 6 horas Máximo 3 ampollas en 24 horas Máximo 8 ampollas en 4 semanas � PRECAUCIONES : Cardiopatía Isquémica ACVA en las 2 semanas anteriores � 1690 euros / vial
-‐ 41 años natural de canarias. -‐ Antecedentes personales: No hábitos tóxicos , profesor de educación física, No AMC. -‐ A.Patológicos: Apendicetomizado a los 13 años. -‐ INICIO Y PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD. A los 10 años ingresa en H.Ramón y Cajal de Madrid durante 4 meses para estudio de un cuadro clínico que presentaba durante la infancia: Edemas intensos en diferentes localizaciones (brazos, cara, genitales..) casi siempre de varios dias de evolución con varios episodios mensuales y normalmente acompañado de dolor abdominal intermitente. Sale de alta con el Dx de: Angioedema hereditario familiar de tipo 1 por deficit de C1 Inhibidor.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Desde entonces siguió tratamiento profiláctico a largo plazo con danatrol (200 mg/dia) y concentrado de C1 inhibidor (berinert) + danatrol como profilaxis para prevención de síntomas en extracciones dentarias i/o diferentes manipulaciones -‐ En Mayo de 1995 ingreso hospitalario en ORL por crisis de angioedema severas. -‐ Desde 2001 hasta 2011 ha seguido controles por parte de Inmunologia manteniendo misma pauta de tratamiento: danatrol + Berinert (profilaxis o fase aguda) -‐ En septiembre de 2011 se aprecia un aumento tanto en la frecuencia como en la severidad de las crisis acudiendo en repetidas ocasiones al C.Salud para la administración de berinert e.v.
-‐ En 3 episodios ha requerido traslado en UVI-‐móvil dada la ineficaz respuesta al berinert y al aumento progresivo de la sintomatología. -‐ Se decide comenzar con berinert profiláctico (1000U, 2 viales lunes y viernes ( ahora lunes , miércoles y viernes) -‐Sintomatología diversa que presenta: edema de MMSS e MMII con gran dolor e impotencia funcional, pélvis, genitales , cara, cuello (edema glótico) y dolor abdominal -‐Duración de las mismas oscila entre 72 horas y 4-‐6 dias. -‐ Acumula 8 procesos de I.T relacionados con el proceso en los últimos años.
-‐ Tratamiento en fase aguda: Berinert e.v en bolo directo lento -‐ Profilaxis a corto plazo para procesos intervencionistas: Danazol 200mg/8h durante 6 dias antes del proceso, y, al menos 3 dias despues del mismo + 1000 UI de berinert en infusión lenta, 30-‐60 min antes del procedimiento. -‐ Se ha aceptado por el servicio de farmacia la posibilidad de disponer de Icatibant (firazyr) para el tratamiento de futuras crisis.
hRp://www.haeday.org/
hRp://www.haeday.org/
hRp://www.haeday.org/
