Tuberculosis
GARCIA VARELA JORGE
DEFINICION
Enfermedad infecto-
contagiosa causada por
mycobacterium
Puede causar incapacidad de por vida o
la muerte.
Principales caracteristicas
Causada por M. tuberculosis y
raramente por M. bovis
Forma gránulos en los tejidos
Principalmente en pulmón
Curso crónico y si no se trata hay muerte.
ETIOLOGIAMYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Es el mas frecuente en el hombre (95 a 99%)
mide 1 a 4 milimicras de longitud y .3 a .6 milimicras de diámetro.
Su pared celular esta constituida por lípidos ac. grasos α-alquilicos y β-hidroxilicos.Se tiñe con ZN(carbolfucina).
Es aerobia, acido-alcohol resistente sin motilidad.
No produce endoesporas,
Son gram-positivos, no aceptan coloración gram.
De crecimiento lento.
GRANULOMA
GANGLIOS REGIONALES
GRANULOMA
GANGLIOS REGIONALES
VÍA LINFÁTICA, HEMATOGENA, BRONCOGENA
VÍA HEMATOGENA
Foco de Ghon
Complejo Primario de Ranke o Ghon
Invasión del torrente sanguíneo y linfáticos
Lesión de Simon
Tuberculosis de Reactivación
Licuefacción del caseum
Patogénesis de la tuberculosis
Tuberculosis Primaria Progresión
LimitadaTuberculosis
Post-Primaria o de Reactivación
Clínica de la tuberculosis
Depende de la localización:
• Pulmonar.• Pleural, linfática, urogenital,
osteoarticular, meníngeas• Diseminada o miliar: Más
frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias.
CLASIFICACION• Clase 0.- Sin exposición a tuberculosis.-no infectados – no historia de exposición PPD negativo.
• Clase I.- Exposición a la tuberculosis.- sin señal de infección – PPD.
• Clase II.- Infección tuberculosa sin enfermedad.- Estudios bacteriológicos, no evidencia clínica ni radiológica de tuberculosis negativos. PPD positivo.
• Clase III.- Tuberculosis.-Infección con enfermedad. Evidencia clínica y radiológica. Estudios bacteriológicos positivos (BAAR y cultivo). PPD positivo.
CLASIFICACION
• Clase IV: Enfermedad previa.-historia clínica de haber padecido tuberculosis pulmonar o hallazgos radiológicos anormales, estudios bacteriológicos negativos y PPD positivo.
• Clase V: Sospecha de tuberculosis.-en estudio, pendiente diagnostico; en esta clase no debe de estar mas de tres meses sin diagnostico ni tratamiento.
A.- PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA
Se produce muchas veces sin dar signos o síntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida
(sólo es presumible por la positividad de la reacción tuberculínica).
Sin embargo, en una proporción variable de casos, se presentan las manifestaciones clinicorradiológicas
de la infección primaria con su componente bipolar:
PARENQUIMATOSO GANGLIONAR
El complejo primario se observa sobre todo en los niños. Se manifiesta como un síndrome
infeccioso inespecífico, en general solapado
FIEBRE ANOREXIA ADELGAZAMIENTO SUDORACIÓN
En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos físicos de afectación pulmonar hacen sospechar el diagnóstico de neumonitis inespecífica
En el adulto y adolescente el complejo primario
descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace,
el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso
invisible radiológicamente, siendo por tanto difícil de
distinguir de la TBC de reactivación.
Una notable excepción la constituyen los
pacientes VIH-positivos, en los que son frecuentes
las adenopatías hiliares y mediastínicas.
Inicio de los síntomas
PrimoinfecciónSuele ser subclínica, o síntomas inespecíficos
(tos, febrícula, etc.)
Persistencia de síntomas respiratorios en el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax,
especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia, pérdida de peso, eritema).
La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es la forma más prevalente de la enfermedad.
Se debe a una reactivación de la forma hematógena producida en el período primario.
B.- TUBERCULOSIS POSPRIMARIAS
En sentido estricto, todas las formas clínicas de la TBC son posteriores a la primoinfección
TUBERCULOSIS PULMONAR DE TIPO ADULTO
Los síntomas que llevan al paciente a consultar al médico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios
Muchas veces hay fiebre y síndrome
tóxico, aunque ambos pueden estar ausentes
TOS EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS
Inicio de los síntomas
TB del adulto o postprimaria
Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia,
etc.)
A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.
Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).
Frecuencia de la sintomatología
PLEURITIS TUBERCULOSA
A veces tiene un comienzo más solapado, con un
síndrome tóxico o febricular que predomina sobre
los síntomas respiratorios, los cuales, como la
disnea de esfuerzo, aparecen más tarde.
Es una complicación frecuente de la TBC
primaria. Puede presentarse de con dolor en punta
de costado intenso, disnea y fiebre, cuadro que
recuerda el de una neumonía aguda.
TB miliar. Si inicialmente no
se aprecia el patrón miliar radiográfico.
Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia
respiratoria, hasta distress respiratorio).
TUBERCULOSIS MILIAR
Es curioso que una invasión tan masiva pueda producir un cuadro clínico tan variable. El síntoma frecuente
es fiebre (TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de “fiebre de origen desconocido”.
Es una de las manifestaciones más graves de las diseminaciones hematógenas
posprimarias, precoces o tardías.
Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudación, anorexia, palidez
y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces,
hepatomegalia y/o esplenomegalia.
Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria
Sin previo contacto Pulmones Foco Ghon (Subpleural, 1-1.5 cm)
Foco Granulomatoso necrosis blanda gaseoso (central)
2 semanas
Bacilos libresganglios linfáticos traqueo bronquial Granulomas
Calcificantes.
+=Complejo
Ghon
No evoluciona
-Inactivación con fibrosis
-Osificación
-Cicatrización fibrosa de pleural.
Tipos de tuberculosis
Tuberculosis Primaria,
Complejo primario de Gohn
Tuberculosis Secundaria
Imagen cavitada
MANIFESTACIONES RADIOLOGICASTUBERCULOSIS CAVITADA:
Es una lesión de rarefacción que queda posterior a la expulsión del material necrótico con paredes de espesor variable.
TUBERCULOSIS MILIAR: Se manifiesta por el desarrollo de focos diseminados en ambos parénquimas pulmonares, distribuidos de manera amplia y uniforme. (micronodulos)
Exploración Física
Signos de valor
orientativo:
• Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.
• Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.
• Afectación pleural: matidez a la percusión.
Signos de localización extratorácicas: Eritema nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular.
Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.
DiagnósticoHistoria clínica (sensible).•Antecedente de exposición.•Antecedentes personales y familiares.
•Examen clínico.
Bacteriología (Especifica).
Radiología (más sensible).
Prueba de tuberculina (Poco sensible y poco
especifica).
Biopsia (solo en casos especiales).
Diagnóstico Radiografia
• Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores
• Cicatrices calcificadas
• Perdida de vol. de lobulos superiores
• Cavitacion
Broncoscopia
Cultivo
Especimen: Esputo
Tres muestras(consecutivas)
Lowensstein y Agar Middlebrook
Incubado a 37C y 5%CO2
Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacterias
Tiempo promedio: 3-6 semanas• Recomendable en pacientes no tan deteriorados
Costoso
PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS
TIPO DE MUESTRAS
L J BACTEC 460
BACTEC 9000
Especimenes respiratorios
75.5% 93.3% 100%
Especimenes NO
respiratorios
52.9% 88.2% 82.3%
TOTAL
DIAS +
69.3%
27.3
91.9%
10.0
95.1%
10.3
Microscopia
Tincion: Ziehl Neelsen y Zinyoun
Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio optico
• Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacion
BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTES
Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos
acidorresistentes:
Coloraciones con carbolfuscina:
Ziehl-Neelsen
Kinyoun
Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo
fluorocromo, la Rodamina.
COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN
COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINA
Serologia• Elisa, Aglutinacion de Latex
• Insensibles
• Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar)
Sondas de Acidos Nucleicos• PCR
• Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias
• Resultados en horas; muy costosa
Prueba de la tuberculina
PPD (+) Ayuda sólo en:• Niños < 5-10 años.• Inmunodeficiencias
severas.
PPD (-) Ayuda sólo en:• Descartar TB en
alta sospecha con otros posibles Dxs.
Prueba diagnósticaTest de Mantoux (PPD)
PPD inyectado en antebrazo, y es examinado 2-3 días
después.
Ribete enrojecido alrededor de la inyección indica infección.
Examinar historia médica, radiografía de Tórax y esputo.
Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.
Diagnóstico y profilaxis
Reactividad al DPP (mm de induración)
Poblaciones
> o igual a 5mm Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografías de tórax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.
> o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo: Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.
> o igual a 15mm Todas las demás personas.
Prueba cutanea(Intradermoreaccion)• Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccion
• Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)
• Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de Tuberculina
• Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagio
Reacción ≥ 5mm de induración
Reacción ≥ 10 mm de induración
Reacción ≥ 15 mm de induración
Infección por VIH Niños ≤ 5 años.
Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.
Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH.
DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado
Inmigración reciente de países de alta prevalencia.
Contacto reciente TBC bacilífera.
Residentes y empleados de centros de salud.
Transplante de órgano sólido.
Personal laboratorio microbacteriología
TBC: Diagnóstico: PPD
RadiologíaLocalizada en partes altas del pulmón.
Infiltrados acino–nodosos.
Nódulos pequeños localizados.
Cavidades de paredes limpias.
Fibrosis y retracciones localizadas.
Calcificaciones.
Nunca se debe admitirEl diagnóstico de TB
Sólo en base aTécnicas de Imagen
TBC avanzada
Efusión pleural
Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas
TBC miliar y tuberculoma
Caverna apical
Tratamiento
Objetivos:• Curar al paciente y evitar que muera de tuberculosis
activa• Evitar las recaídas y bloquear la transmisión• Necesario supervisar personalmente la ingesta de las
dosis prescritas
Tratamiento de la TBCPrincipios
• Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.
• Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.
• Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.
• Tratamientos supervisados.
• Tiempo de terapia suficiente.
TBC: Tratamiento:Drogas
• Isoniazida.• Rifampicina.• Estreptomicina.• Destruyen de forma rápida las micobacterias en
crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.
Bactericidas
• Etambutol.Bacteriostático
TBC: Tratamiento:Drogas
* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos
intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.
Esterilizante:
Pirazinamida.
Rifampicina.
Isoniazida
Fármacos:Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y
abandonos. De buena tolerancia.
Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.
Fases del Tratamiento:Primera Fase, de inducción o
bactericida: reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y
multiplicación rápida.
Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de
bacilos persistentes y evitar así las recaídas.
TBC: Tratamiento (1º Línea)
Fármaco Dosis Diaria Adulto
(mg/Kg)
Dosis Diaria
Máxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.
Pirazinamida
15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.
Estreptomicina
10- 15 750- 1.000
Afectación VIII par, nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo, ceguera
Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea
FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB
ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN
Rifampicina ( R )
Bactericida Absorción retardada por alimentos
Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón
Isoniacida ( I ) Altamente bactericida
Mayor absorción en ayunas
Hepático Renal
Pirazinamida ( P )
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Hepático 70% por riñón
Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Renal y Hepático
80% por riñón
Estreptomicina ( S )
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis
TBC: Tratamiento
Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad.
Capreomicina. Kanamicina.
Etionamida. Ácido- Aminosalicílico.
Cicloserina.
Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda línea
MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA TB
ABSORCION METABOLISMO EXCRECION
Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales
Renal
Capreomicina (Cm)
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales
Renal
Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida
Absorción enteral
Hepático Renal
Ciprofloxacino (Cx)
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.
Hepático 80 % Renal
Moxifloxacino (Mx)
Altamente bactericida
Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos
Hepático Bilis y Renal
Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC
Renal
Acido paraminosalicilico (Pas)
Bacteriostática 60-85% absorción oral
Hepático Renal
Nomenclatura de un esquema
2 RHZE / 4 R2H2
Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los fármacos.
Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos.
La línea oblicua (/) nos indica el cambio de fase.
El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.
Esquema UNOTRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)
Fases
Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 406 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.
2da 4 meses(32 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Indicaciones (esquema UNO)
Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo
a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo
a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
Esquema-DOS2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2
Duración 8 meses (115 dosis) Fase
sDuración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.
R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.
1 mes(25 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
Esquema-DOS
2da. 5 meses(40 dosis)
Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas
Indicaciones (esquema DOS)
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR)
Es aquella tuberculosis
ocasionada por bacilos
multidrogorresistentes.
Bacilos multidrogorresistentes
: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y
Rifampicina.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE4KccEtEZ/14CxEtEZ
Duración 18 meses (450 dosis) Fase
sDuración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 4 meses(100 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2
comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.2da 14 meses
(350 dosis)Diario, excepto
domingos y feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2H2
Duración 9 meses (106 dosis) Fase
sDuración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos
Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2
capsulasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.
2da 7 meses(56 dosis)
Dos veces por semana
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2
capsulas
TBC TratamientoConceptos
Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía.
Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se continúa el tratamiento como estaba.
Fracaso: Si BK(+) después del 4to mes.
2 meses sucesivos BK(+) después de haber negativizado por dos meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.
Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.
TRATAMIENTO PROFILACTICO
Si se proporciona tratamiento profiláctico con isoniacida por 12 meses le confiere una protección de un 75% y por lo menos 20 años.
Si se da tratamiento profiláctico por 6 meses le confiere protección por 5 años.
RIESGO
AL ESTAR EN CONTACTO ESTRECHO
CON ENFERMOS.
De infectarse es de un 30% en termino de
un año.
Del 1 al 5% de enfermarse,
del 30% de los infectados.
El 10% de los lactantes infectados tienen un riesgo de
contraer la enfermedad en cualquier momento de
su vida.
En pacientes con HIV tienen
un riesgo anual de
contraer la enfermedad de un 7%.
GRACIAS!!!